скрытие абсцесса и иссечение его стенки.
Антибактериальную терапию проводят эмпирически до результатов бактериологического исследования мочи и корректируют после их получения.
Принципы эмпирической антибактериальной терапии:
– предположение возможного спектра микроорганизмов, являющихся наиболее частыми возбудителями неосложненного или осложненного ОП, позволяет определить их природную чувствительность к антибактериальным препаратам;
– использование данных о чувствительности к антибиотикам флоры, выделенной от пациентов с уроинфекциями, и сведения о локальной резистентности антибиотиков;
– анализ предшествующей неэффективной антибактериальной терапии и спектр ее антимикробного действия;
– назначение антибактериальных препаратов в адекватных дозах, максимально перекрывающих возможный спектр наиболее вероятных возбудителей заболевания;
– антибактериальные препараты должны выводиться почками, создавать высокую концентрацию в моче и оказывать минимальное воздействие на микрофлору кишечника и влагалища;
– недопустимо использование плохо всасывающихся из желудочно-кишечного тракта антибиотиков, ведущих к быстрому развитию дисбактериоза кишечника;
– необходимо учитывать оптимальное соотношение стоимость/эффективность лечения (адекватная антибактериальная терапия всегда более эффективна как в клиническом, так и в экономическом плане по сравнению с дешевыми, но мало– или неэффективными препаратами).
Оптимально проведение ступенчатой терапии – лечение начинается с парентерального введения антибиотика до нормализации температуры тела с последующим переходом на прием внутрь того же препарата. Длительность терапии 10-14 дней, но иногда требует увеличения до 21 суток.
В качестве стартовой эмпирической терапии неосложненного ОП препаратами выбора являются: фторхинолоны (левофлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), второй линии – ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины II и III генерации (цефуроксим, цефотаксим). Аминогликозиды (гентамицин, амикацин, нетилмицин, тобрамицин) являются альтернативными препаратами (табл. 6, 7).
Таблица 6
Эмпирическая антибактериальная терапия
Таблица 7
Дозирование антибактериальных препаратов при остром пиелонефрите
В случае неэффективности стартового режима или тяжелого течения инфекции должны применяться препараты широкого спектра: фторхинолоны (если они не применялись в стартовой терапии), антисинегнойные цефалоспорины III генерации или карбапенемы в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами.
Основная цель лечения осложненных ИМП – купирование клинических проявлений инфекционно-воспалительного процесса в почках, профилактика уросепсиса и рецидивов. При осложненном ОП препаратами выбора являются ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам), цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефепим), ингибиторозащищенные цефалоспорины (цефоперазон/сульбактам), альтернативными препаратами – карбапенемы (имипенем, меропенем, эртапенем), комбинация аминогликозидов и β-лактамов.
Известно, что одной из характерных нежелательных реакций для аминогликозидов является нефротоксичность. Поэтому аминогликозиды оправдано использовать только у госпитализированных пациентов, при этом необходимо учитывать такие факторы риска, как наличие нарушений функции почек, престарелый возраст, повторное применение препарата с интервалом менее года, одновременное применение других нефротоксичных препаратов (амфотерицин В, полимиксин В, ванкомицин, петлевые диуретики, циклоспорин). Рекомендуется однократное введение полной суточной дозы препарата.
При пиелонефрите беременных препаратами выбора являются ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) или цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефепим), которые также назначают внутривенно с последующим переходом на прием внутрь. Общая длительность антибактериальной терапии не менее 14 дней.
При подозрении на госпитальную инфекцию предпочтение необходимо отдавать цефалоспоринам IV поколения (цефепим), ингибиторозащищенным цефалоспоринам (цефоперазон/сульбактам) или карбапенемам. Карбапенемы рассматриваются как препараты резерва, но при риске потери органа, угрожающих жизни инфекциях могут быть рассмотрены в качестве первоочередной эмпирической терапии. Преимуществом карбапенемов является активность, перекрывающая практически весь спектр вероятных возбудителей пиелонефритов.
При гнойных формах ОП в качестве монотерапии можно использовать только имипенем, а в качестве комбинированной терапии – цефтазидим (цефалоспорин III поколения), обладающий высокой активностью в отношении актуальных грамотрицательных возбудителей, и ванкомицин (препарат группы гликопептидов), активный в отношении грамположительной флоры. Альтернативой цефтазидиму может быть цефепим. Для усиления указанных комбинаций при инфекционном процессе, вызванном клебсиеллами – продуцентами β-лактамаз расширенного спектра, – необходимо дополнительно назначать аминогликозиды.
При подозрении на метициллинорезистентную стафилококковую инфекцию препаратами выбора являются препараты из группы гликопептидов (ванкомицин) и линезолид.
До полного устранения факторов риска эффективное лечение без рецидивов инфекции обычно не достигается, поэтому посев мочи следует производить через 5-9 сут после завершения лечения и через 4-6 нед спустя.
Антибиотики, не рекомендуемые для эмпирической терапии. В настоящее время аминопенициллины и котримоксазол в силу высокой устойчивости уропатогенов не могут рекомендоваться для терапии ОП. В России популярные средства лечения ИМП – нитроксолин, нитрофурантоин, нефторированные хинолоны (налидиксовая, оксолиновая, пипемидиевая кислоты) в настоящее время потеряли свое лидирующее положение. Эти препараты не создают высоких концентраций в паренхиме почек, обладают более низкой микробиологической активностью по сравнению с фторхинолонами, индуцируют развитие резистентности.
Первая помощь
• Установите мочеточниковый катетер или стент.
• Установите катетер в мочевой пузырь при подозрении на пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
• Установите систему для внутривенного введения растворов.
• Измерьте температуру тела.
• Возьмите общий анализ мочи и анализ мочи на чувствительность к антибиотикам.
• Определите уровень азотистых шлаков.
• Возьмите кровь на электролиты (калий, натрий).
Последующие действия
• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента.
• Проводите ежедневную термометрию.
• Проведите этиопатогенетическую антибактериальную терапию.
• Подготовьте пациента к нефростомии.
• Постоянно контролируйте показатели анализов мочи и крови, азотистых шлаков.
Превентивные меры
• Необходимо проводить лечение основного заболевания, которое может привести к развитию острого пиелонефрита (мочекаменной болезни и аденомы предстательной железы, а также всех состояний, сопровождающихся нарушением оттока мочи из почки).
• Беременным женщинам, особенно с многоплодием, многоводием, с крупным плодом и с узким тазом, необходимо не реже 1 раза в месяц проводить бактериологический анализ мочи и исследование уродинамики.
11.2. Острый эпидидимит (острое воспаление придатка яичка)
Острое воспаление придатка яичка (эпидидимит) – одно из распространенных воспалительных заболеваний половых органов у мужчин.
Острый эпидидимит чаще всего бывает односторонним. Дифференциальный диагноз проводят с перекрутом, опухолью и травмой яичка.
Перекрут яичка чаще всего возникает в возрасте 10-30 лет и проявляется внезапной болью в мошонке. Яичко в мошонке приподнято, придаток пальпируется спереди яичка. Допплеровское исследование и сцинтиграфия яичка с 99mtc выявляют нарушение кровоснабжения в яичке. Перекрут яичка относят к экстренным состояниям.
Опухоль яичка подозревают при неэффективности антибактериальной терапии.
У молодых мужчин, ведущих половую жизнь, острый эпидидимит чаще всего вызывается Chlamydia trachomatis, реже Neisseria gonorrhoeae и обычно сочетается с уретритом, который может быть бессимптомным. У пожилых мужчин острый эпидидимит обычно вызывается грам-отрицательными палочками или другими возбудителями инфекции мочевых путей. Те же возбудители часто служат причиной эпидидимита, обусловленного инструментальными исследованиями мочевых путей.
Эпидидимит у мужчин, практикующих анальные половые сношения, часто вызывается энтеробактериями. Уретрита у таких больных обычно нет, но выявляют бактериурию.
Патофизиология
• Эпидидимит – воспаление придатка яичка. Причинами самостоятельного развития воспаления придатка яичка могут быть факторы как общие (инфекционные болезни), так и местные (травма или переохлаждение органов мошонки).
• Инфекционный фактор обычно является основной причиной, а переохлаждение и местная травма способствуют развитию инфекции в придатке яичка, нарушая его кровоток и лимфообращение.
• Двусторонний эпидидимит, если он переходит в хроническую форму, грозит бесплодием, поскольку приводит к нарушению проходимости придатков.
• Прогрессировать эпидидимита может создать условия для распространения воспалительного процесса на яичко (эпидидимоорхит), что ведет уже к нарушению эндокринной (гормональной) функции яичка. Орхит чаще встречается как осложнение общих инфекционных заболеваний, причем особенно после эпидемического паротита (свинка).
• Острый эпидидимит отличается бурным началом с повышением температуры тела, сильной болью, резким увеличением и уплотнением придатка, покраснением и отеком кожи мошонки. Часто в процесс вовлекаются оболочки яичка и семявыносящий проток.
• Болевой синдром иногда настолько выражен, что больной не в состоянии даже двигаться.