Красота
Судебно-медицинские эксперты могут восхищаться странными вещами. Как говорит мой нынешний муж, тоже эксперт, голые женщины – это красиво, а вот то, что ты рассказываешь…
У экспертов красивым может быть инфаркт. Или базальное субарахноидальное кровоизлияние (на нижней поверхности головного мозга под мягкими оболочками). Они могут быть красивыми сами по себе, но еще восхитительнее они становятся, если к инфаркту присоединится красивый «свежий» тромб, обтурирующий просвет артерии, в бассейне которой и случился инфаркт, а причиной кровоизлияния стал разрыв легко обнаруженной аневризмы какой-либо мозговой артерии. Аневризма – это истончение стенок артерий по разным причинам с расширением просвета, с выпячиванием стенок в виде мешка или шара. Аневризмы легко рвутся по принципу «где тонко» и становятся причинами обширных кровоизлияний и смерти. Я на всю жизнь запомню такую аневризму правой средней мозговой артерии диаметром полтора сантиметра, шарообразной формы, заполненную тромботическими массами, с красивым, достаточно крупным для быстрого обнаружения глазом, без дополнительного увеличения, разрывом стенки. Такую редко увидишь.
Судебно-медицинские эксперты восхищаются странными вещами. Красивым может быть инфаркт или субарахноидальное кровоизлияние. Или огнестрельное ранение с изящными раневыми каналами.
Красивым может быть убийство. Например, огнестрел с изящными раневыми каналами. Когда ты нашел все, кроме одной, пули в трупе, даже если для этого пришлось распилить позвоночник, а ее послушные следователи по твоей наводке выковыряли из пола, из-под застывшей желеобразной лужи крови, подпекшейся до черноты. Или травма тупыми предметами, когда ударили молотком или чем-нибудь таким же характерным по голове: на коже красивые раны, по форме которых можно фантазировать о травмирующем орудии, в краях ран, может быть, даже остались какие-то инородные частицы от воздействовавшего орудия, на костях черепа красивые переломы, также характеризующие особенности травмирующего предмета, а в ткани мозга не сопливые ушибы и кровоизлияния, от которых то ли умрешь, то ли нет, а хорошо выраженные изменения, с которыми уж точно не выживешь.
Красивыми эксперты считают случаи даже стандартных черепно-мозговых травм при падении навзничь с комплексом последовательно развившихся осложнений, обусловивших друг друга и наступление смерти в итоге, с развернутой клинической и морфологической картиной.
Как пример, труп женщины шестидесяти семи лет, в марте сбита мотоциклом, в течение пятидесяти шести дней кочевала по разным стационарам, не приходя в сознание. Жизнь ее держалась на искусственной вентиляции легких и препаратах, регулирующих кровообращение. В первом стационаре, куда она была доставлена сразу после аварии, выявлена черепно-мозговая травма с переломами костей черепа, ушибами мозга и субдуральной гематомой большого объема (это кровоизлияние еще под одну, твердую оболочку головного мозга), выполнена трепанация черепа, удалена гематома. За время пребывания в стационарах женщина выдала весь набор осложнений, характерных для черепно-мозговой травмы: двустороннюю пневмонию, воспаление воздухоносных пазух костей черепа – синусит, гнойный менингит, гнойный энцефалит с абсцессами мозга, полиорганную недостаточность. Чаще из осложнений бывает что-то одно или парочка, а не все сразу, но красота была не только в полноте набора. По приказу 346н во всех случаях транспортной травмы должен распиливаться позвоночник и вскрываться спинной мозг – не спрашивайте зачем. Через пятьдесят шесть дней после травмы эта манипуляция, и так не имеющая большого смысла без четких показаний, бессмысленнее в десятки раз. Она к тому же требует значительных затрат времени и санитарской физической силы, а общедоступные и чаще всего используемые методики распила позвоночника чреваты тем, что уже имеющиеся патологические изменения и травмы самого позвоночника и спинного мозга видоизменяются (распилы проходят по линиям переломов, или спинной мозг повреждается в месте ушибов, кровоизлияний), что снижает ценность операции еще больше.
Красива и травма тупыми предметами: на коже красивые раны, по форме которых можно фантазировать о травмирующем орудии, в краях ран, может быть, даже остались какие-то инородные частицы от воздействовавшего орудия, на костях черепа красивые переломы, а в ткани мозга хорошо выраженные изменения, с которыми уж точно не выживешь.
В тот раз я была вознаграждена судебно-медицинской красотой. В последнем стационаре женщине провели повторную трепанацию черепа, жест отчаяния. Она находилась в коме все время после травмы, мониторинг состояния осуществлялся только по инструментальным исследованиям и лабораторным показателям, клинически состояние не менялось. На очередной компьютерной томограмме доктора обнаружили многокамерные абсцессы в мозге и пошли на операцию. Абсцессы убрали, вычистили, к моменту вскрытия в серо-красной каше, отливающей синевой и желтизной, в которую превратился головной мозг, заявленные в клиническом диагнозе менингит и энцефалит обнаружить было сложно. Спинной мозг порадовал больше: тусклые, студневидные грязно-серые мягкие оболочки с множественными точечными бледными кровоизлияниями и зеленоватая рыхлая прослойка гноя миллиметра три толщиной между оболочками и мозгом, охватывающая его сплошной муфтой. Яркое, красивое, захватывающее зрелище. Хоть сейчас в учебники и атласы.
Лексикон
Некоторые привычные слова и выражения в судебно-медицинской работе имеют другой, новый смысл или живут реальной жизнью.
«Пораскинуть мозгами» в секционном зале можно в прямом смысле: кусочки могут разлететься во время распила черепа, при извлечении мозга (особенно если это мозговой детрит при травмах, болезнях) или просто упасть со стола, не поместившись.
Трупы пациентов, скончавшихся от насильственных причин в больницах, доставляют в морг, как правило, со всеми катетерами, зондами, стомами и трубками. Извлекать их вообще-то нельзя – эксперты на вскрытии определяют дефекты постановки, проведения медицинских манипуляций. Катетером можно проколоть вены, плевру в плевральных полостях, можно сделать пневмо- или гемоторакс (нагнать воздух или кровь, или все вместе в плевральные полости, где располагаются легкие), стомы[11] рвут кишки, интубационные трубки попадают не туда и т. д. Вскрытие таких трупов имеет свои особенности, свой порядок, отличный от традиционного: санитары, верные помощники, снимают повязки, разматывают бинты, разрезают гипс после команды эксперта. Для снятия аппаратов наружной фиксации с переломанных конечностей приглашают травматологов – у них есть специальные «разводные» ключи, чтобы открутить гайки. Когда эксперт сделал все нужные действия, он разрешает вытаскивать трубки и катетеры, извлекать зонды и стомы. Как говорят санитары, которые всем этим занимаются: «Доктор, тюнинг могу снимать?»
Как говорят у нас в судебке эксперты с большим стажем, сколько вскрываю, а что за орган такой душа и где она находится, ни разу не видел и до сих пор не нашел. Так же говорят и про совесть.
Извлекать катетеры, зонды, стомы и трубки нельзя – эксперты на вскрытии определяют дефекты постановки, проведения манипуляций. Катетером можно проколоть вены, плевру в плевральных полостях, можно сделать пневмо- или гемоторакс, стомы рвут кишки, интубационные трубки попадают не туда и т. д.
А вот ум имеет конкретные формы, очертания, цвет, объем и массу. «Сейчас ум достану», «Давай ум взвесим», «Ум какой большой, тысяча шестьсот», «Ум когда вскрывать будем?». У меня был случай в практике пару лет назад. Вскрываю труп после пожара. Труп основательно прогорел, кое-где обуглился до костей, кожи нет совсем, в лучшем случае сохранились мышцы. Внутренние органы имеют соответствующий вид. Особенности исследования таких трупов в основном в наборе анализов. На карбоксигемоглобин, продукты горения, алкоголь, наркотики и горюче-смазочные, если подозреваете поджог и обстоятельства пожара вас настораживают. Превращение тела в головешку происходит посмертно, при жизни человек просто не может выдержать такое, поэтому причина смерти при значительной степени обугливания может быть не установлена. Есть некоторая надежда на результаты химии – отравления угарным газом, продуктами горения – или на вскрытие органов дыхания – можно обнаружить ожоги дыхательных путей. При обгорании и обугливании кожа растрескивается, мышцы рвутся, кости ломаются, в полости черепа могут образоваться субдуральные гематомы – кровоизлияния под твердую оболочку мозга. Помню, что в тот раз я была сосредоточена на заборе материала для анализов, особенно на горюче-смазочные материалы, уж очень загадочные вырисовывались обстоятельства смерти по протоколу места происшествия. Мужчина сгорел в открытой местности, на пристанище бомжей, сидел на стуле, а вокруг бутылки и канистры. По поводу этого трупа звонили следователи, в том числе и моим начальникам, которые интересовались ходом исследования, то есть активно вмешивались и отвлекали.
Превращение тела в головешку происходит посмертно, при жизни человек просто не может выдержать такое, поэтому причина смерти при значительной степени обугливания может быть не установлена.
Когда я справилась и со вскрытием, и с биоматериалом, у мужчины нашлись родственники, пожелавшие его похоронить, я выписала им справку о смерти и поднялась в кабинет, решив выпить чаю. Не успела взять чашку, как приходит санитар, который со мной работал. «Доктор, я труп-то зашил, ворочать начал, а там между ног ум лежит, целехонький такой и не порезанный», – а я в конце вскрытия продиктовала кусочки от разных органов для гистологического исследования (делают тончайшие срезы, красят специальными красителями и смотрят под микроскопом), которые нужно взять в этот раз, и кусочки мозга там тоже были. «Что мне делать? Порезать мелко или тебя ждать?» Вот и пришлось вновь идти в секцию ум вскрывать. В уме было чисто.