е вскрытия, без клинических данных, сложнее.
Тело доставлено в синтетической серо-красной полосатой «челночной» сумке, руки и ноги согнуты, связаны, руки сложены на груди, колени подтянуты к животу. В сумке кирпичи и булыжники. Первая мысль – мужчину утопили.
Работать и жить в постоянных сомнениях не проще, следующее умение, необходимое эксперту, – останавливать поток раздумий, принимать решение, обосновать это решение для себя, тогда никто не свернет вас, и последовательно отстаивать свое решение, даже если в конце концов придется признать, что вы заблуждались. Но заблуждались, разумеется, совершенно искренне и от чистого сердца. В моей практике бывают случаи, когда опыт старших коллег, необычная ситуация, нетипичные обстоятельства происшествия или редкость обнаруженной патологии заставляют сомневаться до последнего. Как в том случае с утоплением. Точнее, с извлеченным из пруда.
Диагностировать смерть в воде от других причин непросто. Понятно, если из головы трупа торчит топор, или в крови обнаружена лошадиная доза морфина, или сердце разорвалось от инфаркта, вряд ли вы станете упираться, что такой человек именно утонул. Но топоры, по моим наблюдениям, выходят из моды в последнее время.
При судебно-медицинском исследовании трупа мужчины каких-либо повреждений – колото-резаных, огнестрельных, тупыми твердыми предметами – не обнаружено. При судебно-химическом исследовании крови, мочи и внутренних органов не обнаружено каких-либо токсикологически значимых веществ, в том числе наркотиков. Обнаруженная концентрация алкоголя по сравнительным таблицам может соответствовать алкогольному опьянению легкой степени. При исследовании трупа не обнаружено морфологических признаков заболеваний типа инфаркта миокарда, кровоизлияния в мозг, гнойной пневмонии, панкреонекроза или злокачественного новообразования, которые могли бы наверняка стать причиной смерти. При судебно-медицинском исследовании трупа и гистологическом (под микроскопом, если я еще не говорила или вы не выучили) исследовании кусочков внутренних органов обнаружены морфологические признаки хронической интоксикации, вероятнее всего, алкогольной с полиорганными поражениями. Здесь и признаки заболевания сердца, и пораженная печень, и поджелудочная железа.
Вспоминается сразу красивая реклама эссенциале форте. Гепатопротектор, который защитит вашу печень от внешних воздействий и вернет ей золотистый цвет – цвет, который на самом деле означает, что вся печень поражена, это цвет жировой дистрофии, когда клетки нагружены жиром, и, соответственно, орган плохо работает. Здоровая печень разных оттенков коричневого, но это отступление. После долгих сомнений и раздумий я похоронила того мужчину как раз от алкогольной кардиомиопатии, что со стороны, с учетом связанных рук-ног, сумки и места обнаружения трупа, выглядело очень странно.
Участковый в том районе оказался грамотным, работящим и знающим жителей. Юго-Восток Москвы, как многие спальные районы в других округах, славится своими тихими и не очень алкоголиками и наркоманами. В нашем случае компания собутыльников пьянствовала у кого-то дома, один практически в самом начале пьянки (поэтому алкоголя в крови обнаружили немного) не выдержал и умер. Просто и бесхитростно, без судебно-медицинских подвохов, от сердечного приступа. Собутыльники были люди нежные и пугливые, поэтому скрутили труп в позу эмбриона, упаковали и ночью вынесли в пруд, предварительно накидав булыжников, чтоб не всплыл. Из того же района, из соседнего пруда, года через два вновь вылавливали труп в сумке – очередные алкоголики достойно похоронили товарища.
Записи
В больничном морге, где исследуются трупы лиц, скончавшихся в стационарах от насильственных причин, перед вскрытием мы обязательно изучаем медицинскую документацию – историю болезни. Смеяться, конечно, грешно, но читать бывает очень забавно. В институте говорят: «Запомните, истории и карты вы пишете для прокурора». Первые прокуроры для врачей в стационарах – это патологоанатомы и судебно-медицинские эксперты. У врачей главная задача – лечить, а не писать, но писать тоже приходится – медицинская документация анализируется. Замученные медицинскими стандартами и бесконечными бумажками, жуткими требованиями к оформлению медкарт, врачи путаются, активно пользуются болванками и переставляют куски из одной истории в другую, часто не те, что нужны.
Очаровательный золотистый цвет в рекламе эссенциале форте – цвет, который на самом деле означает, что вся печень поражена, это цвет жировой дистрофии, когда клетки нагружены жиром, и, соответственно, орган плохо работает. Здоровая печень разных оттенков коричневого.
Вот, например, лежит в больнице бабушка восьмидесяти двух лет с черепно-мозговой травмой. Оперативное вмешательство не показано, нейрохирурги ведут бабушку консервативно. Листаю дневники, выхватываю глазами пункты, на которые стоит обратить внимание, остальное в записях повторяется, состояние бабушки тяжелое, без существенной динамики. И вдруг читаю, что по дренажу, установленному через отверстие Монро, есть такое в головном мозге (нормальная и топографическая анатомии пестрят эпонимами, как, впрочем, и судебная медицина), поступает мутное кровянистое отделяемое. Видимо, я чересчур быстро листала дневники и пропустила операцию, когда бабушке установили дренаж. Отматываю назад, ищу, снова возвращаюсь к загадочному дневнику про дренаж. А это лист из другой истории болезни – мужчина сорока шести лет, после трепанации черепа. Поторопились, перепутали, вклеили не туда. В бабушкиной истории я нашла еще двух других пациентов, но уже была умнее – только замечала что-нибудь подозрительное, сразу смотрела на ФИО.
Путаницы с датами и временем вообще обычное дело. По записям, пациентам делают рентген, КТ, операции, осматривают их, когда те еще не поступили или уже умерли. Или любимое. Уровень сознания – в коме. Ориентация нарушена. Конечно же, у человека в коме ориентация нарушена. Но доктора не успокаиваются на этом и уточняют: ориентация в месте, времени и собственной личности нарушена. Часто у пациентов с разными нарушениями сознания бывают поля зрения не изменены, а человек глаза вообще не открывает, например, или ими не двигает, в стороны покрутить не может, но поля зрения все равно не изменены. Или читаешь, что речь у больного отсутствует, а больной с интубационной трубкой во рту. Иногда приходится гадать, как дышал пациент – самостоятельно или находился на ИВЛ, бывает отмечено и то и другое.
Замученные медицинскими стандартами, жуткими требованиями к оформлению медкарт, врачи путаются, переставляют куски из одной истории в другую. Мое любимое: уровень сознания – в коме. Ориентация нарушена. Доктора не успокаиваются на этом и уточняют: ориентация в месте, времени и собственной личности нарушена.
Это не вина целиком и только врачей, а система. Компьютеризация, ЕМИАС (единая медицинская информационно-аналитическая система). Электронные истории болезни, электронные амбулаторные карты. Изначально они призваны облегчить, улучшить, ускорить, максимально упростить – в общем, сделать все хорошее вместо всего старого и плохого. Электронная система записи, электронные системы выдачи справок и направлений, электронная система регистрации смерти. Электронные дневники, электронные осмотры. Поставьте крестик, нужное подчеркнуть, отметьте «да» или «нет». И две-три пустые графы, куда можно вписать данные своими словами. Вот и приходится врачам заполнять бессмысленные графы.
Этанол
Один из спорных вопросов в работе эксперта – установление алкогольного опьянения. У живых степень алкогольного опьянения определяется по клиническим проявлениям. Речь, поведение, походка, запах, уровень сознания и т. д. При освидетельствовании производят забор биоматериала – кровь, моча – для химико-токсикологического исследования. Разработаны ориентировочные таблицы, в которых указаны промилле, примерно соответствующие той или иной степени опьянения. Три промилле и выше – сильная степень опьянения, свыше пяти – тяжелое опьянение, может наступить смерть. Метаболизм алкоголя – штука очень загадочная, зависит от множества факторов: количества выпитого, времени, в течение которого это количество было выпито, еды, массы тела, индивидуальных особенностей организма, настроения, в конце концов, поскольку состояние нервной системы влияет на химизм процесса.
Учесть все эти факторы вместе очень сложно, и многие из них в принципе не поддаются количественному анализу. Ориентировочные таблицы дают усредненные, чаще всего встречающиеся, статистически выверенные показатели, то есть средняя температура по больнице, как говорят медики.
В танатологии эксперт располагает только результатом химического исследования с указанием содержания этанола в биологических жидкостях. Оценка степени опьянения дается в сравнении с табличными показателями. Эксперт пишет в выводах, что у живых лиц такая концентрация этилового спирта в крови, например 1,7‰, может соответствовать опьянению средней степени. А было ли у гражданина такого-то опьянение средней степени, достоверно установить не представляется возможным. На момент вскрытия у эксперта чаще всего клинических данных нет, нет показаний свидетелей, как себя вел перед смертью гражданин такой-то и как умирал. Одинаковое количество выпитого на разных людей действует очень по-разному: кто-то падает под стол после одного бокала вина, а кто-то песни распевает и танцует или работает после бутылки водки. При хроническом алкоголизме толерантность к алкоголю снижается. Один и тот же человек сегодня безболезненно напьется абсентом, а завтра свалится с кружки пива. Концентрации 1,7‰ могут соответствовать проявления алкогольного опьянения как средней степени – чаще всего, – так и легкой или даже тяжелой.
Метаболизм алкоголя – штука очень загадочная, зависит от множества факторов: количества выпитого, времени, в течение которого это количество было выпито, еды, массы тела, индивидуальных особенностей организма, настроения, в конце концов.