В мою судебно-медицинскую молодость санитары после какой-то вечеринки взяли кровь и направили в нашу лабораторию. Промилле зашкаливали – семь, у кого-то девять, – а ребята не умирали, не валялись в коме. Пьяные были, говорили и ходили с трудом, но все же ходили и говорили. Выходит, что эксперт вроде бы делает вывод в заключении о степени алкогольного опьянения умершего, но вывод этот ориентировочный, и достоверно можно лишь утверждать, что умерший принял алкоголь за какое-то время до смерти. А при исследовании гнилостно измененных трупов даже это утверждать, строго говоря, невозможно.
Этанол образуется в органах и тканях при гниении, и разграничить, сколько было принято снаружи, если было, а сколько образовалось внутри, естественно, никак нельзя. Эксперт в любом случае обязан направить биоматериал на анализ, но оценить полученный результат он не может. По различным литературным данным, при гниении может образоваться до 1,0–1,5‰ этанола. Значит, при обнаружении, например, двух-трех промилле и более смело можно писать, что умерший алкоголь перед смертью принимал. А можно ли так написать при обнаружении 1,7‰? А можно ли похоронить от отравления алкоголем, если труп в состоянии гнилостных изменений? Четких рекомендаций нет, каждый раз нужно анализировать все имеющиеся данные: обстоятельства, морфологические признаки и выявленные концентрации этанола. Эксперт каждый раз гадает.
Есть такие счастливые эксперты, кто безоговорочно уверен во всем, я им завидую, потому что в моей судебной медицине безоговорочности нет. Есть среднее, есть статистика, есть часто встречающееся, и есть еще варианты, и чем больше я работаю, тем больше вариантов могу придумать.
Травма
При исследовании трупа эксперт описывает имеющиеся повреждения, наружные и внутренние, а в выводах должен оценить их по следующим критериям: прижизненность, давность и механизм образования, причиненный вред здоровью.
Если потерпевший с травмой поступает в стационар и лежит там какое-то время или даже умирает сразу же в приемном отделении или по дороге в больницу, то полученные повреждения все равно прижизненные. Если после получения повреждений прошло время до наступления смерти, при исследовании обнаруживаются признаки их заживления, но потерпевший не наблюдался при этом в стационаре, повреждения все равно тоже прижизненные. А труп «свежий», не больничный, со «свежими» повреждениями?
В судебной медицине много написано про определение прижизненности повреждений, и в целом экспертиза справляется с этим вопросом, только эксперты должны где-то на краю сознания всегда держать в голове мысль о переживаемости тканей. После остановки дыхания и сердца мягкие ткани и органы некоторое время еще сохраняют свои функции. Во-первых, это явление используется в трансплантологии, а во-вторых, в самой судебной медицине для определения давности наступления смерти. В судебной медицине это называется суправитальные реакции: например, сокращение мышц в ответ на электрический или механический раздражитель. Способность к ответу сохраняется в течение определенного времени. Это значит, что по степени выраженности ответа эксперт делает выводы о времени, сколько прошло с момента наступления смерти. Но это же значит, что повреждения, полученные в «момент наступления смерти», в агональном или раннем постмортальном периоде, будут выглядеть как прижизненные. Например, мужчине плохо с сердцем, он падает и получает черепно-мозговую травму. И эксперт должен установить, от чего же наступила смерть. Как правило, объем травмы и обнаруженные морфологические признаки заболеваний позволяют определить, что же в итоге послужило причиной смерти, но сомнения бывают нередко.
Переживаемость тканей работает и в другую сторону. Эксперт обязан фиксировать трупные явления и на вскрытии тоже, не только на месте обнаружения трупа. Поэтому эксперты в морге описывают трупные пятна, проверяют трупное окоченение и реакцию мышц – ударяют по плечу или бедру обухом ножа и смотрят, образуется ли валик мышечного сокращения (идиомускулярная опухоль) или вмятина. На свежих трупах вместо валиков и вмятин иногда образуются кровоподтеки, которые легко принять за прижизненные. Картина сюрреалистическая: синяки на трупе в морге, а труп побил эксперт.
Большие сложности испытывают эксперты при определении прижизненности и квалификации ожогов. С точки зрения кухонной логики, ничего трудного нет, и все эти экспертные мучения напоминают заседания местечкового филологического кружка, участники которого – старые девы в вязаных кофточках и один очкарик без возраста с «внутренним займом» на голове – решают не первый год какую-нибудь терминологическую дилемму.
Понятно, что ожоги четвертой степени, до костей и органов, обугливание трупа не могут быть прижизненными, человек умрет раньше от ожогового шока, хотя случаи прижизненных ожогов до внутренностей описаны, особенно в военное время. И так же понятно, что ожоги предыдущих степеней, до обугливания трупа, были прижизненными. Но эксперт видит на вскрытии только то, что видит, и должен делать выводы по имеющимся морфологическим признакам. И иногда ничего, кроме обугливания, больше обнаружить не удается. Возникает вопрос, от чего умер. От ожогов, от чего же еще. От каких ожогов, если то, что мы имеем на вскрытии, считается посмертным, а прижизненное сгорело и обуглилось?
Написаны методички, учебники и руководства, профессора судебной медицины имеют каждый свое мнение на этот счет. А каждый эксперт в каждом конкретном случае принимает собственное решение. И, поверьте, происходит это в нашей работе каждый раз, с каждым трупом.
Кроме прижизненности, эксперт должен установить давность образования повреждений. Все знают, что синяки цветут, ссадины покрываются корками, которые затем отпадают, раны заживают, а переломы срастаются. Стадии процессов заживления описаны в литературе, указаны примерные (!), среднестатистические, опять же, сроки. Эксперты пользуются макроскопическими – цвет, наличие корок, изменения в дне и краях, костные мозоли – и микроскопическими изменениями в тканях – признаками для определения сроков травмы. Проблема заключается в том, что на процессы заживления влияет много факторов, учесть которые во всей совокупности чаще всего невозможно. У старых бабушек и дедушек кровоподтеки месяцами остаются насыщенно-синими или даже красно-черными, хотя по таблицам должны бы уже пройти. Свежие синяки у хронических алкоголиков сразу выглядят старыми, хотя бы двухдневными. У стационарных больных, мое глубокое убеждение, пусть коллеги закидают меня тухлыми яйцами, брать мягкие ткани из области повреждений на гистологическое исследование для определения тканевой реакции бессмысленно, потому что активное лечение изменяет реактивность организма.
Эксперты в морге проверяют трупное окоченение и реакцию мышц – ударяют по плечу или бедру обухом ножа и смотрят, образуется ли валик мышечного сокращения или вмятина. На свежих трупах иногда образуются кровоподтеки, которые легко принять за прижизненные. Картина сюрреалистическая: синяки на трупе в морге, а труп побил эксперт.
Реактивность организма меняется и в зависимости от общего фона, то есть от имеющихся заболеваний. У алкоголиков, наркоманов, старых людей с букетом соматических заболеваний, больных с иммунодефицитом, онкологических больных эта реактивность снижена, запаздывает, и даже в тех случаях, когда достоверно известны сроки травмы, макро- и микроскопические признаки могут не соответствовать заявленным табличным значениям. К тому же инфузионная терапия в стационарах за счет насыщения тканей жидкостью приводит к тому, что те же кровоподтеки плывут, сливаются между собой, теряют свои первоначальные очертания. А формы и размеры очень важны для решения экспертных вопросов.
Определить механизм образования повреждений в судебке на самом деле просто. Первое – определиться с видом внешнего воздействия, которое привело к образованию повреждений: физическое, химическое, биологическое. Второе – выбрать, какой физический фактор воздействовал: механическое воздействие, высокая температура, пламя, электричество, давление. Следственно-оперативная группа или санитары на приемке трупов сделают это за вас.
Получая труп на вскрытие, чаще всего вы уже знаете, что это: пожар, колрез, огнестрел, падение, авто или просто избили. Для ответа на вопрос о механизме образования «механических» повреждений достаточно указать вид травматического воздействия – а их не так много: удар, сдавление, растягивание, трение, – и указать травмирующий предмет: твердый тупой (это все случаи избиения, падения с десятого этажа, столкновения с машиной), острый (тот самый колрез); отдельную группу составляют повреждения от огнестрельного оружия и взрывчатых веществ.
Проблема в том, что следствию нужен не голый механизм, а условия возникновения повреждений. Обычно эксперт пишет в своих выводах, что обнаруженные повреждения, например черепно-мозговая травма, образовались от ударных воздействий твердых тупых предметов. И ставит точку. А следователь задает уточняющие вопросы. Отобразились ли в повреждениях особенности травмирующего орудия? От скольких ударных воздействий и в какой последовательности образовались повреждения, могли ли они образоваться при падении из вертикального положения или при падении с высоты (а если при неоднократных падениях и приземлениях на выступающие предметы?)? Каково было взаимное расположение потерпевшего и нападавшего во время причинения повреждений, мог ли потерпевший сам нанести себе повреждения, и еще много всего.
Видов травматического воздействия не так много: удар, сдавление, растягивание, трение; основные травмирующие предметы: твердый тупой (это все случаи избиения, падения с десятого этажа, столкновения с машиной), острый (тот самый колрез); отдельно – огнестрельное оружие и взрывчатые вещества.
И вот здесь понимаешь, что судебная медицина не всесильна и ответить на многие вопросы не может априори. Не все травмирующие орудия оставляют на теле красивой характерной формы раны или