Конечно, выявленные на судебно-медицинских вскрытиях заболевания отправляются в общую статистику заболеваемости и смертности, как и те, которые диагностируют на вскрытиях патологоанатомы. Статистика заболеваемости и смертности необходима для планирования работы органов здравоохранения, распределения бюджета. Устанавливая некоторые диагнозы по принципу исключения, поневоле задумаешься о погрешностях такого статистического учета. Отчасти это данность, которую не изменить, отчасти – ригидность системы.
Патологоанатомы вместе с трупом на вскрытие обязательно получают все медицинские документы умершего: амбулаторные карты, выписные эпикризы, результаты анализов. Патологоанатомы к трупу не подойдут без меддокументов. Далеко не все лечатся в районных поликлиниках, лежат в больницах и вообще обращаются к традиционной медицине. Тогда по объективным обстоятельствам труп поступает на судебно-медицинское исследование. Предлагались разные формулировки выводов для экспертов в таких случаях. Самая честная: «Смерть гражданина такого-то ненасильственная, достоверные причины не установлены». Полиции важен характер смерти – насильственная или нет, смерть ненасильственная их не интересует, она интересует здравоохранение.
При этом судебно-медицинские эксперты практически никогда не получают таких документов, даже если они у умершего есть. Изъятие амбулаторной карты для участкового – это целый квест с препятствиями, преодолеть которые в рамках закона он не всегда может. Проблема в том, что некоторые заболевания имеют схожие морфологические, но разные функциональные проявления, и только в комплексе с данными меддокументов верифицируются наиболее точно и достоверно. Есть диагнозы, которые эксперт только лишь по данным вскрытия и гистологического исследования поставить не может. Для их постановки нужны предыдущие наблюдения, результаты анализов. Самый распространенный пример – бронхиальная астма и сахарный диабет. Астму удается выставить причиной смерти только на высоте астматического статуса, когда бронхи забиты вязкой слизью (ее продукция – отличительная черта болезни) и больной умирает от дыхательной недостаточности. В остальных случаях в судебно-медицинских диагнозах даже как сопутствующее заболевание астма без данных меддокументации не звучит. Сахарный диабет необходимо подтверждать результатами лабораторных исследований, а морфологические признаки, которые в совокупности можно было бы расценить как проявления диабета, во всей своей красе встречаются нечасто.
Иногда эксперты общаются с родственниками и близкими умерших: расспрашивают, присутствовал ли кто-то при наступлении смерти, на что жаловался умерший, на свой страх и риск просят принести медкарту, но вписать данные этих документов, полученных не из рук полиции, в свое заключение эксперт по закону не может. Вы можете посылать ходатайства, факсограммы и мейлы, заставлять дежурного в отделении записывать телефонограммы, жаловаться полицейскому начальству, но так ничего и не добиться. Остается решать для себя – установить диагноз из любви к профессии или действовать в рамках полномочий.
Выявленные на судебно-медицинских вскрытиях заболевания отправляются в общую статистику заболеваемости и смертности, как и те, которые диагностируют на вскрытиях патологоанатомы. Статистика необходима для планирования работы органов здравоохранения, распределения бюджета.
Эксперты работают по постановлениям, направлениям органов следствия и дознания или определениям суда и общаться, если строго следовать закону, имеют право только с представителями этих органов. Судебно-медицинские эксперты не имеют права собирать сами какие-либо доказательства, а беседы с родственниками и попытки самостоятельно получить меддокументы, ту же медкарту из поликлиники, – это и есть сбор доказательств. Иногда родственники хотят расспросить эксперта о причине смерти, переживают, могли ли они помочь и спасти. Эксперты общаются с ними по возможности, успокаивают. Важно понимать, что это вне закона и может закончиться плохо.
Как-то я исследовала труп мужчины, гражданина Республики Армения, пятидесяти восьми лет. Смерть наступила на улице, при очевидцах, умерший шел вместе с приятелем, который рассказал трупоперевозке, что перед смертью он схватился за грудь, начал задыхаться и хотел воспользоваться ингалятором, полез в карман, но не успел. Трупоперевозка передала эти сведения ночным санитарам, те дальше по цепочке передали сменщикам, информация дошла до меня. Я, естественно, обратила внимание на сведения, а при исследовании – на легкие. Они, как говорят эксперты, «стояли» на столе, увеличенные, вздутые, бронхи забиты вязкой слизью, стенки резко утолщены. В общем, картина астматического статуса.
Когда родственники из Армении вышли на связь, я через ритуального агента спросила их про анамнез, какие заболевания были, есть ли меддокументы. Плачущая жена ничего толком сказать не могла, а вот брат умершего отправил найденные выписки. В них стандартный набор: ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь, где-то в самом конце затерялся хронический бронхит. Никаких сведений о предполагаемой бронхиальной астме я не нашла. Подтвердился хронический обструктивный бронхит. Смерть наступила от легочно-сердечной недостаточности. Я выписала медицинское свидетельство о смерти, где указала и ишемическую болезнь, и хроническую обструктивную болезнь легких. Справку получал дальний родственник. Прочитав ее, он устроил большой скандал в регистратуре морга, заявив, что эксперт обманным путем выманила у родственников сведения о болезнях умершего и написала все то же самое, что было в выписках, даже не вскрывая труп. Работники регистратуры и ритуальщики сами отбились от буйного родственника, не привлекая меня. Разумеется, формально общаться с ним я не была обязана, но зачастую конфликты проще решать с участием эксперта, если есть надежда их погасить, чтобы потом не получить жалобу в Департамент здравоохранения, с которой разбираться гораздо сложнее.
Инверсия
У меня сохранилась моя детская амбулаторная карта от рождения до конца школы, до отъезда в Москву. Карта толстая, основа из обычной тетради в клетку, которая прячется под вклеенными разномастными бланками, кардиограммами на миллиметровке, и грязно-розовая обложка из шершавого картона. Когда листаешь, карта распадается на увесистые блоки разного объема, клетка почти стерлась, листы просвечивают, будто промасленные.
В детстве мне не казалось странным, что до поликлиники в родном Челябинске нужно ехать пять остановок на троллейбусе. Зато воспринималось естественным, что после врачей можно зайти за профитролями и эклерами – единственная в городе «Шоколадница» находилась как раз на той пятой остановке.
В Москве ближайшая поликлиника, куда мы ходим с дочерью, через два дома от нас, и карта у нее другого формата, альбомная, как длинный язык, но тоже уже толстая.
На обложке моей большими буквами пометка «порок сердца» с вопросом в скобках, порок сердца под вопросом, и «декстракардия», то есть сердце справа. Это не порок развития, вариант нормы, про который почему-то выяснили, только когда я уже ходила в среднюю группу детсада. Меня часто таскали по врачам: бледная, слабая, болезненная, а один раз решили снять кардиограмму и тут же хотели увезти на скорой с инфарктом.
Дети лежали в больницах без родителей. Мама устроилась санитаркой на время, мыла несколько палат и коридор, разносила еду. В отделении другие дети со мной водились и нянчились, несмотря на явное преимущество – маму. Мама водилась и нянчилась со всеми, насколько хватало сил, спала на стульях, приставляла к койке.
Судебно-медицинские эксперты не имеют права собирать сами какие-либо доказательства, а беседы с родственниками и попытки самостоятельно получить меддокументы, ту же медкарту из поликлиники, – это и есть сбор доказательств. Важно понимать, что это вне закона и может закончиться плохо.
Мое детство прошло в то время, когда врачи больше полагались на себя, чем на инструментальные исследования, эхографии еще не было, тем более в провинциальном городе, пусть и миллионнике. Меня каждый день простукивали, ощупывали, прослушивали.
Когда делали рентген, привели студентов и нечаянно отравили меня барием, дали больше, чем можно, я была очень худая, ела плохо. Помню, как мне холодно в рентген-кабинете, а профессор проводит показательный осмотр, потом наконец кормит меня белесой вязкой крупитчатой массой, которую не так-то легко проглотить. Потом помню, меня рвет, мама и медсестра держат, а другая медсестра запихивает трубку для промывания желудка и заливает через огромную воронку воду с марганцовкой из канистры. Помню запах воды, как запах грязного талого снега, до сих пор иногда чувствую его из-под крана или, бывает, даже в чае, и помню тишину в палате, дети подходят к моей кровати – я вижу их, когда открываю глаза, – стоят, молчат.
Окончательный диагноз тогда не поставили. Маму уговаривали на операцию на открытом сердце, чтобы посмотреть, как оно у меня устроено. Мама отказалась, а я до совершеннолетия жила с неустановленным врожденным пороком сердца и пометкой, что сердце не на месте, в школе была освобождена от физкультуры. Помню ужас физрука, когда однажды он увидел меня на перемене после догонялок – от жизни меня тоже освобождали, но иногда я ухитрялась вырываться из-под контроля: мертвенно-бледное лицо в мелких каплях пота с чахоточным румянцем и посеревшим носогубным треугольником.
Выяснилось окончательно все в институте в Москве. С медосмотра дали направление на эхокардиографию, где разглядели, что никакого порока нет, в сердце есть дополнительные хорды, анатомические образования такие, которые в детстве и подростковом возрасте давали непонятную клинику. А вообще, не на месте у меня не только сердце – все внутренние органы расположены наоборот, viscerum inversum. Знакомый боксер в легком весе жалел, что не у него такая особенность.
Детская карта со мной в Москве, приехала со знакомой проводницей, когда я устраивалась на работу, – в морге понадобились все мои прививки. Она лежала у мамы в серванте, пятнадцать лет назад я запихнула ее в нижний ящик тумбы в кабинете. Тумба старая, списанная, ящик застревает, карту я больше не достаю. А перед кардиограммой всегда предупреждаю сестру, она меняет присоски на груди и браслеты на руках и ногах, это называется отведения, и снимает правильно.