Еще одна жалобная история тянется два с половиной года. Я вскрывала труп пожилого мужчины К., семидесяти лет, скончавшегося в машине скорой помощи. Диагноз, причина смерти стандартные: ишемическая болезнь сердца и гипертония. Я ограничилась макроскопическим описанием патологических процессов, без микроскопического исследования. В общем, обыкновенный случай. Но судмедэксперт никогда не знает, чем и когда закончится история каждого, даже самого обычного трупа. Может, комиссионную экспертизу лет через пять-десять назначат, или вдруг убийца придет признаваться, что задушил собутыльника своего, который потом сгнил основательно в коллекторе, и, естественно, никаких признаков удавления обнаружить нельзя было, а теперь высокое начальство будет перечитывать твой акт.
История трупа пожилого мужчины из скорой помощи не закончена до сих пор. Жена его сначала жаловалась на фельдшеров скорой, которые не спасли. Потом написала жалобу в прокуратуру, что эксперт плохо исследовал труп, не до конца, нарушил – общее место жалоб – приказ 346н с первой по пятнадцатую страницу и не взял кусочки органов для гистологического исследования, то есть не подтвердил патологию. Муж ничем не болел, был абсолютно здоров и слишком молод, чтобы умереть. Она просила провести служебную проверку, сообщить, почему не было сделано гистологическое исследование, обязательно провести его, эксперта наказать за грубые нарушения в работе.
Первый год мои начальники отписывались в прокуратуру, что гистологическое исследование уже не может быть проведено, поскольку влажный архив – кусочки внутренних органов в формалине – хранится в течение года, а потом уничтожается. Соответственно, влажный архив по запрашиваемому случаю, пока женщина жаловалась на скорую помощь, был уничтожен согласно приказам и распоряжениям под такими-то номерами. Гистологическое исследование не проводилось, кусочки внутренних органов от трупа К., семидесяти лет, в отделение судебно-гистологических исследований не поступали. Жена К. продолжала негодовать. Следующие полтора года писала объяснительные я, ссылаясь на тот же самый приказ 346н, практически все пункты которого я нарушила, а по моим объяснительным писали письма мои начальники. Мое наказание ограничилось замечанием. Я до сих пор убеждена, что гистологическое исследование ничего нового для установления причины смерти К. не обнаружило бы. Гистология – не обязательный метод, это лабораторное исследование, которое эксперт назначает сам, для своих экспертных целей, за исключением предусмотренных обязательных случаев. Загвоздка с трупом К. оказалась в том, что умер он в машине «03», а от лиц, скончавшихся в учреждениях здравоохранения, кусочки на гистологическое исследование направляются обязательно. Наша переписка с прокуратурой превратилась в долгое выяснение, как расценивать скорую помощь на выезде – как медицинское учреждение или нет.
Судмедэксперт никогда не знает, чем и когда закончится история каждого, даже самого обычного трупа. Комиссионную экспертизу могут назначить лет через пять-десять, высокое начальство будет перечитывать твой акт.
Удовлетворить требования жалобщицы сейчас невозможно. Влажный архив утилизирован, набрать новых пригодных кусочков от трупа через столько времени тоже не удастся – вряд ли прокуратура вынесет постановление на эксгумацию, процедура дорогостоящая. Прокуратура вообще не видит особых проблем, потому что труп некриминальный. Только женщина не успокоится никак.
Лишнее
К сожалению, я не запомнила, как его зовут. Пожилой, да что там, старый, маленький, именно маленький – ниже моих ста пятидесяти шести, вставал на цыпочки, чтобы разглядеть органы на препаровочном столе. Еще в длинном старомодном халате, доходящем ему почти до пят. Голос тихий, говорил много, я напрягалась и прислушивалась.
В секционном зале обычно шумно. Я работаю в Склифе, здесь под одной крышей соседствуют судебно-медицинские эксперты и патологоанатомы. Мы во время вскрытий диктуем лаборантам, а «паты» (патологоанатомы, мы на жаргоне «судебники») обсуждают с лечащими врачами случаи смерти. Клиницисты на вскрытия приходят и к нам. Они лечат и спасают, а мы указываем на их ошибки, меняем диагнозы, что чревато испорченной статистикой, разборами на конференциях, вплоть до Департамента, жалобами и сокращением выплат по эффективному контракту. Поэтому они обороняются, а мы упорно доказываем свое.
Мой герой был вежлив, даже церемонен, выстраивал правильные, замысловато сконструированные длинные фразы, не наскакивал, принимал мои суждения без сомнений в моем опыте и компетенции, чем часто грешат старшие коллеги, особенно доктора в крупных, известных стационарах, как наш НИИ (им. В. В. Склифосовского). Я понимаю, что выгляжу как в той поговорке «маленькая собачка до старости щенок», хотя голова седая и в экспертизе я давно, но, когда в профессии меня судят по одежке, очень раздражает. Мой герой, несмотря на явную разницу в возрасте и опыте, принимал меня на равных.
Случай, по поводу которого он пришел, с точки зрения экспертизы не был интересным и выдающимся. С точки зрения клиницистов тоже ничего примечательного, а главное, спорного. Мужчина, 63 лет, приехал на плановую консультацию к кардиологу. Выходя из машины, пожаловался на боли в пояснице – правда, такие боли его беспокоили и раньше, – потом на сердце, и уже на каталке был доставлен в приемное отделение института, а через полчаса при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности умер. В приемном отделении мужчину не успел толком осмотреть даже терапевт – герой моего рассказа, – все полчаса пациента прокачали реаниматологи.
Надо сказать, что врачи приемного отделения очень редкие гости в морге: и потому, что умирают у них редко, и потому, что диагнозы, которые они ставят пациентам при поступлении, не обязаны быть верными, и никаких санкций при расхождении клинического и патологоанатомического (судебно-медицинского) диагнозов не последует. Причины понятны и очевидны. Пациент не был обследован, лечение не проводилось, в больнице пробыл очень мало времени.
Никаких разногласий по причине смерти не возникло. С тихим доктором мы разговаривали на одном языке. Он хорошо разбирался не только в своей части, в терапии, но и в морфологии, в пато- и танатогенезе. Я сразу вспомнила институтских преподавателей и профессоров старой школы, у которых не было современных диагностических возможностей в виде КТ, МРТ и множества лабораторных показателей, – они тщательно собирали анамнез и внимательно осматривали больных, это были их главные средства.
Только долго не могла понять, зачем же мой доктор все-таки пришел. Его и мой диагнозы совпадали почти слово в слово. Ишемическая болезнь сердца на фоне гипертонической болезни. Распространенная причина смерти.
Оказалось, его очень беспокоили те самые боли в пояснице, на которые пожаловался больной и которые в клинику перечисленных болезней не укладывались. К счастью, я нашла причину и морфологический субстрат для симптома. Подвздошные артерии, крупные сосуды, которые отходят от магистральной аорты как раз в области поясницы, были практически полностью забиты тромбами, оставались лишь узкие щелевидные просветы. Пожилой терапевт согласился с гипотезой, а я навсегда запомнила его, хотя, в общем, история самая обычная и будничная.
Фанаты
Мне везло на людей в судебке – преподаватели на кафедре, ординаторы, моя наставница в интернатуре, старшие коллеги, с которыми я работала первые годы. Многие из них сейчас уже не работают. Конечно, теперь я понимаю, что институтские преподаватели были в основном теоретики, и я давно готова спорить с ними; ординаторы вели себя как крутые профессионалы, но до настоящего профессионализма им было тогда еще далеко; а мнение старших коллег для меня теперь просто еще одно мнение, имеющее право существовать, – я выслушаю его, может быть, заберу в свою копилку, но не признаю единственно верным. Тем более что мой опыт в судебной медицине говорит, что единственно верным можно считать, когда человеку голову отрезало, да и то с оглядкой.
В студенческом научном кружке, куда я пристроилась ходить на пятом курсе, был ординатор, который следил по субботам за вскрывающими студентами или исследовал трупы сам, если на кружок никто не приходил, это было его обязанностью. Нас с ним связывали давние отношения, и, встретившись на кружке, мы друг друга узнали.
Когда бросала МГУ, я дала моим гуманитарным друзьям обещание побриться налысо, если поступлю в мединститут. Несмотря на весь скепсис, я поступила с первого раза. Поступила, но не побрилась. Про обещание вспомнили с подружкой в тихий вечер второго января в безлюдной общаге на Вернадского. Общежитие на первом курсе меда обычно не дают, только со второго – если первый год пережили, значит, есть шанс выжить и потом. Филологическая подруга сама побрила меня чьей-то машинкой. На сессию после праздников я пришла уже с терапевтической лысиной. Терапевтической такую лысину называют потому, что ее очень приятно трогать. Собственно, это не совсем лысина, волосы отрастают быстро, первое время они очень короткие, упрямые, покалывают, торчат ежиком.
Среди прошлых коллег не было ни одного случайного человека, сплошные фанатики с горящими глазами. В судебку шли разгадывать загадки, распутывать сложные преступления, выстраивать патогенетические цепочки и схемы из патологических процессов с одним, но каждый раз таким разным результатом – смертью.
Профессор нормальной анатомии, щеголеватый высокий мужчина с тонкими чертами, в заостренных носатых туфлях и отглаженном костюме, очень одобрил мое превращение в Шинейд О’Коннор и Машу Макарову из «Маши и медведей». Однокурсники реагировали бурно. И не однокурсники тоже. Как-то в холле нашего второго меда, стекляшки на Островитянова, у раздевалки и киоска с местным деликатесом, сосисками с салатом, я переодевалась, собиралась домой, как вдруг ощутила на своей голове чью-то руку, нежную, бережную и в то же время настойчивую. Рука самозабвенно гладила мою терапевтическую лысину, не смущалась, не планировала прекращать. Потом поглаживание все-таки с сожалением прекратилось, я обернулась и увидела парня-старшекурсника, который честно сказал: «Прости, мне так хотелось потрогать, и это так клево». К моему научному судебно-медицинскому кружку тот старшекурсник дорос до ординатора. С его подачи я оказалась в нужном месте, попала к своей будущей наставнице. Примерами его заключений я пользовалась, чтобы писать свои.