Доктор Роберто Бельмар, который возглавлял тогда чилийскую комиссию по хантавирусу, пытался отреагировать на эту вспышку. Мы периодически общались с нашей коллегой доктором Эльзой Сальгеро и учеными из Аргентины, чтобы не пропустить аналогичные случаи. Неделю спустя у нас состоялся конференц-звонок с доктором Вегой и многими другими врачами. Им удалось установить, что первый кластер возник в районе Лаго-Верде – пять смертей за три месяца. Однако затем появился второй кластер в Койайке – четверо умерших всего за четыре дня!
Поскольку кластеры разделял короткий временной промежуток, можно было предположить, что люди заразились в результате контакта с каким-то общим источником. Однако в первом кластере начало вспышки растянулось на много месяцев, поэтому значительно вероятнее была передача от человека к человеку, от одного случая к другому. Именно эта версия по-настоящему нас заинтриговала.
Определение кластера – это тот самый момент, когда возникает образ того, что ищешь, и ты начинаешь замечать это повсюду. Теперь мы получали информацию о подозрительных случаях по всей стране и начали волноваться.
Мы занимались хантавирусами уже четыре года и знали, что в чилийском сообществе проводились некоторые исследования, в том числе рассматривалась возможность передачи инфекции от человека к человеку.
Приехав на место, мы помогли развернуть национальную систему надзора, а затем попытались собрать всю доступную информацию о клинике заболевания, сосредоточившись на пораженной области Айсен. Мы хотели описать эпидемиологические условия, выживших, умерших, а затем, возможно, провести несколько когортных исследований[23] среди членов семьи и медицинских работников, чтобы посмотреть, кто заразился, а кто нет, и опросить некоторых сельских жителей с целью проверить, не распространено ли это заболевание здесь больше, чем в других местах.
Рождество мы встретили в обществе министра здравоохранения, главы системы здравоохранения области, главы экологической медицины Чили и отдела эпидемиологического надзора, а также представителя ВОЗ доктора Пиньи, который как раз был в Чили.
Мы узнали, что в 13 регионах, разделенных между 29 отделами службы здравоохранения, проживает 14 622 354 человека; 84 процента из них – сельские жители. На тот момент было предположительно 26 заболевших (из них 16 мужчин). Возраст больных варьировался от одного года и 11 месяцев до 46 лет. В области Айсен произошло 12 случаев. Люди умирали в период от одного до восьми дней после появления симптомов.
Потом мы направились в Койайке и начали объезжать деревни (иногда даже верхом), выслеживая переносчиков и пытаясь разобраться, что происходит.
Около трех недель мы занимались категоризацией грызунов и проверяли базы данных, чтобы правильно соотнести типы животных с местом их поимки. Выяснилось, что грызунов там множество: более 40 процентов ловушек срабатывали. Попутно мы расследовали целую массу подозрительных случаев, чтобы помочь местным органам здравоохранения составить систему критериев, кого нужно тестировать, а кого нет.
Площадь области Айсен – 51,5 тысячи квадратных километров. В нее входило пять провинций с общим населением 84 тысячи человек – 1,7 человека на квадратный километр. В основном это была сельская местность. Половина жителей – 42 тысячи человек – проживали в Койайке.
Лаго-Верде, где жила интересовавшая нас семья, был населенным пунктом из пяти десятков домов примерно с сотней жителей. Мы хотели выяснить, сколько процентов населения здесь было инфицировано хантавирусом, сколько человек из зараженных заболели и у какого числа из них болезнь протекала в тяжелой форме и закончилась летальным исходом.
Попутно нам удалось выявить связь между повседневным образом жизни в этом уголке мира и распространением заболевания. Например, данные указывали на один из кластеров, где все пострадавшие тесно общались друг с другом. Оказалось, что эта семья открыла дом для посетителей перед приездом богатых владельцев, – вероятно, именно так произошло одновременное заражение.
Четыре из 12 случаев в этой области выглядели скорее как проявления геморрагических синдромов, при которых поражаются многие органы, повреждаются кровеносные сосуды и нарушается способность организма к саморегуляции. Многое говорило о том, что у пациентов часто отмечалось поражение почек. Доктора уже пытались активно внедрять эффективное, по их мнению, лечение. Пациентам с низким артериальным давлением переливали плазму человека, перенесшего заболевание, – организм должен был отреагировать и победить болезнь. Такую экспериментальную методику применили во всех случаях, где это было возможно. Терапия плазмой поможет и позже, когда мы столкнемся с Эболой.
В самом конце весны нам сообщили, что рядом с крупнейшим городом Бразилии, Сан-Паулу, возник еще один кластер. Судя по всему, имела место передача от человека к человеку. Я полетел туда 10 июня 1998 года.
Правительство запросило помощь не только в Центрах по контролю и профилактике заболеваний, но и в Панамериканской организации здравоохранения. Мне предстояло попытаться понять, что происходит, и скорректировать принимаемые меры.
Штат Сан-Паулу был разделен на 24 медицинских сектора, которые курировал Институт Адольфо Лутца, входивший в структуру министерства здравоохранения страны. Там уже действовала система надзора за денге – это вирусное заболевание переносят комары из рода Aedes, преимущественно A. aegypti, – а также за лептоспирозом, который вызывают бактерии и переносят различные животные, чаще всего грызуны. Теперь бразильцы работали над системой надзора за хантавирусным легочным синдромом. Случаи заболевания регистрировались еще в 1996 году, и, когда два года спустя примерно в той же области возник кластер, они решили пригласить нас.
Клиницисты за свою профессиональную жизнь видят десятки тысяч пациентов, но лишь один или два случая могут оказаться настолько необычными, что придется обращаться в департамент здравоохранения. Это особенно важно в развивающихся странах и в регионах с низким и средним уровнем доходов, где диагностическая поддержка не всегда достаточна, а аутопсию[24] проводят редко. Обнаружение аномалий, таким образом, всецело зависит от клинической проницательности и интуиции врачей. Большую вспышку видит каждый. Но чтобы уменьшить масштабы и не дать вспышке выйти из-под контроля, нужно заметить ее на начальном этапе и принять профилактические меры.
Нередко доктора обращают внимание на такие особые случаи, если заболевает известный человек.
Так произошло и в регионе Сан-Паулу. Озабоченность вызвала женщина по имени Палуста. Ей был 51 год. Она умерла через шесть дней после начала болезни – довольно быстро для относительно молодой и в целом здоровой женщины. Врачи сначала подозревали денге, но, когда образец крови отправили на анализ, результат оказался отрицательным. Зато был обнаружен хантавирус.
Женщина владела скотоводческой фермой площадью 15 гектаров. Она ездила туда два раза в неделю, чтобы присматривать за работой, и трижды в неделю посещала дом женщины, которая когда-то у нее работала и умерла в местной больнице от сердечно-легочной недостаточности.
Вскоре заболел один из рабочих большой плантации, которая также принадлежала Палусте. Там выращивали сахарный тростник для производства алкоголя. У мужчины начались боли в животе и такая сильная боль в груди, что врачи заподозрили сердечный приступ. Электрокардиограмма оказалась в норме, но давление упало настолько, что сложно было поставить внутривенную капельницу. Рвотные массы напоминали кофейную гущу – это часто указывает на внутрижелудочное кровотечение. Также была небольшая одышка. Мужчина умер в состоянии шока. В данном случае симптомы указывали на денге.
Согласно истории болезни в субботу у Палусты началась лихорадка с головной болью, болями в мышцах и за глазами, но настоящей одышки не было. Через четыре дня она снова пришла к своему врачу, который сказал: «У вас в моче немного повышен уровень белка и лейкоцитов» – и диагностировал денге. В пользу этого говорили и кровоподтеки по всему телу женщины.
На следующий день, в четверг, она почувствовала себя лучше, но уже после обеда ее состояние ухудшилось. В пятницу в очень тяжелом состоянии ее доставили в кабинет врача: у нее отмечалась сильная одышка, а в легких было обнаружено большое количество жидкости. Через три часа ее не стало.
Чтобы разобраться, как человек заболел, надо сопоставить клиническое расследование его конкретного случая с эпидемиологическим расследованием. Полученные данные необходимо согласовать с энтомологией или в данном случае с териологией: посмотреть, какие животные водятся в этом месте и могут быть заражены. Когда три элемента сложатся, самое время подумать о правильном наборе стратегий профилактики, чтобы не заболели другие. Такой подход к новым инфекциям называют концепцией единого здравоохранения. Он подразумевает, что для определения возможных стратегий профилактики сосредоточиться следует не только на человеке, но и на животных, на средовых факторах. Примером является вакцинация собак для профилактики бешенства у людей.
Поскольку Центры по контролю и профилактике заболеваний были привлечены к расследованию этого кластера, мы отправились посмотреть на ферму Палусты. Ферма представляла собой кирпичное здание, с трех сторон окруженное полями. Бетонный пол, туалет внутри, но в черепичной крыше зияли просветы. Еще было зернохранилище, поленница в шести метрах от двери и «рападура» – сахарные брикеты, которые делали на ферме. Там же разводили кур, индеек, цесарок, свиней, крупный рогатый скот, выращивали бананы, апельсины, фасоль, кукурузу и кофе и возделывали огород. На ферме жило восемь человек, и у всех анализы на хантавирус дали отрицательный результат. У Палусты была еще одна ферма площадью пять гектаров, где находился силос. Ни один из семи членов домохозяйства там тоже не имел вируса.