Сноу и другие ученые заложили фундамент одного из столпов современной медицины – «микробной теории». И пусть Сноу при жизни не получил заслуженного признания, его исследование стало важнейшим событием в зарождении современной эпидемиологии.
Может показаться, что мое следующее задание было таким же незначительным, как вспышка диареи на Гавайях. В июне 1992 года в Фэрбенксе на Аляске возник кластер гриппа B, и штат запросил помощь в Центрах по контролю и профилактике заболеваний.
Грипп редко попадает в список болезней, которые не дают нам покоя по ночам: для среднестатистического гражданина это скорее какая-то бытовая мелочь вроде простуды. Например, эпидемия Эболы 2014–2015 годов привела к смерти 11 тысяч человек и стала событием мирового масштаба, тогда как грипп ежегодно убивает по 250–500 тысяч человек. Печально известная пандемия гриппа 1918 года охватила от 20 до 40 процентов населения планеты и унесла от 50 до 100 миллионов жизней – только в Соединенных Штатах умерло 675 тысяч человек. К сожалению, предотвратить повторение такой масштабной и такой смертельной пандемии невозможно, поэтому грипп воспринимают очень серьезно и специалисты вроде меня пристально за ним следят.
В 1918 году жертвами болезни часто становились молодые, здоровые люди в расцвете сил, поэтому даже те, кто мало интересуется историей, наверняка слышали о гриппе, который пронесся по континентам, когда начала утихать кровавая резня Первой мировой войны. Это отличный сюжетный ход, позволяющий убрать романтического соперника в драмах, повествующих о том периоде, – таких, например, как «Аббатство Даунтон». Если какое-нибудь прелестное молодое создание мешает истинной любви героя или героини, будьте уверены: это кандидат в покойники, и можно биться об заклад, что испанка прекрасно справится со своей задачей.
В 1918 году население США составляло 103 миллиона человек. Сегодня численность населения страны увеличилась в три раза, поэтому, если пандемия такого же масштаба произойдет сейчас, только в США умерших будет почти два миллиона. Вот почему эпидемиологи так беспокоятся по поводу гриппа и очень внимательно относятся к каждому появлению вируса с новыми характеристиками.
В Фэрбенксе забили тревогу потому, что кластер возник летом, хотя в странах с умеренным климатом грипп – это, как правило, зимнее явление. Разумеется, возбудитель существует круглый год, просто зимой люди скучены в тесных пространствах и легко заражают друг друга. Летом мы больше времени проводим вне дома; случаи бывают, но болезнь не так заметна.
На Аляске в 1992 году лаборатория штата изолировала вирус в мазках из зева, взятых у девяти пациентов в период с 5 июня по 5 июля. Такие антигенные и молекулярные характеристики ранее не встречались, поэтому мы решили разузнать, что происходит.
Эпидемиологи часто говорят об «эпидемиях», «кластерах» и «вспышках». Выбор термина – это скорее искусство: какой-то жестко заданной границы между ними нет, к тому же надо учитывать и внимание, которое мы хотим привлечь. Формально пандемия – это эпидемия, которая распространяется по всему миру или охватывает обширную территорию, пересекает границы и чаще всего поражает многих людей. Пандемии гриппа обычно вызывает вирус типа A. Летние случаи на Аляске были связаны с вирусом типа B, скажем так дальним родственником типа A, поэтому самый плохой сценарий мы практически исключили – но нам все же было любопытно, с чем мы имеем дело. Тем более этот тип вируса нередко выкашивает дома престарелых; а когда в игру вступает эволюция, всегда следует ждать неприятных сюрпризов.
В отличие от Эболы вирус гриппа очень хорошо умеет путешествовать по воздуху посредством крупных капель, которые распространяются во время чихания, кашля и разговора инфицированных. Если вы когда-нибудь захотите снять фильм ужасов про кошмарный патоген, не нужно выбирать иностранную звезду вроде Эболы. Чтобы заразиться этим вирусом, обычно требуется прямой контакт с кровью, слюной, спермой и другими физиологическими жидкостями. Более того, человек становится заразен в основном к концу болезни, когда у него вряд ли будет желание разгуливать по окрестностям и общаться. С гриппом можно начать заражать других еще до того, как появятся какие-либо признаки заболевания.
Так что главным злодеем в триллере о пандемии, из-за которой падет мир, был бы банальный грипп. Он уже доказал, что способен убивать миллионы людей и может передаваться при чихании или через рукопожатие.
Конечно, Эбола ужасна, но ее жуткая репутация несравнима с фактическим риском. Отчасти дело в том, что из нее любят делать сенсацию в средствах массовой информации, – все началось с книги Ричарда Престона «Эпидемия»[13], породившей массу страшных историй об этой болезни. Нет сомнений, что это очень неприятная лихорадка, но и грипп тоже далеко не сахар.
Причиной смертей в 1918 году, вероятно, стал «цитокиновый шторм» в кровотоке и легких. Цитокины – это маленькие белки, участвующие в работе сигнальных путей (например, при иммунной реакции). Поражая легкие, вирус очень сильно стимулирует иммунную систему и вызывает приток T-лимфоцитов и макрофагов – клеток, которые должны отразить атаку. Однако присутствие этих клеток еще больше усиливает иммунную реакцию и стимулирует дальнейшую выработку цитокинов. Когда хорошего быстро становится слишком много, может включиться смертельная петля обратной связи: накопление и концентрация иммунных клеток, свободных радикалов, факторов свертывания крови, фактора некроза опухоли – альфа, интерлейкина-1, интерлейкина-6, интерлейкина-10 и антагонистов рецептора интерлейкина-1 могут повредить ткани. В легких накопление иммунных клеток может приводить к блокировке дыхательных путей и нарушению оттока продуктов воспаления. Другими словами, человек тонет в собственных жидкостях.
Вирус гриппа опасен тем, что может совершать резкий генетический сдвиг, из-за чего в популяции не оказывается иммунитета к его новой структуре. Дрейф генов, то есть мутации, происходит непрерывно, поэтому каждый год приходится обновлять вакцины, которые планируется производить и применять. Чтобы подготовиться к осеннему наступлению гриппа, принимать окончательное решение о составе вакцины нужно примерно за полгода перед приближающимся сезоном. Поскольку производство вакцин основано, в сущности, на технологиях 1940-х годов (вирусы выращивают в яйцах, под скорлупой), процесс этот несовершенен и всегда занимает много времени. При возникновении ранней вспышки гриппа необходимо обязательно проверить, насколько новый штамм соответствует вакцине, которая уже на подходе. Таким образом, даже не самая очевидная и не самая важная на первый взгляд информация может оказаться полезной.
Я уехал из Атланты 12 июля в 9:30 и прибыл в Фэрбенкс в 16:30 по местному времени. Я никогда еще не был на Аляске. Стояло лето, ярко светило солнце, люди катались на роликовых коньках и играли в парке, – в общем, довольно милая атмосфера. Однако в разгар туристического сезона там было плохо с жильем. Единственным, что я смог найти, оказалась какая-то ночлежка прямо из романов Рэймонда Чандлера[14], но, поскольку наступил период белых ночей, выспаться не было никакой надежды.
Я арендовал машину, приехал в захудалый район, который выглядел как Детройт в пасмурный день, и припарковался у трехэтажного здания, где мне предстояло остановиться. За стойкой администратора меня встретил парень, тело которого покрывали многочисленные татуировки. Телефон и телевизор были только в вестибюле. Моя комната располагалась на первом этаже, и, несмотря на открытое окно и вентилятор, там отчетливо пахло рвотой. В открытое окно мог забраться кто угодно, в том числе и полчища комаров.
Мне необходимо было как можно больше узнать о штамме гриппа, поразившем Фэрбенкс, понять, распространяется ли инфекция, а также отправить в Атланту образцы вируса, чтобы ученые сравнили его с уже известными штаммами и, возможно, скорректировали новую вакцину, над которой шла работа. Кроме того, Центры по контролю и профилактике заболеваний уже пять лет внедряли систему вирусного надзора, которая заключалась в привлечении врачей общей практики по всей стране: они должны были выявлять случаи гриппа и направлять взятые у пациентов образцы в центральный офис. Меня попросили проверить, как эта система работает на Аляске.
Ах да, еще я должен был сфотографировать лося. Кому-то из наших сотрудников – уже не помню, кому именно, – захотелось рассмотреть этого зверя вблизи.
На следующее утро в 9:15 я встретился с Доном Риттером, главой вирусологической лаборатории штата. Уроженец Чикаго, он приехал на Аляску в качестве командира экипажа военного вертолета для проведения топографической съемки штата. Он заинтересовался дикой природой, а в дальнейшем и патогенами.
Сидя в кабинете Дона, я выслушал целую лекцию о программе надзора за вирусами: откуда берутся образцы, как они потом проходят через систему. Он отметил, что на Аляске действительно встречаются необычные вирусы – отчасти причина в том, что, как сказала бы Сара Пэйлин[15], у них под боком Россия.
Если бы я писал шпионский роман, этой броской фразой я закрыл бы сцену, а потом герой отправился бы искать смертельные патогены, которые струятся через Берингов пролив, и разоблачать изощренный заговор, спасая мир от биологического оружия. Не буду отбирать хлеб у Джона ле Карре[16], хотя на заметку себе возьму. При расследовании заболеваний надо учитывать все варианты, особенно если благодаря этому начинаешь чувствовать себя Джеймсом Бондом.
Моей следующей остановкой стал кабинет доктора Алана Макфарлина, крайне въедливого педиатра. Он был настолько педантичен, что стал первым и единственным человеком во всей моей чиновничьей карьере, который попросил меня предъявить документы. Кто-то скажет, наверное, что доктор был слишком дотошный: он брал мазок у всех, кто к нему обращался – даже с насморком, – и отправлял образцы на культуральное исследование. Именно благодаря своей невероятной внимательности он выявил первые случаи текущей вспышки. Все больные были детьми до девяти лет, большинство – его пациенты. К каждому случаю он не забывал приобщить полное описание, которое выглядело примерно так: