это будет птичий грипп из Азии, как часто бывало в прошлом.
Пока мы присматривали за Восточным полушарием и ожидали птичьего гриппа, другой штамм нанес удар с противоположной стороны – из Мексики. Он оказался разновидностью гриппа A (H1N1p), возникшей у свиней. Этот штамм содержал гены четырех разных вирусов: североамериканского свиного гриппа, североамериканского птичьего гриппа, человеческого гриппа и вируса свиного гриппа, который обычно встречается в Европе и Азии.
Это было в 2009 году. Болезнь распространилась сначала до Сан-Диего и Техаса, а потом охватила все Соединенные Штаты и унесла 17 тысяч жизней. В Мексике ситуация была куда серьезнее: чтобы сдержать вспышку, пришлось на пять дней закрыть всю страну. Мы боялись одного, а получили другое, и враг застал нас врасплох.
Кстати говоря, этот штамм никуда не исчез. В 2014 году в Индии было зарегистрировано свыше 30 тысяч случаев заболевания и более 2 тысяч смертей. Летальные случаи отмечены в США (в Калифорнии и Техасе), а также в Канаде.
Может быть, этот штамм свиного гриппа действительно возник в Азии – мы не знаем. Так или иначе, он заставил нас понять, что ни одно государство не может позволить себе изолировать свою систему здравоохранения – она должна быть элементом глобальной медицинской инфраструктуры. Нельзя отмахнуться и сказать: «Мы самые богатые, у нас хорошие врачи и серьезная система надзора, поэтому мы в безопасности». Все работает совершенно по-другому.
2. Син Номбре
Даже маленькая мышка может рассердиться.
В мае 1993 года девятнадцатилетний Меррилл Баэ ехал с родными в город Галлап в штате Нью-Мексико. Внезапно ему стало трудно дышать. Семья остановилась у магазинчика, чтобы начать сердечно-легочную реанимацию и позвать на помощь. Прибывшая на вызов скорая забрала парня в Индейский медицинский центр Галлапа, но к тому моменту в легких уже было столько жидкости, что врачи оказались бессильны. Если не считать повышенной температуры и некоторых гриппоподобных симптомов, Меррилл был в целом здоровым юношей, спортивной звездой резервации индейцев навахо.
Такая необъяснимая, скоропостижная смерть здорового на вид молодого человека драматична сама по себе. Однако надо сказать, что Меррилл ехал в город на похороны своей невесты, двадцатиоднолетней Флорены Вуди. Она умерла при схожих обстоятельствах за пять дней до этого в близлежащем Медицинском центре Краунпойнта.
Джордж Темпест, сотрудник Службы здравоохранения США и медицинский руководитель Индейского медцентра, быстро созвонился с другими докторами, которые обслуживали индейцев навахо. Он обнаружил, что в регионе «четырех углов» – там, где сходятся границы штатов Нью-Мексико, Аризона, Колорадо и Юта, – по схожим причинам за последние шесть месяцев умерло пять человек.
Закон требует сообщать обо всех необъяснимых смертях в центральное ведомство, поэтому о происшествии оповестили местного представителя Бюро медицинских расследований Нью-Мексико. Он уже сталкивался с аналогичным случаем: тридцатилетняя индианка навахо поступила в тот же кабинет неотложной помощи с жалобами на гриппоподобные симптомы и внезапно появившуюся сильную одышку и вскоре после этого скончалась. Аутопсия показала, что легкие женщины весили почти в два раза больше, чем положено в ее возрасте. Во время вскрытия патологоанатом выкачал несколько литров жидкости.
Было высказано предположение, что это чума, эндемичная в данном регионе, однако анализы исключили такую возможность. Это явно было что-то новое и необычное. За короткий период времени загадочной болезнью заразилось еще 12 человек, в основном молодые индейцы навахо из Нью-Мексико. В новостях стали сообщать о необъяснимых смертях и пренебрежительно говорить о «гриппе навахо».
Той весной заканчивалась моя двухлетняя подготовка в Службе расследования эпидемий. Это было удивительное время: я увидел больше разнообразных вспышек, чем многие врачи видят за всю свою жизнь, начиная от кишечного вируса в Термополисе (штат Вайоминг) и вирусного менингита (воспаление оболочек головного мозга) у богатых родителей, отдавших детей в калифорнийский детский сад, заканчивая корью в кампусе колледжа в Нью-Джерси. У нас с женой как раз родилась тройня, и пришло время принять ключевое решение – выбрать место работы. Я собирался продолжить образование в области инфекционных болезней, но эта перспектива отдалялась, когда я думал, что придется содержать семью, будучи практикантом. К тому же я буквально влюбился в организацию здравоохранения, в моих коллег и в работу, которую мы делали.
В Центрах по контролю и профилактике заболеваний тогда действовал мораторий на прием новых сотрудников, но, когда я обратился к директору моего отделения доктору Брайану Махи, он сказал:
– Не беспокойтесь по этому поводу. Мы найдем для вас должность.
– Конечно, это очень любезно с вашей стороны, но ведь прием заморожен, – возразил я.
– Не беспокойтесь на этот счет. Это моя проблема, – ответил начальник.
Больше вопросов я не задавал и решил довериться судьбе. Первого июля, когда моя стажировка в Службе расследования эпидемий завершилась, я просто пришел на работу в отдел особых патогенов.
Одной из причин, почему для меня нашлось место в этом отделе, стала та самая странная вспышка, которая, кажется, охватила весь регион площадью почти 70 тысяч квадратных километров, где располагались резервации индейцев хопи, юта, зуни и навахо. Ситуация усугублялась тем, что отчеты о подозрительных случаях поступали уже со всей страны.
Первый ключ к разгадке у нас появился, когда Том Ксёнжек, пришедший в отдел особых патогенов из Медицинского исследовательского института инфекционных заболеваний армии США, проверил взятые у пациентов клинические образцы на наличие различных возбудителей инфекций и обнаружил неожиданную иммунную реакцию на определенные вирусы Старого Света. Было известно, что их переносят крысы.
Это так называемые хантавирусы. Свое название они получили в честь южнокорейской реки Хантханган. В этом районе их впервые идентифицировали во время войны в Корее, когда американские солдаты начали страдать от корейской геморрагической лихорадки. Болезни, вызванные любым из целого ряда родственных вирусов, встречающихся в Евразии и Африке, стали известны под собирательным термином «геморрагическая лихорадка с почечным синдромом» (ГЛПС). Однако в регионе «четырех углов» поражения почек отмечено не было.
Один из резервуаров инфекции, ее естественный хозяин и переносчик – серая крыса. Этот вид грызунов распространился по всему миру на кораблях, но серые крысы крайне редко вызывали болезни. Тем не менее сотрудники нашей лаборатории начали с помощью генетических методов проверять кровь различных грызунов по всему Новому Свету.
Детализированные лабораторные данные поступали благодаря изучению генетического материала нового вируса, обнаруженного в крови зараженных людей. Это позволило Центрам по контролю и профилактике заболеваний разработать более сложные диагностические тесты. Оказалось, что перед нами редкий вирус Нового Света, связанный с хантавирусами Старого Света, но никогда ранее не ассоциировавшийся с болезнями.
Таким образом, через 40 лет после первого его появления в Корее мы, видимо, столкнулись с легочной версией вируса – хантавирусным легочным синдромом (ХЛС). Но что конкретно является возбудителем? Откуда он взялся? И какой грызун – его хозяин?
Мы запустили множество линий расследования. В то время Центры по контролю и профилактике заболеваний еще не внедрили системы управления инцидентами. Не было структуры с рабочими группами, не было центра экстренного реагирования для координации при крупных вспышках, так что все было несколько хаотично. Но пациенты всегда были в центре нашего внимания.
Когда во время войны в Корее американские военнослужащие начали страдать от корейской геморрагической лихорадки, ученые нашли очень эффективное лечение – рибавирин (противовирусный препарат). Именно поэтому первым направлением работы в регионе «четырех углов» стала организация испытания рибавирина: необходимо было узнать, может ли он помочь больным. Эту задачу доверили команде под руководством доктора Луизы Чапман.
Вторым направлением стало уточнение описания заболевания. Для этого следовало посетить все больницы, где были обнаружены зараженные, и непосредственно увидеть клинический спектр – это единственный способ понять, какую болезнь ты наблюдаешь, и тем самым выявить новые случаи. Затем нам предстояло побеседовать с выжившими и с членами семей умерших, побывать у них дома и попытаться вычислить риски, одновременно стараясь понять течение болезни.
Целью всей этой деятельности было предотвращение новых случаев. Нам обязательно нужно было выявить естественного хозяина, или резервуар, а также определить факторы риска и поведение самого вируса, грызунов и зараженных людей, способствующее распространению инфекции. Еще нужно было разработать диагностические тесты и разобраться, какие лабораторные инструменты понадобятся нам для выявления заболевания.
Местонахождение резервуара заболевания должен был определить наш териолог. В случае с хантавирусом для этого требовалось отловить грызунов по всему юго-западу Соединенных Штатов и изучить их, а потом собрать как можно более обширную и точную информацию о переносчике вируса. (В случае хантавирусов слова «переносчик» и «резервуар» часто используют как синонимы, потому что грызуны – это и естественный хозяин вируса, и прямой источник заражения для человека. Но так бывает не всегда. Например, для лихорадки Западного Нила естественным резервуаром могут быть птицы, а переносчиком – комары.)
Собрав все три элемента информации, мы должны были связать их воедино и разработать окончательную стратегию профилактики для внедрения в конкретных сообществах, затронутых вспышкой.
Объем работы был колоссальный. Кроме того, следовало изучить истории болезни, разузнать о каждом пациенте все подробности вплоть до температуры, частоты дыхания и сердечных сокращений. Как протекала болезнь? Чем человек болел в прошлом? Куда он ездил в последнее время? Чем любил заниматься? С кем мог контактировать? Какие лекарства принимал? Как насчет перенесенных хирургических операций? А потом лабораторные показатели: натрий, калий, хлор, содержание тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов, анализы функции печени. И все данные надо обновлять каждый день.