Атеросклероз
Если переводить дословно, то атеросклероз — это «плотная кашица» (от греч. «атеро» — кашица, «склерос» — плотный, твердый). Сам термин атеросклероз введен в употребление в 1904 году F. Marshand. По сути это иммуновоспалительное заболевание артерий (от самой крупной в организме — аорты — до более мелких), которое возникает вследствие воспалительных процессов, повреждения стенок артерий (например, от курения, гипертонии) и нарушения обмена холестерина и липидов крови.
Атеросклероз имеет многовековую историю. Его признаки были найдены у египетских мумий. Однако в те времена, во времена античности, это не было проблемой, и от этого не умирало так много людей. А знаете почему? Ответ очень прост: до атеросклероза, чтобы он вызвал осложнения, нужно было дожить, а в то время на первый план выходила огромная смертность от инфекционных болезней. И поэтому значимый атеросклероз со своими осложнениями встречался нечасто, да и образ жизни был в корне иной.
Затем во времена урбанизации, экономического развития общество поменяло привычки и пищевое поведение в плане увеличения потребления насыщенных жиров, быстрых углеводов и уменьшения физической активности. Уже к середине 20 века мир захватила эпидемия атеросклероза, которая продолжается вплоть до нашего времени. Я имею в виду ситуацию, когда атеросклероз вызвал уже осложнения, которые приводят или к смерти, или к инвалидизации.
Понятное дело, что доклинический атеросклероз, когда бляшки в сосудах небольшие и не вызывают опасности, был всегда, а в 21 веке бляшки находят даже у самых юных людей. Да даже у младенцев находят в артериях липидные полоски (пятна), которые в дальнейшем при определенных условиях развиваются в атеросклеротические бляшки, но уже в более старшем возрасте. И если век назад смертность от осложнений атеросклероза составляла около 10 %, то сейчас эта цифра достигает значения 40–50 %, в развитых странах ~ 20 %. И это странно, с одной стороны, так как в наше время есть много методов эффективного лечения — как лекарственного, так и хирургического. Но с другой стороны, глядя на типичный образ жизни среднестатистического человека, меня это не удивляет. Особенно с момента начала пандемии в 2020 году, ведь, чтобы сходить в магазин и даже выкинуть мусор, достаточно смартфона! Лежа на диване, не тратя ни одной калории, можно заказать курьерскую доставку еды и волонтеру гордо вручить свой мусорный пакет. Никогда за всю историю человечества мы не сталкивались с такой гиподинамией, как сейчас. И это реальная проблема!
К сожалению, не бывало такого, чтобы пациент ко мне обратился с фразой: «Доктор, меня беспокоит атеросклероз! Что делать?» Особенно на ранних этапах. Как принято говорить, атеросклероз не болит! И на ранних этапах, когда бляшки небольшие и нет никаких клинических проявлений (к примеру, стенокардии, ишемии головного мозга в виде головокружения, снижения памяти, перемежающейся хромоты), человек зачастую относится к этому непринужденно. Мол, есть и есть бляшки, а у кого их нет, ничего же не беспокоит.
Но атеросклероз — это системное заболевание, которое охватывает все органы и системы. И наша задача — как можно быстрее затормозить этот процесс. Да, атеросклероз неизлечим, не бывает такого, что человек пропил курсом лекарство или БАД 3–4 месяца, и он прошел и не побеспокоит никогда. Такого нет, это миф! Кто говорит обратное — шарлатан и мошенник. Мы не можем излечить, но мы можем значительно затормозить этот процесс на долгие десятилетия, а в некоторых случаях даже вызвать небольшой регресс заболевания. И чем раньше начать этим заниматься, тем прогноз будет лучше.
По данным ВОЗ каждый год от сердечно-сосудистых заболеваний умирают около 17,5 млн человек, и в подавляющем большинстве в основе этих заболеваний стоят атеросклероз и его осложнения. За последние годы атеросклероз значительно помолодел. Сейчас увидеть молодого человека 35–40 лет с выраженным атеросклерозом, перенесенным инфарктом — совсем не редкость.
Я ежедневно получаю личные сообщения такого плана в социальных сетях: «Доктор, моему мужу 35 (40) лет, у него обнаружили бляшки 25–40 %, он продолжает курить и давление 160/100 считает „рабочим“, отказывается что-то делать! Как быть?» Давайте разберемся, что такое атеросклеротические («холестериновые») бляшки и почему они так опасны.
Атеросклеротические бляшки
Как я сказал ранее, основная причина смерти в мире — это сердечно-сосудистые заболевания. В фундаменте всех этих смертей так или иначе лежит атеросклероз. За год в мире умирают 17–18 миллионов человек. В году 31 миллион секунд. То есть, грубо говоря, каждые 2 секунды в мире от ССЗ умирает один человек!
А какие бляшки бывают? Как узнать: опасные они или нет? Как их обнаружить?
По степени сужения артерии бляшки делятся на:
• гемодинамически значимые (нарушают кровоток) — стеноз более 50–60 %;
• незначимые (не нарушают кровоток) — стеноз до 50 %.
По распространенности:
• локальные — сосуд сужен в одном месте;
• диффузные — стенка сосуда поражена на всем его протяжении.
Где могут быть бляшки? В любых артериях, но самые важные:
• коронарные артерии — сердце;
• брахиоцефальные и сонные артерии — головной мозг;
• артерии ног;
• почечные артерии;
• артерии кишечника.
Состав бляшки — и это очень важно:
• стабильные;
• нестабильные.
Вы никогда не задумывались, почему одни люди ходят с бляшками в сосудах до 90 %, и у них нет инфаркта/инсульта, а других абсолютно ничего не беспокоит, но неожиданно возникает инфаркт или инсульт? А вот почему!
Бляшка может быть маленькой и не сужать сильно сосуд (25–40 %), но опасности в ней больше. Дело в покрышке — слое, который покрывает липидное ядро со стороны сосуда. Когда она тонкая, то может порваться (например, при резком повышении АД), и на ее месте мгновенно образуется тромб и разовьется инфаркт или инсульт.
Если покрышка крепкая, стабильная, то бляшка может существовать годами и десятилетиями. При этом она может сужать сосуд и нарушать кровоток, вызывая хроническую ишемию сердца или головного мозга, но инфаркта/инсульта не будет. Как сделать, чтобы бляшка была стабильной, а покрышка крепкой? Ответ один — принимать статины! Поэтому и рекомендуют даже при небольшой бляшке (от 25 %) принимать данную группу препаратов — для ее стабилизации.
На изображении выше наглядно представлено: а) нестабильная атеросклеротическая бляшка с тонкой покрышкой; б) бляшка разорвалась, и произошел тромбоз с острым сосудистым событием (к примеру, инфаркт или инсульт); в) стабильная атеросклеротическая бляшка с надежной покрышкой — она может быть большой и нарушать в той или иной мере кровоток, но она стабильна, а значит, не разорвется!
Все знают, что статины снижают холестерин. Но мало кто из пациентов знает, что у статинов имеется так называемый плейотропный эффект. По-русски говоря, статины обладают противовоспалительным действием. Молодые атеросклеротические бляшки изначально мягкие, рыхлые и воспаленные. Как сказал ранее, нестабильные, с тонкой покрышкой. Происходит изъязвление этих бляшек, которое в дальнейшем приводит к разрыву покрышки. Статины уменьшают процесс воспаления и изъязвления, делая покрышку более толстой, т. е. бляшка становится стабильной. Если игнорировать процесс воспаления и изъязвления атеросклеротических бляшек, то даже при небольшом их объеме произойдет то, что представлено на картинках ниже — атеротромбоз!
Диагностика атеросклероза
«Доктор, а как понять, есть у меня атеросклероз или нет?» Все методы диагностики атеросклероза делятся на инвазивные и неинвазивные.
УЗИ сосудов (дуплексное сканирование артерий) нижних конечностей, шеи и почек. Это самый простой неинвазивный метод диагностики атеросклероза, да и вообще оценки сосудистой стенки. А, как мы знаем, сосудистая стенка артерий — это один из органов-мишеней при гипертонии. Поэтому даже если холестерин и липидный профиль в норме, но есть гипертония, то УЗИ сосудов шеи (а для мужчин еще и УЗИ артерий нижних конечностей) желательно все равно проводить раз в год. УЗИ артерий почек мы в основном проводим в одной ситуации — когда перед нами пациент с гипертонией, которая очень плохо поддается медикаментозному лечению.
Но коронарные артерии с помощью УЗИ обследовать не удастся. А какие методы существуют?
МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография) коронарных артерий с контрастом. Контрастное вещество проходит по сосудам и делает их видимыми для томографа. Можно оценить коронарные артерии и степень их сужения. Также высчитывается индекс коронарного кальция (индекс Агастона). Если он равен 0, это значит, что ИБС нет. Если от 1 до 10, риск ИБС минимален. Если от 11 до 100, то риск ИБС небольшой. Если от 101 до 400, это умеренно выраженный риск ИБС. А если индекс коронарного кальция более 400, то это признак очень тяжелого, выраженного атеросклероза коронарных артерий.
Коронарография — золотой стандарт диагностики атеросклероза коронарных артерий. Контраст вводят напрямую в артерию и под контролем рентгена смотрят на сосуды сердца. Но коронарография — это инвазивный метод вмешательства, поэтому, хоть и редко, но могут быть осложнения. В связи с этим рутинно всем подряд коронарографию не делают, а делают лишь тогда, когда подозревают ишемию миокарда или прогрессирование процесса ИБС.
Частый вопрос: «Доктор, а что лучше — МСКТ или коронарография?» И один, и другой метод диагностики атеросклероза коронарных артерий хорош. Но у МСКТ есть большое преимущество в том, что этот метод неинвазивный, а значит, более безопасный. Отвечу так: если перед нами стоит задача просто установить (или исключить) диагноз ИБС, то проводим МСКТ. Если, помимо этого, мы подразумеваем, что человеку показано стентирование или шунтирование коронарных артерий, то нужна коронарография.