И если вы в зоне высокого или очень высокого риска, необходима медикаментозная терапия — статины, комбинация статинов с эзетемибом или эта комбинация с эволокумабом (в тяжелых случаях). Под медикаментозным лечением я имею в виду лечение, как минимум, статинами. Да, всегда начинаем лечение с них.
Сердечно-сосудистый риск — риск чего? Во-первых, риск умереть от ССЗ в ближайшие 10 лет. Например, у женщины 65 лет, которая не курит, имеет «рабочее» давление 160 мм рт. ст. и общий холестерин 6,0 ммоль/л, риск умереть от ССЗ в ближайшие 10 лет — 6 %.
Во-вторых, можно высчитать риск развития несмертельных инфарктов и инсультов. Если мы высчитываем для мужчины, то полученный процент надо умножить на 3, если для женщины, то на 4. То есть для женщины 65 лет, которая не курит, имеет «рабочее» давление 160 мм рт. ст. и общий холестерин 6,0 ммоль/л, риск несмертельного инфаркта/инсульта равен 24 % (6 %*4). Это вероятность в ближайшие 10 лет, если ничего не менять в своей жизни.
Как мы видим, процент достаточно высокий, т. е. каждая четвертая женщина с таким параметрами в ближайшие 10 лет получит острую сосудистую катастрофу!
Другие показатели сердечно-сосудистого риска
Как я описал выше, чтобы определить сердечно-сосудистый риск, необходимо учесть возраст, пол, наличие вредных привычек (курение), показатель холестерина и ЛПНП. И пациенты задаются вопросом: «А можно сдать еще какой-нибудь анализ, чтобы определить ССР?» Открою вам маленький секрет: этим вопросом задаются не только пациенты, но и врачи. Что известно на данный момент по дополнительным анализам?
С-реактивный белок (СРБ). Очень важно — высокочувствительный, а не общий! Повышенный уровень отражает хроническое воспаление, характерное для всех стадий атеросклероза. В настоящее время СРБ является одним из наиболее изученных и широко применяемых маркеров воспалительного процесса. Учитывая, что воспаление является одним из пусковых механизмов развития и прогрессирования атеросклероза, включение в комплекс обследований определения уровня СРБ высокочувствительным методом (вчСРБ) с целью ранней диагностики CCЗ представляется вполне целесообразным. Уровень вчСРБ <1 мг/л отражает низкий риск ССЗ, а более 3 мг/л — высокий риск.
Липопротеин (а) — это такой комплекс, который включает в себя ЛПНП и аполипопротеин (а), которые являются вредными, атерогенными показателями. То есть чем их больше, тем риск атеросклероза выше. Липопротеин (а) — независимый фактор риска атеросклероза и сосудистых катастроф в норме составляет до 30 мг/дл. И чем выше от нормы, тем риск выше. Уровень липопротеина (а) передается по наследству, и образ жизни человека на этот показатель не влияет. Абсолютно неважно, как человек питается, какие вредные привычки у него есть и какие физические нагрузки он выполняет — липопротеин (а) от этого не меняется. И достаточно его узнать раз в жизни. Что же делать, если обнаружили его высокие значения? Четкого ответа во всем мире пока нет. Потому что нет препарата, который будет его снижать. Статины не влияют на его уровень.
Тропонин — это белок, который содержится в скелетной мускулатуре и миокарде. У него есть подвид тропонин I, он содержится только в миокарде и в свободном состоянии по крови не циркулирует. То есть при повреждении миокарда, к примеру, при миокардите на фоне или острой ишемии, тропонин I в крови будет повышаться. Норма — менее 0,29 нг/мл.
Как оказалось, тропонин обладает диагностической ценностью не только при острых, но и хронических формах ИБС.
Также для подсчета сердечно-сосудистого прогноза может оцениваться натрийуретический пептид NT-pro-BNP.
Гомоцистеин — это аминокислота, которая образуется в результате метаболизма в организме метионина. Норма — от 5 до 13 мкмоль/л. И чем выше нормы этот показатель, тем выше риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и венозных тромбозов. В последнее время этому показателю сами пациенты стали придавать слишком большое значение. На самом деле, по данным последних исследований, связь между ИБС и уровнем гомоцистеина не сильно прослеживается. Поэтому если он завышен, в большинстве случаев медикаментозное лечение не требуется! Ешьте больше овощей. При высоких показателях гомоцистеина могут быть назначены препараты фолиевой кислоты и витамин В12.
Когда показано медикаментозное лечение?
Медикаментозное лечение необходимо человеку, который находится в зоне высокого или очень высокого сердечно-сосудистого риска. Если человек в зоне низкого или умеренного сердечно-сосудистого риска, медикаментозное лечение не показано, необходимо немедикаментозно снижать холестерин — с помощью регулярной физической нагрузки и диеты.
Естественно, под медикаментозным лечением понимается в первую очередь прием статинов! Во всем мире препарат первой линии для лечения атеросклероза — это статины. Это самые доказательные препараты если не во всей медицине, то в кардиологии уж точно. Они изучены вдоль и поперек!
Многочисленными рандомизированными клиническими исследованиями было доказано, что статины снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротической природы как при первичной (без инфаркта и инсульта), так и при вторичной (после инфаркта/инсульта) профилактике. Статины снижают риск острой сердечно-сосудистой патологии у пациентов с атеросклерозом на 25–45 %, причем процент нарастает по мере увеличения продолжительности лечения. Прием статинов с целью первичной профилактики (у лиц без инфаркта, инсульта, ИБС) позволяет сократить риск инфаркта миокарда и инсульта на 30–50 %. По данным J. Versmissen и соавторов, применение статинов в течение 8,5 лет позволило снизить риск ИБС на 80 %!
Вот названия основных исследований, в которых участвовали десятки тысяч человек, а в сумме — сотни тысяч человек, где статины доказали свою бесспорную эффективность по снижению общей смертности и смертности от ССЗ:
• 4S — симвастатин (20–40 мг)
• LIPID — правастатин (40 мг)
• HPS — симвастатин (40 мг)
• ASCOT-LLA — аторвастатин (10 мг)
• CARDS — аторвастатин (10 мг)
• PROVE — IT-TIMI 22 и TNT — аторвастатин (80 мг)
• JUPITER — розувастатин (20 мг)
• WOSCOPS — правастатин (20–40 мг)
И говорить о том, что у статинов нет доказательной базы, это то же самое, что говорить: «Земля плоская и держится на трех китах и одной черепахе».
Меня несколько раз спрашивали, кто из врачей должен назначать статины. Только кардиологи? Нет! Не только. В вопросах атеросклероза, дислипидемии и лечении этих заболеваний должны быть компетентны не только кардиологи, а как минимум еще терапевты, неврологи, эндокринологи, сосудистые хирурги! Как минимум. Что я вижу на практике? Пациент с облитерирующим атеросклерозом, который приводит к перемежающейся хромоте (и, возможно, в тяжелых ситуациях — к ампутации), получает лечение всеми фуфломицинами подряд, и ни слова о статинах. Дай бог аспирин назначат. По результатам исследования ЭССЕ-РФ, среди пациентов с перемежающейся хромотой статины получают: женщины — 4,8 %, мужчины — 7 %. Шок! Похожая ситуация и с неврологами, когда пациент с атеросклерозом сосудов шеи, порой даже и после инсульта не получает статины, зато получает целый коктейль из фуфлопрепаратов в вену каждые 3–6 месяцев. Причем зачастую за свой счет.
Низкая приверженность к статинам — это огромная проблема. Пациент либо начинает и быстро бросает принимать их, либо вообще не начинает, когда они ему показаны в 100 % случаев из 100. Соседка сказала, таксист отговорил, посмот-рели ролики мракобесов, которые и дня не лечили пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска, но говорят это с таким умным видом, что если бы я не был врачом, то тоже, наверное, поверил бы им. И почему-то врач, который знает и умеет лечить атеросклероз, постоянно совершенствует свои знания с большим багажом практики, в этой ситуации чувствует себя дураком, доказывая каждый раз, что он прав.
Проблема приверженности терапии статинами актуальна для всех стран. В зарубежных исследованиях показано, что ≥50 % пациентов прекращают прием статинов в течение ≥1 года после начала лечения.
Российские результаты еще более драматичны. Как было показано в исследовании 2008 года, уже через 3–6 месяцев прием статинов продолжили только 43,3 % пациентов.
А какая основная задача приема статинов? Достичь целевых показателей ЛПНП. Только так можно затормозить процесс атеросклероза и снизить риск инфарктов и инсультов, да и общей смертности от ССЗ. А если нет приверженности терапии, то о каком снижении риска может вообще идти речь?
В России статистика приблизительно следующая: после назначения статинов достигают целевого уровня ЛПНП только 12 % пациентов очень высокого риска и 33 % пациентов высокого риска.
В исследовании EUROASPIRE показаны различия в частоте применения статинов при выписке из стационара и через год после назначения. Результаты в российской части исследования не превышали 16 % и 18 % у мужчин и женщин при умеренных дозах препаратов; 29 % и 20 % соответственно при назначении высоких доз. В целом доля достигших целевых значений составила 47 % у мужчин и 36 % у женщин. В исследовании ЭССЕ-РФ доля пациентов очень высокого риска, достигших целевых уровней, составила еще более низкие 7,7 %.
Высокий холестерин не чешется, а атеросклероз не болит. Жалобы появляются только тогда, когда атеросклероз становится стенозирующим, т. е. закрывает просвет сосуда более чем на 50 %.
«Доктор, я добился целевого уровня ЛПНП и холестерина, можно снизить дозу статина?!»
В спорте, особенно в единоборствах часто бытует такая фраза, что завоевать чемпионство легче, чем его удержать. И нужно прикладывать больше сил, чтобы удержаться на вершине Олимпа. Вот такая же ситуация и со статинами. Если человек добился целевых значений ЛПНП, общего холестерина, никакой адекватный доктор не будет уменьшать их дозу. Цель — не только их достичь, а еще удерживать, удерживать, уд