Слушай сердце. Кардиолог о мифах про самые распространенные заболевания — страница 19 из 21

ерживать! Только так можно затормозить развитие атеросклероза и улучшить сердечно-сосудистый прогноз.

Как снижали смертность от ССЗ в других странах?

Очень показательный пример по снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в таких странах, как Великобритания и США. До 80-х годов прошлого столетия в этих странах была достаточно высокая смертность от ССЗ. Но с 1980 по 2000 год она снизилась вдвое! Смертность у мужчин от ИБС составляла 543 случая на 100 тыс. чел. населения, а стала 267 случаев на 100 тыс. чел. У женщин была 263 случая на 100 тыс. чел. населения, стала 134 случая на 100 тыс. чел. населения. Это феноменальный результат.

Так за счет чего этого удалось добиться?

44 % успеха — это борьба с основными факторами риска ССЗ: контроль уровня холестерина и цифр артериального давления, отказ от курения, борьба с малоподвижным образом жизни. То есть мощная первичная профилактика и пропаганда здорового образа жизни на федеральном уровне. Ведя блог почти 4 года, я неловко ловлю себя на мысли, что то, чем я занимаюсь в сети, должно делать государство в глобальном масштабе, а не успокоиться, повесив один билборд. И недавно заметил еще одну акцию по радио, где призывали всех людей регулярно контролировать цифры артериального давления и при АД 140/90 срочно обратиться к врачу. Это, конечно, здорово, но это капля в море профилактики ССЗ!

47 % успеха по снижению смертности от ССЗ в США и Великобритании удалось добиться с помощью препаратов с доказательной эффективностью — статинов, иАПФ («прилов»), бета-блокаторов. Сразу предупреждаю тех, кто принимает «сартаны»: если у вас возникнет вопрос, снижают ли они смертность от ССЗ — снижают! Но первый «сартан» — лозартан — появился в конце 90-х годов прошлого столетия.

Никакие БАДы и витамины на течение сердечно-сосудистых заболеваний не влияют. А уж тем более на общую смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Это доказало исследование VITAL, где было показано, что дополнительный прием витамина D, даже при исходном его низком уровне, не влияет на течение и прогресс ССЗ.

Одно из самых крупных исследований, Heart Protection Study, было проведено в Великобритании Оксфордским университетом. 20 536 пациентов (15 454 мужчин и 5082 женщин) в возрасте старше 65 лет. Среди них были пациенты с перенесенным инфарктом миокарда, ИБС без инфаркта, атеросклерозом мозговых артерий, сахарным диабетом и, соответственно, с гипертонией. Их поделили на 3 группы.

1-я группа принимала симвастатин (40 мг).

2-я группа витамины — витамины Е, С, бета-каротин.

3-я группа принимала плацебо.

Период наблюдения — 6 лет. Исследование, конечно, проводилось с целью выяснить не действие витаминов на пациентов с ИБС и высоким сердечно-сосудистым риском, а эффективность симвастатина, что, собственно, и было продемонстрировано. Риск смерти от всех причин снизился на 12 %, а смертность от ишемической болезни сердца — на 20 %.

А вот разницы между группами, в которых принимали витамины и плацебо, не было абсолютно никакой.

5 % успеха по снижению смертности от ССЗ в США и Великобритании удалось добиться с помощью хирургических методов восстановления кровотока в миокарде — стентирования коронарных артерий, баллонной ангиопластики, аорто-коронарного шунтирования. Всего лишь 5 %. О чем это говорит? О том, что в основном лечение ССЗ, и в частности атеросклероза — консервативное, плюс модификация образа жизни.

Статины

Какой статин выбрать?

Статины можно поделить на старые препараты, которыми сейчас стараются не лечить врачи в здравом уме, и современные, которыми активно лечат.

Как таковой классификации у этих препаратов нет. Обычно их указывают в хронологическом порядке появления. Статины можно поделить по генерации: аторвастатин относится к III генерации, розувастатин и питавастатин — к последней, IV генерации. Можно поделить по способу получения: симвастатин, ловостатин, правастатин — природно-синтезированные, полученные из продуктов жизнедеятельности некоторых грибов; флувастатин, аторвастатин, розувастатин, питавастатин — полностью синтетические (в результате этого и побочных эффектов у них меньше). Также можно их поделить на гидрофильные (водорастворимые) и липофильные (жирорастворимые).

Ну а я их делю на старые и новые. К старым препаратам относятся такие статины, как ловастатин, правастатин, флувастатин и симвастатин. Это одни из самых первых препаратов данной группы, честь им и хвала, но они изжили свое, так как на данный момент есть статины, которые и безопаснее, и эффективнее них.

Но все равно порой вижу картину, когда назначают симвастатин при выписке из стационара или дают по льготам бесплатно. И всегда таким пациентам я рекомендую его заменять или на розувастатин, или на аторвастатин. Симвастатин значительно слабее современных и на нем намного чаще бывают побочные эффекты.

Современные статины, которыми лечат во всем мире, — это аторвастатин, розувастатин и питавастатин.

Эффективность статинов в дозе 10 мг

Но это не значит, что если, к примеру, розувастатин в дозировке 10 мг снижает ЛПНП на 45 %, то при удвоении дозы ЛПНП будет снижаться на 90 %. Нет! Удвоение дозы статина прибавляет к эффективности около 6–8 %.

Но как же понять, какой нужен в той или иной клинической ситуации? Все зависит от того, насколько интенсивно необходимо лечить. Аторвастатин и розувастатин относятся к высокоинтенсивным статинам, питавастатин — к среднеинтенсивным.

Что значит интенсивность статина? Это то, насколько сильно (интенсивно) статин снижает ЛПНП. Когда мы говорим о высокоинтенсивных статинах, мы подразумеваем снижение ЛПНП на 50–60 % от исходного. При средней интенсивности происходит снижение на 30–40 %.

Если человек находится в зоне высокого или очень высокого сердечно-сосудистого риска, то нам необходим режим высокой интенсивности, так как ЛПНП должен быть менее 1,8 ммоль/л при высоком ССР и менее 1,4 ммоль/л при очень высоком. Добиться таких цифр среднеинтенсивным статином (питавастатин или симвастатин) практически нереально.

Типична ситуация, когда человек, к примеру, перенес инфаркт миокарда и ему необходимо добиться ЛПНП 1,4 ммоль/л и менее, а исходное значение — 3,5–4,5 ммоль/л, а ему назначают питавастатин, да еще и не в максимальной дозе (1–2 мг/сут). Это грубейшая ошибка! Мы должны понимать: чем быстрее мы добьемся целевых значений ЛПНП, тем вероятность повторного инфаркта/инсульта меньше. Или такая ситуация: у человека сахарный диабет, гипертония, но не было инфарктов и инсультов; возможно, имеется нестенозирующий атеросклероз артерий (шеи или нижних конечностей). Ему, по-хорошему, надо снижать ЛПНП до значения менее 1,8 ммоль/л, а исходное — 4,0–4,5 ммоль/л, но ему также назначают питавастатин или аторвастатин в дозе 10 мг или розувастатин в дозе 5 мг. Тоже ошибка. В такой ситуации необходима высокоинтенсивная терапия статинами.

В тех ситуациях, когда не требуется режим высокой интенсивности по снижению ЛПНП, можно использовать и питавастатин, и аторвастатин, и розувастатин в небольших дозах. К примеру, у человека нет сахарного диабета, не было инфарктов и инсультов, но имеется нестенозирующий атеросклероз сосудов, да и показатели ЛПНП не сильно завышены (до 3,5–3,8 ммоль/л).

Единственная ситуация, когда используется питавастатин при высокоинтенсивном режиме, — это тогда, когда есть непереносимость аторвастатина и розувастатина. В таком случае питавастатин можно использовать как препарат резерва, но в максимальной дозе — 4 мг/сут — и желательно в комбинации с эзетимибом (10 мг).

Аторвастатин или розувастатин?

Аторвастатин и розувастатин вытеснили с рынка все остальные препараты данной группы, и в большинстве случаев назначаются они. Во-первых, они относятся к высокоинтенсивным статинам, максимально сильно могут снижать показатели «вредного» холестерина, а во-вторых, это безопасность. Они самые изученные на данный момент, в исследованиях на этих статинах участвовали даже не сотни тысяч людей, а миллионы людей по всему миру.

При выборе между этими препаратами мы в первую очередь смотрим на исходный уровень «плохого» холестерина ЛПНП. Если он высок и нам надо за более короткий срок снизить на 50–60 % этот показатель (обычно такая задача стоит после острого инфаркта миокарда), то мы больше склоняемся к розувастатину. Но если перед нами не стоит задача максимально быстро снизить ЛПНП на 50–60 %, то разницы в плане эффективности между аторвастатином и розувастатином нет.

В исследовании SATURN с помощью внутрисосудистого УЗИ сравнили способность максимальных доз розувастатина и аторвастатина приостанавливать рост атеросклеротической бляшки и даже слегка уменьшать ее размеры, вызвать регресс. Различий в эффектах этих двух статинов нет. Хотя отмечалась некоторая тенденция к чуть более выраженному уменьшению объема бляшки на фоне применения розувастатина — на 2–5 %.

Также при выборе между данными препаратами важно понимать, какие лекарства вы еще принимаете. У них немного разное лекарственное взаимодействие.

Очень важный момент при выборе того или иного статина — это наличие заболеваний почек. Есть ли у человека хроническая болезнь почек и какая скорость клубочковой фильтрации. Так как аторвастатин лишь на 2 % выводится почками, он абсолютно безопасен при любой стадии ХБП. Ситуация с розувастатином немного иная. Доза розувастатина будет меняться в зависимости от стадии ХБП.

При хронической болезни почек и почечной недостаточности нарушается утилизация жиров, повышается общий холестерин, ЛПНП. У таких пациентов очень высокий риск ССЗ (я бы сказал, высочайший!). Встает вопрос о назначении статинов, но пациент зачастую боится и не знает, какие лучше выбрать, чтобы не стало хуже.

Напомню, что стадия ХБП ставится по уровню скорости клубочковой фильтрации (СКФ):

• ХБП 1-й стадии — СКФ 90 мл/мин и более (это норма);

• ХБП 2-й стадии — СКФ 60–90 мл/мин;

• ХБП 3-й стадии — 30–59 мл/мин;

• ХБП 4-й стадии — 15–29 мл/мин;

• ХБП 5-й стадии — менее 15 мл/мин/1,73 м ². На этой стадии показан гемодиализ (аппарат искусственной почки).

*Данные исследования ALERT, 4D, AURORA, SHARP

Осенью 2022 года подписчики атаковали меня статьей под громким названием «Розувастатин убивает почки». Многие даже ее не прочитали, только заголовок, — и закидали меня сообщениями. В чем суть? Была опубликована статья в Journal of the American Society of Nephrology, в которой проанализировали информацию из электронных баз медицинских данных США за 2011–2019 годы. Сравнили огромное количество пациентов, которые принимали розувастатин (152 101 пациентов) и аторвастатин (795 799 пациентов). Пришли к выводу, что розувастатин на 2,9 % чаще вызывает гематурию (эритроциты в моче) и на 1 % чаще — протеинурию (белок в моче). И этот риск в основном был у пациентов, которые принимали максимальные дозы розувастатина (40 мг) при СКФ менее 30 мл/мин, т. е. при ХБП 4–5-й стадии. Собственно, о чем я выше и писал: при таких стадиях ХБП розувастатин разрешен в дозе 10 мг, не более. Что-то новое из этой статьи мы не узнали, мы и так всегда об этом говорили.

Какой статин лучше при сахарном диабете?

Сахарный диабет является 100 %-ным показанием для назначения статина, если человек старше 40 лет. Диабет является мощнейшим катализатором для развития и прогрессирования атеросклероза и ССЗ в целом. И человек с диабетом или его родственники задаются вопросом: какой статин выбрать? А какой статин более безопасный и эффективный для человека с диабетом?

Как известно, сахарный диабет — это не только мощный катализатор атеросклероза, но и причина такого заболевания, как ХБП. У таких людей при недолжном контроле глюкозы крови и цифр артериального давления этот процесс развивается достаточно быстро — снижается скорость клубочковой фильтрации. А так как почки играют большую роль в липидном обмене, то повышается плохой холестерин, и атеросклероз прогрессирует. Замкнутый круг.

Было проведено два крупных исследования на этот счет. И результаты показали, что терапия статинами оказывает и положительное влияние на функцию почек у пациентов с ХБП — это сохранение скорости клубочковой фильтрации и уменьшение протеинурии. В исследованиях PLANET I (больные с сахарным диабетом типов 1 и 2) и PLANET II (пациенты без диабета) оценивалось влияние розувастатина в дозировках 10 мг и 40 мг и аторвастатина в дозировке 80 мг на выделение белка с мочой и функцию почек (у пациентов с высоким холестерином и умеренной протеинурией).

У лиц с сахарным диабетом аторвастатин достоверно уменьшал белок в моче на 15 %, однако розувастатин такого влияния не оказал. У лиц без сахарного диабета действие статинов на функцию почек было аналогичным: аторвастатин уменьшал протеинурию и альбуминурию в среднем более чем на 20 %, в то время как лечение розувастатином практически не влияло на них.

Различные результаты показали препараты и на скорость клубочковой фильтрации. В группе аторвастатина отмечалось статистически незначимое уменьшение СКФ, а в группе, получавшей розувастатин, СКФ достоверно снизилась на 3,32 мл/мин при применении дозировки 10 мг и на 5,66 мл/мин при дозе 40 мг. У пациентов с сахарным диабетом прием розувастатина в дозировке 40 мг ассоциировался с увеличением частоты развития почечных осложнений.

Выводы.

1. Если у человека есть сахарный диабет, в первую очередь при выборе статина необходимо на основании креатинина крови высчитать скорость клубочковой фильтрации. Если СКФ в норме, т. е. 90 мл/мин и выше, то, конечно, можно выбрать розувастатин, и это будет безопасно. Но с учетом того, что аторвастатин профилактирует и уменьшает протеинурию, которая рано или поздно при диабете появится, выбор очевиден! Если у человека в качестве реакции на аторвастатин наблюдаются побочные эффекты, несовместимые с приемом, к примеру, мышечные боли, то можно перейти на розувастатин под контролем СКФ и белка в моче раз в 3–6 месяцев.

2. Если СКФ снижена, т. е. менее 60 мл/мин, то, несомненно, здесь царь и бог — аторвастатин, т. к. он лишь на 2 % выводится почками и никак негативно на них не влияет, а лишь улучшает их функцию. Конечно, при сниженной скорости клубочковой фильтрации можно применять розувастатин, но не более 10 мг/сут и если СКФ не ниже 30 мл/мин. И обязательно под контролем белка в моче.

3. Можно ли применять питавастатин при хронической болезни почек? Можно. Он так же, как и аторвастатин, лишь на 3 % выводится почками. Но, как правило, при ХБП и диабете показатели общего холестерина и ЛПНП сильно завышены, и даже максимальной дозы питавастатина недостаточно.

Питавастатин

«Доктор, а что скажете про питавастатин? Как к нему относитесь?» — ежедневно читаю в комментариях подобный вопрос. И если говорить про этот статин, то возникают двойственные чувства. И сейчас расскажу почему.

Питавастатин был разработан японской фармацевтической компанией Kowa и стал применяться в реальной клинической практике в Японии в 2003 году. В 2010 году он был зарегистрирован в США, в 2011 году — в Европе. В 2015 году препарат был зарегистрирован в России.

Молекула питавастатина имеет ряд отличительных от других статинов особенностей. И если не вдаваться в подробности фармакокинетики, то в результате этих особенностей снижается частота взаимодействий с другими фармакологическими препаратами. В отличие от других статинов, питавастатин не взаимодействует с препаратами, которыми лечат ВИЧ (антиретровирусные препараты и азоловые антимикотики), поэтому рассматривается в качестве основного препарата выбора для лечения атеросклероза у ВИЧ-инфицированных пациентов. Есть мнение докторов, что его специально разработали для таких пациентов и только, но я бы так не сужал рамки назначения и применения данного статина.

Кроме того, не наблюдается лекарственных взаимодействий питавастатина с эзетимибом, итраконазолом, грейпфрутовым соком (для кого-то это важно, как показал мой опрос) и дигоксином.

Фармакокинетика питавастатина не зависит от пола, возраста, расы, наличия диабета, функции почек. Он в неизменном виде быстро выводится из печени в желчь. Через почки выводится не более 3 % активного вещества. Поэтому наряду с аторвастатином питавастатин может рассматриваться как препарат выбора при хронической болезни почек.

Также данный препарат не только оказывает эффект по снижению холестерина и вредных липидов, но и способен улучшать функции эндотелия (внутренней сосудистой стенки), повышать антиоксидантную активность, снижать уровни маркеров воспаления. Обладает антиишемическим, антитромботическим действием, улучшает функциональные характеристики левого желудочка и снижает жесткость сосудистой стенки.

Питавастатин, так же как аторвастатин и розувастатин, можно принимать в любое время суток, необязательно вечером.

Вот всем хорош, не правда ли? Так какие же минусы?

Сила действия. Максимальная доза — 4 мг — приблизительно эквивалентна 20 мг аторвастатина или 10 мг розувастатина. На фоне питавастатина в дозировке 4 мг уровень ЛПНП снизится максимум на 40–43 %. Хочу подчеркнуть еще раз: не на фоне дозы 1–2 мг, а на фоне приема максимальной его дозы!

Все исследования, которые есть сейчас, немногочисленны, в них не участвовали десятки тысяч людей, как, к примеру, с розувастатином в исследовании JUPITER (~18 тыс пациентов). Все исследования с питавастатином — это в основном 200–500–600 человек. Хотя они проводятся по всем нормам, стандартам и правилам, но людей в них мало. Да, было несколько крупных исследований, таких как LIVES, в котором 20 278 больных получали питавастатин и наблюдались в течение 104 недель. Побочные эффекты регистрировались у 2069 (10,4 %) из 19 925 больных. Чаще всего регистрировалось повышение уровня креатинфосфокиназы (КФК) — у 2,74 %, а также АЛТ у (1,79 %) и АСТ (1,50 %), боль в мышцах (1,08 %). А в другом крупномасштабном исследовании, REAL–CAD, питавастатин снижал относительный риск инфаркта миокарда на 43 % и смерти от всех причин — на 19 %.

Также было исследование, в результатах которого говорилось, что питавастатин практически не влияет на углеводный обмен и потенциальный шанс развития сахарного диабета значительно меньше. Но в этих исследованиях опять же участвовали по 500–600 человек. Нет, я не говорю, что у него нет доказательной эффективности. Она, бесспорно, есть! Но вот что касается безопасности — здесь, как говорится, будем посмотреть.

Цена — тоже немаловажный аспект, особенно в наших реалиях. У питавастатина нет дженериков, как, к примеру, у аторвастатина или розувастатина. Если сопоставлять цену и эффективность снижения ЛПНП, питавастатин явно проигрывает и аторвастатину, и розувастатину с их бесчисленным количеством дженериков.

Утром или вечером?

Существует такое поверье, что статины необходимо принимать только вечером и никак иначе. У этого есть свои основания. Как известно, бо́льшая часть холестерина в основном синтезируется ночью в печени. Вероятно, это связано с тем, что в ночное время организм находится в фазе голодания, и это происходит компенсаторно. В связи с этим, принимая вечером статины с более коротким периодом полувыведения, мы добиваемся максимального эффекта. К таким статинам относятся старые препараты, такие как симвастатин, ловастатин и т. д. Доктора лечили ими до появления современных статинов, и с тех пор пошла такая привычка — обязательно назначать их вечером.

Статины с длительным периодом полувыведения, такие как аторвастатин, розувастатин, питавастатин, можно принимать в любое время суток, вне зависимости от приема пищи.

Что, собственно, подтвердилось в исследованиях. Разницы в эффективности нет. Хотите принимать эти статины вечером — принимайте вечером, хотите в обед или утром — можно в любое время.

Периодически долетают до меня сообщения: «А вот Малышева говорила, что аторвастатин надо принимать только вечером!» Открываем инструкцию препарата, в разделе дозирования читаем: «Препарат принимают внутрь в любое время суток независимо от приема пищи». Делаем вывод: если вы принимаете аторвастатин, розувастатин, питавастатин, то можно делать это в любое время и вне зависимости от приема пищи. Здесь кому как удобнее.

Какие анализы контролировать при приеме статинов?

Статин — это лекарство! И при приеме любого кардиологического лекарства необходимо контролировать те или иные показатели крови. Чтобы оценить эффективность, необходимо контролировать липидный профиль 1 раз в 2–4 месяца, для возможной коррекции дозы. А чтобы оценить безопасность, необходимо контролировать показатели биохимии, о которых расскажу ниже.

Основные побочные эффекты при применении статинов — это влияние на мышцы (миалгия, миопатия) и нарушение функций печени.

Печень контролируем по показателям АЛТ и АСТ, нормы указаны в референсах лабораторий, в среднем до 40–45 ед/л. Если уровень повышается менее чем на 3 нормы (т. е. максимум на 126 ед/л при норме 42 ед/л), то следует продолжать лечение и ограничить другие факторы, которые могут повреждать печень (к примеру, жирную пищу, алкоголь). Повтор анализа через 4–6 недель. Если уровень повышается более чем на 3 нормы, схема следующая.

1. Снизить дозу статина или поменять один препарат на другой, повторно проверив уровень ферментов через 4–6 недель.

2. После возвращения уровня АЛТ к норме следует попробовать с осторожностью вернуться к прежнему режиму лечения или добавить эзетимиб к меньшей дозе статина.

Очень часто на практике я вижу следующую картину: пациент начинает принимать статины, через несколько месяцев у него немного поднимается уровень АСТ, АЛТ (к примеру, при референсных значениях до 40 ед/л повышается до 55–80 ед/л), но пациент начинает бить тревогу и сильно переживать. Небольшое повышение печеночных ферментов (до 3 норм) не является поводом для каких-то манипуляций со статинами и их дозами. Это безопасно. Для здоровья печени и организма в целом это не несет никакого вреда, абсолютно точно. Тем более небольшое повышение ферментов печени в первые 12 недель от начала приема — это нормальная реакция, не стоит переживать.

Мышцы, а вернее, побочные эффекты на них, контролируем по показателю КФК, нормы так же в референсах лаборатории. Контролируем перед началом лечения, и если КФК более 5 норм, то и начинать принимать статины нельзя. На фоне лечения статинами этот показатель проверять не надо, только при появлении боли в мышцах.

Если есть повышение КФК до значений свыше 5 норм, то нужно прекратить прием статинов, проверить функцию почек (креатинин, мочевина), проводить анализ каждые 2 недели до нормы.

• Оценить вероятность повышения КФК по другим причинам: например, мышечное напряжение в спортзале, мышечная травма, гематома, перенесенный недавний инсульт.

• При отсутствии какой-либо симптоматики со стороны мышц лечение следует продолжить (при необходимости без промедления сообщать о появлении каких-либо симптомов лечащему врачу).

• При наличии симптомов миалгии (боль, выраженная слабость в мышцах) необходимо регулярно проверять уровень КФК.

И еще часто слышу: «Болят суставы от статинов». Эти препараты на хрящевую ткань не влияют. Если вы отметили боль в суставах на фоне приема статинов, знайте, что эти жалобы не от них. После — не значит вследствие (post hoc ergo propter hoc).

Итак, перед назначением статинов необходимо взять анализ крови на липидный профиль, АСТ, АЛТ, КФК. Через 4–6 недель лечения следует оценить переносимость и безопасность лечения (повторный анализ крови на липиды, АСТ, АЛТ, КФК). При подборе дозы в первую очередь надо ориентироваться на переносимость и безопасность лечения, во вторую — на достижение целевых уровней липидов. При повышении активности ферментов печени до уровня более 3 норм необходимо повторить анализ крови еще раз. Кроме того, необходимо исключить другие причины повышения АСТ/АЛТ: алкоголь, жирная пища, жировой гепатоз и т. д. Если и при повторном анализе трансаминазы высокие, то необходимо действовать. Алгоритм действия описан в главе «Статины и печень».

Чем можно заменить статины?

На самом деле реальных альтернатив не так много, и они в финансовом плане менее выгодны, чем статины. Скажу сразу: это не омега-3. Врач, который назначает омега-3 как альтернативу статину, абсолютно некомпетентен в вопросах дислипидемии и атеросклероза. Про омега-3 я расскажу поподробнее чуть ниже.

На данный момент реальная альтернатива у статинов такая:

• Бемпедоевая кислота

• Ингибиторы белка PCSK9

• ANGPTL3 (эвинакумаб) — пока нет в РФ

• Эзетимиб (под вопросом)

Бемпедоевая кислота. Препараты бемпедоевой кислоты я, как кардиолог, ожидаю еще с 2019 года, но по каким-то причинам пока их в РФ нет, однако обещают со дня на день. Да, препараты бемпедоевой кислоты — это реальная альтернатива статинам. Как они работают? Как известно, основное действие любого статина — блокировать фермент в печени под грозным именем ГМГ-КоА-редуктаза. Бемпедоевая кислота работает также в печени, в той же цепи, что и статины, но чуть выше, блокируя фермент АТФ-цитрат-липазы.

По поводу эффективности. По данным рандомизированных клинических исследований (было проведено 11), бемпедоевая кислота снижает ЛПНП на 20–25 %, в комбинации с эзетимибом — на 43 %. Для сравнения, аторвастатин в дозировке 40 мг в монотерапии снижает ЛПНП в среднем на 50 %, розувастатин в дозировке 20 мг — на 60 %.

Также, когда комбинация статин+эзетимиб не дает должного результата, можно рассматривать и тройную терапию: статин+эзетимиб+бемпедоевая кислота.

Среди побочных эффектов — мышечные боли и слабость, частота возникновения была наравне с плацебо. При длительном приеме отмечалось небольшое повышение креатинина, мочевины, мочевой кислоты. Увеличивает ли длительный прием БК риск развития диабета? На данный момент заявляют, что нет. Но лично мое мнение — чтобы адекватно это оценить, необходимы более длительные исследования (как минимум 5–7 лет). Что касается влияния на печень, нежелательные эффекты были сопоставимы с эффектом плацебо.

Из всего перечисленного делаем выводы.

1. Препараты бемпедоевой кислоты эффективны для снижения общего холестерина и ЛПНП, но в 2 раза слабее средних доз современных статинов.

2. Статины можно сочетать с препаратами БК при неэффективном снижении ЛПНП и даже в комбинации с эзетимибом.

3. Проведенные исследования говорят о лучшей переносимости препаратов БК.

4. Их пока нет в России. Но верим, что скоро будут.

5. Цена неизвестна. Мне как-то писали подписчики из США, что цена весьма высокая, но это неофициальная информация. А совершенно недавно подписчик из Франции прислал скриншот — у них препарат БК стоит действительно дорого. Грусть и печаль одолевают меня от таких раскладов.

Как бы лично я поступил с бемпедоевой кислотой? Если человек не переносит статины или категорически против по каким-то соображениям, то я бы назначил препараты БК в комбинации с эзетимибом. В другой ситуации стартовал бы со статина, ввиду большей их эффективности и доказанности!

Ингибиторы белка PCSK9. Для начала стоит рассказать, что такое вообще белок PCSK9. Если не вдаваться в дебри патогенеза и рассказать по-простому, то в нашей печени есть рецепторы к ЛПНП (вспоминаем рецепторную теорию атеросклероза). Чем больше этих рецепторов, тем больше и быстрее утилизируется из крови «плохой» холестерин через образование желчи и тем ниже уровень ЛПНП. Тем самым и риск инфарктов, инсультов ниже. Количество рецепторов к ЛПНП передается по наследству, то есть это генетически обусловлено. Но самое главное: нормально работать рецепторам мешает этот самый белок PCSK9.

Препараты данной группы — это инъекционные препараты, не в виде таблеток. И они делятся на две группы.

1. Препараты, которые ингибируют (блокируют) белок PCSK9, — алирокумаб и эволокумаб. Они агрессивно снижают уровень ЛПНП на 50–70 %, тем самым риск прогрессирования атеросклероза, инфаркта, инсульта становится значительно ниже. Делается инъекция подкожно, как инсулин, 1 раз в 2–4 недели. Минус один — цена, поэтому частота использования у нас в России не так велика, к сожалению.

Но в последнее время во многих регионах есть программа по бесплатному получению алирокумаба для лиц, у которых есть официально подтвержденная непереносимость статинов и очень высокий сердечно-сосудистый риск. К примеру, человек перенес инфаркт миокарда, а у него непереносимость статинов или они неэффективны в конкретной ситуации.

2. Препараты, которые нарушают на генном уровне образование белка PCSK9 в печени (инклисиран). Вводится, как вакцина — 2 раза в год, подкожно. Снижает уровень ЛПНП на 50–60 %. К слову, розувастатин в дозе 40 мг снижает ЛПНП на 60 % при условии ежедневного приема. А тут 2 раза в год сделать инъекцию! И надо учитывать частоту побочных эффектов. У розувастатина потенциально их больше в дозе 40 мг, чем у инклисирана.

Данный препарат прошел двойное слепое плацебо-контролируемое международное исследование ORION-11, где доказал свою эффективность. Исследование длилось около 3 лет. Эффект от препарата был дозозависимым, то есть чем выше доза, тем эффективнее снижался уровень ЛПНП. Не было отмечено негативного влияния на печень, почки, мышцы, тромбоциты. У 5 % испытуемых были местные аллергические реакции и гриппоподобные состояния, которые длились несколько дней.

В РФ буквально на днях зарегистрировали инклисиран. Но неизвестна его ценовая политика. Как-то мне писали подписчики из Швейцарии и Германии, что у них цена весьма высокая. Почему так дорого? Это генный РНК-препарат, который блокирует ген, ответственный за образование белка PCSK9. То есть, как я писал выше, работает на генном уровне.

Эзетимиб. Весьма условная альтернатива статинам. Но для начала надо рассказать, как он работает, чтобы вы понимали, почему он — условный заменитель.

Как известно, холестерин лишь на 15–20 % поступает с пищей, остальные 80–85 % холестерина и ЛПНП образуются в организме, в печени. Статины угнетают этот синтез холестерина в печени, блокируя фермент ГМГ-КоА-редуктаза. Но организм не дурак, он начинает больше всасывать холестерин из пищи в тонком кишечнике, стараясь компенсировать угнетенный синтез холестерина в печени. Так вот, основное действие эзетимиба — активно замедлять всасывание холестерина в тонком кишечнике.

Данный препарат должен рассматриваться в основном как дополнение и помощник статинов, когда человек пьет средние или высокие дозы статинов, а целевой уровень ЛПНП не достигается (что бывает нередко). Чтобы не увеличивать дозы статинов и не получать потенциально побочные эффекты на печень и/или мышцы, целесообразней добавить эзетимиб.

В исследованиях IN-CROSS (618 пациентов) и IN-PRACTICE (786 пациентов) было показано, что комбинированная терапия статином и эзетимибом снижает уровень ЛПНП значительно эффективнее, чем монотерапия статинами. Данная комбинация снижает «плохой» холестерин на 65 %.

По результатам исследования EXPLORER, применение розувастатина в дозировке 40 мг в сочетании с эзетимибом в дозе 10 мг позволяет 94 % пациентов достигать целевого уровня ЛПНП. Также отметили, что добавление данного препарата к розувастатину не влияет на способность того повышать уровень «хорошего» холестерина ЛПВП.

Комбинация аторвастатина в дозировке 20 мг и эзетимиба (10 мг) соответствует эффективности первого в дозе 80 мг!

Или бывает ситуация, когда на статине появляются побочные эффекты. Мы можем в таком случае уменьшить дозу статина, так как побочные эффекты у них дозозависимы, и добавить эзетимиб. И волки сыты, и овцы целы. Кстати, он не имеет побочных эффектов на печень и мышцы, в отличие от статинов.

Да, бывают ситуации, когда есть непереносимость всех видов статинов (крайне редкое явление), и терапия только эзетимибом имеет право на существование, но мы получаем заветное снижение «плохого» холестерина лишь на 15–22 %. То есть в одиночку он слабоват. И дело еще в том, что эзетимиб не стабилизирует атеросклеротические бляшки, в отличие от статинов. Грубо говоря, он просто снижает уровень общего холестерина и ЛПНП, не более.

А бывают ситуации, когда человеку надо снизить ЛПНП минимум на 50–70 % — к примеру, после острого инфаркта миокарда и плохих показателей липидограммы.

Результаты исследования Study of Heart and Renal Protection (SHARP) показали, что снижение уровня общего холестерина на фоне приема комбинации симвастатина и эзетимиба у пациентов с хронической почечной недостаточностью привело к уменьшению риска развития «основных атеросклеротических событий» на 25 %, включая снижение риска инсульта и частоту проведения стентирования коронарных артерий, по сравнению с пациентами, которые принимали плацебо.

Дозировка эзетимиба одна — 10 мг в сутки. Утром или вечером, без связи с едой. Нежелательно принимать одновременно с фенофибратами, которые используются для снижения триглицеридов. Совместное назначение фенофибратов и эзетимиба может увеличивать риск развития холелитиаза (образование одного или нескольких камней в желчном пузыре), так как оба препарата увеличивают экскрецию холестерина в желчь. Также эзетимиб есть в комбинации в одной таблетке со статинами.

Чем нельзя заменить статины?

Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты (эйкозапентаеновая и докозагексаеновая жирные кислоты, ПНЖК) выделены из рыбьего жира. Омега-3 обладают выраженным действием по снижению триглицеридов при условии, что их общее содержание в препарате составляет не менее 80 %. Пищевые добавки (БАДы с известных сайтов) зачастую не содержат такого количества ПНЖК, и их эффективность значительно уступает эффективности медицинских препаратов, в которых содержится омега-3.

Полиненасыщенные жирные кислоты снижают уровень триглицеридов примерно на 30 %, существенно не влияя на уровень общего холестерина и ЛПНП.

Омега-3 в рекомендуемых дозах (2–4 г/сут) следует рассматривать как средство, нормализующее уровень триглицеридов в крови, а не общего холестерина и уж тем более не ЛПНП. У людей с высоким уровнем триглицеридов и непереносимостью фенофибратов омега-3 могут быть препаратом выбора.

Из всего делаем вывод, что у ПНЖК есть только одна сфера применения при лечении атеросклероза — это снижение умеренно повышенного уровня триглицеридов. Когда триглицериды не превышают значений 3,0–3,5 ммоль/л, омега-3 в дозе 2000–4000 мг в сутки может рассматриваться. Если триглицериды превышают значение 3,5 ммоль/л, то тут назначение омега-3 не имеет особого смысла, и должен назначаться (особенно людям с диабетом) фенофибрат в дозировке 145 мг/сут.

Фенофибрат. Статины не сильно снижают уровень триглицеридов (в среднем на 15–20 %), их снижают препараты из группы фибратов. Самый яркий (и единственный на нашем рынке) представитель этой группы — фенофибрат.

Данный препарат не является альтернативой статинов! У них совершенно разные задачи и цели. И если у человека на фоне приема статинов триглицериды остаются на высоком уровне, в дополнение к ним назначаются фибраты. Но достаточно часто мне пишут сообщения подобного рода: «Мне доктор отменил статины и назначил фенофибрат как альтернативу, а триглицериды у меня в норме! Так можно?!» Нет конечно.

Расскажу немного о важности контроля триглицеридов (ТГ).

Триглицериды — это еще один очень важный показатель, который влияет на риск развития атеросклероза и, как следствие, инфарктов и инсультов.

• Норма <1,2 ммоль/л.

• Пограничные значения — 1,2–1,7 ммоль/л.

• Умеренное повышение — 1,7–5,7 ммоль/л.

• Тяжелое повышение — 5,7–10,0 ммоль/л.

• Экстремальное повышение >10 ммоль/л.

Если взять случайным образом 100 тыс. человек с разным уровнем триглицеридов, то риск инфарктов и инсультов будет следующим.

• Триглицериды менее 1,0 ммоль/л — риск инфаркта 20 %, ишемического инсульта — 17 %.

• Триглицериды от 2,0 до 3,0 ммоль/л — риск инфаркта 60 %, ишемического инсульта — 37 %.

• Триглицериды более 5,0 ммоль/л — риск инфаркта 80 %, ишемического инсульта — 43 %.

То есть, как видно, повышенный уровень ТГ значительно увеличивает риск сердечно-сосудистых катастроф. Если вы зададитесь логичным вопросом, почему при уровне триглицеридов менее 1,0 ммоль/л риск инфарктов 20 %, а инсультов 17 %, отвечаю: потому что на риск этих событий влияет множество факторов помимо уровня ТГ.

У каждого пятого жителя в европейских странах повышен уровень триглицеридов, распространенность в общей популяции — около 20,8 %. И даже люди, которые принимают регулярно статины, также имеют высокий уровень триглицеридов, так как статины не сильно снижают их уровень. Особенно это касается людей, которые страдают сахарным диабетом, — они максимально склонны к высокому уровню триглицеридов.

Причины повышения ТГ

• Ожирение

• Сахарный диабет

• Злоупотребление алкоголем

• Избыточное потребление простых углеводов

• Хроническая почечная недостаточность

• Гипотиреоз

• Применение эстрогенов, КОК

• Аутоиммунные заболевания

• Кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон и пр.)

• Психотропные препараты

Как снижать триглицериды?

При значениях 1,7–2,3 ммоль/л показано немедикаментозное лечение (снижение веса, физическая нагрузка, ограничение алкоголя, жирной пищи и т. д.)

При значениях 2,3–5,7 ммоль/л ситуация следующая.

1. Если показано назначение статинов, человек их принимает, и на их фоне ТГ снижаются до значений менее 2,3 ммоль/л, то дополнительно ничего не надо. Статины способны снижать триглицериды в среднем на 15–20 %.

2. Если человеку не показано назначение статинов, то при таком уровне ТГ показано назначение фенофибрата.

3. Также можно рассмотреть назначение омега-3 в дозе 2000–4000 мг в сутки. Контроль триглицеридов необходим через 2–3 месяца, если эффекта нет — показано назначение фенофибрата.

При ТГ более 5,7 ммоль/л — показано назначение фенофибрата сразу!

Если человеку показан и статин, и фенофибрат, то на данный момент есть только один комбинированный препарат — розувастатин+фенофибрат в одной таблетке. Также фибраты положительно влияют на липидный профиль — повышают «полезный» холестерин ЛПВП и немного могут снижать «плохой» холестерин ЛПНП.

И самое главное, о чем не стоит забывать: если назначили препарат для снижения уровня триглицеридов, мы не забываем и про немедикаментозные методы. Снижение веса, ограничение алкоголя, простых углеводов и т. д. никто не отменял.

Секвестранты желчных кислот. Желчные кислоты синтезируются в печени из холестерина и поступают в просвет кишечника, но большее их количество возвращается в печень из подвздошной кишки. Давно известные секвестранты желчных кислот — холестирамин и колестипол — представляют собой ионообменные смолы, связывающие желчные кислоты в кишечнике. Секвестранты желчных кислот не всасываются в системный кровоток, поэтому их положительные клинические эффекты являются непрямыми. Присоединяясь к желчным кислотам, препараты препятствуют их всасыванию в системный кровоток, тем самым удаляя большое количество желчных кислот из цикла образования холестерина.

Печень, в которой истощаются запасы желчных кислот, начинает их активно синтезировать из холестерина, что ведет к увеличению поступления холестерина в печень и уменьшению ЛПНП в общем кровотоке. Но надо знать, что препараты из данной группы могут повышать уровень триглицеридов, в связи с чем далеко не всем они могут подойти. А уровень ЛПНП может снижаться на их фоне максимум на 15 %, поэтому как основной препарат для борьбы с дислипидемией они не рассматриваются.

Терапия секвестрантами желчных кислот в 50 % случаев может сопровождаться желудочно-кишечными расстройствами (запоры, метеоризм, диспепсия). Многие отказываются их принимать из-за неприятных вкусовых ощущений. Также важно учитывать, что секвестранты желчных кислот снижают всасываемость других препаратов при их совместном применении, поэтому их назначают за 1–2 часа до или 4 часа после приема других лекарств.

Никотиновая кислота. «А что же там по никотиновой кислоте? — часто слышу я в упрек. — Раньше же капали и лечили атеросклероз». Да, действительно, никотиновая кислота имеет неплохой эффект по снижению «плохого» холестерина (ЛПНП, ЛПОНП) и триглицеридов и повышению «хорошего» холестерина ЛПВП. В исследовании CDP (Coronary Drug Project) было показано снижение риска развития инфаркта миокарда на 27 % и общей смертности на 11 % в группе больных, получавших никотиновую кислоту. Но! У никотиновой кислоты огромное количество нежелательных побочных явлений, которые перечеркивают все ее преимущества, поэтому во всем мире от нее отказались. Игра не стоит свеч. Тем более не бывает такого, что человек прокапал 10 капельниц «никотинки» и весь год свободен. Нет, медикаментозно лечить атеросклероз необходимо круглый год. Гиполипидемический эффект от никотиновой кислоты проявляется при назначении в высокой дозе — от 2 до 4 г/сут, начиная с дозы 0,5 г/сут.

Приведу примеры побочных эффектов никотиновой кислоты. Чувство жара и покраснение кожи — самое безобидное. Очень часто: повышение сахара крови за счет снижения чувствительности тканей к инсулину, вплоть до преддиабета и сахарного диабета; повышение мочевой кислоты и обострение подагры; обострение язвенных заболеваний в ЖКТ; токсическое поражение печени с повышением трансаминаз; диспепсия и боль в животе и т. д.

И данные побочные эффекты возникают в разы чаще, чем побочные эффекты на фоне приема статинов. И поэтому я всегда удивлен словам людей, которые утверждают, что пить статины они отказываются, но будут принимать никотиновую кислоту, выбирая тем самым очень токсичный препарат.

Если сравнить эффективность статинов и никотиновой кислоты, то разница по нормализации липидного профиля и снижению риска инфарктов, инсультов и общей смертности — в разы. В пользу, соответственно, статинов.

Красный дрожжевой (ферментированный) рис. Многие слышали о таком чудо-БАДе для снижения холестерина, как красный дрожжевой (ферментированный) рис. Данная пищевая добавка содержит монаколин, который по своему химическому составу идентичен ловастатину. То есть человек, принимая пищевую добавку (БАД) под названием «Красный дрожжевой (ферментированный) рис» с целью избежать побочек статинов, себя обманывает и потенциально может получить все из них, так как принимает, по сути, статин.

В конце 90-х в США данную пищевую добавку хотели приравнять к лекарственному препарату и запретить как БАД. Обоснование «вреда для здоровья» заключалось в том, что потребители могут не понимать, что монаколинсодержащий красный дрожжевой рис настолько же опасен, как назначаемые по рецепту статины.

Углубимся немного в историю происхождения ловастатина.

Этот препарат является продуктом ферментации грибков Aspergillus terreus и был первым из статинов, одобренным Американским комитетом по контролю за пищевыми продуктами и средствами медицинского назначения (FDA) в 1987 году. По результатам рандомизированного клинического исследования AF/Tex CAPS по первичной профилактике, которое завершилось в 1998 году, ловастатин снижал уровни общего холестерина и ЛПНП на 19 % и 27 % соответственно. Для сравнения, аторвастатин в средней дозе снижает общий холестерин, как я уже упоминал, на 50 %, а розувастатин — на 60 %.

В результате лечения в основной группе частота внезапной смерти, инфаркта миокарда, новых случаев стенокардии снизилась на 37 % по сравнению с группой плацебо.

Но в связи с тем, что на данный момент есть более эффективные и безопасные статины, ловастатин не применяется.

22 июля 2022 года Европейский департамент пищевой безопасности заключил, что монаколин из красного ферментативного риса является ловастатином. И чтобы БАД остался БАДом, содержание монаколина во всех продаваемых добавках красного дрожжевого риса не должно превышать 3 мг (вместо 10 мг, как было ранее). То есть БАД красного дрожжевого риса — это статин в очень низких терапевтических дозах — и точка!

Из всего этого делаем следующие выводы:

1. БАД под названием «Красный дрожжевой рис» — это лекарство (хоть и неофициально).

2. Дает те же побочки, что и любой статин. Но чаще, так как ловастатин менее безопасен, чем аторвастатин, розувастатин или питавастатин.

3. Эффективность его значительно ниже и несопоставима с современными статинами.

4. Цена его неоправданно высокая.

Мой вердикт — не рекомендую!

БАДы для снижения холестерина. 6 ноября 2022 года журнал Американского колледжа кардиологов (JACC) опубликовал исследование SPORT. В чем суть исследования? Взяли людей, у которых нет атеросклероза, но высокий сердечно-сосудистый риск и ЛПНП от 3,0 ммоль/л и выше — то есть им были показаны статины.

Их поделили на группы. Одной группе давали небольшую дозу статина (розувастатин 5 мг), второй — плацебо, а третьей — БАДы (рыбий жир, корицу, чеснок, куркуму, растительные стеролы или красный дрожжевой рис).

Какие были результаты? Розувастатин в дозировке 5 мг за месяц снизил ЛПНП на 37,8 % от исходного, плацебо ~1,5 %, а БАДы показали эффект, который не превышал эффект плацебо!

Поэтому, завершая эту главу, хочу сказать: не занимайтесь самолечением. Если человеку показаны статины, это говорит об одном — риск инфаркта и инсульта, в том числе фатального, крайне высок! Если у пациента стойкая непереносимость всех видов статинов, альтернатива только одна — препараты из группы ингибиторов белка PCSK9 (подробно о них писал выше).

Побочные эффекты статинов

Я ни в коем случае не идеализирую статины и не говорю, что у них нет побочных эффектов. Есть! У всех лекарств есть побочные эффекты, так как препараты проходят крупные и длительные клинические исследования, в отличие от БАДов.

Уверяю вас, что если бы БАДы подвергались длительным клиническим исследованиям, то у них было бы зафиксировано на порядок больше побочных эффектов, чем у лекарств. Но сейчас не об этом.

Мракобесы и далекие от медицины люди раздувают в буквальном смысле слова из мухи слона. Что они только не говорят! И что статины — метаболический яд, и что скорее от статинов умрешь, а не от атеросклероза (хотя ни одной смерти от статинов не зарегистрировано, а от ССЗ ежегодно умирают 18 млн человек!), и что печень отвалится (хотя не зафиксировано ни одного случая цирроза печени, причиной которого явился регулярный прием статинов). Какие страшилки я только не слышал. Но все они очень далеки от реального положения дел.

И есть такая еще особенность: когда мракобесы говорят о побочных эффектах статинов, они не ссылаются вообще ни на какие исследования — сказал и сказал, а дальше как хотите. Но когда они ссылаются на что-то, они закапывают себя еще глубже. В 99,9 % случаев это исследования, которые проведены абы как, в которых участвуют по 20–100 человек и которые очень непродолжительны (порой несколько недель-месяцев). Когда я ссылаюсь на исследования, я всегда привожу те из них, в которых принимали участие десятки тысяч человек и которые длятся достаточное количество времени. К примеру, исследование на розувастатине JUPITER: 18 тыс. пациентов, продолжительность — более 6 лет.

Помимо слухов и раздувания мифов, еще немаловажную роль играет эффект ноцебо. Все знают эффект плацебо, но мало кто знает, что такое ноцебо, хотя встречаются с ним очень часто. Это ситуация, когда человек ожидает побочный эффект от лекарства, начинает его принимать и себе внушает, что этот побочный эффект произошел, но на самом деле его нет. Я несколько раз даже встречал эффект ноцебо еще до приема статинов. Как бы мне ни было смешно и печально одновременно. Так устроен наш темный мозг. Классический пример, когда мне говорят: «Начала принимать статины несколько дней назад, и печень та-а-ак заколола, что сразу выбросила!» Смотрю анализы таких пациентов, а они идеальные. Такого быть не может — жалобы на печень с идеальными анализами. Об этом подробно читайте в главе «Статины и печень».

Как я однажды писал в блоге, если бы человек не знал и не читал о побочных эффектах, в большинстве случаев бы он их и не испытывал. Яркий пример — моя мама, которая очень давно принимает аторвастатин и за все время приема ни разу ни на что не пожаловалась, так как понятия не имеет, какие там «побочки» вызывают статины. Принимает и принимает, и глаз мой радует своим липидным профилем с ЛПНП 1,7 ммоль/л.

Да, у статинов есть побочные действия, но не такие частые, как об этом трубят.

На первом месте среди побочных эффектов не проблемы с печенью, как многие думают. На первом месте побочный эффект, в связи с которым наиболее часто люди и отказываются от приема статинов, — это мышечная боль и мышечная слабость. Проблемы с печенью занимают гордое второе место. По поводу сахарного диабета, деменции, болезни Альцгеймера, нейропатии подробно опишу далее в отдельных главах.

Редкие побочные явления.

На фоне приема статинов возможны побочные явления со стороны ЖКТ (диарея, тошнота, неприятные ощущения в области печени, запоры). Как правило, эти явления исчезают в течение первых 2–3 недель лечения или после снижения дозы.

Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, нарушение вкусового восприятия, депрессия, ночные кошмары. Частота неизвестна. Почему неизвестна? Потому что во время проведения клинических исследований эти побочные эффекты не фиксировались, а фиксировались они постфактум, в период пострегистрационного сбора данных обо всех жалобах пациентов. Эти явления также исчезают в течение первых 2–3 недель лечения или после снижения дозы. А если эти редкие побочные эффекты не проходят, мешают вам жить, и исключены другие причины их возникновения, то необходимо заменить один статин на другой в эквивалентной дозе.

Также к редким побочным явлениям относится и алопеция (облысение). На своей практике встречал несколько раз, и то не факт, что от статинов! Из нескольких десятков тысяч пациентов, что я вел на статинах, подобное встречалось буквально у 2–3 человек. Даже если так, то от алопеции еще никто не умер, а от ССЗ — ежегодно 18 млн. человек.

Отеки также указаны в редких побочных явлениях. Но при появлении отеков стоит исключить другие грозные причины их появления, такие как сердечная и почечная недостаточность, варикозная болезнь вен нижних конечностей, гипопротеинемия (сниженное количество белка в крови), которая вызывает безбелковые отеки, и т. д.

За ширмой редких побочных эффектов все почему-то забывают о той пользе, которую приносят статины, а именно — снижение риска смерти от ишемической болезни сердца в среднем на 40 %. Сколько инфарктов и инсультов было предотвращено за время регулярного приема статинов? Отвечу — немало! Даже было такое исследование — ИШЕМИЯ, — где в первой группе людям хирургически лечили атеросклероз коронарных артерий, а люди из второй группы принимали статины в комбинации с другими базисными препаратами от ИБС (иАПФ, бета-блокаторы, ацетилсалициловая кислота). И как вы думаете, была ли разница в долгой перспективе? Нет, не было! И даже те люди, которые находились на консервативной терапии статинами, без хирургического вмешательства показывали лучшие, более позитивные результаты по течению ИБС, частоте инфарктов и общей смертности от ССЗ.

Поэтому если на одну чашу весов поместить потенциальные побочные эффекты (которые в 99–95 % не развиваются), а на другую — реальную пользу, увеличение продолжительности жизни, снижение риска смерти и инвалидизации от ССЗ, то, естественно, вторая чаша перевешивает.

Не будьте эгоистами! Помимо медицинской части, есть еще и немаловажный социальный аспект. Часто я слышу: «Доктор, я почитала инструкцию и решила их не пить!» Решила она! А родственники готовы в случае чего взять на себя роль ухаживающих за прикованным к кровати человеком, даже если это очень близкий родственник? Это какое же бремя на их плечи упадет из-за того, что когда-то она решила не принимать лекарства и не лечиться. Случается инсульт, и человек прикован к кровати: ни в туалет самостоятельно сходить, ни помыться, да даже покушать с трудом сможет. Или случается обширный инфаркт миокарда с развитием очень выраженной сердечной недостаточности, когда даже дойти до туалета — целая история из-за выраженной слабости и одышки. Я сейчас работаю в отделении ХСН, где у нас таких пациентов — через одного. И вы думаете, за каждым идет тотальный уход со стороны родственников? Боюсь вас разочаровать, но нет. В большинстве случаев человек предоставлен сам себе, ну а у кого-то есть сиделки или соцработники (в более редких ситуациях).

Обратно эту ситуацию не переиграть! Поэтому думайте не только о себе, принимая такое решение — «Не буду принимать лекарство!», — а еще о своем близком окружении.

Когда я был ординатором в областной больнице, я часто посещал отделение острого нарушения мозгового кровообращения, где люди находились с инсультом.

Очень тяжело было смотреть на таких пациентов, которые и сказать ничего не могут, издавая лишь мычащие звуки. А про самообслуживание я вообще молчу.

Боль в мышцах и статины

Начну эту главу с того, что, как я уже писал, статины не вызывают боль в суставах. В мышцах — да, в суставах — нет. После — не значит вследствие.

Один из самых частых побочных эффектов статинов — это мышечная слабость (миопатия) и боль в мышцах (миалгия). Миопатия и миалгия являются самой частой причиной самостоятельной отмены препаратов данной группы. После назначения статинов около 25 % больных самостоятельно прекращают их прием через полгода, а около 60 % пациентов — через 2 года. Но именно истинная миопатия и миалгия на фоне приема статинов встречаются не так часто в реальной практике. Согласно данным рандомизированных контролируемых исследований, жалобы на боль в мышцах предъявляют приблизительно 5–7 % пациентов, принимающих статины. Рабдомиолиз (разрушение мышечной ткани), к счастью, развивается чрезвычайно редко: частота его возникновения — 1 случай на 100 000 человек в год. За свою врачебную практику я ни видел ни разу рабдомиолиз на фоне приема статинов.

Так в чем же дело? Все в том же эффекте ноцебо! В переводе с латинского nocebo значит «я наврежу». Люди, наслушавшись соседок, мракобесов в интернете, начитавшись в инструкции о побочных эффектах, все начинают примерять на себя еще до начала приема.

Очень показательное было исследование SAMSON, опубликованное в 2020 году. Взяли группу пациентов, которые ранее принимали статины, но отменили их из-за побочных эффектов. Им дали по 12 упаковок с лекарствами (1 упаковка в месяц). В 4 упаковках был аторвастатин, в других 4 плацебо и еще 4 упаковки пусты. О симптомах и их тяжести участники ежедневно сообщали через мобильное приложение.

Так вот 90 % симптомов, о которых сообщали пациенты во время приема лекарств, отметили участники, которые принимали не аторвастатин, а плацебо. Такие дела.

Но я не отрицаю, что статины могут вызывать жалобы на мышечную слабость и мышечную боль. Могут. Но не так часто, как об этом говорят, уж точно!

Когда появились мышечные симптомы на фоне приема статинов, есть 2 правила.

1. Через какое время появились боли в мышцах после начала приема статинов? Если человек принимал их длительно и вдруг появились боли, то вероятность, что эти симптомы от статинов, очень низкая. Если же он принимал их короткое время — несколько недель, месяц, — то вероятность высокая.

2. Где болит? Если боль в мышцах ассиметричная, т. е. мышцы правой руки болят, а левой — нет, то вероятность миалгии от статинов низкая. Должны болеть симметрично большие массивы мышц: бедра, ягодицы, плечи и т. д.

По каким показателям крови можно объективно оценить, страдают мышцы от статинов или нет? КФК (креатинфосфокиназа) крови. Напомню: перед началом лечения статинами необходимо знать свой исходный уровень КФК. Бывают ситуации, когда он изначально повышен, и действие статинов здесь ни при чем. Как я писал ранее, если КФК более 5 норм, то и начинать принимать статины нельзя. К примеру, во многих лабораториях референтное значение КФК — менее 190 ед/л (в вашей лаборатории это значение может отличаться, поэтому смотрите в бланке с анализом, там указаны референтные значения).

Что делать, если болят мышцы при приеме статинов и значение КФК повышено?

Есть четкая схема.

1. Если КФК более 5 норм, то следует прекратить прием статинов на 2–4 недели, проверить функцию почек (креатинин, мочевина). Проводить анализ каждые 2 недели, пока показатели не достигнут нормы. Также оценить вероятность повышения КФК по другим причинам, например, мышечное напряжение в спортзале, мышечная травма, гематома.

2. Через 2–4 недели возобновить прием статинов. Если симптоматика повторяется, то необходимо найти наиболее переносимую дозу препаратов или заменить один статин на другой. Если появились мышечные боли, к примеру, на аторвастатине, это не значит, что они появятся на розувастатине или питавастатине. Они хоть и относятся к одной группе лекарств, но это абсолютно разные молекулы.

3. Если на фоне этих манипуляций не достигается целевой уровень ЛПНП, то необходимо добавить эзетимиб (он не влияет на печень и мышцы, замедляет всасывание в кишечнике холестерина) или ингибитор белка PCSK9. Вы должны понимать, что все побочные эффекты статинов — дозозависимые. То есть чем выше доза, тем выше риск нежелательных эффектов. К примеру, если на розувастатин в дозировке 20 мг появляются мышечные боли, то можно снизить дозу в 2 раза и добавить эзетимиб, чтобы эффект от гиполипидемической терапии не сильно страдал. То же самое можно провернуть и с аторвастатином.

Что делать, если болят мышцы при приеме статинов, а КФК в норме?

Да по сути то же самое, четкий алгоритм представлен на этой схеме.

Очень частая ситуация на практике: пациент принимает статины, его со стороны мышц ничего не беспокоит, но док-тор решает проверить его показатели КФК. По анализам выявляется, что этот показатель чуть больше нормы, и доктор с легкой руки отменяет ему статины. Или уменьшает дозу. Это неверное решение! Почему? Во-первых, причин для повышения КФК огромное множество, самая частая и безобидная из них — это физический труд (в огороде поработал, в зале потренировался и т. д.). Во-вторых, если КФК менее 5 норм, а болей в мышцах и мышечной слабости нет, статины не требуют корректировки доз.

Точную природу появления мышечных болей до конца никто не знает. Была теория, что они появляются от дефицита витамина D, но в исследовании JAMA от 23 ноября 2022 г. она была опровергнута. Также была гипотеза, что статины, блокируя фермент ГМГ-КоА-редуктаза, тем самым блокируют и выработку в печени собственного коэнзима. И поэтому решили, что если человек будет дополнительно его принимать, мышечные боли станут меньше. В 2018 году в журнале Американской ассоциации сердца были опубликованы результаты метаанализа, посвященного оценке эффективности приема коэнзима Q10 в отношении купирования симптомов миопатии и миалгии на фоне приема статинов. В него были включены данные 12 исследований (575 пациентов). В независимости от режима приема коэнзим в сравнении с плацебо достоверно чаще устранял проявления миопатии. На фоне приема Q10 в сравнении с плацебо достоверно уменьшалась боль и судороги в мышцах, а также мышечная утомляемость. Прием Q10 не приводил к снижению концентрации КФК в крови. Таким образом, пришли к выводу, что применение препаратов коэнзима может устранять проявления миопатии и миалгии, зачастую приводящей к отмене статинов.

Но в 2020 году вышел другой метаанализ, включивший 7 рандомизированных клинических исследований подходящего качества (321 пациент). Оказалось, что эффект коэнзима Q10 не превзошел эффекта плацебо.

Что меня смущает в этих исследованиях? Естественно, это количество пациентов! В одной ситуации 575 пациентов, в другой 321 пациент. Это критически мало для достоверности. Когда я рассказывал в предыдущих главах об исследованиях на статинах, это всегда были десятки и сотни тысяч пациентов. Ну неужели не могли этим десяткам тысяч человек параллельно со статинами давать коэнзим? Могли. Но почему-то не стали. Одним словом, Q10 не входит ни в один стандарт лечения атеросклероза. Но если у человека появились мышечная боль или слабость на фоне лечения статинами, он добавил коэнзим Q10 и ему стало лучше — я не против! Однако всем подряд, кто принимает статины, параллельно принимать коэнзим смысла абсолютно никакого нет!

Статины и печень

Публикация экспертов Европейского общества по атеросклерозу по проблемам переносимости статинов:

• согласно базе данных GPRD за 1997–2017 годы, поражение статинами печени выявлялось крайне редко, чаще при использовании симвастатина;

• FDA (США): поражение печени при применении статинов также встречалось редко — не более 2 случаев на 2 млн пациентов;

• SADRAC (Шведский комитет по изучению нежелательных эффектов лекарств) за 1998–2016 годы: при лечении статинами поражение печени отмечалось с частотой 1,2 случая на 100 000 лиц, получающих эти препараты;

В России: «Не пей статины, а то печень отвалится. Ничего не спрашивай, просто не пей!» (шутка!) К слову, у нас одна из самых высоких смертностей от ССЗ в мире.

Высокопрофессиональный совет европейских и мировых экспертов пришел к заключению, что ряд обсуждаемых нежелательных эффектов относятся к абсолютным мифам.

В своей практике я практически не встречаю повышение АСТ/АЛТ на фоне статинов. И когда мне говорят, что они критичны для печени, я не понимаю, о чем речь. За год через меня проходит более тысячи пациентов. Большинство из них принимают статины. И вот за год значимое повышение трансаминаз на фоне терапии статинами я вижу у 2–5 человек максимум, и то на фоне больших доз, к примеру, розувастатин в дозировке 40 мг или аторвастатин (80 мг). Повышение трансаминаз не несет никакого вреда для печени и в 99 % легко решается.

Есть четкий алгоритм действий.

• Если уровень АСТ/АЛТ не выше 3 норм, следует продолжать прием статинов. Нужно понимать, что они работают в печени, а точнее, в клетках печени — гепатоцитах. Статины блокируют фермент ГМГ-коА-редуктаза, и повышение АСТ/АЛТ (трансаминаз) в первые 12 недель от начала приема препарата считается нормальной реакцией организма, но это повышение не должно превышать 3 норм.

Что такое 3 нормы? Верхняя граница нормы АСТ/АЛТ в большинстве лабораторий равна 40 ед/л, т. е. 3 нормы — это 3*40=120 ед/л.

Очень часто вижу такую картину: человек начинает принимать статины, и АСТ/АЛТ немного повышается, к примеру, до 50–60 ед/л. В этом нет ничего страшного. Это нормально. Спустя определенное время эти показатели опустятся до нормы. Но в ответ начинаются паника, крики: «Доктор убил мою печень!» Печень — уникальный орган в плане регенерации, она достаточно быстро адаптируется к внешним факторам, иначе каждая доза алкоголя или жирной/жареной еды убивала бы нас.

• Если уровень АСТ/АЛТ выше 3 норм, снижается доза статина или отменяется его прием. Контроль показателей через 4–6 недель. После нормализации уровня АСТ/АЛТ следует вернуться к прежнему приему статина или начать прием того же статина в меньшей дозе, но с добавлением эзетимиба. Также можно перейти на другой статин в эквивалентной дозе.

Пример: человек принимал розувастатин в дозировке 20 мг, на фоне чего повысился уровень АСТ/АЛТ выше 3 норм, т. е. более 120 ед/л. Отменяем статин на 4–6 недель. Спустя это время показатели АСТ/АЛТ пришли в норму, и мы можем вернуться к розувастатину в прежней дозировке, или назначить в меньшей дозе (10 мг), но с добавлением эзетимиба, или перейти на аторвастатин в эквивалентной дозе (в данном случае это аторвастатин в дозировке 40 мг) под контролем АСТ/АЛТ. Если повысился уровень АСТ/АЛТ на фоне одного статина, это не значит, что печень среагирует так же и на другой. Как я уже писал, это разные молекулы, у них разный метаболизм, один статин водорастворимый, другой жирорастворимый и т. д.

• Если спустя 4–6 недель показатели АСТ/АЛТ не пришли в норму, то следует искать другие причины повышения ферментов: жировой гепатоз, питание, алкоголь, гепатит и т. д. Если есть возможность, следует проконсультироваться с гепатологом.

Также статины могут повышать и другие показатели печени, такие как ГГТП, общий билирубин. Но мы должны ориентироваться на АСТ и АЛТ, в большей степени даже на АЛТ. Что касается билирубина, да, статины могут немного его повышать, но повышение уровня билирубина на фоне терапии встречается гораздо реже и не должно превышать норму более чем в 1,5 раза. Если билирубин повышен более чем в 2 раза, ищем другие причины его повышения: желчекаменная болезнь, холестаз (застой желчи) и т. д.; делаем УЗИ органов брюшной полости.

Какие статины менее безопасны для печени?

Во-первых, «старые» статины: симвастатин, ловастатин, правастатин.

Во-вторых, дженерики сомнительного качества, особенно нашего российского производства. Но бывают и хорошие дженерики.

Если сравнивать розувастатин и аторвастатин, то при приеме розувастатина побочные эффекты на печень встречаются чуть реже. Анализ баз Cochrane Collaboration, American College of Physicians Journal Club, включивший 42 848 пациентов, не выявил достоверного увеличения частоты подъема печеночных ферментов. Имеются данные, что частота повышения АСТ/АЛТ при приеме 20 мг аторвастатина или 10–40 мг симвастатина составляет 0,5 %. В исследовании, опубликованном в 2006 году, частота повышения АЛТ и АСТ при лечении 5 мг розувастатина составляла 0,05 %, 10 мг — 0,1 %, 20 мг — 0,1 %, 40 мг — 0,3 %. При лечении аторвастатином в дозировке 10 мг частота повышения АЛТ и АСТ составляла 0,1 %, 20 мг — 0,2 %, 40 мг — 0,5 %, 80 мг — 3,2 %. The National Lipid Association Statin Safety (США) констатирует, что частота бессимптомного повышения уровня ферментов печени при использовании начальных или средних доз не превышает 1 %. Этот показатель повышается до 2–3 % при применении любого статина в дозе 80 мг/сут.

Исследование JUPITER (~18 тыс. пациентов): частота развития печеночных побочных эффектов, связанных с терапией, в группе розувастатина (20 мг/сут) составила 2,4 %, а в группе плацебо — 2 %. Повышение АЛТ выше 3 норм, развившееся в любое время исследования, в группе розувастатина составило 1,4 %, а в группе плацебо 1 %.

Исследование AURORA (~3 тыс. пациентов): частота развития печеночных нарушений с повышением печеночных ферментов была схожа между группами сравнения. На розувастатине (10 мг/сут) — 4,8 %, плацебо — 3,9 %. Уровень АЛТ выше 3 норм повышался в 0,4 % случаев в обеих группах.

Исследование CORONA (~5 тыс. пациентов): АЛТ выше 3 норм у 3 из 2514 пациентов, получавших розувастатин в дозировке 10 мг, и у 5 из 2497 больных, принимавших плацебо.

В каждом исследовании было длительное наблюдение пациентов, около 5–6 лет. А не 2–3 месяца. Как видим, повышение ферментов печени наблюдается, но вероятность этого очень низкая, наравне с плацебо. А представляете, сколько было предотвращено инфарктов и инсультов? Эта чаша весов явно перевешивает.

Как я писал выше, на практике не так часто вижу пациентов с бессимптомным повышением АСТ/АЛТ, это единичные случаи. Если говорить о лекарственном гепатите на фоне терапии статинами, то таких пациентов за 11-летнюю карьеру я не видел ни разу. Пообщался с более старшими коллегами, в том числе и докторами наук, — картина та же. Я не исключаю его развитие, но риск критически мал. Что я вижу на практике? Все то же: «Доктор, я попила статин 10 дней, и у меня та-а-ак закололо в правом подреберье, что я бросила!» На самом деле, печень не болит! В печени нет болевых рецепторов, и поэтому даже самые грозные заболевания печени проходят без боли. Не зря гепатит С называют «тихий убийца». Болевые рецепторы есть в капсуле, которая окружает печень, и они раздражаются только при значительном ее увеличении. И когда таких пациентов с болью в правом подреберье просишь показать анализы печени, в 99,999 % случаев ферменты АСТ/АЛТ в нормальном диапазоне. Такого не бывает. Не может печень увеличиться в размере, попутно раздражая болевые рецепторы капсулы, при нормальном уровне трансаминаз. Это самовнушение, эффект ноцебо, не более. Если уж и развивается лекарственный гепатит с увеличением печени в размерах, ферменты печени АСТ или АЛТ должны зашкаливать. Как минимум эти показатели должны быть равны 150–200 ед/л.

В интернете очень много лживой информации от людей, которые и дня не лечили пациентов с атеросклерозом. Что только они ни говорят, порой волосы дыбом встают. И в 99,9 % случаев эти люди вообще не медики, а если и медики, то костоправы, и они преследуют корыстную цель — чтобы вы бросили принимать лекарства и пришли к ним на процедуры по оверпрайсу. Да, статины могут повышать ферменты печени, но, повторюсь, эти случаи единичны, и я описал подробный алгоритм для случаев, когда это произошло.

Я практикующий врач, который половину своей карьеры проработал в отделении острого инфаркта миокарда, и я знаю, о чем говорю. Когда человек с высоким сердечно-сосудистым риском ищет какие-то альтернативные методы, он все равно попадет в итоге к кардиологу, но вот в каком состоянии он попадет — это уже большой вопрос. Неоднократно видел пациентов с мультифокальным атеросклерозом (когда критически забиты бляшками многие артерии), которым были ранее назначены статины, а они не слушали врачей, не принимали лекарства, продолжали курить. А что в итоге? А в итоге за них даже кардиохирурги не берутся, и люди остаются глубокими инвалидами до конца своих дней.

Ваш выбор, кого слушать — врача с большим опытом ведения и лечения пациентов с атеросклерозом или альтернативщиков, уровень знаний которых едва дотягивает до 1-го курса медицинского колледжа.

Жировая болезнь печени и статины

Во всем мире эпидемия. И это не эпидемия «модного» вируса или другой инфекционной болячки. Это эпидемия ожирения! В России около 60 % женщин и 50 % мужчин старше 30 лет страдают избыточной массой тела. В целом ожирением страдает около 40 % всего взрослого населения. Также не стоит забывать об огромной проблеме детского ожирения. И в первую очередь при избыточной массе тела и ожирении страдает печень. Даже сейчас из тех, кто читает эту книгу, скорее всего более 40–50 % получали по УЗИ ОБП такое заключение как «жировой гепатоз» или «стеатогепатоз». По-научному, правильно он называется НАЖБП — неалкогольная жировая болезнь печени.

А при чем тут жировая болезнь печени и сердце? При НАЖБП нарушается обмен холестерина в печени и развивается дислипидемия — когда «плохого» холестерина много, а «хорошего» мало. Также нередко бывают повышены триглицериды. Соответственно, жировой гепатоз тем самым увеличивает риск развития атеросклероза и, как следствие, инфаркта и инсульта. Поэтому НАЖБП стали относить к серьезным факторам сердечно-сосудистого риска.

Пациенты с жировым гепатозом умирают не от печеночной патологии, а от сердечно-сосудистой. В долговременном исследовании, проведенном в Швеции, показано, что за 15 лет наблюдения из 129 пациентов с морфологически доказанной НАЖБП 20 % умерли от сердечно-сосудистых заболеваний и только 1 % — от печеночной патологии.

И встает вопрос: а можно ли назначать статины при жировой болезни печени? Понятно, что не всем пациентам с жировым гепатозом они показаны. Но, как правило, люди с НАЖБП, помимо данного заболевания, имеют еще и гипертонию, и атеросклероз, и инсулинорезистентность, и диабет и так далее. А жировой гепатоз лишь ухудшает сердечно-сосудистый прогноз.

Нередко я получаю сообщения следующего рода: «Доктор, мне показаны статины, а у меня жировой гепатоз и повышены трансаминазы (АСТ, АЛТ), что делать?» В настоящее время имеются данные, что статины хорошо переносятся пациентами с хроническими заболеваниями печени с подъемом печеночных ферментов, такими как НАЖБП, первичный билиарный цирроз, хронический гепатит С. Одним из крупных исследований, сыгравших важную роль в данном вопросе, было исследование Chalasani N, результаты которого были опубликованы в 2004 году. Наблюдение за 4024 участниками исследования, разделенными на три группы, велось с 01.01.1998 по 31.06.2002. Первая группа — 342 пациента с повышенными уровнями АЛТ, АСТ, принимавших статины. Вторая группа — 1437 пациентов с уровнями АЛТ, АСТ в пределах нормы, принимавших статины. Третья группа — 2245 пациентов с повышенными уровнями АЛТ, АСТ, не принимавших статины. Эффект применения статинов был оценен через 6 месяцев с даты их назначения по частоте возникновения слабого и значительного повышения уровней трансаминаз. Для первой группы эти показатели составили 4,7 % и 0,6 % соответственно, для второй группы — 1,9 % и 0,2 %, для третьей группы — 6,4 % и 0,4 %. В конце исследования был сделан вывод, что применение статинов в лечении пациентов с изначально повышенным уровнем трансаминаз не сопряжено с повышенным риском развития гепатотоксичности.

В 2005 году были опубликованы результаты исследования, проведенного в США, в котором принимали участие 1000 пациентов с НАЖБП и с повышенным уровнем кальция в стенках коронарных артерий. Ежедневный прием включал либо комбинацию из аторвастатина (20 мг), витамина С и витамина Е, либо плацебо — в среднем в течение 3,6 лет. В конце исследования число пациентов с жировой болезнью печени в группе, принимающей комбинацию из аторвастатина, витамина С и витамина Е, было значительно ниже, чем в группе, принимающей плацебо (37 % против 78 % через два года). В результате данного исследования был сделан вывод: у пациентов с НАЖБП и незначительным повышением трансаминаз положительный эффект приема статинов на сердечно-сосудистые заболевания превышает риск развития гепатотоксичности.

В 2006 году были опубликованы результаты исследования Dallas heart study, целью которого являлось определение наличия связи между приемом статинов, уровнями триглицеридов и АЛТ. В нем принимали участие 2264 пациента, которые были поделены на две группы. В первой группе участники исследования не принимали статины, во второй принимали. В итоге не было выявлено связи между приемом статинов и ростом уровня АЛТ (15 % против 13 %), и было подтверждено, что частота повышения уровня АЛТ у пациентов с жировым гепатозом (n = 638), принимавших статины, была не больше, чем в группе пациентов, не принимавших статины.

Из всего вышеперечисленного делаем вывод.

Жировой гепатоз — это состояние, которое значительно увеличивает риск атеросклероза, инфаркта, инсульта. Если пациенту с жировым гепатозом показаны статины, даже с изначально повышенными АЛТ, АСТ (за исключением случаев повышения трансаминаз в три и более раз), несмотря на потенциальную гепатотоксичность статинов, они не только не противопоказаны, но и являются необходимым компонентом терапии для снижения риска сердечно-сосудистых катастроф.

Вирусный гепатит и статины

Представляете, насколько наша жизнь парадоксальна? Сразу вспоминается фраза из великого советского фильма: «Тот, кто нам мешает, тот нам и поможет!» Статины лечат печень при гепатите С! Недавно было показано, что они способны замедлять темпы размножения вируса гепатита С при использовании в сочетании с интерфероном и значительно замедлять темпы развития цирроза печени на фоне вирусного гепатита С.

Когда я выпустил ролик на эту тему, сказав вышеизложенную информацию, в комментариях были сообщения, что вирусный гепатит С лечится интерферонами, а не статинами. Конечно же, да. Я этого не отрицаю. Но если пациент принимает статины (если, конечно, они ему показаны по ССЗ) вместе с базисной терапией от вирусного гепатита С, то заболевание течет по более благоприятному пути.

В исследованиях комбинированная противовирусная терапия с применением статинов была достаточно эффективной в достижении вирусологического ответа. Авторы одного из исследований делают вывод о том, что флувастатин может использоваться в дополнение к терапии пегинтерфероном и рибавирином с целью повышения эффективности терапии, особенно у пожилых женщин. В 2010 году были опубликованы результаты исследования, изучавшего воздействие статинов на уровень трансаминаз у пациентов, инфицированных гепатитом С. Продемонстрировано, что спустя 6 и 12 месяцев у больных, начавших прием статинов, отмечается достоверное снижение уровней АЛТ (на 13,5 ед/л) и АСТ (на 4,5 ед/л) в сравнении с лицами, не получавшими статины, среди которых зарегистрировано меньшее снижение АЛТ (на 4,0 ед/л) и АСТ (на 0,5 ед/л).

Поэтому если у человека имеется вирусный гепатит С и ему показаны статины в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в первую очередь смотрим на АЛТ и АСТ. Если эти показатели не увеличены более чем в 3 раза от верхней границы нормы, то применение статинов разрешено, но под строгим контролем трансаминаз печени. Если они повышены более чем 3 раза от верхней границы нормы, то сначала лечим печень, приводим в норму АСТ, АЛТ, а потом решается вопрос о назначении статинов. Это же правило можно использовать и при хроническом течении гепатита В.

Самый безопасный статин для печени

Наверное, это самый частый вопрос. Наш менталитет устроен так: что бы с нами ни случилось, будь то ДТП, инфекция или инфаркт, нам обязательно при любых условиях важно сохранить печень. И это парадоксально. Во-первых, печень единственный орган в нашем организме, который так быстро и масштабно регенерирует. К примеру, когда пересаживают печень, у донора совершенно спокойно удаляют 2 сегмента из 8 без проблем для него. Есть данные, что даже если удалить 70 % печени, она все равно будет регенерировать. К сожалению, с другими органами такого нет. Во-вторых, побочные эффекты на печень встречаются значительно реже, чем побочные эффекты на мышцы, к примеру. А в-третьих, я очень редко вижу пациента с ожирением, который регулярно употребляет жареную и жирную пищу, алкоголь и которого бы так сильно волновало здоровье печени!

Поэтому повторю: самые безопасные и эффективные статины — это современные препараты. Если посмотреть их сравнительные анализы, то вероятность побочных эффектов у них плюс-минус одинакова: повышение печеночных ферментов — от 0,1 % до 3 %, жалобы со стороны мышц — от 1 до 5 %. Кстати говоря, когда человек часто употребляет алкоголь, жирную и жареную пищу, страдает ожирением, то печеночные ферменты повышаются значительно чаще.

Также играет роль качество самого препарата, а самый безопасный априори оригинальный препарат, но также имеются достойные дженерики, о которых я говорил выше. А дальше все зависит целиком и полностью от вашего организма, от вашего индивидуального метаболизма. К примеру, аторвастатин и питавастатин — жирорастворимые, розувастатин — водорастворимый. Кому-то эффективней будет первый вариант, кому-то второй. Но также не стоит забывать про функцию почек (СКФ). Если говорить о потенциальном развитии сахарного диабета, то существенной разницы в статинах нет.

Нужны ли гепатопротекторы? Гепатопротекторы, так же как и ноотропы, для нашего народа — «священная корова». А что еще от жизни надо? Печень восстановить да память улучшить. В принципе, все! Но в подавляющем большинстве случаев гепатопротекторы не имеют никакой доказательной эффективности. Многие даже проверялись только на животных, а на людях — нет. Что я вижу на практике? Человек пришел в аптеку за статинами, а ему еще подсовывают кучу гепатопротекторов впридачу: «Попейте гепатопротекторы, ведь статины так вредны для печени!» Знайте: вас разводят на деньги. Что делать, если на фоне приема статинов у вас повысились ферменты печени, читайте в начале главы. Скажу лишь, что применение гепатопротекторов не входит ни в один алгоритм для снижения АСТ/АЛТ при приеме статинов.

Беременность и холестерин

Всем известно, что во время беременности, особенно ближе к третьему триместру, уровень холестерина может повышаться. И это нормальная реакция организма. Это не является показанием для медикаментозного снижения холестерина. После родов, как правило, все приходит в норму. Но есть определенная группа женщин, у которых до беременности был выявлен атеросклероз или имеется семейная (наследственная) гиперхолестеринемия и которые уже принимали статины. Что делать в таком случае?

Можно ли принимать статины во время беременности или при ее планировании? Это очень болезненный и открытый вопрос, который большинство липидологов стараются обходить стороной, но тем не менее это важный вопрос. Его активно обсуждают кардиологи во всем мире, но что известно на данный момент?

Данных о тератогенных эффектах статинов нет. (Тератогенный эффект — это негативное влияние лекарств на эмбриональное развитие плода.)

Наибольшей потенциальной опасностью (как и большинство лекарственных средств) статины обладают в первом триместре беременности.

На данный момент идет целый ряд исследований по положительному влиянию статинов на риск развития преэклампсии. (Преэклампсия — это возникающее в период беременности заболевание (не ранее 20 недели), для которого характерно повышение артериального давления и наличие белка в моче.)

Если обратиться к национальным и европейским рекомендациям, то на данный момент прием статинов не рекомендуется при планировании беременности и во время беременности. Но на этот счет, еще раз повторюсь, идут исследования, так как вопрос очень актуальный.

На моей практике было несколько подобных ситуаций, когда у пациентки с наследственной гиперхолестеринемией во время беременности прогрессировал атеросклероз и развивался инфаркт миокарда. Так как на данный момент не только статины, но и другие гиполипидемические препараты при беременности под запретом, в таких ситуациях пока выход один — плазмоферез (аферез).

Также планируются исследования по влиянию на течение беременности препаратов из группы ингибиторов белка PCSK9 (эволокумаб, алирокумаб). Пока никаких данных на этот счет нет.

Семейная (наследственная) гиперхолестеринемия

Может ли атеросклероз, инфаркт и инсульт передаваться по наследству? Сами эти заболевания — нет. А вот высокие цифры холестерина — да!

Как понять, что высокие показатели холестерина связаны с наследственной предрасположенностью? Основные критерии представлены ниже. И если вы видите некоторые критерии у себя, тактика дальнейших действий представлена.

1-й этап:

внешние проявления — ксантомы (белесо-желтые бляшки на коже лица, реже — сухожилиях, роговице);

наличие сердечно-сосудистых заболеваний в возрасте менее 55 лет у мужчин и 60 лет у женщин;

выраженное повышение общего холестерина (более 8,0 ммоль/л) и ЛПНП (более 4,92 ммоль/л);

исключение вторичных причин повышения общего холестерина: гипотиреоз, прием некоторых препаратов (к примеру, КОК), сахарный диабет, болезни почек и др.;

можно еще сдать анализ крови на липопротеин (а). Норма составляет менее 14 мг/дл. Значение >180 мг/дл подтверждает диагноз семейная гиперхолестеринемия (СГХС), риск ССЗ крайне высокий; при значении >50 мг/дл риск высокий. Чем он выше, тем, соответственно, выше риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

2-й этап:

обследование родственников (ищем носителя дефектного гена);

оценка дополнительных факторов риска (курение, ожирение, гипертония и др.);

поиск атеросклероза (УЗИ сосудов шеи, периферических артерий, ЭхоКГ, ЛПИ — лодыжечно-плевой индекс).

3-й этап: определение тактики и подбор лечения.

4-й этап: динамическое наблюдение.

Как ни странно, генетический анализ у этих пациентов не является ведущим или определяющим обследованием, но может существенно повысить приверженность к лечению, помочь в вопросах планирования семьи. Но стоит учитывать, что в 20 % случаев выявить конкретную генную мутацию не удается вовсе.

Нидерландские критерии диагностики семейной гиперхолестеринемии

Лечение

1. Тактика — быстрое начало комплексного лечения, достижение целевых показателей ЛПНП (по критериям 2019 г. — менее 1,4 ммоль/л для пациентов очень высокого риска).

2. Модификация образа жизни (отказ от курения, снижение ИМТ (индекс массы тела) до значений <25 кг/м ², АД 120/80, борьба с гиподинамией).

3. Гиполипидемическая терапия. В большинстве случаев данную ситуацию одними статинами не поправить. Идет нарушение обмена липидов на генетическом уровне. Часто даже необходима тройная терапия: статин+эзетемиб+ингибитор PSK (эволокумаб, алирокумаб).

4. При гомозиготной форме (определяется по генетическому анализу) — ЛПНП-аферез (как диализ, только выводят не шлаки, а вредный холестерин).

Статины: мифы и реальность

Вот мы и подобрались к очень важному разделу! Что является мифом и какова реальность с точки зрения доказательной медицины? Так ли страшен черт, как его малюют?

Статины и сахарный диабет

Очень часто мне пишут: «Доктор, а правда, что статины вызывают диабет? Я, наверное, пить их не буду, а то вдруг!» Давайте разберемся, действительно ли это так. Как часто это можно наблюдать? У кого риск получить диабет на фоне приема статинов больше? Какой статин чаще вызывает диабет?

Вначале скажу, что речь, конечно же, идет о сахарном диабете 2-го типа. При сахарном диабете 1-го типа основной механизм развития — это дефицит выработки инсулина, на синтез и выделение которого статины никаким образом не влияют, поэтому речь именно о диабете 2-го типа.

Многие, судя по комментариям и личным сообщениям, считают, что «врачам лишь бы назначить свою химию, а там будь что будет». Это большое заблуждение, особенно в отношении вопросов применения статинов и риска развития диабета. Данный вопрос очень подробно изучен на огромном количестве пациентов. И в этом вы сейчас убедитесь.

Н. Саттар и соавторы представили большой метаанализ, в который вошло 91 140 (!) пациентов, и у них до включения в исследование не было сахарного диабета, но были факторы риска для его развития: ожирение, малоподвижный образ жизни, повышенный уровень глюкозы натощак и т. д. Их поделили на 2 группы: одни принимали статины, другие плацебо. И спустя 4 года в 1-й группе развился диабет у 2226 человек. Во 2-й группе диабет развился у 2052 пациентов. То есть разница между статинами и плацебо — 174 новых случая диабета. Как видно, эта разница несущественная с учетом того, что в исследованиях было почти 100 тыс. человек.

По данным этого метаанализа выявили, что нет особой разницы, какой статин пациент принимает. Нет статина, который больше или меньше вызывает диабет. Также пришли к выводу, что диабет развивается как минимум через 4 года. Не бывает такого, чтобы пациент принимал статин месяц, полгода, год, и диабет развивался — минимум 4 года.

Проанализировав данные этого метаанализа, специалисты сделали вывод: чтобы развился 1 новый случай сахарного диабета, необходимо пролечить статинами 255 пациентов в течение минимум 4–5 лет. Но есть огромное «но»! Да, потенциально может развиться один случай диабета на 255 человек, но, с другой стороны, у этих 255 человек предотвратится 6 острых коронарных событий (коронарная смерть или несмертельный инфаркт). То есть мы получаем две чаши весов: на первой один потенциальный диабет (который может и не развиться!), а на второй — предотвращенные 6 случаев коронарной катастрофы. Из этого делаем вывод, что польза намного превышает риск.

К слову, если у человека развивается диабет, не важно, по какой причине, будь то прием статинов или ожирение, — это не показание для отмены статинов! Диабет является абсолютным показанием для приема данной группы препаратов в 99 % случаев.

Как мы поняли, риск развития диабета не зависит от того, принимает человек аторвастатин, розувастатин или симвастатин. Нет статина, в котором больше или меньше диабетического потенциала. Но зависит ли риск развития диабета от дозы? Да! Как и любые побочные эффекты статинов, он дозозависимый. То есть чем выше доза, тем риск развития выше.

Напомню максимальные дозы: аторвастатин — 80 мг, розувастатин — 40 мг, симвастатин — 80 мг, питавастатин — 4 мг.

Из всего вышеперечисленного ученые сделали окончательный вывод: чтобы развился 1 новый случай сахарного диабета, необходимо пролечить статинами 255 пациентов в течение минимум 4–5 лет на максимальных или близких к максимальным дозах.

А теперь у меня вопрос к людям, которые очень боятся принимать статины из-за диабета: кто из вас принимает максимальные дозы данных препаратов? Я уверен, что практически никто. Максимальные дозы статинов назначаются чаще всего только в одной ситуации — когда человек перенес острый инфаркт миокарда, и чтобы предотвратить повторный инфаркт, необходимо снизить ЛПНП на 50–70 % от исходного значения за 2–6 месяцев. Поэтому при выписке обычно назначают либо аторвастатин, либо розувастатин в максимальных дозировках, но их назначают в таких дозах на короткий период, на эти самые 2–6 месяцев. Даже не на год. А как мы поняли из метаанализа, как минимум 4 года нужно принимать статины в такой дозировке для развития диабета. По истечении 2–6 месяцев с этих доз уходят на средние, к примеру, розувастатин — 20 мг, аторвастатин — 40 мг. Если на этих дозах липидный профиль ухудшается, то добавляют к статинам эзетимиб.

От чего еще зависит риск развития диабета на фоне приема статинов?

Результаты исследования JUPITER показали, что риск развития новых случаев диабета, ассоциированного с терапией статинами, у женщин был существенно выше, чем у мужчин. Множественный регрессионный анализ трех исследований в отдельности и в целом, выполненный Д. Д. Уотерс и соавторами, позволил выявить факторы, существенно повышающие риск развития диабета на фоне приема статинов.

1. Глюкоза натощак > 5,6 ммоль/л.

2. Триглицериды натощак > 1,7 ммоль/л.

3. ИМТ (индекс массы тела) > 30 кг/м2.

4. Гипертония.

К дополнительным факторам риска относятся: семейный анамнез сахарного диабета 2-го типа, женский пол, пожилой возраст (особенно при терапии высокими дозами статинов), принадлежность к азиатской расе, длительность терапии, синдром поликистозных яичников. Риск диабета возрастал по мере увеличения количества факторов риска, имеющихся у пациента.

Статины и деменция

Каждый раз с выходом новых рекомендаций по лечению атеросклероза целевой уровень холестерина, а точнее ЛПНП, становится все ниже и ниже. В начале нулевых годов целевым значением после инфаркта считалось 2,5 ммоль/л и менее, затем в 2014 г. — 1,8 ммоль/л и ниже, а в 2019 г. произошла, можно сказать, революция по снижению ЛПНП, и рекомендуемое его значение у людей с очень высоким сердечно-сосудистым риском стало 1,4 ммоль/л и меньше. А при критически высоком сердечно-сосудистом риске (к примеру, когда у человека в анамнезе инфаркт, инсульт, диабет, гипертония, ожирение, выраженный атеросклероз) целевой уровень — менее 1,0 ммоль/л. В результате пришли к выводу, что нет нижнего предела для ЛПНП — чем ниже, тем лучше!

Многие люди, особенно в интернете, несправедливо считают, что кардиологи решили игнорировать тот момент, что в головном мозге 25 % всего холестерина, который содержится в организме, и не стали опасаться, что такое снижение общего холестерина и липидов может повлиять на когнитивные функции. Еще как опасались. И провели очень много рандомизированных исследований на этот счет, о которых я расскажу чуть ниже.

Почему же сначала был целевой уровень холестерина один, а спустя годы рекомендуемое значение понижали? Мне очень часто писали в «ТикТок» о том, что в энциклопедии СССР 60-х мохнатых годов вообще рекомендуемый уровень холестерина был 10 ммоль/л. Я, конечно, это не стал проверять, так как не вижу в этом смысла, даже если это и правда.

Все максимально просто: кардиологи в это время не сидели сложа руки. Как я упомянул, были проведены исследования. К примеру, сравнивали пациентов после инфаркта с ЛПНП 2,5 ммоль/л, с ЛПНП 1,8 ммоль/л и 1,4 ммоль/л и пришли к выводу, что у людей с очень высоким сердечно-сосудистым риском при ЛПНП 1,4 ммоль/л и менее лучший показатель выживаемости, а риск обострения ИБС, повторного инфаркта, инсульта и прогрессирования атеросклероза значительно меньше.

Я придерживаюсь принципов только доказательной медицины, и, если перефразировать одно выражение, «есть правда, есть ложь и есть рандомизированные клинические исследования (РКИ)» — особенно в споре со случайными людьми, которые упорно доказывают обратное. Основа основ доказательной медицины — это РКИ плацебоконтролируемые.

Так что же нам «говорит» доказательная медицина по поводу статинов и деменции, снижения когнитивной функции?

В крупном исследовании Heart Protection Study, включившем 20 536 пациентов в возрасте 40–80 лет, изучалось влияние симвастатина в дозе 40 мг/сут на частоту развития инсультов в сравнении с плацебо в течение среднего периода лечения 5,3 лет. Вторичным исходом проводилась оценка когнитивной функции с помощью специального телефонного опросника. Не было различий между группами лечения в частоте когнитивных нарушений (23,7 % в группе симвастатина и 24,2 % в группе плацебо) и развития деменции (0,3 % в обеих группах).

Близкие результаты были получены в другом крупном исследовании — PROSPER, — в котором изучалась эффективность правастатина в дозе 40 мг/сут по предупреждению сердечно-сосудистых исходов у 5804 пожилых пациентов (средний возраст 75 лет) в сравнении с плацебо. Когнитивную функцию оценивали неоднократно в 6 разных временных точках с использованием 4 нейропсихологических тестов, включая MMSE. После среднего периода наблюдения 42 месяца в обеих группах наблюдалось достоверное снижение когнитивных функций, но различия между группами, получавшими правастатин и плацебо, не было.

В недавно завершенном крупном исследовании HOPE-3, включившем 12 705 пациентов с умеренным сердечно-сосудистым риском, изучали влияние антигипертензивной терапии (кандесартан/гидрохлоротиазид) и розувастатина в дозе 10 мг/сут на когнитивные функции у 2361 пациента старше 70 лет (средний возраст — 74 года). Оценку когнитивных функций проводили с помощью трех различных тестов: Digit Symbol Substitution Test (DSST), Montreal Cognitive Assessment (MoCA), TrailMaking Test Part B (TMT-B) в начале и в конце исследования. Средний период лечения составил 5,6 лет. Результаты показали некоторое снижение когнитивных функций по всем тестам как в группах розувастатина, так и в группе плацебо. Таким образом, результаты РКИ не показали негативного влияния статинов на когнитивные функции при длительном лечении. В настоящее время закончилось еще одно крупное РКИ — STAtins for Reducing Events in the Elderly (2015–2022 годы) по изучению влияния аторвастатина на смертность, частоту развития деменции среди 18 тыс. пациентов старше 70 лет. Также не было выявлено различий по влиянию аторвастатина на когнитивную функцию. Оно сопоставимо с плацебо!

В одном из последних метаанализов проводилось изучение дозозависимости влияния статинов на когнитивные функции. В анализ включено 31 наблюдательное исследование с участием 3 332 706 пациентов и 184 666 случаев деменции. Результаты показали, что использование статинов связано с уменьшением риска деменции, в том числе с уменьшением риска развития болезни Альцгеймера. Изучение взаимосвязи между длительностью применения данной группы препаратов и риском развития деменции показало тенденцию к снижению риска. Увеличение длительности приема на 1 год сопровождается постепенным дополнительным снижением риска на 20 %. Изучение дозозависимости статинов и риска деменции также показало тенденцию к снижению риска: увеличение средней суточной дозы статинов на 5 мг сопровождается дополнительным снижением риска на 11 %.

Поэтому на вопрос: «Доктор, а правда, что статины вызывают деменцию?» — я всегда отвечаю одинаково: нет ни одного исследования, которое это подтверждает, но есть сотни исследований, которые подтверждают, что деменцию вызывает атеросклероз сосудов головного мозга! А как показал последний метаанализ, риск развития деменции и болезни Альцгеймера даже снижается. Вероятно, за счет снижения прогрессирования атеросклероза сосудов головного мозга.

К слову, если взять инструкцию абсолютно любого статина, вы ни в одном не увидите в побочных эффектах болезнь Альцгеймера. Если бы статин хоть на 0,001 % достоверно повышал риск этого недуга, а в инструкции этого не указали бы, то производителям грозил бы огромный штраф, судебные разбирательства, вплоть до приостановки производства. Не надо полагать, что производители статинов очень тесно и мило друг с другом дружат. Они между собой враги, борющиеся за право быть первыми на рынке. И если бы такой факт, как болезнь Альцгеймера был скрыт, ничем хорошим для производителя это не закончилось бы. Поэтому болезнь Альцгеймера от статинов — это очередной миф из интернета и СМИ, не более!

Что важно знать о деменции?

В нашем обществе все говорят о том, что статины якобы могут вызвать деменцию, забывая о действительно доказанных факторах риска, которые могут ее вызвать. Да даже если попросить человека, который с пеной у рта доказывает, что статины вызывают деменцию, назвать хотя бы 2–3 фактора риска ее развития, в ответ скорее всего будет тишина. А реальные факторы риска развития деменции нас преследуют повсюду, но люди либо не знают о них, либо стараются игнорировать. Как и во всей медицине, эти факторы делятся на те, которые нельзя изменить (немодифицируемые), и те, которые можно и нужно изменять (модифицируемые) и тем самым избежать или значительно замедлить процесс.

Немодифицируемые факторы.

• Возраст. Естественно, чем старше человек, тем риск развития деменции выше.

• Пол. Распространенность среди женщин выше, чем среди мужчин.

• Генетический фактор. Наследственная предрасположенность и генная мутация тоже играют большую роль в развитии деменции.

Модифицируемые факторы.

• Образование. Низкий уровень образования связан с более высоким риском развития деменции. Да и вообще это известный факт, что люди с высшим образованием болеют ССЗ реже, чем люди без него. И это не только у нас, в России, это во всем мире.

• Физическая активность. Люди, которые регулярно занимаются физической нагрузкой, значительно снижают риск развития деменции, болезни Альцгеймера в сравнении с людьми, которые ведут малоподвижный образ жизни. Ходите, друзья! Больше ходите. Доказано, что даже минимум 5–6 тысяч шагов в день снижают риск.

• Вес. У людей с лишней массой тела и ожирением риск развития деменции выше. Но стоит отметить, что люди с дефицитом массы тела тоже подвержены повышенному риску.

• Курение. У курильщиков риск развития деменции, да и вообще когнитивных (мыслительных) нарушений выше. Напомню, что курение — это один из самых мощных факторов риска атеросклероза, в том числе и атеросклероза сосудов головного мозга. Курение как фактор риска атеросклероза даже сильнее, чем ожирение.

• Социальные связи. Имеется в виду, что люди, которые вынуждены в своей профессии и образе жизни общаться с большим количеством людей, подвержены деменции в меньшей степени.

Заболевания, которые увеличивают риск развития деменции:

1. Гипертония. Неконтролируемые цифры АД при гипертонии увеличивают риск. Когда у человека АД 140/90 и выше и он говорит, что это «рабочее давление», особенно если это происходит в среднем возрасте, то он значительно увеличивает риск развития деменции и снижает когнитивные функции.

2. Сахарный диабет. Такая же история и с высоким уровнем глюкозы крови. При неконтролируемом течении диабета с высокими сахарами крови увеличивается и риск развития деменции. И диабет, и атеросклероз — это те заболевания, которые НЕ БОЛЯТ. Тем более они очень тесно связаны между собой, как родные брат и сестра.

3. Уровень липидов крови. Чем выше общий холестерин и «вредный» холестерин ЛПНП, тем выше риск развития деменции и болезни Альцгеймера.

4. Инсульт. Ну, здесь все должно быть понятно. Нередко у людей, которые перенесли инсульт, впоследствии развивается деменция. По статистике, у 30 % людей после инсульта деменция развивается в первый год. У пациентов старше 60 лет в первые 3 месяца после инсульта риск возникновения деменции в 9 раз выше. Как вам статистика? До сих пор боитесь принимать статины из-за деменции?

5. Фибрилляция предсердий. Это та патология, которая очень тесно связана с инсультом. Около 30 % всех инсультов развивается на фоне ФП. Поэтому, чтобы профилактировать и инсульт, и деменцию при фибрилляции предсердий, человек обязан принимать антикоагулянт в виде таблеток.

6. Атеросклероз сосудов шеи и головного мозга. Как я писал выше, нет убедительных данных о том, что статины вызывают деменцию, но есть множество исследований, которые подтверждают, что атеросклероз сосудов головного мозга ее вызывает. Поэтому при атеросклерозе прием статинов профилактирует деменцию, а не вызывает ее.

7. Апноэ сна. Нарушение дыхания во сне связано с повышенным риском развития деменции.

Как видно из представленного выше, далеко не все зависит от наследственности, пола и возраста. Огромное количество факторов риска, которые можно и нужно менять, чтобы данный недуг не постиг. В свое время я работал в Госпитале ветеранов войн с возрастными пациентами. Я хоть и не невролог, но с диагнозом «сосудистая деменция» очень часто встречался. Это страшно! В том числе и для родственников. Особенно когда человек не ориентирован в месте, времени, пространстве, собственной личности. Не помнит, выключил ли он газ с утюгом, уходя гулять. А лекарств, которые восстановят головной мозг и избавят от деменции, к сожалению, нет. Многие думают, что вот прокапают ноотроп, и станет лучше. Не станет! Это такое заболевание, которое можно профилактировать. Вылечить нельзя.

Видеть людей с гипертонией, ожирением, диабетом, которые еще, к примеру, курят, и слышать от них фразу: «Не буду пить статины, от них деменция» — мне смешно и грустно одновременно.

Можно ли уменьшить атеросклеротические бляшки?

Атеросклероз — процесс необратимый. И, к сожалению, нет препарата, который «чистит сосуды». Все заявления в духе «попейте такое-то народное средство или БАД, и ваши сосуды станут чистыми, без атеросклероза» — это сказка про молодильные яблоки, не более.

Но могут ли статины уменьшать хоть на какой-то процент атеросклеротические бляшки, а не только стабилизировать их? Могут! И это подтвердилось в исследовании ASTEROID.

В нем приняли участие 349 пациентов, которые лечились розувастатином в дозировке 40 мг/сут в течение 24 месяцев. В начале и в конце было проведено внутрисосудистое УЗИ коронарных артерий. Во время исследования удалось добиться снижения уровня ЛПНП на 53 % от исходных значений и достичь среднего уровня 1,54 ммоль/л. Длительное, двухлетнее лечение розувастатином в дозе 40 мг переносилось хорошо; количество подъемов активности печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ) и КФК не превышало 1 % у всех пациентов в исследовании.

Результаты следующие: к концу исследования у большинства пациентов помимо стабилизации атеросклеротических бляшек удалось вызвать и их регресс, т. е. уменьшение в объеме. Уменьшение абсолютного объема бляшки в наиболее пораженном сегменте коронарной артерии составило 9,1 % — регресс атеросклеротических изменений по этому показателю наблюдался у 78,1 % пациентов. Уменьшение общего объема бляшки в оцениваемом сегменте коронарной артерии составило 6,8 % — регресс атеросклеротических изменений по этому показателю наблюдался у 77,9 % пациентов.

Нередко я получаю сообщения следующего характера: «Доктор, я делала УЗИ сосудов шеи, были бляшки 35–40 %, пропила статины, и через год их уже нет. Они растворились?» Нет. Срегрессировать бляшки на 20–30–40 % и более не могут. Это говорит о том, что изначально врач УЗИ-диагностики ошибся.

Лекарства от атеросклероза укорачивают жизнь?

В общественном сознании прием кардиологических препаратов почему-то приравнивается к применению наркотиков. «Вот начнешь принимать, а потом не слезть!» Есть немалая часть людей, которые думают, что обязательно разовьется зависимость и будут негативные последствия при отмене. Именно по этой причине многие пациенты, особенно молодые, отказываются от приема препаратов.

Никакой зависимости статины не вызывают, а при их отмене, которая, разумеется, крайне нежелательна, когда они показаны, все просто вернется на круги своя. И риск осложнений будет такой же, как до начала лечения. Да, статины назначаются на неопределенно долгое время, фактически пожизненно. Они продлевают жизнь, а никак не укорачивают. Как мне на одном из прямых эфиров написала женщина, ей сказала знакомая, а той — еще кто-то (таксист, наверное), что статины укорачивают жизнь. Много бреда и антинауки в интернете, но поверьте мне, если бы эти препараты как-то негативно влияли на продолжительность жизни, их бы просто сняли с производства.

По данным исследований, непрерывный прием розувастатина в течение 12 месяцев у пациентов с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском приводит к увеличению продолжительности жизни на 0,93 года за 1 год приема и на 3,47 года за 5 лет приема. А регулярный прием статинов после инфаркта, инсульта достоверно увеличивает продолжительность жизни на 10–15 лет! Это мало? Я так не думаю!

С другой стороны, даже прерывистый прием статинов лучше, чем его отсутствие. По данным американского наблюдательного исследования, не только ежедневная, но и прерывистая терапия дает положительный результат. В этом исследовании часть пациентов бросала прием препаратов, главным образом из-за побочных эффектов. Затем часть бросивших возобновила прием — постоянный или прерывистый (через день, «курсами»). Разумеется, при ежедневной терапии по сравнению с прерывистой наблюдалось более выраженное снижение уровня ЛПНП. Однако и при прерывистой терапии достигнуто большее снижение общей смертности по сравнению с больными, прекратившими принимать статины по итогам 8-летнего наблюдения.

Можно ли лечить атеросклероз курсом?

Практически ежедневно получаю подобные сообщения: «Я пришла к доктору, он посмотрел на липидный профиль, покачал головой и назначил статин на 2–3 месяца». Или: «Доктор, а сколько мне пить статины, 3–4 месяца достаточно?» Применение статина курсом не имеет абсолютно никакого смысла! Почему? Да все очень просто. Как известно, основное действие любого препарата данной группы — блокировать фермент в печени под грозным именем ГМГ-КоА-редуктаза. При блокировке этого фермента синтез холестерина в печени значительно замедляется.

Что происходит, когда человек отменяет препарат? Блокировка с этого фермента снимается, и через 21 день общий холестерин и ЛПНП снова повышаются. Да, у статинов нет синдрома отмены, поэтому чаще всего холестерин не становится выше, чем был изначально, но возвращается в исходный высокий диапазон.

По сути, когда у человека высокий холестерин, существует два варианта. Если уровень холестерина высокий, но по шкале SCORE пациент в зоне низкого или умеренного сосудистого риска, то статины не показаны. Снижать холестерин необходимо модификацией образа жизни. Далеко не всегда высокий холестерин — это показание к статинам. Если, конечно, общий холестерин не равен 8,0 ммоль/л и более или ЛПНП — 4,92 ммоль/л и более. Второй вариант — у человека высокий или очень высокий сердечно-сосудистый риск — по шкале SCORE зона высокого или очень высокого риска. В таком случае статины показаны пожизненно, без перерывов!

Никакого курсового лечения в применении статинов не существует и быть не может!

Атеросклероз и импотенция

«Не пей статины, стоять не будет!» — краткое содержание некоторых комментариев под моим постом в «Телеграме» на одноименную главе тему. Но действительно ли это так? Давайте разберемся и поставим уже жирную точку в этом вопросе!

А на деле все обстоит практически так же, как и с мифом о том, что статины вызывают деменцию. Дело в том, что если у мужчины от 40 лет и старше возникает эректильная дисфункция, а с гормонами и психо-эмоциональной составляющей все хорошо, это можно считать предиктором ИБС и инфаркта. Почему? Потому что в большинстве ситуаций, если атеросклероз поражает подвздошные артерии, которые кровоснабжают органы малого таза, то до атеросклероза коронарных артерий осталось совсем недолго, а возможно, они уже тоже поражены, но пока бессимптомно.

Если вспомнить анатомию, то от брюшного отдела аорты отходят правая и левая общие подвздошные артерии, которые делятся на наружную и внутреннюю подвздошные артерии. Они кровоснабжают органы таза, в том числе и половой член. При стенозирующем атеросклерозе (синдром Лерише) кровоснабжение ухудшается и, как следствие, развивается эректильная дисфункция. Как я написал выше, зачастую атеросклероз подвздошных артерий развивается раньше атеросклероза коронарных артерий. Чтобы выявить его, можно сделать УЗИ брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей.

А при чем тут статины? Дело в том, что они лечат атеросклероз, улучшая кровоток в месте стеноза, таким образом они не то что не вызывают эректильную дисфункцию, а наоборот — лечат ее!

На прошедшей в 2014 году 63-й Ежегодной научной сессии Американского кардиологического колледжа прозвучали сообщения о том, что прием статинов связан с существенным улучшением эректильной функции.

В проведенном метаанализе предыдущих исследований на эту тему из базы данных учета пациентов с эректильной дисфункцией группа ученых под руководством Дж. Костис обнаружила 11 рандомизированных контролируемых исследований, в которых наличие и степень дисфункции определялась с помощью пяти вопросов, каждый из которых оценивался по пятибалльной шкале. В данных исследованиях отмечались более низкие по сравнению с контрольной группой значения относительно наличия эректильной дисфункции у пациентов с высоким уровнем холестерина плазмы крови. В целом эректильная функция возрастала у тех, кто принимал статины. При этом в сравнении с другими препаратами, восстанавливающими эректильную функцию, эффективность статинов в этом плане составила от одной третьей до половины от их силы.

Объяснение обнаруженному эффекту статинов ученые видят в том, что они помогают восстанавливать нормальный ток крови в периферических сосудах и улучшать кровоснабжение половых органов, особенно артерий полового члена, с чем и связан патогенез эректильной дисфункции.

Доводы о том, что статины могут снижать уровень тестостерона посредством снижения общего холестерина, который участвуют в синтезе гормона — абсолютный миф, который не подтвержден абсолютно ничем.

Статины и бессонница

Не так часто, но я получаю жалобы, что с началом приема статинов человек стал хуже спать или его даже стали мучить кошмары. Почему такое может быть? Некоторые препараты данной группы могут преодолевать гематоэнцефалический барьер мозга (это такой барьер между кровью и клетками мозга, который пропускает не все лекарства) и негативно влиять на качество сна. В итоге — бессонница, кошмары.

В исследовании, результаты которого были опубликованы в Science Daily, изучалось состояние 1016 взрослых мужчин и женщин, которые шесть месяцев принимали (будучи разделенными на подгруппы) симвастатин в дозировке 20 мг, правастатин (40 мг) или плацебо. Результаты показали, что употребление симвастатина было связано с более плохим качеством сна. Пациенты, принимавшие этот препарат, чаще сообщали о нарушениях сна, чем те, кто принимал правастатин или плацебо.

По словам исследователей, жирорастворимые (липофильные) статины с большей вероятностью вызывают бессонницу или кошмары. Качество сна контролируется мозгом, а многие нервные клетки мозга покрыты жировой изолирующей оболочкой.

Жирорастворимые статины способны проникать через клеточные мембраны и преодолевать гематоэнцефалический барьер.

Вывод делаем такой: если человек принимает жирорастворимый статин и его мучает бессонница и кошмары, то надо его заменить на водорастворимый (гидрофильный).

К жирорастворимым статинам относятся: симвастатин, аторвастатин, питавастатин. К водорастворимым статинам относится розувастатин.

Алкоголь и статины

Как совместить несовместимое? «Доктор, я принимаю статины, можно мне алкоголь?» «Доктор, я каждый день употребляю алкоголь, а мне прописали статины! Как быть?»

Мне настолько часто поступали подобные вопросы, что я перерыл много статей и источников, но крупных исследований все равно не нашел. Они не проводились, скорее всего, по этическим соображениям. Сложно представить две контрольные группы в исследовании, одна из которых будет принимать статины, но не употреблять алкоголь, а вторая длительно будет употреблять и алкоголь, и статины.

Но все же небольшое финское исследование было найдено. В нем непродолжительное время — около 1 месяца — люди параллельно с приемом статинов употребляли небольшое количество спиртного (1 шот, т. е. около 30–50 мл крепкого алкоголя). Пришли к выводу, что действие статинов при одно-временном приеме с алкогольными напитками усиливается, в том числе их побочные эффекты. Здесь не нужно иметь семь пядей во лбу, чтобы догадаться, что страдать будет печень. Статины работают в печени, в гепатоците, блокируя фермент ГМГ-КоА-редуктаза. Алкоголь также метаболизирутся в печени, создавая лишнюю нагрузку на этот орган. Поэтому при одновременном приеме статинов и алкоголя хорошего мало.

Здесь есть принципиальный момент: как часто человек употребляет алкоголь. Если редко, «по праздникам», то особого вреда быть не должно. Достаточно часто мне пишут: «Доктор, я иду на свадьбу/день рождения/корпаратив, можно один денек пропустить прием статина?» Сейчас будет вредный совет, как у Григория Остера. В большинстве ситуаций — да, можно. А можно и не пропускать, от одного праздничного вечера ничего плохого не произойдет. Если человек изредка может употребить небольшое количество алкоголя, то тоже вряд ли произойдет что-то плохое. Под небольшим количеством понимается 1 бокал сухого вина объемом 100–150 мл или 1 шот крепкого алкоголя (30–50 мл) 1–2 раза в неделю.

Но также я часто сталкиваюсь и с другой ситуацией — когда человек ежедневно употребляет алкоголь, а ему необходимы статины. И когда я говорю, что надо отказываться, большинство решает, что надо отказываться от статинов, а алкоголь оставить в своей жизни. Нет. Надо отказываться от алкоголя. По сути если человек ежедневно употребляет алкоголь — пиво, вино, водку, — и ему сложно от этого отказаться, то это бытовой алкоголизм, и порой нужна помощь специалиста — нарколога. Но для организма в целом и для печени в частности мало чего хорошего или хотя бы нейтрального это сулит. И зачастую этим людям, которые ежедневно употребляют алкоголь, жизненно необходимо принимать статины. Подавляющее большинство таких людей после инфаркта, ишемического инсульта, стентирования коронарных артерий или аортокоронарного шунтирования. И тем не менее они все равно сомневаются в необходимости приема статинов, продолжая злоупотреблять алкоголем. Это печально.

Лечение атеросклероза и онкология

В последнее время вопрос о том, что статины могут профилактировать онкологию, набирает все больший и больший оборот. Сколько бы мракобесы с пеной у рта ни доказывали, что статины вызывают рак, многочисленные исследования говорят об обратном. Есть правда, есть ложь, а есть статистика.

Крупный метаанализ, включивший в общей сложности 26 рандомизированных исследований (103 573 пациента) и 12 обсервационных исследований (826 854 пациента), в том числе 7 рандомизированных и 9 обсервационных исследований о раке молочной железы, не выявил статистически значимых ассоциаций терапии статинами с развитием рака. Более того, результаты некоторых эпидемиологических исследований показали, что статины могут предупреждать рак молочной железы, а также меланому, рак толстой кишки и предстательной железы. На рак легких никакого влияния не обнаружено.

Несколько исследований продемонстрировали, что статины, как и ингибиторы-АПФ («прилы») и метформин, имеют антинеопластическую активность при раке молочной железы. Также исследования показали, что статины и физическая активность без сопутствующей противоопухолевой терапии подавляют рост рака молочной железы и прогрессирование метастазирования. Возрастает количество свидетельств, предполагающих, что статины могут быть использованы в профилактике и/или лечении злокачественных новообразований благодаря их влиянию на процессы пролиферации и дифференцировки клеток. В исследованиях in vitro и in vivo способность статинов ингибировать рост опухоли продемонстрирована в случаях меланомы, глиомы, нейробластомы, лейкоза.

Хирургические методы лечения атеросклероза