Снижение систолического давления лишь на 5 мм рт. ст. снижало риск инсульта на 13 %, сердечной недостаточности — на 14 %, ИБС и внезапной сердечной смерти — на 10 %, почечной недостаточности — на 10 %.
И это, прошу отметить, снижение всего лишь на 5 мм рт. ст.
Таким образом, прием антигипертензивной терапии — это не только лишь снижение цифр артериального давления, но и мощная профилактика развития ССЗ (атеросклероза, ИБС, сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий) и почечной недостаточности.
В директ получаю много сообщений из серии: «Я лечу гипертонию пиявками/хиджамой/настойками/травами, давление снижается, а значит, все хорошо».
НЕТ! Никакие народные и местные методы снижения АД никогда не будут защищать органы-мишени (а в первую очередь это сосуды, почки, сердце) от поражения. НИКОГДА! А поверьте моему опыту — путь от гипертонии 1-й степени до терминальной сердечной недостаточности или обширного инфаркта крайне короткий.
Принципы лекарственного лечения гипертонии
Самое главное, о чем все почему-то забывают, — лекарственное лечение должно идти параллельно с немедикаментозным. Эффективность тех или иных препаратов будет очень низкой, если человек не будет бороться с ожирением, продолжит злоупотреблять алкоголем, курить и потреблять много соли (натрия). Это очень важно!
Лечение гипертонии неопределенно долгое (пожизненное), в кардиологии НЕТ «курсов». Слово «пожизненно» я не особо люблю, так как в течение жизни препараты и их дозы могут изменяться. Но прием антигипертензивных препаратов в целом — пожизненный! В кардиологии, наверное, только в одной ситуации назначают курсом препарат — в случае с приемом клопидогрела/тикагрелора после инфаркта, стентирования или шунтирования (от 12 до 36 месяцев). Во всех остальных случаях в кардиологии препараты назначают пожизненно. Если доктор назначает лекарство от гипертонии или статин курсом — это повод усомниться в его назначении и компетентности.
«Доктор, я пью месяц препарат — давление отличное. Можно отменить или снизить дозу?» Нет! Нельзя!
Основная задача при лечении гипертонии — поддерживать АД, а не постоянно его экстренно снижать. Если бросить прием лекарств, через некоторое время произойдет дестабилизация артериального давления, совершенно точно.
В большинстве случаев для лечения гипертонии используют комбинированные препараты (то есть в одной таблетке 2–3 препарата). Во-первых, эти лекарства хорошо сочетаются между собой, действуя на разные механизмы, и дозы препаратов могут быть небольшими. Во-вторых, самое главное — это приверженность терапии. Как показывают многочисленные исследования, человек более привержен терапии, когда он принимает 1 комбинированную таблетку, нежели когда он эти 2–3 препарата пьет по отдельности.
Монотерапия, или лечение гипертонии одним препаратом
Место монотерапии в современной кардиологии с каждым годом все уже и уже. Почему? Во-первых, многими международными исследованиями доказано, что лечение комбинацией препаратов (даже в небольших дозах) предпочтительней лечения одним препаратом в высоких дозах. Комбинация действует на разные механизмы возникновения и прогрессирования гипертонии, лучше защищает органы-мишени.
Очень часто встречаю на практике такие ситуации, когда пациент пьет один препарат (условно лозартан 25 мг), ему не помогает, и он увеличивает дозу, например, до 50 мг, ему снова не помогает, и он все равно продолжает увеличивать — уже до максимальной отметки в 100 мг — и все равно эффекта нет или он минимальный! Подобные ситуации вижу буквально ежедневно. И порой увеличением доз занимается не сам пациент, а участковый терапевт или даже кардиолог (что печально!). Кроме того, сейчас очень мало людей, которые страдают гипертонией без сопутствующих факторов риска и поражений органов-мишеней. (Это могут быть ожирение, курение, гипертрофия миокарда, атеросклероз сосудов, ишемическая болезнь сердца, ХСН, а также сопутствующие патологии — преддиабет, сахарный диабет, заболевания почек, инсульт.) Таких пациентов очень мало. Ведь, по сути, даже если человек молодого возраста и у него есть, к примеру, ожирение (даже 1-й степени), он курит, а в остальном все нормально — предпочтительней прием комбинации, а не монотерапии.
Так когда же допустима монотерапия? В двух ситуациях.
Гипертония 1-й степени и низкий риск ССЗ. Расшифровываю: артериальное давление не более 159/99 мм рт. ст., молодой возраст, без ожирения и диабета, бляшек в сосудах, с холестерином не выше 7,0 ммоль/л, не курит.
Пожилой пациент старше 85 лет при условии, что один препарат справляется со снижением давления. Ввиду измененных и жестких сосудов резкие перепады давления нежелательны и могут вызывать последствия при резком снижении АД. То есть если давление на одном препарате составляет 140/90 мм рт. ст. и ниже и человек чувствует себя хорошо, этого достаточно.
Во всех остальных ситуациях, т. е. в подавляющем большинстве, лечение гипертонии должно быть комбинированное!
Для монотерапии может использоваться любой препарат из основных 5 групп антигипертензивных препаратов. Главное, чтобы он не был короткого действия: к примеру, каптоприл (капотен), нифедипин, анаприлин и т. д. Это должен быть препарат продленного действия, а желательно суточного! Почему? Вот, к примеру, часто получаю сообщения: «Доктор, сколько раз в день можно пить каптоприл?» И у меня в голове сразу картина, что человек либо ничего от гипертонии не принимает, либо его основная терапия ему не подходит, и он ее компенсирует частым приемом препарата короткого действия, что не очень хорошо сказывается на его сердечно-сосудистой системе в перспективе. Действие подобных лекарств длится около 2–5 часов, и чтобы лечиться подобными препаратами, нужно их принимать по 4–8 раз за сутки, что не очень удобно (особенно в ночное время). Плюс если отразить на графике динамику АД, когда человек «лечит» гипертонию препаратом короткого действия, возникает синусоида — подъем и падение, подъем и падение АД.
Подобная динамика давления в течение дня ведет к увеличению риска внезапной сердечной смерти! Не так страшно повышение давления, как резкое его снижение. А препараты короткого действия зачастую обладают именно таким действием — резкое снижение АД.
Классы препаратов
Какие есть классы лекарственных препаратов для длительного лечения гипертонии? Их 8. Но мы должны в первую очередь использовать первые 5 из них.
Лекарства, с которых начинают лечение:
• Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (иАПФ) — в народе их называют «прилы»
• Блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БРА) — чаще всего пациенты, да и врачи их называют «сартаны»
• Блокаторы кальциевых каналов
• Диуретики
• Бета-адреноблокаторы
• Препараты резерва:
• АМКР (спиронолактон)
• Альфа-блокаторы (доксазозин)
• Препараты центрального действия (моксонидин)
Очень часто мне говорят: «Доктор, мы не понимаем, что такое иАПФ, „сартаны“ и т. п.», поэтому далее приведу в пример самых ярких представителей этих групп.
Ингибиторы АПФ («прилы»)
Самые яркие и главные представители этой группы: эналаприл, периндоприл, лизиноприл, рамиприл, фозиноприл. Это препараты длительного действия.
Вообще история открытия самого первого иАПФ очень интересна. В 1965 г. бразильский ученый, изучая яд гремучей змеи Bothrops Jararaca, обнаружил его способность снижать артериальное давление. Так был открыт первый препарат данного класса — нонапептид тепротид, который был выделен непосредственно из яда этой змеи в 1971 г. Однако он недолго применялся, т. к. был весьма токсичным, имел короткий период действия и вводился внутривенно. Но с этого препарата началась новая эра в кардиологии, поскольку иАПФ используются не только для лечения гипертонии, но и для лечения сердечной и почечной недостаточности.
Эналаприл стал повсеместно известен в 80-х годах прошлого столетия. Продолжительность его действия составляет 10–12 часов, таким образом, он должен применяться 2 раза в день, а не один. Этот препарат эффективен, в свое время он спас не одному миллиону человек жизнь. Но его время прошло! Он уступает по многим пунктам, в первую очередь по продолжительности действия и защите органов-мишеней, своим собратьям из группы иАПФ (периндоприл, рамиприл, лизиноприл). Но если ко мне приходит пациент, который в течение многих лет регулярно и добросовестно принимает эналаприл и давление под контролем — я не против. Тем более эналаприл входит в стандарт лечения как у нас, в России, так и в Европе. Единственное пожелание — чтобы это был оригинальный эналаприл, а не препарат за 15–20 рублей сомнительного качества. Почему? Как я сказал ранее, продолжительность действия эналаприла — 10–12 часов, и это относится к оригинальному эналаприлу. Сколько и чего добавлено в эналаприл за 15 рублей? Одному богу известно, какая там концентрация действующего вещества. В итоге очень сложно оценивать действие препарата и его продолжительность!
Но я как врач кардиолог, когда ко мне первично приходит пациент, который ничего из терапии ранее не получал, эналаприл не назначаю.
Периндоприл, рамиприл, лизиноприл. Эти три препарата равны по своей силе, доказанности и эффективности! Где-то чаще назначают один препарат, где-то другой. К примеру, в США чаще назначают лизиноприл, в Европе — периндоприл. Но разница между ними минимальна, поэтому и пациент, и доктор вряд ли ошибутся.
Это препараты суточного действия, они применяются один раз в день (но рамиприл можно применять 2 раза в день).
Каптоприл — еще один препарат из группы иАПФ, известен с 1970-х годов XX века, но его применение нецелесообразно для плановой терапии гипертонии, он подходит только как препарат «скорой помощи», т. к. эффект его непродолжительный.
Надо помнить, что эта группа препаратов не применяется при беременности и ее планировании.
У 5–10 % пациентов иАПФ могут вызывать сухой кашель. Это не говорит о том, что препараты плохие. Нет! Препараты хорошие и современные, но, к сожалению, тот механизм действия, с помощью которого снижается АД (накопление брадикинина), вызывает сухой кашель. Вероятность появления кашля на фоне иАПФ не зависит от возраста, курения и заболеваний дыхательной системы, но есть различие у мужчин и женщин. По статистике, почти в 2 раза чаще этот побочный эффект встречается у женщин, чем у мужчин. Частота развития кашля на фоне иАПФ возникает в среднем у 14,6 % женщин и 6 % мужчин. Считается, что такие различия можно объяснить более низким кашлевым порогом у женщин по сравнению с мужчинами.
У больных с ХСН кашель развивается достоверно чаще, чем у пациентов просто с гипертонией без сердечной недостаточности, в 26 % и 15 % случаев у женщин и мужчин соответственно. И этот факт, конечно, удручает, так как в данной группе не только препараты от гипертонии, но и препараты, которыми лечат сердечную недостаточность даже без гипертонии.
Для того, чтобы определить, вызван ли кашель приемом иАПФ, рекомендуется отмена препарата на 4 дня. Хотя обычно кашель полностью проходит в течение 1–7 дней, иногда этот срок увеличивается до 2 недель. (Если кашель сохраняется спустя несколько недель после замены, то ищите причины кашля в другом.)
Альтернатива иАПФ в данном случае — препараты из группы «сартанов» (БРА).
Что важно контролировать при приеме иАПФ? При регулярном приеме препаратов из этой группы 1 раз в 3–6 месяцев необходимо контролировать калий крови, так как он может повышаться. Этот побочный эффект наблюдается не у всех — максимум у 7–10 %. Однако одновременный прием иАПФ и индапамида, к примеру, эту ситуацию уравновешивает. Первый может повышать калий в крови, а второй — снижать, и тогда калий находится в балансе. К слову, норма калия крови — 3,5–5,5 ммоль/л.
Также мы должны оценивать функцию почек. Но сдать один креатинин крови мало для того, чтобы понять, как наши почки функционируют. Поэтому необходимо высчитать скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI. Это можно сделать в лаборатории, можно попросить врача — по-хорошему, каждый врач (что терапевт, что кардиолог) обязан высчитывать СКФ у гипертоника. А можно высчитать самому, для этого надо знать только уровень своего креатинина. В интернете очень много онлайн-калькуляторов для подсчета СКФ.
Если у человека, помимо гипертонии, имеется ИБС, ХСН, то как препарат первой линии должен рассматриваться иАПФ (периндоприл, рамиприл, лизиноприл), а не сартан. «Прилы» на фоне ИБС и ХСН снижают риск развития острых сосудистых событий (инфаркт, инсульт) и общую сердечно-сосудистую смертность. Это препараты для лечения не только гипертонии, но и сердечной недостаточности, хронической болезни почек (особенно когда есть белок в моче) — за счет их органопротекции. Так они увеличивают продолжительность жизни пациента с ИБС и ХСН. Если у человека нет сопутствующей сердечно-сосудистой патологии в виде этих заболеваний, то препаратами первой линии для лечения гипертонии будут «сартаны», а не «прилы» — в первую очередь за счет лучшей переносимости («сартаны» не вызывают сухой кашель). А на давление что «сартаны», что «прилы» действуют одинаково хорошо и эффективно.
«Сартаны», или БРА (блокаторы рецепторов ангиотензина)
Самые известные представители этой группы: лозартан, валсартан, кандесартан, ирбесартан, олмесартан, азилсартан, телмисартан.
Лозартан — самый первый препарат из этой группы, он появился на рынке в 1995 г. Но все равно до настоящего времени он остается очень популярным во всем мире. Однако если брать все «сартаны» в сравнение, то лозартан по эффективности и продолжительности действия уступает, особенно препаратам последнего поколения — кандесартану и азилсартану. И на практике действия лозартана не хватает на 24 часа, в результате чего контроль артериального давления бывает затруднителен. Поэтому ситуация схожа с эналаприлом: препарат устарел, ему на смену пришло достойное поколение, но если человек долго принимает лозартан, АД под контролем, то можно его не менять. Однако первично пациенту данный «сартан» я не назначаю, т. к. есть более эффективные препараты из этой группы. Единственный нюанс, наверное, — это пациенты с гипертонией и повышенной мочевой кислотой. Только этот «сартан» снижает уровень мочевой кислоты (в дозе от 50 мг и выше, а дозировка 25 мг и меньше на уровень мочевой кислоты не влияет).
Валсартан занимает промежуточное место среди препаратов этой группы. То есть он сильнее, чем лозартан, но слабее по эффективности и продолжительности, чем кандесартан и азилсартан. Валсартан принимается один раз в день, но бывают ситуации в практике, когда его не хватает на сутки, по-этому его разрешено принимать два раза в день (максимальная суточная доза — 320 мг). Но у валсартана есть огромное преимущество в плане органопротекции — он снижает риск развития инфаркта миокарда, инсульта, прогрессирования хронической сердечной недостаточности и хронической почечной недостаточности. (Не будем забывать о революционном препарате для лечения ХСН — сакубитрил+валсартан.) Поэтому в ситуации, когда у человека есть непереносимость иАПФ, но, помимо гипертонии, пациент страдает и ИБС, ХСН, ХБП, валсартан — препарат первой линии.
Несколько лет назад была история по поводу валсартана и онкологии, которую он якобы вызывает. Но не во всех препаратах валсартана была примесь NDMA, которая потенциально могла вызвать рак. То есть онкологию мог вызвать не валсартан, а эта китайская примесь. Зачастую ее добавляли в дешевые неоригинальные препараты валсартана. В оригинальный препарат эта примесь не добавлялась. А там, где она была, лекарства сняты с производства в 2018 году. Поэтому прием валсартана на данный момент абсолютно безопасен в отношении онкологии.
Ирбесартан — препарат суточного действия. У него 2 дозировки — 150 мг и 300 мг. Также он имеет огромную доказательную базу не только в эффективности, но и в защите органов-мишеней от гипертонии. Но главная особенность ирбесартана — это защита почек при сахарном диабете! Поэтому это препарат выбора для пациентов с гипертонией и сахарным диабетом, на фоне чего снижается скорость клубочковой фильтрации (менее 60 мл/мин), появляется белок в моче, то есть развивается диабетическая нефропатия. Скажу даже больше — есть у ирбесартана комбинация с амлодипином в одной таблетке. Амлодипин также обладает функцией защиты почек как от гипертонии, так и от сахарного диабета. Так вот, комбинация ирбесартан+амлодипин — это отличная защита почек для пациента с гипертонией, диабетом и ХБП, не говоря уже о контроле АД.
Телмисартан — один из самых эффективных представителей этой группы. Он однозначно более эффективный, чем лозартан и валсартан. Главная его особенность в сравнении с лозартаном, валсартаном, ирбесартаном — это продолжительность действия более 24 часов. То есть когда человек выпивает телмисартан, концентрация препарата в крови держится на одном уровне чуть более 24 часов и только потом начинает снижаться. Как и большинство «сартанов», телмисартан прекрасно действует на гипертрофию левого желудочка в плане ее уменьшения. Так же, как и ирбесартан, он обладает мощным нефропротективным эффектом, то есть защищает почки от повреждений, которые наносят гипертония и сахарный диабет. Если я вижу пациента с АД более 160/100 мм рт. ст., поражением почек (белок в моче, снижение СКФ) и диабетом, препараты выбора для лечения такого состояния — комбинация ирбесартан+амлодипин или телмисартан+амлодипин.
Олмесартан. Попросили меня не забыть про этот препарат некоторые подписчики. На самом деле сказать особо нечего — кроме плюсов! Препарат действует чуть более 24 часов. Он сильнее, чем лозартан и валсартан. Прекрасно действует на гипертрофию миокарда левого желудочка. Обладает нефропротективным действием. Начальная доза составляет 10 мг, затем можно повысить до 20 мг. Максимальная доза препарата — 40 мг. Поэтому если вы принимаете олмесартан в качестве монотерапии или в комбинации с гидрохлортиазидом или амлодипином — это прекрасный выбор.
Кандесартан — один из современных и эффективных препаратов этой группы, так как имеет 4 точки связи с рецепторами к ангиотензину, и это намного выше, чем у лозартана и валсартана. За счет этого он действует дольше, чем 24 часа. Как заявляет производитель, эффективность кандесартана может сохраняться до 36 часов! Это дает большое преимущество — если человек вдруг с утра забыл принять лекарство и поспешил на работу, к примеру, то он спокойно может его принять чуть позже, не опасаясь того, что эффект препарата снизится и повысится АД. Кандесартан — препарат очень изученный в плане доказательной медицины и влияния на защиту органов-мишеней от поражения. Его преимущества — способность уменьшать гипертрофию миокарда левого желудочка, профилактика инсульта на фоне гипертонии и нефропротекция (этим пунктом кандесартан мало уступает иАПФ, в отличие от других сартанов). Используется также при лечении хронической сердечной недостаточности, но не как препарат первой линии. Препаратами первой линии для лечения ХСН остаются иАПФ или сакубитрил+валсартан (Ю). Если имеется непереносимость, то кандесартан — отличный вариант как препарат второй линии.
Азилсартан — самый новый, последний препарат из группы «сартанов». На рынке он приблизительно 6 лет. По эффективности и продолжительности препарат сравним с кандесартаном (во многих исследованиях азилсартан как раз очень часто сравнивают с ним). Но каких-то преимуществ друг перед другом у них особо нет. Они сопоставимы! Но есть одно НО. Так как азилсартан не так давно на рынке и появился относительно недавно, пока точно неизвестно, как он влияет на течение ХСН, нефропротекцию (защиту почек от гипертонии), профилактику инсультов и инфарктов. Я думаю, что пройдет определенное время, и будут данные, которые подтвердят, как минимум, что азилсартан мало будет уступать своему предшественнику кандесартану. А для лечения гипертонии без ИБС/ХСН он очень даже хорош. Но бывают такие ситуации, которые я очень часто вижу на практике: у пациента имеется ИБС/ХСН, но гипертония течет злокачественно, не получается подобрать терапию. И с этой целью, помимо других препаратов (диуретиков, антагонистов кальциевых каналов, бета-блокаторов), назначается эдарби как мощный и эффективный антигипертензивный препарат. Стандартные дозы — 40 мг и 80 мг, но совершенно недавно в России появилась доза 20 мг. Он так же, как и кандесартан, действует 36 часов. Но это не значит, что после приема вы должны отсчитывать 36 часов. Нет! Вы принимаете препарат один раз в сутки, приблизительно в одно и то же время.
Эта продолжительность действия служит резервом, если вы забыли его принять.
Еще раз подчеркну главную мысль! Если у человека гипертония без ИБС и/или ХСН, то особой разницы нет, с чего начинать терапию — с иАПФ или «сартана». И большинство врачей и специалистов, чтобы не подвергать побочному эффекту «прилов» в виде кашля, а потом не переводить на «сартан» и не терять время и нервы пациента, сразу назначают препарат из этой группы. Считаю этот шаг разумным. Я бы сказал больше — «сартаны» предпочтительнее «прилов» для лечения изолированной гипертонии без ИБС/ХСН, особенно если учитывать тот факт, что они по эффективности влияния на АД не уступают иАПФ. Также у «сартанов» есть огромный плюс в случае, когда имеется гипертрофия миокарда левого желудочка. Доказано, что препараты из этой группы способны уменьшать ее, в отличие от иАПФ.
Как вы, наверное, поняли из изложенного выше, представителей «сартанов» очень много! Они все хорошие, замечательные и защищают органы-мишени от поражения, то есть, по-научному говоря, обладают хорошей органопротекцией. Также их объединяет то, что они в основном принимаются один раз в день, так как являются препаратами суточного действия (исключение, наверное, — лозартан, поскольку его зачастую не хватает на сутки). Для меня как для врача, а для пациента как для человека, который принимает «сартан», очень важно это свойство — продолжительность действия. Наиболее продолжительное действие у следующих «сартанов»:
• Азилсартан, кандесартан
• Телмисартан
• Олмесартан
• Ирбесартан
• Валсартан
• Лозартан
О чем это говорит? Если вы до прочтения этой информации принимали лозартан, валсартан или ирбесартан и давление было полностью под контролем, то оставайтесь на нем. Если вы замечаете, что каждое утро просыпаетесь с высоким АД, то надо рассмотреть со своим лечащим врачом переход на более сильный «сартан».
Что необходимо лабораторно контролировать на фоне приема «сартанов»? Да все то же самое, что и на фоне приема иАПФ (см. выше).
«Прилы» и «сартаны» можно вместе?
Очень часто вы меня спрашиваете, можно ли «прилы» комбинировать с «сартанами». В свое время на данную комбинацию возлагали большие надежды, поскольку эти препараты — участники одной цепи, ренин-ангиотензин-альдестероновой системы (РААС), но работают на разных ее участках. К сожалению, в реальности эта комбинация наносит большой вред! Ежедневно получаю сообщения: «Доктор, утром пью эналаприл, вечером лозартан. Норм?!» Нет. Не норм!
В 2008 году было проведено очень крупное исследование ONTARGET, в котором участвовали 25 620 пациентов с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском из 40 разных стран мира. Наблюдали за ними 55 месяцев.
Их поделили на 3 группы.
1-я группа принимала телмисартан 80 мг.
2-я группа принимала рамиприл 10 мг.
3-я группа принимала комбинацию телмисартан 80 мг + рамиприл 10 мг.
В итоге спустя 55 месяцев наблюдения в 3-й группе достоверно чаще развивалась гипотония (вплоть до синкопальных состояний), гиперкалиемия (высокий калий крайне опасен для работы сердца!), ухудшалась функция почек, развивалась почечная недостаточность (вплоть до диализа!).
Поэтому так нельзя!
Необходимо принимать либо «прил», либо «сартан»! Их комбинация под запретом!
Также если вы принимаете комбинированный препарат, знайте обязательно его состав.
Однако, как в любом правиле, здесь есть исключение. К примеру, если человек принимает «сартан», то как препарат скорой помощи можно использовать иАПФ каптоприл. Ничего плохого не случится. Большой вред от их совмещения наносится именно при длительном ежедневном приеме.
Утром или вечером?
В конце 2020 года были опубликованы результаты крупного исследования HYGIA CHRONOTHERAPY. В нем приняли участие 19 084 пациента со средним возрастом 65 лет, которые были поделены на 2 равные группы: одни принимали «сартаны» или «прилы» утром, другие на ночь. За ними наблюдали более 6,5 лет — достаточно большой срок, чтобы развилось то или иное сердечно-сосудистое событие на фоне гипертонии.
Как оказалось, число сосудистых катастроф в виде инфарктов и инсультов у людей, которые принимали препараты на ночь, было на порядок меньше — практически в 2 раза!
Как эти знания применить на практике? Если у вас сразу после пробуждения утром высокое давление или вы ночью просыпаетесь, а на тонометре АД выше 140/90, то перенесите прием лекарства на вечер или на ночь. Потому что если взять большинство современных препаратов (к примеру, азилсартан, кандесартан и так далее), многие специалисты рекомендуют пить их строго утром. Как выяснилось — это далеко не так! Это же суждение подтвердилось и на Европейском конгрессе кардиологов в Барселоне в 2022 году. Специалисты пришли к выводу, что какой бы продолжительности препарат от гипертонии ни был, при приеме утром в большинстве ситуаций ночью происходят скачки давления. Ночные подъемы АД крайне негативно влияют на прогноз человека в плане атеросклероза, инфаркта, инсульта. Поэтому идеальный прием лекарств от гипертонии — это утром и вечером, но препараты должны быть из разных групп.
Диуретики (мочегонные)
Гидрохлортиазид — самый старый препарат, он появился более 60 лет назад (в 1958 году). Суть его проста. Он выводит натрий из организма, а вслед за ним выводится и лишняя жидкость, в результате давление снижается. В отличие от двух других диуретиков из этой ниши, индапамида и хлорталидона, гипотиазид значительно уступает в плане органопротекции — защиты от инфарктов, инсультов, почечной недостаточности, а как итог — гипертонии. Но все равно этот препарат очень широко используется, даже учитывая то, что он уступает по эффективности. Почему? Да потому что в современном мире кардиологии лечение гипертонии — это применение комбинаций, когда в одной таблетке 2–3 препарата. Если брать в пример комбинации, в которых есть иАПФ («прил»), то его чаще комбинируют в одной таблетке с индапамидом. А «сартан» на данный момент всегда комбинируют с гипотиазидом. К сожалению, нет пока комбинаций сартан+индапамид. Но есть единственная комбинация, где нет гипотиазида, а есть хлорталидон — с азилсартаном. Конечно, человек в праве купить и принимать отдельно «сартан» и индапамид, но, как я уже говорил, всегда легче, проще и тем самым эффективнее принимать одну таблетку, нежели две. Вот поэтому гипотиазид пользуется большим успехом в лечении гипертонии спустя 60 лет после своего появления.
Кстати говоря, очень часто люди переживают по поводу приема гипотиазида и онкологии кожи. Да, связь есть, но доказано: чтобы подвергнуться риску рака кожи, человек должен принимать огромное количество гипотиазида на протяжении долгого времени — несколько граммов в день на протяжении десятилетий! Так что не переживайте, препарат в дозе 12,5–50 мг абсолютно безопасен!
Индапамид известен с 1983 года, но максимально актуален до сих пор. В отличие от гипотиазида, он более эффективен для лечения гипертонии, так как он не только выводит натрий и лишнюю жидкость из организма, но и обладает вазодилатирующим эффектом — расширяет сосуды! Индапамид неоднократно показывал свою пользу в снижении риска инсультов, инфарктов, уменьшении гипертрофии миокарда. А в комбинации с иАПФ или «сартаном» препарат значительно защищает человека от сердечно-сосудистых катастроф и развития почечной недостаточности. Это очень важно: индапамид защищает человека от развития почечной недостаточности, а почки играют ключевую — я не побоюсь этого слова, главную — роль в регуляции АД и прогрессировании гипертонии в целом!
Индапамид действует 24 часа, принимается один раз в день, чаще всего утром, вне зависимости от приема пищи. Также можно принимать его и вечером, но как минимум за 4 часа до сна, то есть на ночь принимать не надо. Лучший представитель этого препарата — ретардная форма, которая позволяет постепенно высвобождаться молекулам лекарства в течение 24 часов, постоянно поддерживая его концентрацию в крови.
Кому препарат нежелателен? Он не рекомендуется при тяжелой почечной, печеночной недостаточности, у пациентов с низким уровнем калия, магния (сначала надо скорректировать эти показатели, а потом только рассмотреть вопрос о назначении), при подагре. В остальных ситуациях, если есть показания, индапамид может использоваться.
Хлорталидон в основном входит в комбинацию с таким препаратом, как азилсартан, отдельно до недавнего времени в России не продавался.
Мочегонные чаще всего используются в составе комбинаций вторым препаратом.
Всеобщий страх, что диуретики вымоют у вас все что можно — и калий, и магний с натрием. Скажу по своему опыту, что это крайне редкий побочный эффект, и за свою одиннадцатилетнюю практику я с этим встречался в единичных ситуациях. Но я не отрицаю, что это может быть. Поэтому регулярно, раз в 3–6 месяцев, сдавайте кровь на электролиты крови (натрий, калий, магний, кальций). Дополнительный прием препаратов калия-магния при приеме мочегонных не требуется! Зачастую человек при гипертонии принимает не один диуретик для лечения, а в сочетании с «прилом» или «сартаном», которые, наоборот, могут повышать электролиты крови. Именно поэтому чаще всего калий крови находится в балансе. Кстати, кальций крови повышается на фоне их приема. Поэтому если у человека (особенно у женщины в период менопаузы) есть остеопороз, то эта группа препаратов предпочтительна для лечения гипертонии, поскольку одно-временно повышает уровень кальция.
Если сравнивать по эффективности перечисленные диуретики, то на 1-м месте будет индапамид, на 2-м — хлорталидол, на 3-м — гидрохлортиазид. Если вы длительно принимаете один из этих препаратов, необходимо регулярно контролировать, помимо электролитов, еще и мочевую кислоту. Но, даже если у вас есть подагра, это не является абсолютным противопоказанием к ним. Однако если вы замечаете, что на фоне приема этих диуретиков обостряется подагра или по анализам мочевая кислота неуклонно растет, а других причин для этого нет, тогда возможна отмена. Тяжелые побочные эффекты, по статистике, крайне редки, потенциально у 1 человека из 1000 могут развиться побочные эффекты, из-за которых придется отменить препарат из этой группы. На фоне индапамида, к слову, нежелательные реакции встречаются реже всего.
Петлевые диуретики, такие как торасемид, фуросемид для лечения гипертонии не используются. Они используются для лечения застойной сердечной недостаточности. Единственный случай, когда они могут использоваться — при гипертонии и хронической почечной недостаточности, но не на первых этапах. С другой стороны, перечисленные диуретики — гидрохлортиазид, индапамид, хлорталидон — не используются для лечения сердечной недостаточности, они используются для лечения гипертонии. Поэтому не задавайтесь вопросом: «почему мне назначили индапамид, ведь у меня даже отеков нет!» Вам назначили его с целью лечения гипертонии, а не с целью купирования отеков.
В подавляющем большинстве случаев диуретики используются как дополнение в комбинации с иАПФ или «сартаном» и крайне редко применяются в виде монотерапии. Ну, наверное, в качестве монотерапии их можно применять для лечения молодых людей без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии с максимальным АД 140–150/90 мм рт. ст. Либо у лиц старческого возраста (старше 85 лет) с гипертонией 1-й степени.
И самое важное — диуретики применяются каждый день! Не 5 раз в неделю, не через день, не через 2 дня, а ЕЖЕДНЕВНО!
Блокаторы кальциевых каналов (БКК)
Яркие представители этой группы антигипертензивных препаратов: амлодипин, лерканидипин, фелодипин, нифедипин.
Как они работают? Препараты из этой группы блокируют поступление кальция в гладкомышечные клетки наших сосудов, тем самым снижая их тонус и расширяя сосуды. Благодаря этому эффекту мы достигаем две фундаментальные цели. Во-первых, за счет снижения тонуса сосудов снижается артериальное давление. Во-вторых, при ишемической болезни сердца (ИБС), расширяя сосуды, улучшаем кровоток в миокарде там, где он затруднен из-за атеросклероза или спазма сосудов (к примеру, при вазоспастической стенокардии).
Но прошу не путать, БКК действуют на внутриклеточный кальций, а не на тот, который циркулирует в крови, который вы получаете с пищей! Мне один раз сказала пациентка: «Я не буду пить ваш амлодипин, у меня из-за него пяточная шпора образовалась». И она была неправа — надеюсь, мысль вы уловили.
Препараты этой группы, в первую очередь амлодипин, лерканидипин, необходимо рассматривать не только для лечения гипертонии, но и когда гипертония сочетается с ИБС (стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, вазоспастическая стенокардия, безболевая ишемия миокарда). Их также используют, когда случился инсульт (или есть высокие риски его развития — выраженный атеросклероз сосудов шеи). Во многих центровых плацебоконтролируемых исследованиях (РКИ) доказано, что БКК (особенно амлодипин) значительно снижают риски развития инсульта. Не только за счет снижения цифр АД, но и за счет положительного эффекта, оказываемого на сосудистую стенку (снижают ее жесткость), а также за счет положительного действия на атеросклеротические бляшки. Проще говоря, БКК стабилизируют атеросклеротическую бляшку. У нас, по сути, этим эффектом обладают только статины.
Еще один огромный плюс — это нефропротекция! Здесь стоит говорить сугубо о амлодипине, так как он является самым изученным препаратом. Неоднократно я получал вопрос: «Доктор, как защитить почки при диабете?» Понятно, что надо контролировать АД, сахар, вес, липиды крови. Но какие препараты от давления будут защищать почки? Это иАПФ (рамиприл, лизиноприл, периндоприл) или «сартаны» (ирбесартан, телмисартан, кандесартан) в сочетании с амлодипином. Все они обладают выраженным нефропротективным действием!
Также есть уже готовые комбинации в одной таблетке: амлодипин+иАПФ и амлодипин+сартан — это намного удобнее.
Начальная доза у амлодипина — 5 мг (максимальная — 10 мг), лерканидипина — 10 мг (максимальная доза — 20 мг). Применяется обычно утром, но если человека преследует ночная гипертония или он просыпается с высоким АД, то можно принимать их и на ночь.
Если говорить про нифедипин, то его применение нецелесообразно для плановой терапии гипертонии. Он может использоваться только как препарат Тамаз Гаглошвили скорой помощи, так как имеет непродолжительный период действия. Но! В последние несколько лет в Европе и во всем мире этот препарат крайне нежелателен как препарат скорой помощи. Почему? Нифедипин резко снижает ад и тем самым увеличивает как риск инсультов, так и риск внезапной сердечно-сосудистой смерти.
Отеки от амлодипина: что делать?
У 10–15 % пациентов на фоне приема препаратов этой группы может быть отек лодыжек, голеней. Не у 100 %, как многие пишут в интернете, а только у 10–15 %. Это, конечно, еще зависит от дозы — чем она выше, тем более выраженный, соответственно, риск отека ног. Эти отеки доброкачественные и не связаны с сердечной недостаточностью. Они возникают из-за того, что препараты из этой группы обладают сосудорасширяющим эффектом, и за счет этого жидкая часть крови может отходить в ткани. Что же делать? В первую очередь оценить объем отеков. Если они небольшие и жить не мешают — ничего страшного, продолжайте пить амлодипин. Если отеки значительные, то первое, что можно сделать, — это заменить ваш амлодипин на оригинальный препарат, если вы до этого пили дженерик. Если вы перешли на оригинальный препарат амлодипина, а отеки сохраняются, то надо перейти на лерканидипин.
Не нужно самостоятельно назначать мочегонные препараты на эти отеки. Лучше обратитесь к врачу. Кстати, лерканидипин более безопасен в этом плане. По статистике, на лерканидипине отеки встречаются лишь у 2 % пациентов, в отличие от 10 % на амлодипине. Надо понимать, что они не опасны! Если уже и на лерканидипине есть отеки, которые мешают жить, то препараты из этой группы, к сожалению, вам не подходят.
Также из побочных эффектов этого класса препаратов — учащение пульса. На практике оно встречается не так часто, и с этим особого ничего делать не стоит, но если очень мешает жизни, то возможно уменьшение дозы препарата.
Бета-блокаторы
Препараты этой группы известны широкому кругу людей, так как бета-блокаторы используются не только для снижения АД, но и для лечения тахикардии, различных видов аритмии, сердечной недостаточности и даже мигрени. К этой группе относятся следующие препараты: бисопролол, метопролол (тартрад, сукцинат), небиволол, карведилол и другие.
Но все же лечить «чистую» гипертонию бета-блокатором как препаратом первой линии без сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний в виде ИБС (инфаркт, стенокардия) и ХСН не надо. Они урежают высокий пульс, но тахикардия — это не самостоятельная болезнь. При гипертонии высокий пульс чаще всего связан с нестабильными цифрами АД, и при нормализации давления нормализуется и пульс, без бета-блокаторов.
Тем не менее до сих пор очень часто вижу, когда пациент приходит с гипертонией (без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии) к врачу за терапией, и по неведомой мне причине доктор назначает конкор (бисопролол), эгилок, небиволол. Какая в этом логика? Почему не назначают иАПФ, «сартан» или амлодипин?
Но, с другой стороны, если у человека есть неосложненная гипертония, и он долгое время принимает, к примеру, бисопролол (или небиволол), на фоне чего пульс и АД в норме, зачастую я не меняю эту терапию. Все же бета-блокаторы — это не просто препараты, которые снижают АД. На сердечно-сосудистый прогноз они также положительно влияют.
Отмечу, кому они идеально подходят как препарат первой линии для лечения гипертонии: это люди, которые часто эмоциональны, вспыльчивы, у которых нервная работа, на фоне чего давление и пульс нередко нестабильны. У этих людей активность симпатической нервной системы чрезмерно высока. Единственное — если использовать бета-блокаторы для лечения гипертонии, то лучше принимать те, которые я перечислил выше, а не пропранолол (препарат короткого действия, в основном применяется как скорая помощь при тахикардии), атенолол (старый препарат с большим количеством нежелательных эффектов).
При приеме бета-блокаторов необходимо контролировать пульс покоя (чтобы не был менее 55 в минуту) и ЭКГ раз в 3 месяца (для исключения блокад и нарушения проводимости).
Отдельно хочу написать про спиронолактон. Он не относится к гипотензивным препаратам, но его назначают в ситуации с рефрактерной гипертонией. Объясняю. Человек пьет 3 препарата от гипертонии в комбинации на высоких дозировках, но ад все равно остается высоким. В такой ситуации, по современным рекомендациям, следует добавлять спиронолактон. Его назначают не с диуретической целью, а с целью заблокировать лишний альдостерон!
Моксонидин — препарат резерва
Обойти стороной и не рассказать про моксонидин я просто не могу ввиду его очень большой популярности и частого применения. Моксонидин — препарат центрального действия. По-русски говоря, дальний родственник такого препарата, как клофелин, но безопаснее него, плюс не вызывает привыкания (в отличие от клофелина). Моксонидин стимулирует рецепторы в нашем головном мозге — имидазолиновые, которые влияют на расширение сосудов. В результате снижается тонус сосудистой стенки, периферическое сосудистое сопротивление (а у гипертоников оно априори повышено), тем самым снижается артериальное давление.
Этот препарат чаще используется в качестве скорой помощи при гипертоническом кризе.
Частый вопрос: «Доктор, а можно использовать моксонидин как плановую, ежедневную терапию?» Да. Но есть одно жирное но! Моксонидин — это препарат резерва, и он может использоваться как препарат плановой терапии только при неэффективности комбинаций из вышеперечисленных 5 основных групп, как дополнение к ним. То есть если пациент пришел на прием с гипертонией, доктор не имеет права назначить моксонидин как препарат первой линии. Никогда и ни в коем случае этого не должно быть! Почему? Как я уже говорил, основная задача базисной, плановой терапии от гипертонии — это не только снижение цифр АД. Это также защита органов-мишеней от поражения при гипертонической болезни: почек — от почечной недостаточности, сосудистой стенки — от старения и атеросклероза, сердца — от гипертрофии и сердечной недостаточности и так далее. Препараты из этих 5 групп («прилы», «сартаны», блокаторы кальциевых каналов, диуретики, бета-блокаторы) выполняют эту функцию. Моксонидин, говоря на простом языке, просто снижает давление, не защищая органы-мишени от поражения! Если человек будет лечиться только моксонидином как препаратом первой линии, останутся без защиты от поражения поч-ки, сердце, сосудистая стенка, головной мозг! Этот препарат не уменьшает частоту сердечно-сосудистых катастроф (инфаркт, инсульт), в отличие, к примеру, от «прилов»/«сартанов», амлодипина, индапамида и так далее.
Но также у моксонидина есть преимущество для людей с избыточной массой тела, преддиабетом (инсулинорезистентностью), при гипертонии с высоким пульсом, так как он может немного урежать ЧСС.
Если моксонидин назначается как препарат плановой терапии, в дополнение к основной терапии, он должен приниматься 2 раза в день, так как это препарат короткого действия. Максимальная суточная доза — 0,6 мг. Нередко вижу, что пациент покупает моксонидин в дозе 0,4 мг и пьет 1 таблетку утром и 1 таблетку вечером, или даже 3 раза в день. Так делать не нужно! За максимальную суточную дозу заступать нельзя.
Плохие комбинации при лечении гипертонии
1. Сочетание препаратов из одной группы.
Часто слышу: «Доктор, утром пью эналаприл, а вечером лизиноприл» (или утром амлодипин, а вечером нифедипин и т. д.). И первый, и второй препараты относятся к группе иАПФ.
2. Бета-блокаторы в сочетании с верапамилом.
В повседневной практике я редко встречаюсь с этой комбинацией. Но на просторах своих соцсетей часто вижу такие заявления: «Доктор, у меня бронхиальная астма, снизила утром дозу бисопролола, а вечером добавила верапамил». Самодеятельность, одним словом! Подобная комбинация может привести к блокадам сердца, выраженной брадикардии и снижению сократительной («насосной») функции сердца.
3. иАПФ + калийсберегающий диуретик (спиронолактон, эплеренон).
Вы справедливо можете возразить мне, мол, доктор, нам же приходится пить подобную комбинацию, к примеру, при хронической сердечной недостаточности или после инфаркта миокарда. Я полностью согласен и не спорю! Речь идет о том, что конкретно данной комбинацией нежелательно лечить только гипертонию. Также часто получаю сообщения: «Доктор, я молодой человек, пошел лечить в поликлинику гипертонию, а мне назначили сразу лизиноприл+спиронолактон». Это неверная стартовая терапия! В такой ситуации более верная комбинация — престариум+индапамид. А если приходится принимать данную комбинацию, то обязательно нужен контроль калия крови, креатинина, СКФ 1 раз в 3–6 мес.
4. Бета-блокаторы + диуретик.
Это наиболее частая комбинация, которую я встречаю в практике, — бисопролол+индапамид. Она может повышать уровень «плохого холестерина» (ЛПНП), снижать уровень калия крови. Я не говорю, что категорически нельзя применять эту комбинацию, но есть более эффективные и безопасные.
5. «Прилы» + «сартаны».
О вреде этой комбинации я подробно рассказал выше.
Правильные комбинации
К сожалению, оптимальной комбинации для всех нет. То, что будет хорошо работать на одном пациенте, будет не так хорошо на другом. Каждый человек индивидуален, у каждого свой метаболизм, сопутствующая патология и т. д. Иначе мы бы лечили всех одной комбинацией и горя не знали бы.
С чего мы начинаем? 1-й этап. Препарат из группы иАПФ («прил») или «сартан» + БКК (амлодипин или лерканидипин). Если вы человек с повышенной солечувствительностью, то желательно начать терапию с комбинации «прила»/«сартана» и диуретика (индапамид, гидрохлортиазид, хлорталидон). Как понять свою солечувствительность? К примеру, вы съели что-то соленое и на следующее утро отекли, поднялось давление, или даже, возможно, вес прибавился на весах.
Через 3–4 недели оцениваем эффективность, так как препараты должны накопиться в организме. Если особого эффекта нет, то переходим к следующему этапу.
2-й этап. Добавляем диуретик, получаем тройную терапию, то есть комбинацию из 3 препаратов: «прил»/«сартан» + амлодипин (лерканидипин) + диуретик (индапамид, гидро-хлортиазид, хлорталидон).
Так же оцениваем эффект через 3–4 недели. Можно также принимать эти препараты в одной таблетке, в фиксированной комбинации. Если особого эффекта нет, то переходим к следующему этапу.
3-й этап. Добавляем спиронолактон — он назначается не с мочегонной целью, а с целью блокатора альдостерона! Если уже и здесь эффект малый, то мы имеем дело с рефрактерной, плохоконтролируемой (злокачественной) гипертонией. Про истинную рефрактерную гипертонию поговорим далее. В первую очередь надо обращать внимание на немедикаментозные методы лечения гипертонии, исключить следующее: большое количество соли, большой вес, злоупотебление НПВС, курение, постоянные стрессы, сон менее 6 часов. Также необходимо исключить вторичную гипертонию — заболевания почек, сосудов, апноэ сна, травмы головного мозга, эндокринная патология и т. д.
Следующими этапами могут добавляться бета-блокаторы, стимуляторы имидазолиновых рецепторов (моксонидин), альфа-блокаторы (доксазазин).
Делить или не делить таблетки?
Зачем вообще делить таблетки? Какие цели преследуются? В основном их три.
1. Для экономической выгоды. Стоимость упаковки препарата с большей дозировкой действующего вещества всего на 15–20 % превышает аналогичное лекарство с меньшей дозировкой.
2. Для подбора необходимой дозировки. Особенно часто это встречается в кардиологической практике у пациентов с сердечной недостаточностью, с гипертонией и аритмией, особенно фибрилляцией предсердий, когда точечно подбирается доза варфарина или антиаритмического препарата.
3. Человеку сложно проглотить целую таблетку по той или иной причине.
Возможность разделения таблетки зависит от:
• наличия/отсутствия специальной насечки (риски);
• формы самой таблетки (круглая, вытянутая, выпуклая);
• оболочки таблетки и формы высвобождения препарата;
• состава действующих веществ препарата.
Какие таблетки нельзя делить?
1. Таблетки без специальной риски. При делении в половинках будет разное число молекул вещества, а значит, эффект от лечения будет меняться. Особенно это опасно при приеме антибиотиков, антикоагулянтов, антигипертензивных препаратов. Никто не скажет точно, какую дозу вы сегодня приняли, разделив такую таблетку.
2. Круглые выпуклые таблетки. Разделить их поровну невозможно. Последствия описаны выше.
3. Таблетки со специальным покрытием и длительной формой высвобождения лекарственного препарата. По мере растворения оболочки в ЖКТ молекулы вещества постепенно поступают в кровь, а если нарушить оболочку, препарат разрушится в желудке преждевременно, и лечебный эффект будет значительно отличаться от ожидаемого.
4. Таблетки с несколькими действующими веществами в составе, то есть комбинированные препараты (в одной таблетке 2–3 действующих вещества). Молекулы препаратов перемешаны между собой хаотично, и неизвестно, сколько и какого именно вещества окажется после деления в принятой части. Последствия такого приема непредсказуемы.
5. Капсулы.
Какие таблетки делить можно?
1. Таблетки с 1 или 2 насечками для деления.
2. Таблетки, содержащие в составе 1 лекарственное вещество.
3. Таблетки, которые можно делить по официальному заявлению производителя.
Стоит отметить, что наличие риски не всегда говорит о том, что эти таблетки можно делить, чтобы пить в уменьшенной дозе. Порой это делается для людей, которые не могут за раз принять целую таблетку, и им легче сделать это по частям.
«Доктор, я пью таблетки, а давление не снижается!»
Несоблюдение рекомендаций врача.
Это одна из главных причин отсутствия эффекта от принимаемых препаратов! Когда правильно назначенные препараты принимаются не в то время, не в том объеме и не так, как должно. Зачастую пациенту не успевают объяснить главный постулат: препараты принимаются неопределенно долго, а не курсом! Как уже упоминалось ранее, я не люблю слово «пожизненно», так как в течение жизни могут меняться препараты, их дозировки и так далее. Курсов в лечении гипертонии, да и в кардиологии в целом, не существует! Когда я работал в поликлинике, я порой слышал подобное, особенно от пациентов: «Доктор, я пропью таблетки курсом 1–2 месяца, и все?» К сожалению, нет. Гипертония — это не грипп или ОРВИ. А когда я от пациентов слышу, что доктор сказал пропить месяц от гипертонии лекарства — это совсем беда! Препарат этот месяц только накапливаться будет. Принимать его необходимо ежедневно, в одно и то же время, неопределенно долго! Кстати, если вы очень активный и занятой человек и порой замечаете, что по утрам забываете выпить лекарство, а вспоминаете ближе к обеду, предлагаю обсудить с лечащим врачом переход на препарат, который работает более 24 часов (кандесартан, азилсартан, телмисартан или комбинацию, в которой они будут). Иначе, забыв раз-другой, вы можете к обеду спровоцировать резкие скачки давления, вплоть до гипертонического криза.
Избыток соли в рационе.
Соль, конечно, нужна организму — она снабжает натрием (его там 40 %), который нужен для баланса жидкости, передачи нервного импульса, сокращения мышц. Но для этого натрия нужно совсем немного — 500 мг (это ¼ чайной ложки соли). При гипертонии, особенно если она плохо поддается терапии, или когда имеется помимо этого хроническая болезнь почек, должно быть строгое ограничение натрия! 75 % соли из нашего рациона находится в повседневных продуктах (скрытый натрий). Колбасы, сосиски, бекон, ветчина, десерты, выпечка, хлеб, пицца, фастфуд, снеки, полуфабрикаты, хлопья для завтрака, сыр, чипсы, соленые орешки, соусы (включая соевый соус, кетчуп, горчицу) — список можно продолжать до бесконечности.
Что происходит, если соли (и натрия) слишком много?
• Почки со временем перестают справляться с выведением натрия.
• При накоплении натрия в организме задерживается вода, чтобы разбавлять его, из-за чего увеличивается количество жидкости, окружающей клетки (отеки), и объема крови в кровотоке.
• Как результат — более интенсивная работа сердца и большее давление на кровеносные сосуды, которые со временем становятся жесткими, и гипертония прогрессирует.
• Возникает механическое повреждение сосудов — развитие атеросклероза, сужение просвета сосудов.
Стоит иметь в виду, что всего 10 % натрия человек получает из солонки, остальные 90 % — это скрытая соль, которая содержится в готовых продуктах (представлены выше). Поэтому на вопрос, можно ли полностью не солить еду, не вредно ли это, я отвечаю — нет, не вредно! Так как основной источник натрия — это не солонка на столе. Читайте внимательно состав тех или иных продуктов, а особенно субпродуктов! Ограничение соли для пациента с гипертонией с 2018 года составляет 5 граммов в сутки. Если переводить на чистый натрий, то это 2000–3000 мг.
Прием обезболивающих (НПВС) или других препаратов.
На практике встречаются редкие случаи, когда у человека только гипертония, без какой-либо сопутствующей патологии. С возрастом, а особенно когда есть лишний вес (ожирение), появляются проблемы с суставами и позвоночником. Тогда человек употребляет или злоупотребляет препаратами из такой группы, как НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты). К ним относятся напроксен, диклофенак, мовалис, найз, кеторол, кеторолак, нимесил, аркоксиа, целебрекс и другие. Я не буду углубляться в механизм и рассказывать, что есть селективные ЦОГ-2 и неселективные, потому что они ВСЕ негативно влияют на сердечно-сосудистую систему. Абсолютно все кардиотоксичны!
Какой негативный эффект на сердечно-сосудистую систему они оказывают?
Во-первых, НПВС повышают давление — так они блокируют выработку простогландинов. У простогландинов в нашем организме много функций, в том числе они являются элементами депрессорной системы, то есть в норме релаксируют сосуды и снижают АД. Блокируя простогландины, НПВС могут вызывать спазм сосудов.
Во-вторых, препараты данной группы вызывают задержку натрия и жидкости в организме. При гипертонии, а особенно когда имеется еще и ХСН, особенно вредна задержка натрия и воды в организме!
В-третьих, НПВС ослабляют эффект антигипертензивных препаратов (особенно иАПФ («прилов») и диуретиков). Человек, принимая параллельно лекарства от гипертонии и НПВС, делает слабее эффект первых, чем может провоцировать нестабильное АД, вплоть до гипертонического криза! Менее всего препараты данной группы влияют на БКК (амлодипин). Поэтому человек с гипертонией, который вынужден принимать НПВС, должен лечить гипертонию комбинацией, в которой есть амлодипин.
Соответственно, при длительном приеме НПВС увеличивается риск сердечно-сосудистой смертности, в том числе и от инфаркта миокарда.
Частый вопрос: «доктор, а НПВС может повышать давление только у гипертоников?» Нет! Даже у человека, который не страдает гипертонией, прием препаратов данной группы может спровоцировать подъем артериального давления.
Наиболее безопасные НПВС по отношению к сердечно-сосудистой системе — это напроксен и целекоксиб. Но это не говорит об их полной безопасности! Они тоже негативно влияют на ССС, но в меньшей степени в сравнении с остальными. Наиболее небезопасные и часто используемые препараты данной группы — диклофенак и ибупрофен. Да, я понимаю, что могут быть хронические заболевания, сопровождающиеся болевым синдромом (полиартрозы, артрозы крупных суставов, болезнь Бехтерева, ревматоидный артрит и т. д.), при которых прием НПВС частый. Но золотой середины, при которой и боль будет купироваться, и сердечно-сосудистая система будет в безопасности, к сожалению, нет. Поэтому надо быть предельно осторожным при приеме НПВС и сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.
Помимо НПВС, повышают давление и другие препараты: кортикостероиды (преднизолон, метипред, дексаметазон), анаболические стероиды, пероральные контрацептивы (КОК), трициклические антидепрессанты, циклоспорин, эритропоэтин, ингибиторы МАО и другие, список огромный. Поэтому, если вы принимаете те или иные препараты, обязательно сообщите этот факт своему лечащему врачу.
Употребление алкоголя.
Если взять даже европейские рекомендации по лечению и ведению пациента с гипертонией, то максимум, что разрешено — это бокал красного сухого вина или один шот (30–40 г) крепкого напитка. Не более! Но запомните: самый вредный алкогольный напиток для сердца и организма гипертоника в целом — это пиво. Помимо того, что в нем много натрия, оно вызывает также перенаполнение клубочков почек и повышение внутрипочечного давления со всеми вытекающими. Поэтому пиво для гипертоника и человека с ССЗ — крайне нежелательный напиток.
Ожирение или быстрый набор веса.
Когда у человека есть ожирение или он резко набирает вес, это крайне негативно влияет на сердечно-сосудистую систему. Висцеральный жир, который окутывает внутренние органы, и выраженная подкожно-жировая клетчатка — это гормонально активная «опухоль»! И это не шутка. Она обеспечивает высокую концентрацию ЛПНП («плохой холестерин») и триглицеридов крови и тем самым вносит весомый вклад в прогресс атеросклероза. Также продуцируют:
• ангиотензин II, ангиотензиноген (вызывают спазм сосудов и повышение АД, как следствие — прогрессирование или дебют гипертонии);
• адипоцитокины (способствуют недостаточной стимуляции центра насыщения). Парадоксально, не правда ли? Чем больше жира, тем меньше человек наедается!
На практике всегда так: чем больше жира, тем труднее корректировать артериальное давление. Обычно требуются высокие дозы как минимум 2–3 препаратов. А при очень выраженном ожирении, когда ИМТ более 40 кг/м 2, порой и 4 препаратов не хватает, даже для очень молодых людей. И при снижении массы тела, соответственно, контроль АД достигается в разы легче, «малой кровью». Дозы и количество препаратов значительно снижаются. А бывает и так, что давление нормализуется полностью.
У меня был показательный случай. Мой подписчик мне писал и спрашивал, какой ему лучше выбрать препарат. Остановились на 3 препаратах в максимальной дозе. У него было выраженное ожирение, и вроде препараты худо-бедно справлялись, иногда добавлял моксонидин для лучшего контроля. Потом он пропал из моего поля зрения, а летом он мне пишет, присылает фотографии, и я его не узнаю. Он похудел на 60 кг! Как он рассказывал, только на диете. И говорит: «Доктор, а что мне пить? У меня на минимальной дозе одного препарата АД ниже 110/70 мм рт. ст.!» Отменили затем все лекарства, и давление стало 110–120/80 мм рт. ст. Вот так вот!
Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС).
СОАС — это мощнейший фактор, который способствует не только прогрессированию гипертонии, но и ее появлению. Данной проблемой занимается сомнолог, но в первую очередь сам человек должен похудеть, бросить курить, показаться ЛОРу. Если это не помогает, то выход по сути один — СИПАП-терапия, при которой человек спит в маске, подключенной к специальному аппарату. Когда у него останавливается дыхание, аппарат запускается. На фоне СИПАП-терапии прогноз пациента колоссально улучшается. В первую очередь человек высыпается и не встает после сна уставшим. У него нормализуются цифры АД, снижается риск инфарктов, инсультов, ХСН. Пациенту легче контролировать свой вес, липиды и глюкозу крови.
Также не забываем про обычный здоровый сон! Даже если у вас нет СОАС. Человек в норме должен спать по 7–9 часов в сутки. Если он хронически недосыпает, работает в ночную смену, то это может негативно влиять на артериальное давление, да и на сердечно-сосудистую систему в целом. Чудо-таблетки или чудо-витамина, которые помогут организму от недосыпов, нет! Надо просто спать. Можно ли спать днем? Если дневной сон не нарушает ночной и не превышает 30–40 минут, то можно. А если вы днем поспали, а потом до 2 часов ночи уснуть не можете (как я), лучше дневной сон исключить!
Замена препаратов в аптеке.
Я не буду винить какую-то одну сторону. Очень часто и сами пациенты, вместо того чтобы пойти к врачу, идут в аптеку и говорят: «Дайте что-нибудь от давления». Но бывает и обратная ситуация, когда пациент от врача идет со списком препаратов, а фармацевты или кассиры-консультанты в аптеке заменяют их на другие или на лекарства с меньшей стоимостью. К примеру, на эналаприл или индапамид за 15 руб-лей. Поэтому строго соблюдайте указания лечащего врача.
Не накопились!
На подбор препаратов для лечения гипертонии чаще всего уходит от 1 до 3 месяцев. Это не значит, что доктор не разбирается в лечении и нужно срочно искать другого, «более компетентного». До тех пор, пока в рутинную медицинскую практику не внедрен генетический анализ, врач не может спрогнозировать, насколько эффективным для конкретного пациента окажется назначенное лечение. Поэтому не переживайте. Препараты должны накопиться в организме, чтобы они работали в полной мере. И не надо каждые 3 дня менять дозы и сами препараты — это неверно.
Неисправный тонометр.
Как бы ни было банально, но такая ситуация — не редкость. Поэтому, если есть возможность проверить правильность работы тонометра, откалибровать его в магазине медицинской техники или сервисном центре — сделайте это. Рекомендуют это делать 1 раз в год, даже если вам кажется, что аппарат исправен.
Рефрактерная гипертония
Резистентная (рефрактерная, злокачественная) гипертония — это такая гипертония, при которой назначение 3 и более препаратов в адекватных дозах, в том числе и диуретика, не приводит к целевым значениям АД. Но на практике с истинной резистентной гипертонией не так часто приходится встречаться, по статистике в 5–10 % случаев. Причины плохого контроля цифр артериального давления в остальных 90–95 % случаев указаны в предыдущей главе. То есть человек плохо спит, злоупотребляет натрием, курит, плохо привержен к терапии, не соблюдает рекомендации врача, имеет проблемы с лишнем весом, совершает ошибки в измерении АД (или аппарат «врет»), ведет офисный образ жизни (дом-работа-дом) и так далее.
Причины истинной резистентной гипертонии — это органические заболевания или их прогрессирование.
• Заболевания почек (к примеру, гломерулонефрит) с развитием хронической почечной недостаточности. И чем выраженнее ХПН, тем сложнее корригируется АД.
• Заболевания сосудов почек, к примеру, атеросклероз почечных артерий. Несколько раз была в практике такая ситуация, когда человек получал огромное количество препаратов на максимальных дозах, а у него АД 180–200/140 мм рт. ст. По данным УЗИ сосудов почек выявлялось атеросклеротическое поражение почек, и после оперативного лечения давление снижалось до 120/80 мм рт. ст. без лекарств.
• Заболевания эндокринных органов (в первую очередь надпочечников), гиперальдостеронизм. Для выявления исследуется альдостерон-рениновое соотношение (должно быть повышено при патологии), проводится КТ надпочечников. Также по анализу крови в 40 % случаев может быть низкий уровень калия. Для диагностирования феохромоцитомы сдается метанефрин мочи, проводятся КТ и сцинтиграфия надпочечников.
• Синдром ночного апноэ сна описывал подробно в предыдущей главе. Скажу так: прежде чем искать возможные причины в эндокринных органах, побеседуйте с вашими сожителями — а не останавливается у вас дыхание во сне? Часто ли вы ночью бегаете в туалет по-маленькому? А не просыпаетесь ли вы с мокрой подушкой? Встаете ли вы утром после сна уставшим, будто и не спали? Все это может говорить об апноэ сна! Как я писал ранее, наиболее точная диагностика — полисомнография.
Гипертония и хроническая болезнь почек (ХБП)
ХБП и гипертония — это два состояния, которые неразрывно связаны между собой. Здесь можно рассматривать ситуацию с двух сторон. Во-первых, гипертоническая болезнь сама по себе вызывает ХБП и способствует ее прогрессированию. А если есть и гипертония, и диабет, то этот процесс ускоряется максимально. Во-вторых, когда у человека не было гипертонии, но было заболевание, которое привело к повреждению почек и развитию ХБП, то впоследствии возникает гипертония. Как правило, вторичная, нефрогенная гипертония, которая зачастую характеризуется рефрактерностью, то есть слабо поддается терапии даже большим количеством лекарств. Наиболее часто встречается первый сценарий, когда человек ходит с высоким АД (>140/90 мм рт. ст.), его не чувствует, так как привык, и терапию не получает. Но эта гипертония повреждает почки (гибнут нефроны, появляется белок в моче), за счет чего прогрессирует гипертония и ухудшается сердечно-сосудистый прогноз пациента. Поэтому самая главная и фундаментальная цель в лечении гипертонии — защитить почки!
Диагноз ХБП ставят по уровню скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
СКФ >90 мл/мин/1,73 м2 — норма
СКФ 60–89 мл/мин/1,73 м2 — легкое снижение почечной функции
СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м2 — умеренное снижение почечной функции
СКФ 15–29 мл/мин/1,73 м2 — тяжелое снижение почечной функции
СКФ менее 15 мл/мин/1,73 м2 — терминальное снижение почечной функции (показан диализ)
В самом начале я представил таблицу, каким должно быть артериальное давление. В графе с ХБП, по последним рекомендациям, целевое значение АД должно быть менее 140/90 мм рт. ст. (очень спорное заявление). Но если обнаруживается белок в моче, то АД должно быть менее 125/85 мм рт. ст., но не менее 110/70 мм рт. ст., так как при таком давлении ухудшается прогноз.
Для достижения целевого уровня АД необходимо следующее.
1. Низкосолевая диета — ограничение до 2–3 г в сутки.
2. Комбинириванная антигипертензивная терапия, которая обладает нефропротективным эффектом:
• иАПФ («прилы») или БРА («сартаны»)
• Блокаторы кальциевых каналов, в первую очередь амлодипин и дилтиазем. Амлодипин в этой ипостаси (нефропротектора) — самый доказанный препарат. Если есть непереносимость, то его заменяют лерканидипином (леркамен).
Как вообще происходит нефропротекция? Объясню вкратце, чтобы вы уловили суть. Смотрите на картинку — это клубочек почечного нефрона. У него есть приносящая артериола и выносящая. Понятно, что в приносящую кровь поступает, проходит через клубочек, а из выносящей выходит и идет дальше по кровотоку.
Так вот, при гипертонии тонус приносящей артериолы чуть понижен, а тонус выносящей артериолы чуть повышен, она спазмирована. Итог этого — переполнение почечных клубочков кровью и повышение внутриклубочкового давления. В результате появляется белок в моче (протеинурия), и происходит гибель клубочков. Клубочки замещаются соединительной тканью, которая, соответственно, не выполняет функцию почек. Многие слышали такое понятие, как «сморщенная поч-ка», — это как раз и есть результат гибели многих клубочков и замещение их соединительной тканью. Далее прогрессивно падает основная функция почек — фильтрационная, — что мы видим по показателю СКФ. Как итог, прогрессируют не только гипертония, но и сердечно-сосудистые заболевания в целом.
Так что делают иАПФ, «сартаны» и БКК, чтобы защитить почки? Они расслабляют выносящую артериолу, которая спазмирована, и разгружаются клубочки почек. Тем самым снижается внутрипочечное давление, следовательно, клубочки не гибнут, белок в моче уменьшается. Скажу для справки: если белок выходит с мочой — это неблагоприятный признак!
Какие препараты еще используются при ХБП и гипертонии? Это диуретики: тиазидные (индапамид), если креатинин менее 177 мкмоль/л, и петлевые (в первую очередь торасемид, во вторую — фуросемид), если креатинин крови более 177 мкмоль/л.
Основные принципы лечения.
1. «Прилы» или «сартаны» назначаются с небольших доз, которые постепенно увеличиваются до эффективных.
2. «Прилы» или «сартаны» не назначаются при уровне калия крови более 5,5 ммоль/л., так как эти препараты могут увеличить его, а в сочетании с ХБП вероятность задержки калия увеличивается. Поэтому если принимаются препараты из этой группы, необходимо тщательно контролировать калий крови — раз в 1 месяц. Если через месяц уровень калия составляет менее 5,5 ммоль/л, то продолжайте принимать иАПФ или «сартан» в прежней дозе. Если калий крови более 5,5 ммоль/л, но меньше 6,0 ммоль/л, доза препарата уменьшается в 2 раза, отменяются такие препараты, как верошпирон (спиронолактон), эплеренон (эспиро), если принимали. И продолжаем мониторинг — через 7–14 дней пересдаем калий крови, и если он менее 5,5 ммоль/л, то продолжаем принимать лекарство в уменьшенной дозе. Если более 5,5 ммоль/л или идет дальнейший рост уровня калия, то отменяется «прил» или «сартан» и назначается петлевой диуретик (торасемид, фуросемид) и следует дальнейший мониторинг.
3. Нельзя назначать «прилы» и «сартаны» при СКФ менее 10 мл/мин/1,73 м 2, так как мы можем усугубить это состояние.
4. Перед назначением иАПФ необходимо знать уровень креатинина крови. Если он в норме, то начинаем терапию, а через 1 месяц контролируем креатинин. Если уровень в норме, то продолжаем принимать иАПФ, а если увеличился до 50 % от исходного уровня, но менее 250 мкмоль/л, не переживаем, принимаем препарат в прежней дозе и через 1 месяц контролируем. Если через месяц креатинин нормализуется, продолжаем принимать иАПФ, а если через 1 месяц его уровень составляет более 250 мкмоль/л, но менее 300 мкмоль/л, то заменяем иАПФ (лизиноприл, эналаприл, периндоприл), на иАПФ, но с двойным путем выведения (фозиноприл, трандолаприл), или на «сартан». Через месяц — контроль креатинина. Если он более 300 мкмоль/л, отменяется препарат! Также параллельно необходимо сделать УЗИ почечных артерий, так как рост креатинина может быть связан со стенозом почечных артерий (атеросклероз, врожденные аномалии развития). Это лечится хирургически.
Почему же сразу не начать с «сартана», спросите вы. «Прилы» априори обладают большим нефропротективным действием, чем «сартаны». Поэтому они — препараты первой линии при ХБП и гипертонии.
5. Также для лечения гипертонии при ХБП могут быть использованы бета-блокаторы с вазодилатирующим (расширяющим сосуды) свойством — карведилол, небиволол. Они не только снижают АД, урежают пульс (если есть тахикардия), но и улучшают почечный кровоток, снижают белок в моче. Единственное условие — чтобы не было брадикардии (пульс покоя менее 55 ударов в минуту).
6. Если на фоне всех этих препаратов давление все равно высокое, то добавляется моксонидин, альфа-блокатор (доксазозин).
Привыкание и синдром отмены
«Доктор, а я не привыкну к лекарствам???» Все основные препараты, которые я перечислил, не вызывают привыкание. Если говорить о лекарствах от гипертонии в целом, в основном привыкание есть к двум. Первый — это метилдопа, который применяется только при гипертонии у беременных. Второй препарат известен абсолютно всем — клофелин. Ну, я надеюсь, что в 21 веке им никто не пользуется. Как я сказал выше, клофелин — препарат под запретом, так как может вызывать очень резкие падения цифр АД и вызывать инсульты! Он действительно вызывал очень выраженное привыкание, и, когда человек пропускал его прием, развивались очень тяжелые гипертонические кризы. Привыкание к клофелину сравнивали даже с наркотической зависимостью! Этот препарат запрещен, а если у кого-то бабушка или дедушка применяет клофелин, надо срочно его менять!
Как часто вообще менять лекарства? Да никак! Если вы принимаете препарат в адекватных дозировках, давление у вас под контролем и нет абсолютных противопоказаний — менять ничего не надо. Какой в этом смысл? Пейте лекарства и контролируйте АД, лабораторные анализы.
Синдром отмены может вызывать единственная группа — это бета-блокаторы. Это говорит об одном: если доктор отменяет пациенту препарат из этой группы, необходимо постепенно уменьшать дозы до полной отмены. Если, конечно, этот препарат убирают не из-за выраженной брадикардии или блокад сердца — тогда можно бросить сразу. А если доктор назначил бета-блокатор, то нельзя день пить, день не пить, два дня пить, один не пить и так далее. Препараты необходимо принимать каждый день! Исключение составляет пропранолол, который используется как таблетка скорой помощи при тахикардии. Это препарат короткого действия, и синдром отмены он не вызывает.
Также достаточно часто получаю сообщения: «Доктор, я пила препарат Х, и он перестал держать давление. Я, наверное, к нему привыкла?» Нет! Лекарство перестает должным образом работать не из-за того, что человек к нему привык, а из-за того, что гипертония прогрессирует. Подробнее о том, почему не снижается давление, я писал ранее.
Выбор препарата от гипертонии в зависимости от клинической ситуации
Назначение того или иного препарата осуществляет врач на приеме на основании анамнеза, объективных данных и данных лабораторных и диагностических методов обследования. Но в этой главе я приведу конкретные клинические примеры, при которых предпочтительно назначение той или иной группы препаратов от гипертонии.
• Гипертрофия миокарда — «сартаны», блокаторы кальциевых каналов, диуретик (индапамид). Данные группы препаратов доказанно уменьшают гипертрофию миокарда, вызывают ее регресс.
• Бессимптомный атеросклероз. К примеру, у вас гипертония, и на УЗИ сосудов шеи нашли атеросклеротические бляшки. В таком случае применяются иАПФ или «сартан» + блокатор кальциевых каналов (амлодипин, лерканидипин).
• Нарушение функции почек (а также белок в моче) — иАПФ или «сартаны», блокаторы кальциевых каналов. По нефропретекцию было подробно рассказано ранее.
• Инфаркт миокарда — иАПФ или «сартаны», бета-блокаторы, БКК.
• Стенокардия («грудная жаба») — иАПФ, бета-блокаторы, БКК.
• Хроническая сердечная недостаточность — диуретик, бета-блокаторы, иАПФ или «сартаны», антагонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон, эплеренон).
• Фибрилляция предсердий — бета-блокаторы или верапамил, иАПФ или «сартаны», антагонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон, эплеренон).
• Пожилой возраст — диуретик (желательно индапамид), БКК (амлодипин, лерканидипин), бета-блокатор.
• Ожирение и/или сахарный диабет — иАПФ или «сартаны», блокаторы кальциевых каналов.
• Беременность — метилдопа, бета-блокаторы, БКК. Подробнее на эту тему — в главе «Гипертония у беременных».
• Инсульт — БКК + иАПФ или «сартан».
• Хроническая болезнь почек — иАПФ или «сартаны», БКК, бета-блокатор.
Вопрос. Что выбрать: оригинальный препарат или дженерик? Импортный или отечественный?
Ответ. Как я уже писал, дженерик — это копия этого оригинального препарата, и порой не самая точная, мягко говоря. В отличие от оригинала, который проходит сотню исследований, прежде чем его одобрят и он попадет в продажу, дженерик проходит исследования по минимуму. И здесь остается надеяться только на совесть производителя. Скажу так: есть хорошие дженерики, есть плохие. Я достаточно удачно работаю с хорошими дженериками, но если есть возможность покупать оригинальные препараты, то это хорошо. Отечественные препараты я чаще не рекомендую.
«Я молодой человек, у меня началась гипертония! Что выбрать?»
Подобные сообщения я получаю если не каждый день, то через день точно! Когда молодые люди (до 30–40 лет) впервые столкнулись с этой проблемой и не знают, какое из большого многообразия лекарств лучше им подойдет. Понятно, что надо очень сконцентрировать фокус своего внимания не только на лекарствах, но и на немедикаментозных методах.
Если вы молодой человек и АД повышается максимум до 159/99 мм рт. ст., то хватит одного препарата, который будет достаточно мягко работать и постепенно снижать и контролировать давление.
В этой ситуации важно начинать с небольших доз. Наблюдайте за артериальным давлением, и, если оно в норме, доза подходит, а если остается повышенным, не переживайте, препарат накапливается 3–4 недели. Если давление становится низким, меньше 110/70 мм рт. ст., то доза уменьшается.
С таких препаратов, как кандесартан, азилсартан, телмисартан, в подобной ситуации, когда АД до 159/99 мм рт. ст., я бы, наверное, не стартовал, т. к. они могут резко снизить давление у человека с небольшим повышением, но не исключаю!
Если вы молодой человек, и АД повышается максимум до 159/99 мм рт. ст., но у вас ожирение, то я бы добавил к предыдущим рекомендациям диуретик.
Если вы молодой человек, но давление повышается до значений свыше 160/100 мм рт. ст., вы должны понимать, что такую гипертонию ВСЕГДА лечат комбинациями! Я практически ежедневно слышу: «Доктор, у меня АД 180–190/100 мм рт. ст., мне назначили эналаприл (лозартан)». Это в корне неправильный подход! Должна быть комбинация препаратов или 2–3 препарата в одной таблетке. Но лучше использовать фиксированные комбинации, то есть второй вариант. Почему? По эффективности разницы нет, но есть огромная разница в приверженности к терапии. Как я уже писал, проще выпить 1 таблетку, а не 2–3 в течение дня. Человеческий фактор — можно просто забыть!