По данным исследования M. Wirtwein et al., уровень ночной гипертонии напрямую связан с распространенностью коронарного атеросклероза по результатам коронароангиографии.
Это опасные состояния, т. к. они увеличивают риск кровоизлияния в мозг и инфаркта миокарда во время сна в разы!
Основные причины ночной гипертонии:
• нарушение сна;
• апноэ сна;
• ожирение;
• избыток соли и натрия;
• употребление алкоголя (особенно пива);
• курение;
• хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
• хроническая болезнь почек;
• сахарный диабет;
• пожилой возраст.
При ночной гипертонии более активно поражаются органы-мишени, даже если днем АД в нормальном диапазоне.
• Гипертрофия миокарда левого желудочка.
• Прогрессирование хронической болезни почек.
• Повышение жесткости артерий и более быстрый рост атеросклеротических бляшек.
• Повышение риска сердечно-сосудистых осложнений в общей популяции.
По данным исследования МАРЕС, в котором участвовали 2156 пациентов, 1084 из них принимали препараты от гипертонии утром, а 1072 пациента принимали один и более препаратов перед сном. Период наблюдения в исследовании составил в среднем 5,6 лет.
У второй группы пациентов регистрировалось значительно более низкое среднее АД во время ночного сна, чем у пациентов из первой группы. Риск геморрагического инсульта, инфаркта миокарда и общей смертности в группе с ночным приемом лекарств был значительно ниже ввиду более хорошего контроля ночного давления.
Как лечить?
Во-первых, нужно изменить то, что можно изменить из перечисленных выше причин. Конечно, возраст вряд ли получится изменить, а вот потребление соли, вес, употребление алкоголя, курение и другое — вполне!
Во-вторых, необходимо усилить вечернюю терапию. К примеру, утром вы принимали иАПФ/«сартан»+диуретик, а на ночь добавили амлодипин (лерканидипин) или, на худой конец, моксонидин. Или наоборот, диуретик утром, а иАПФ/«сартан»+амлодипин вечером. Или бывают ситуации, когда человек принимает слабые препараты, например, эналаприл, лозартан. Тогда имеет смысл их заменить на более сильные и продолжительные.
Если скорректировать цифры не удается самостоятельно, обратитесь к врачу для назначения лечения. Знайте: данную ситуацию на самотек пускать нельзя! Поэтому если в ранние утренние часы, сразу после пробуждения цифры АД высокие, то надо исправлять эту ситуацию.
Гипертония «белого халата»
Наверное, многие из вас или ваших знакомых замечали, что дома давление и самочувствие отличные, а как приходите к врачу или на медкомиссию перед работой — АД зашкаливает, как у непослушного гипертоника. Это состояние называется гипертонией «белого халата».
По статистике, распространенность гипертонии «белого халата» нарастает с увеличением возраста (более 50 % у пожилых). У женщин встречается чаще, чем у мужчин, у некурящих — чаще, чем у курящих. У гипертоников, которые регулярно и с успехом принимают лекарства, реакция на «белый халат» может быть при любой степени гипертонии, но наиболее часто — при гипертонии 1-й степени, когда АД в диапазоне 140–159/90–99 мм рт. ст.
Согласно результатам последних исследований, реакция на «белый халат» не является невинным симптомом, как считалось ранее. Для этой группы людей всегда выше риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, бессимптомного поражения сердца и сосудов, отдаленный риск развития сахарного диабета, как следствие метаболических изменений (ожирения). Это также риск перехода в стойкую гипертонию и развития гипертрофии миокарда левого желудочка.
Что же делать?
В первую очередь — привести в порядок образ жизни! Это контроль веса, отказ от вредных привычек, сон от 7 до 9 часов, регулярная физическая активность, борьба со стрессом.
Нужны ли лекарства от гипертонии?
• Если человек изначально гипертоник, но на фоне плановой терапии АД в норме, а на приеме у врача высокое, то увеличение дозировок вряд ли требуется. Но если дома давление то нормальное, то высокое, и имеются поражения органов-мишеней, необходимо рассмотреть с врачом вопрос о коррекции лечения.
• Если у человека изначально нормальное давление и дома, и на работе, но «белый халат» провоцирует скачок давления, то здесь в помощь лишь жесткий контроль образа жизни и питания!
Нужны ли вообще лекарства, поможет более точно определить СМАД (суточный мониторинг артериального давления). Какие еще обследования желательно пройти, чтобы не допустить сосудистую катастрофу или не запустить процесс ССЗ?
• ЭКГ
• ЭХОКГ
• Проверка сосудов глазного дна
• УЗИ сосудов шеи
• УЗИ сосудов почек
• Липидограмма
• Анализы глюкозы и креатинина
Лично я не большой сторонник измерения давления на амбулаторном приеме. Зачастую эти цифры не отражают действительность. Куда лучше, если ко мне на прием приходит пациент с дневником самоконтроля артериального давления, в который он исправно и ежедневно записывал цифры АД 2–3 раза в день в домашней, спокойной обстановке.
Также нередкая ситуация, когда пациент приходит к врачу, а тот фиксирует на своем приеме высокие цифры давления и сразу же назначает 2–3 препарата. Знакомо? Это неверная тактика, особенно для человека, у которого ранее АД всегда было в норме или даже чуть пониженным. В такой ситуации я всегда отправляю пациента домой с дневником самоконтроля и прошу прийти повторно дней через 7–10. Если уж и по дневнику будет фиксироваться стойкая гипертония, тогда можно рассмотреть вопрос медикаментозной терапии.
Маскированная гипертония
Есть обратная ситуация! На приеме у доктора давление отличное, как у того самого космонавта, а когда человек приходит домой, оно зашкаливает, но при этом может и не ощущаться. Это состояние называется маскированной гипертонией.
При маскированной гипертонии частота поражения органов-мишеней в 2 раза выше по сравнению с нормотониками, а риск развития сердечно-сосудистых катастроф (инсультов, инфарктов) практически сопоставим с гипертониками!
К факторам, способствующим развитию маскированной гипертонии, относятся:
• мужской пол;
• курение (даже 1–2 сигареты в день);
• злоупотребление алкоголем;
• малоподвижный образ жизни;
• тревога и стресс на работе;
• ожирение;
• сахарный диабет;
• хроническая болезнь почек;
• наследственная предрасположенность к артериальной гипертензии (АГ).
Что представляет собой диагностика маскированной гипертонии? Золотой стандарт — это проведение суточного мониторинга артериального давления, а также самостоятельное измерение АД 3 раза в день в течение 2 недель: рано утром (после пробуждения), вечером (перед сном) и в течение дня. Показатели записываются в дневник.
Если у вас выявили маскированную АГ, самое главное — не паниковать, не накручивать себя, не думать о плохом и страшном. Это только усугубляет состояние. Маскированная гипертония — важный сигнал организма, что нужно что-то менять в жизни!
А нужны ли таблетки при маскированной гипертонии? Зачастую для нормализации артериального давления при маскированной АГ без поражения органов-мишеней лечение немедикаментозное. Сюда входят отказ от вредных привычек, контроль веса, сон от 7 до 9 часов, борьба со стрессом, бессолевая диета, увеличение физической активности и т. д. Лечить препаратами или не лечить, а если лечить, то какими, — решается в каждом конкретном случае индивидуально.
«Я не чувствую свое давление! Мне и так хорошо!»
Представим ситуацию. Человек ранее никогда ничего не принимал или принимал нерегулярно лекарства, но АД стабильно высокое (выше 140/90 мм рт. ст.). При этом самочувствие хорошее, ничего не беспокоит, редко могут быть головные боли. Надо ли начинать плановую терапию или корректировать ее? Однозначно — да! Как я писал вначале, официально гипертоников в России 46 %, а есть еще те, кто с высоким давлением не дошел до врача. Или дошел, но на фоне приема лекарств давление все равное высокое. Как показало исследование SPRINT, даже АД 140/90 мм рт. ст. в разы увеличивает риск инфарктов, инсультов, сердечной недостаточности, общей смертности.
Человек так устроен, что в течение жизни привыкает ко многому! И, к сожалению, в такой ситуации отсутствие жалоб абсолютно ни о чем хорошем не говорит. Наоборот, те жалобы, которые иногда возникают, — это звоночек организма о том, что не все так хорошо! Даже если человек будет жить с давлением 140/90 мм рт. ст., все перечисленные поражения органов-мишеней будут иметь место.
Я неоднократно сталкивался с ситуациями, когда пациенты с АД 150–170/90–120 мм рт. ст. абсолютно без жалоб обращались ко мне после перенесенного инфаркта, инсульта или уже с выраженным атеросклерозом, почечной недостаточностью. И возраст этих пациентов был в среднем 40–55 лет, то есть самый расцвет сил. Очень важно: когда начинается лечение, артериальное давление постепенно нормализуется и самочувствие ухудшается (не у всех!). К примеру, всегда АД было 160/90 мм рт. ст., а тут резко или не очень стало 120/80 мм рт. ст. Соответственно, организму кажется, что это слишком низкое давление, и появляются слабость, головокружение, головная боль и т. п. Этого не стоит опасаться, это нормально. Нужно перетерпеть этот период, и организм адаптируется. Не стоит бросать на этом этапе терапию или самостоятельно, без врача, ее корректировать на уменьшение.
Но, как и в любом правиле, есть исключения. Если пациент — молодой человек без ожирения и сопутствующей сердечно-сосудистой патологии имеет АД 140–145/90–95 мм рт. ст. и переносит такое состояние удовлетворительно, нужно начинать с немедикаментозного лечения. То есть менять образ жизни (исключение вредных привычек, контроль веса, борьба с малоподвижным образом жизни и т. д.). Если в течение 3–6 месяцев эффекта нет, то добавляем уже лекарственные препараты.