– А иногда приходят письма с угрозами, – сказал Макс Мите. – Убить, зарезать и так далее. Раньше, в нулевые годы, их было больше. Теперь чаще грозят написать президенту. Очень забавно: пишет недовольный пациент президенту, допустим, жалобу на меня, письмо доходит, и оттуда, из Москвы, поступает сигнал нашему главврачу – разобраться. Главврач пересылает этот сигнал начмеду, а начмед – мне как заведующему. То есть я сам должен разбирать жалобу на себя!
– Не стреляют – и то хорошо, – хмыкнула Варвара. – Между прочим, в тринадцатом веке в Болонье только рыцари и врачи имели право носить оружие и нанимать вооруженного телохранителя. Потому что опасная профессия. Ладно, ребенок, пошли в операционную.
Митя, конечно, считал себя взрослым, но против «ребенка» возражать не посмел. Варвара его чем-то пугала.
– Опухоль моторной зоны, то есть нейроны этого участка отвечают за движения руки, ноги, лица, – поясняла Варвара по пути в операционную. – Моя задача – найти зоны коры, которые нельзя трогать, чтобы после операции не было пареза. Опухоль слева, значит, ставлю электроды на кисть справа, предплечье справа, стопу справа и кисть слева на всякий случай, для контроля. У меня старый аппарат, только четыре канала. Позорище. У современных каналов двадцать, вот где развернуться! Но мне не покупают. Два года уже как заказан. Сегодня будет вот что: сначала хирург делает трепанацию, вскрывает дуру, то есть «дура матер» – твердую мозговую оболочку, доходит до коры, потом стимулируем слабым током – биполярный стимулятор. Рука дергается (или нога, или лицо – смотря какая зона на коре). А у меня на миографе получается М-ответ – вот такая загогулина. Иногда рука не дергается, если слабое раздражение, а М-ответ все равно есть. Значит, здесь резать нельзя. Хирург отмечает опасные зоны – кладет маленькие кусочки ватника и их не трогает. Ватник – это впитывающий материал типа марли, может быть плетеный (как ткань) или неплетеный (например, как ватка). Еще есть хвост – марлевая тонкая полоска, тоже кровь впитывает. А при кровотечении тахокомб – кровеостанавливающий препарат в виде желтенькой губочки. И еще есть воск, им замазывают отверстия.
– Да я знаю, – обиженно прервал Митя. – И про дуру, и про ватник, и про хвост.
– Ох, извини, ребенок, это скверная преподавательская привычка – объяснять то, что и так понятно. Итак, после нахождения моторной зоны хирург подходит к опухоли безопасной дорогой, а не через двигательные пути. Если хирург планирует удалять глубоко, то еще проверяем кортико-спинальные тракты, то есть пути, по которым идет нервный импульс, ну, ты это тоже знаешь. Это уже делается монополярным электродом, и ток больше. Основное правило – один миллиампер равен одному миллиметру, то есть если сигнал появился при 7 миллиамперах, то расстояние до опасной зоны 7 мм. Но сегодня к трактам, скорее всего, не пойдем, только кору простимулируем. Все понятно?
– Да, конечно, – кивнул Митя. – А флюоресценция будет?
– Будет. Сегодня маленькая опухоль, без флюоресценции можем не найти. Еще важно, какой наркоз. Если анестезиологи вводят миорелаксанты, вещества, расслабляющие мышцы, то моторные ответы с мышцы ими подавляются, и никакой мониторинг не получается. Еще моторные ответы подавляются газовыми анестетиками, на нашем языке просто «газы» – севоран, изофлуран, форан и прочее. Особенно если транскраниальная стимуляция, то есть электрод ставится не на обнаженную кору, а прямо на голову, на череп. Ты ее тоже увидишь, но не сегодня. Поэтому анестезиолог очень важен: наркоз непростой, релаксанты только на интубацию, потом пропофол и фентанил. Хороший наркоз – половина удачного мониторинга. Усыпить вусмерть любой дурак сможет, а ты сделай неглубокий наркоз, да чтобы я все видела на мониторинге, да чтобы больной на операции не проснулся, а проснулся на раздышке в реанимации сразу после приезда из операционной! Вот это высший пилотаж!
Все, иди переодевайся, девочки налево, мальчики направо. Ты, бесспорно, мальчик.
Глава шестая. Просто операция, каких много
– Ничего, Дмитрий, скоро поинтереснее будет, микроинструментами будет работа, а пока сверлежка, неинтересно. Больной шевелится! Добавь что-нибудь, но не релаксанты. Хорошо. Не шевелится. Где глаз? Это глаз? Разметимся. Дайте мне листочек, где я нарисовал схему разреза. Посмотрим. Вот тут глазница. Распатора нет? 3 сантиметра. Нам надо четко прицелиться, где сверлить голову, мы свои ориентиры имеем. Сейчас точку рассчитаем, 55 и 65 вот здесь. Дай иголку. По внешней стороне сделай. Инструмент 70 тыщ оборотов в минуту дает, в крошку превращает кость, в пыль. Там посмотрим, есть коронарный шов, вот он. Вызывай микроскоп.
– Нам надо для картирования дыру чуть побольше. Картирование – это определение, где какая зона коры расположена. Как бы карту составляем, оттого и картирование называется. Ищем адверсивное поле – у него приступы с поворотами головы и глаз, то есть с адверзией. Жарко, вентилятор включен? Очень жарко. Я сейчас оболочку вскрою, и будем работать. Нам еще отстимулировать стимулятор. Вдруг релаксанты еще действуют.
– Да уже час прошел, нет релаксантов.
– А газы? И газов нет? Севорана нет? Ну ладно. Хорошо. Сейчас вскрою борозду. Вот этот плоский дай. Видно, да? Я могу вот этим, р-раз! Мы еще флюоресценцию можем включить. Там фиолетовым цветом будет светиться, где опухоль. Только в темноте надо. Будем искать извилину, пока даже и не представляю где. Сейчас ватниками закрою. Я не представляю, где тут мотор. На картинке-то все просто, а здесь… 6 см мы с тобой, Лиза, померили. Дай кость мне. Она чистенькая? Так, 76. Вот здесь примерно должна быть моторная зона. Варвара Вадимовна, скажете, когда можно стимулировать.
– Хоть когда можно, я готова.
– Я поставил стимулятор на предполагаемый участок коры. Стою.
– Нет М-ответа.
– Встал на другое место. Стою.
– Нет.
– Стою.
– Здесь с кисти сомнительный М-ответ. Вроде.
– Мне точно надо, да или нет.
– Да. Есть.
– Хорошо, кладу ватник. Ушел на другое место. Стою.
– Нет.
– Стою.
– Да, вот здесь зона предплечья.
– Еще раз.
– Да, предплечье. Точно. Ага, фокальный приступ начался, рука дергается. Воды холодной полей. Полей быстро воды холодной.
– Полила. Все?
– Все. Успокоился. Точно зона руки.
– Хорошо, а то три раза в разных местах.
– Два, а не три, и, может, мы там кортикоспинальный тракт пробили.
– Меня сейчас кора интересует. Я глубоко не пойду. Сколько, 5 миллиампер в сомнительном месте? Значит, 5 миллиметров глубиной. Я туда не пойду. Лиза, ватник. И вот сюда. Значит, у него получилась рука кзади, а я думал, моторная зона спереди, тут коронарный шов. Я сверюсь со своими расчетами. Посмотрим, сколько здесь. По анатомии мотор спереди должен быть. А получилось кзади. Я не могу по анатомии это определить, извилина нестандартная, только нейрофизиология поможет. Я предположил, что это место будет мотор, а стимуляция показала, что нет. Поэтому эти операции анатомически нельзя делать, только под контролем нейрофизиолога. Вот это вскроем и пофлюоресцируем. Сейчас арахноидальную оболочку вскрою аккуратно. Дай ватник. Сейчас я наступлю, а ты отрежь. У тебя крючок есть? Вот здесь, вы сказали, был ответ, но припадка не было, а здесь был припадок. Закроем это место и трогать не будем. Ватник. Вена там, в борозде мешаться будет. Если это глиома, то зафлюоресцирует стопроцентно. Зона руки, а другой горизонтальной извилины вообще не вижу. Я хочу сориентироваться, лучше так, чем не попасть.
– Второй тур сняли, работаем спокойно, не торопимся.
– На МРТ вены почему-то плохо прокрашены. Вскрываем и светим. Сейчас вскроем побольше, она должна засветиться. Выключите свет. Ну что, розовеет? Нет? И я не вижу. Придется немного помучиться. Здесь снимем аккуратно. Она прямо блистать должна, а она не блистает. Ну-ка, вот тут у меня было подозрение на вот эту борозду. Включите свет. Попробую туда зайти. Меня анатомия упорно к этому месту отсылает. Вот эту извилину еще посмотрим.
– Стимулировать больше не будем? Можно анестезиологу дать свободу? Спасибо, Витя, прекрасный наркоз.
– Да, больше не стимулируем, включай все, что надо, мы закончили с мониторингом. Я метки поставил. Выключите свет. Здесь горит? Нет? Если бы не моторная зона, я бы здесь все вынес за пять минут. По анатомическим соображениям она кзади должна быть. Свет включите. Дай шарик. Я бы перчатку поменял, порвалась. Анатомически здесь должна быть, здесь рядом зона, где был припадок. Я все-таки борозду еще раз вскрою пошире. Вот тут должна светиться. Не светится. А аласенс вообще-то давали? Может, забыли? Санитарку позовите. Ирина, позвони в отделение, спроси, давали ли аласенс. Здесь она должна быть, опухоль. Здесь может быть дублирующая извилина, непонятно. Зайти с другой стороны, что ли? Сейчас по аласенсу ответ дождемся. Ткань мозга не должна быть такой слизнявой, видно, что изменена. Сосание уменьши до минимума. Сосание низкое, двадцать, четверть поставь. Сосем. Хотя бы вот тут уберем, пока ждем ответ.
– Аласенс давали, сказали в отделении.
– Хорошо. Ватник дай. Вот здесь надо убирать. Где-то рядом ходим. Выключай. Полей воды. Свет включите, я еще раз снимки посмотрю. Получается раз, два, две цистерны. Дай мне хвостик и микропинцет. Воду полей. Это самая плотная извилина. Воды еще. Ребята, у кого какие версии? Не вижу опухоли ни в флюоресценции, ни в обычном изображении. Дайте схему. 2,7 и 3. Ну правильно. Вот здесь и надо искать.
– Может, она добрая, вот и не светится?
– Она копит контраст на МРТ. Должна быть злая. Микропинцет.
– А глазом вы видите?
– Да ни хрена я не вижу измененную ткань. Вот тут чуть-чуть измененная, и все. Так иногда ведут себя метастазы. Метастаз не будет ярко светиться, только слегка розоветь. Но я должен его увидеть. Может, она и вправду не копит. Контраст на МРТ копит, а аласенс нет. Видно в телевизоре ткань? Измененная. Мозг не должен быть таким слизнявым, он поплотнее. Вот сюда зайду. Что, светится?