Психология смерти
Вступление
Был холодный вечер конца ноября, я вела одну из первых своих сессий как психолог. Ко мне пришла клиентка с депрессией и рассказала о том, с какими мучительными симптомами сталкивается. Пока она говорила, где-то в затылке у меня звенела мысль: «Тебе придется спросить ее, думает ли она о суициде».
Это одно из первых правил, которые преподали нам в университете на курсе клинической психологии: у людей с депрессивной симптоматикой нужно спрашивать вначале о том, наносят ли они себе травмы, потом – думают ли о самоубийстве. Это обязательно, даже если кажется, что можно обойтись.
Я люблю следовать правилам, но здесь вдруг столкнулась с глухой стеной внутри себя. Как можно спросить человека, которого видишь впервые, о чем-то подобном? Я уже знала к тому моменту, что вопрос сам по себе не станет триггером к мыслям о суициде, что он не навредит. Но просто произнести эти слова, спросить человека, не планировал ли он покончить с собой, было очень тяжело.
Будучи также сексологом, я спокойно спрашиваю людей о том, как обстоят дела с эрекцией, как часто они мастурбируют и разглядывали ли в зеркало свои половые органы. Я спрашиваю об этом так легко, что даже самые стеснительные клиенты, чувствуя эту легкость, находят в себе смелость ответить. Тем тяжелым ноябрьским вечером я осознала, что вопрос о смерти кажется чем-то более личным, более интимным, чем все касающееся сексологии, о чем я могу спросить.
Когда клиентка закончила свой монолог, я все же нашла в себе силы проскрипеть вопрос, не задумывалась ли она о смерти. Оказалось, что нет. Я выдохнула.
За время, прошедшее с того случая, мне еще много раз приходилось задавать клиентам вопрос о суицидальных мыслях – с каждым разом делать это становилось проще. Сейчас, когда я много работаю с клиентами, предрасположенными к суициду, я задаю его почти не задумываясь. А клиенты, у которых не было подобных мыслей, почти всегда запинаются перед ответом – им непросто слышать подобный вопрос.
Это лишь одна из граней темы смерти – темы, с которой мне приходится сталкиваться в своем кабинете: я работаю с проживанием горя после потери близких, с травмами прошлого, когда потеря была давным-давно, но боль от нее так и не прошла, с гнетущими мыслями о собственной смертности. Я постоянно сталкиваюсь с тем, какой сложной, табуированной, регламентированной темой в нашем обществе является смерть. О ней сложно говорить и с психологом, и с близкими людьми; есть «нормативы горевания», выпадая из которых люди испытывают стыд и вину. Мысли о смерти зачастую сопутствуют психологической травме.
В этой главе я хочу рассказать, что психологи думают о смерти и что они делают, когда к ним обращаются люди, так или иначе ощущающие близость смерти.
Для начала я изложу теорию: расскажу, что пишут о смерти в научных статьях, эссе и книгах академические психологи, философы, врачи, биологи и другие исследователи, на чьих трудах основаны главные психологические школы современности.
В практической части речь пойдет о том, как психологи, использующие разные подходы, работают с основными клиентскими запросами, связанными со смертью: с риском самоубийства, переживанием утраты, психологической травмой как результатом потери близкого, сопровождением человека с неизлечимым заболеванием, а также с экзистенциальной болью от осознания собственной смертности.
Последняя часть, которую я напишу, будет еще более практической: в ней я расскажу, как надо выбирать психолога для работы, а как не надо и как самостоятельно работать с осознанием собственной смертности или утраты близкого.
Мне, как и всем прочим, тяжело давался собственный опыт столкновений с темой смерти, это были мрачные эпизоды моей жизни. Именно поэтому мне важно написать все это. Превращая собственный опыт в мотивацию для движения вперед, например в создание книги, мы придаем этому опыту смысл. А смысл – одно из ключевых понятий, когда речь идет о смерти и нашей жизни до нее.
В поисках смерти
Когда мне было 18, я после занятий в университете работала секретаршей. Однажды, собираясь на обед, я получила SMS от сестры моей близкой подруги Маши. В нем было написано, что Маша погибла, разбилась на машине, что похороны в субботу и чтобы я рассказала об этом остальным ее друзьям, которых знаю. Я не помню никаких эмоций – их просто не было, лишь зияющая пустота там, где они должны быть.
Я звонила нашим общим друзьям, и раз за разом сценарий повторялся: я говорила, что случилось с Машей, рассказывала, когда будут похороны. Первой реакцией было неверие: как это может быть реальным? А потом слезы. Все наши друзья начинали плакать примерно через минуту. Я говорила спокойным голосом, но с ощущением, что меня нет, что я не понимаю, что значит «умерла» (но я понимала).
Я до сих пор легко узна́ю тот кусок кладки безымянного, ничем не примечательного дома, у которого я стояла, когда звонила (я смотрела на него и могу вспомнить, как он выглядит, в любой момент, по желанию). Единственным, что меня беспокоило, было то, что я не плачу. Почему я не плачу? Мы были близкими подругами, Маша была дорога мне, теперь ее нет, и… ничего, пустота в голове.
История продолжилась на похоронах, но там я вдобавок ненавидела себя за «черствость» и считала, что мне надо притворяться, чтобы не выглядеть бездушной. Все мои мысли, пока я провожала подругу в последний путь, крутились вокруг того, как бы никто не заметил, что я ничего не чувствую.
В 18 я понятия не имела, что психологическая защита изолирует меня от собственных эмоций, что я, в силу тяжелого детства, всю жизнь избегала чувствовать то, что могло разорвать в клочья мой внутренний мир. Что я пройду долгий путь, прежде чем смогу плакать, когда происходит что-то грустное и болезненное. В 18 я не знала ничего из этого, я не знала даже того, что горевать можно по-разному. Сейчас я задумываюсь: многие ли из нас в принципе это знают? Как много мы вообще знаем о смерти и собственных реакциях на нее?
С одной стороны, смерть волнует людей столько времени, сколько человечество осознаёт себя и конечность жизни. С другой – она многие годы была табуированной темой для исследователей, по-настоящему изучать ее начали только к середине XX в. Из всех психологических вопросов наши отношения со смертью, пожалуй, один из наименее популярных – даже там, где психологи-исследователи уже изучили механизмы горевания или восприятия собственной грядущей смерти.
Мы живем в обществе, где есть табу на тему смерти, – неудивительно, что мы так мало знаем о наших собственных отношениях с ней. При этом сложно не думать о том, как бы изменили нашу жизнь более «близкие» отношения со смертью, знай мы о том, какие законы психики управляют нашими реакциями в этой области. Я уверена, что мне в 18 было бы легче, скажи мне кто-то, что мои чувства нормальны для контекста, в котором я выросла, что нет ничего страшного в том, что я не плачу. Мне кажется, знания о том, как мы воспринимаем смерть и почему именно так, были бы полезны всем нам. Именно поэтому эта глава посвящена тем знаниям о смерти, которые смогли собрать психологи и философы за историю человечества.
Человечество пыталось изучить и осознать природу смерти столько времени, сколько оно осознаёт себя. «Эпос о Гильгамеше» – одно из старейших известных сегодня литературных произведений – был известен шумерам за 3000 лет до нашей эры, а написан, видимо, еще раньше. В нем хорошо описано стремление победить смерть с помощью магии, подвига, силы – и в то же время недостижимость этой цели{241}.
Древнеегипетская культура пронизана идеями продления жизни и возвращения к ней{242}. А вот древнегреческие философы – Сократ, Платон, Аристотель, Эпикур, – напротив, склонялись к идее, что бояться смерти не стоит. Сократ рассматривал смерть как сон без сновидений. Аргументы Эпикура широко известны и сегодня: «не бойся смерти: пока ты жив, ее нет, когда она придет, тебя не будет» и «нет причин бояться несуществования в будущем, поскольку мы не боимся не меньшего несуществования в прошлом»{243}.
В этой главе, рассказывая, как феномен смерти старались понять психологи и их предшественники философы, я буду придерживаться хронологии. Чтобы как-то очертить границы необъятной темы, я решила сделать точкой отсчета труды пионеров психоанализа, затем рассказать о философских работах, ставших основой еще одного крупного направления в психологии – экзистенциализма. После этого я расскажу о первых работах по психологии, которые можно считать научными в современном смысле, – они были посвящены гореванию. А затем – о том, как мы пришли к современному состоянию психологических исследований, посвященных смерти.
Первая теория о смерти
Первые исследования темы смерти, проведенные психологами, выглядели замысловато. Зигмунд Фрейд, которого частенько называют создателем консультативной психологии, писал в своих ранних работах, что страх смерти – это на самом деле замаскированный страх кастрации.
Страх кастрации, или кастрационная тревога, – ключевая концепция теории Фрейда. Ее суть в том, что в возрасте трех–пяти лет у мальчика формируется страх, что отец причинит вред его гениталиям в отместку за сексуальное влечение к матери. Если вы хотите спросить, как вообще такое могло прийти в голову, вы не одиноки. Боюсь, объяснения могут только больше ввергнуть в удивление, но такова жизнь: иногда люди почему-то придумывают странные теории.
Фрейд, потерявший отца, занялся самоанализом и на его основе пришел к созданию ключевого понятия теории психоанализа – эдипова комплекса. Древнегреческий царь Эдип, согласно мифу, убивает отца и женится на своей матери. Фрейд обнаружил, что и сам испытывал влюбленность к матери и ревность к отцу в раннем детстве, и решил (как ни странно это звучит), что это универсальное чувство, через которое проходят все дети. Тревога по поводу мести отца и кастрации добавилась в теорию после того, как Фрейд поработал с детьми. Одним из них был маленький Ганс, который отчаянно боялся укуса белой лошади. Фрейд интерпретировал это как страх отца. Интересно отметить, что с самим Гансом Фрейд не общался, а вся терапия происходила через его отца.
Пожалуй, стоит добавить к этой истории, что во времена Фрейда детям строго-настрого запрещали мастурбировать, да и трогать себя – на всякий случай. А няни традиционно угрожали маленьким мальчикам отрезать за такие дела половой член ножницами. Таким образом, страх кастрации действительно мог присутствовать в жизни многих детей того времени. Это, пожалуй, единственное, что я могу сказать в оправдание теории Фрейда. Потому что даже после окончания психфака и подробного изучения самой теории я все еще не понимаю, почему страх кастрации связан с собственным отцом (абстрагируясь от мифа) или как этот страх может быть связан со страхом смерти. Пожалуй, не будь это первым «разбором» страха смерти в истории психологии, вряд ли эта теория в принципе сохранилась бы. Но имя Фрейда и сама эпоха помогли сохранить эту историю. Оказывается, страх смерти на самом деле страх потери пениса. И у женщин тоже так. Что ж…
Отношение Фрейда к смерти поменялось, когда его любимая дочь Софи умерла во время эпидемии испанки, а позже скончался внук. Эти трагедии заставили Фрейда существенно пересмотреть представления о горевании и отношение к смерти. «Мы знаем, что острая боль, которую мы испытываем после потери, будет продолжаться, но она также останется безутешной, и мы никогда не найдем замену. Независимо от того, что происходит, независимо от того, что мы делаем, боль всегда здесь. И так и должно быть. Это единственный способ увековечить любовь, от которой мы не хотим отказываться»{244}. Фрейд писал, что боль и тоска от потери – естественное состояние человека и связующее звено с любовью, которую он испытывает. Интересно, что в этом Фрейд опередил развитие психологической мысли на целое столетие.
Инстинкт смерти
Позднее Зигмунд Фрейд перешел к другой теории относительно смерти, и она стала действительно значимой. Речь идет об инстинкте смерти. Ее суть в том, что у всех живых организмов есть тяга к смерти{245}. У человека инстинктом смерти объясняется агрессия и стремление к разрушению, в том числе саморазрушению{246}.
Один из последователей Фрейда, Карл Меннингер, даже создал классификацию самодеструктивного поведения: среди его типов есть собственно самоубийство, хроническое самоубийство (алкоголизм, курение, аскетизм, мученичество, антисоциальное поведение). Следом идет локальное самоубийство (членовредительство, спровоцированные несчастные случаи и увлечение тем, что их провоцирует, – гонками на мотоцикле, альпинизмом и прочим). Импотенция и фригидность по этой классификации тоже относятся к локальному самоубийству. Последний тип – органическое самоубийство, то есть соматические заболевания. Меннингер полагал, что мы сами провоцируем их как акт агрессии, направленный на себя.
Впрочем, и кроме Меннингера было много психиатров и психотерапевтов, которые добавляли что-то в список – агрессию у взрослых или желание ломать игрушки у детей, к примеру.
Моментом рождения теории считается выход в 1920 г. книги Фрейда «По ту сторону принципа удовольствия». Однако Фрейд лишь объединил в общую модель то, что писали авторы до него, – в частности, Сабина Шпильрейн, одна из первых женщин-психоаналитиков. Именно ее работа «Деструкция как причина становления» стала основой для будущих исследований о смерти. Саму идею инстинкта смерти подхватили и использовали многие психологи.
Откуда берется инстинкт смерти? По одной из версий, все органическое стремится перейти в неорганическое состояние, поскольку органическое состояние связано с напряжением и усилиями, а неорганике это не требуется – профит{247}. «Если мы примем как не допускающий исключения факт, – писал Фрейд, – что все живущее вследствие внутренних причин умирает, возвращается к неорганическому, то мы можем сказать: целью всякой жизни является смерть, и обратно – неживое было раньше, чем живое… Некогда какими-то совершенно неизвестными силами пробуждены были в неодушевленной материи свойства живого… Возникшее тогда в неживой перед тем материи напряжение стремилось уравновеситься: это было первое стремление возвратиться к неживому».
Сабина Шпильрейн, в свою очередь, объясняла влечение к смерти желанием разрушения внутреннего «я», в процессе которого происходит некое творческое становление. Есть и другие интерпретации, суть которых в том, чтобы так или иначе объяснить, почему мы время от времени поступаем так, словно небытие чем-то глубоко привлекает нас.
Многие психологи считали эту теорию спекулятивной, недостаточно обоснованной, излишне мрачной. Другие вносили свои поправки – например, французский психоаналитик Бернар Пено, который справедливо (на мой взгляд) заметил, что инстинкт смерти как желание умереть и агрессия как желание стереть с лица земли кого-то другого, пожалуй, все же разные вещи{248}. При этом для многих исследователей и консультирующих психоаналитиков теория об инстинкте смерти стала идеей, позволяющей понять множество явлений.
Большое значение на распространение теории косвенно оказал нацистский режим: множество психоаналитиков, разделявших идеи Фрейда, работавших с ним, разъехались по всему миру – и по-разному «пересказывали» и использовали идею влечения к смерти. Британские и американские психоаналитики с 1940-х и до наших дней в первую очередь использовали теорию инстинкта смерти как практичную клиническую модель, объясняющую, почему пациенты бывают агрессивными, увлекаются садизмом или мазохизмом, совершают суицидальные попытки и ведут себя деструктивно: все это как бы следствие изначального стремления к саморазрушению, заложенного в людях.
Французские психоаналитики, в отличие от английских коллег, напротив, пошли скорее по пути философских и теоретических исследований. Дело в том, что середина XX в. во Франции была временем, когда здесь работали лингвисты, философы и психоаналитики, которые во многом определили развитие философии. Имена Лакана, де Соссюра, Леви-Стросса знает большинство бывших студентов-гуманитариев. Для французских исследователей инстинкт смерти был ключевым в теории Фрейда, поскольку любое излишне сильное влечение в конечном счете деструктивно, и – вуаля, смерть скрыта во всем.
Сегодняшние психоаналитики используют концепцию влечения к смерти в основном в трех разных контекстах:
1. Когда речь идет об актах разрушения и насилия – не только физических, но и психологических, вроде агрессии, направленной на себя.
2. Безмыслие, стремление к абсолютному покою и нирване (потому что там, где нет проявлений жизни, царит смерть).
3. Контроль изменений объекта, например садистский контроль или связывание.
Другие современные психоаналитики пошли альтернативным путем и предполагают, что нет никакой необходимости искать врожденное стремление к смерти, чтобы объяснить агрессию клиента в кабинете психолога, – и идут по пути поиска ранних травм у человека, который проявляет агрессию.
Концепция стремления к смерти – чисто теоретическая, ее невозможно проверить никакими экспериментальными методами. И мы можем выбирать трактовки реальности, которые учитывают ее или нет, – чтобы потом посмотреть, с какой из них реальность кажется нам более понятной. Именно так и делают психологи психоаналитического направления. Оставим им заниматься этим.
Смерть как мотив для жизни
Как ни парадоксально это прозвучит, смерть можно назвать центральным событием жизни человека. Мы все проживаем свои жизни с осознанием того, что когда-то наступит смерть, и именно конечность существования придает смысл ему и отпущенному нам сроку. Стали бы мы так же ценить свою жизнь, будь она вечной? Вполне вероятно, мы просто воспринимали бы ее как данность, не вызывающую особых эмоций.
Примерно такие взгляды первым сформулировал один из крупнейших философов прошлого века Сёрен Кьеркегор. Из его (в частности) работ впоследствии выросло отдельное масштабное направление философии – экзистенциализм.
Возможно, переход от психологии к философии может показаться вам странным, но во времена, когда Фрейд писал свои теории, предшественниками психологов-исследователей, которые сегодня занимаются вопросами смерти и умирания, были философы. Их взгляды и работы становились основой возникающих психологических направлений. Самое время рассказать об одном из направлений философии, которое стало основой современной экзистенциальной психологии.
Экзистенциализм, по сути, «философия жизни». А жизнь, по мнению философов этой школы, невозможно понять, не осознавая ее конца. Человеческая жизнь, с точки зрения экзистенциалистов, – случайная, рандомная причуда природы (или чего-то еще), для которой нет никаких особых причин, которая имеет начало и завершение. Ну а смерть помогает нам понять, почему же мы так ценим эту причуду. Мы можем изучать умирание как одно из явлений жизни. И по большому счету смерть в картине мира экзистенциалистов помогает понять не только смысл жизни людей, но и смысл бытия, существования вообще всего, в целом{249}.
Одно из ключевых сочинений экзистенциалистов, «Бытие и время» немецкого философа Мартина Хайдеггера, делает картину, описанную мной выше, еще жестче. Существование человека великий немец описывает как «бытие перед смертью», объясняя это тем, что только через столкновение со смертью человек осознаёт, что значит «быть»{250}.
Помимо изучения самой смерти, экзистенциалисты много писали о страхе смерти. Этот страх перехода в небытие (чаще всего речь шла о собственной смерти), с одной стороны, выглядит неизбежным, а с другой – дает нам ясное понимание собственного существования в перспективе грядущего конца. Этот страх так или иначе формирует наши повседневные решения и определяет нашу жизнь – даже тогда, когда нам не грозит скорая смерть. Суметь осознать этот страх и встретиться с ним лицом к лицу – путь к большей аутентичности и более реалистичному взгляду на собственную жизнь{251}.
Практикующие психологи постоянно сталкиваются со страхом смерти у своих клиентов – это один из самых распространенных страхов. При этом интересно отметить, что страх смерти как отдельное явление отсутствует в двух основных гайдах по психологическим расстройствам для психологов и психиатров. Ни в DSM-5, ни в МКБ-10 вы не найдете расстройства под названием «страх смерти». Он, конечно же, там встречается, но только в описаниях специфических фобий, социальной тревожности, панического расстройства, агорафобии, посттравматического стрессового расстройства и обсессивно-компульсивного расстройства. До сих пор психологи ведут дебаты, не являются ли эти состояния «промежуточными», так сказать, маскировкой для подлинного страха – страха смерти. Впрочем, никто ничего подобного пока не доказал{252}.
Казалось бы, при столь пристальном взгляде на смерть как явление экзистенциалисты должны были близко подойти к таким вещам, как религия или рассуждения о Боге, – но нет, и Хайдеггер, и большинство его коллег говорят о смерти как о «ничём», синониме пустоты и несуществования.
Из экзистенциализма выросло большое психологическое направление – экзистенциальная психология. Она в первую очередь занимается вопросами поиска смысла жизни и смерти, но не только. Экзистенциальные психологи работают с множеством разных тем.
Самый известный (и нежно любимый мной) психолог-экзистенциалист – Ирвин Ялом, написавший множество книг по психологии, которые, благодаря живому языку и художественному чутью автора, читаются с большим удовольствием. Ялом – один из пионеров глубокой работы с темой смерти в психологической практике.
Наши столкновения с темой смерти могут привести как к более осмысленной жизни, так и к жизни, наполненной страхами. Любой психолог согласится: чем больше мы избегаем какой-то темы, предмета, человека, тем сильнее становится наш страх перед ними. Это замкнутый круг: чаще всего фобии концентрируются вокруг безобидных вещей, и, если бы напуганный клиент рискнул полететь в самолете, зайти в метро в час пик или в пугающий его лифт, погладил соседскую болонку, он выяснил бы, что его страх не имел под собой оснований. Но пока продолжается цикл избегания, пока не происходит столкновения с пугающим, шансов выйти из этого цикла и избавиться от фобии нет.
Со смертью дело обстоит похожим образом: чем больше мы избегаем темы смерти, тем более ужасной она кажется. А чем более ужасной она кажется, тем больше мы ее избегаем. Именно поэтому Ялом предлагает клиентам (или читателям) встретиться со своим страхом и попробовать ответить на вопрос, что в смерти кажется им самым страшным. Я отлично помню, как в детстве больше всего мне было грустно от мысли, что, когда я умру, мой дом останется без меня и бог знает, что с ним случится. К сожалению, во взрослом возрасте найти ответ обычно сложнее. Для каждого он может отличаться, но, по мнению Ялома, все ответы можно поделить на четыре категории:
● потеря себя или кого-то еще;
● потеря контроля;
● страх неизвестности (будет ли что-то после смерти, а если да, то что);
● боль и страдания умирания.
Ялом предлагает психологам говорить с клиентами о смерти как можно раньше, осознавая вместе с ними, что значит их страх и о чем он свидетельствует, а впоследствии наблюдая, как отношение к смерти со временем изменяется.
Я как клиентка ходила на экзистенциальную терапию два года, и за все это время у нас с терапевткой[1] был всего один разговор о смерти: он случился после того, как моя знакомая в ужасе рассказала мне о посещении группы горевания. Ее рассказ был настолько впечатляющим, что весь следующий вечер я ходила и, разглядывая людей, думала о том, что все они без исключения умрут (иногда бывают озарения осознания банальных вещей). После этого случая мы поговорили на сессии, насколько хрупкой я вижу жизнь, и перешли к другим темам. Таким образом, за эти два года я, в числе прочего, убедилась, что психологи-экзистенциалисты не говорят с тобой о жизни и смерти все время (по крайней мере, не все).
Смерть как болезнь
Горевание стало, кажется, первой из тем, касающихся смерти, изучать которую психологи взялись всерьез. Вероятно, дело в том, что тема переживания утраты была чуть менее табуированной, чем тема смерти вообще. Интересно отметить, что даже с этой оговоркой первое и главное, что стоит сказать об исследованиях горя, – это то, что процесс горевания с самого начала описывался как расстройство.
Начало его изучению положил врач общеклинической больницы штата Массачусетс Эрих Линдеманн – практически помимо своей воли. В ноябре 1942 г. в клубе Cocoanut Grove в Бостоне произошел пожар, самый масштабный в истории Америки до терактов 11 сентября: в эту ночь и в последующие дни в больнице погибли 492 человека. В Массачусетскую больницу доставили практически разом 114 пациентов, весь персонал был вызван на работу, врачи делали все, что могли. При этом пациенты – в первую очередь те, кто потерял в пожаре близких, – были в ярости и ужасе; переживая травму, они изливали свой гнев на врачей. Администрация больницы, не готовая к подобному, вынуждена была срочно разбираться с этой проблемой. Горевание не считалось психологическим расстройством, диагноза психологической травмы не существовало, но пациентам явно было очень плохо, и к ним позвали психиатра больницы.
Им оказался Эрих Линдеманн. Пожалуй, он был самым подходящим кандидатом для такой работы: наблюдая за практикой хирургов, он и до этой катастрофы описывал и анализировал, как влияет на людей потеря. Правда, тогда он изучал в основном влияние потери органа или ампутации конечности. Линдеманн называл такое состояние «частичной смертью», поскольку пациент лишался части себя и ему надо было заново понять, кто он и что представляет собой. Именно этим психиатр объяснял вспышки гнева, так часто наблюдаемые им после ампутаций.
В ноябре 1942 г. Линдеманн столкнулся с сотнями людей, переживших смерть близких. «Что ж, может быть, мы и не рассматриваем острое горе как что-то требующее психологической помощи. Но я психиатр и думаю, я могу помочь» – в таком виде дошли до нас его слова.
Линдеманн провел масштабное исследование, фиксируя свои наблюдения и давая интервью, а после выпустил статью «Симптомология и лечение острого горя». Эта работа стала фундаментальной для всех последующих исследований в области оказания помощи после катастроф, а острое горе превратилось в официальный диагноз.
Симптомы острого горя, какими их описал Линдеманн, таковы: у пациентов сжималось горло, им было тяжело дышать, они чувствовали мышечную слабость и физическую боль. Боль накатывала волнами, которые длились до часа. Упоминание умершего, визит друга, выражение сочувствия могли спровоцировать любой из этих симптомов. Пациенты часто проявляли враждебность, испытывали чувство вины, утрачивали социальные привычки, повторяли фразы, связанные с трагическим событием, были поглощены мыслями о погибшем.
Именно Линдеманн впервые использовал термин «работа горя», который стал широко распространенным среди психологов. «Работа горя» – процесс, который по большей части происходит сам по себе. Он подразумевает перестройку жизни человека в новых условиях, без близкого, который был в ней, то есть адаптацию к потере. Линдеманн считал, что задача психиатра – помочь пациентам в этом процессе, в поиске способов жить дальше. Он также считал важной частью восстановления поддержку человека близкими и сообществом.
Исследования, начатые Линдеманном, активно продолжились во второй половине XX в. Пытаясь проанализировать «расстройство» горевания, исследователи наблюдали, что «работа горя» происходит постепенно и меняет состояние людей. Поиск закономерностей в этих переменах можно назвать главным трендом исследований о горевании.
В конце 1950-х появилась статья Джона Боулби, британского психиатра, автора знаменитой теории привязанности (она объясняет, как дети формируют связь с теми, кто их опекает, и как особенности этой связи влияют на их последующую жизнь). В статье была предпринята первая масштабная попытка определения стадий горя – как люди горюют, через какие состояния они проходят.
Так вот, Боулби с коллегой Колином Паркесом создали систему, описывающую четыре стадии горя. Первая стадия – шок или онемение, ощущение нереальности происходящего. Вторая стадия – острая тоска. Человек испытывает пустоту после потери, он окружает себя вещами и воспоминаниями, связанными с умершим. На третьей стадии может появиться чувство безнадежности, депрессия, иногда ярость. И наконец, проживание горя оканчивается стадией реорганизации и восстановления, постепенного возвращения к повседневной жизни.
Спустя почти десятилетие, в 1969 г., появилась еще одна модель систематизации горя, и так уж вышло, что именно она стала широко распространенной. Речь идет о пятиступенчатой модели проживания горя, которую разработала психиаторка Элизабет Кюблер-Росс.
Изначально стадии Кюблер-Росс использовались для исследования состояний, через которые проходят пациенты хосписов, но позднее их стали применять и к людям, испытывающим горе. Первая стадия у Кюблер-Росс, отрицание, близка первой стадии Боулби и Паркеса: шок, онемение, смятение, избегание реальности. А вот вторая существенно отличается: гнев вместо острой тоски. Пытаясь разобраться, почему беда произошла именно с ним, человек испытывает злость по отношению к мирозданию или Богу, раздражение, ощущение, что жизнь обошлась с ним несправедливо. Третья стадия в этой схеме – торг: «Что было бы, если бы я вовремя обратила внимание на жалобы мужа на боль? А если бы мы вышли из дома на час позже? Как бы хотелось проснуться утром и выяснить, что это все – страшный сон». Стадия торга, по сути, надежда на чудо. Логичным образом из нее вытекает четвертая стадия, депрессия, когда становится очевидно, что произошедшее в самом деле случилось и надежды пусты. Это этап отчаяния, за которым следует принятие утраты и примирение с ней, последняя стадия.
Изначально разделение на стадии было результатом большого количества разрозненных наблюдений, но впоследствии подтвердилось экспериментом, в котором приняли участие 233 респондента – пожилые люди, потерявшие близких{253}. Этапы проживания утраты проявлялись все одновременно, но пики эмоциональной интенсивности каждого из них наблюдались именно в том порядке, который описала Элизабет Кюблер-Росс. Отрицание «выстреливало» после утраты и постепенно снижалось, торг, гнев и депрессия достигали максимума в среднем в четвертый, пятый и шестой месяцы. Принятие постепенно росло на протяжении двухгодичного интервала. Это, к слову, отчасти противоречит изначальной модели, поскольку на практике оказалось, что первые шаги к принятию происходят уже после утраты и этот процесс продолжается во время прохождения всех остальных стадий.
Чаще всего респонденты говорили о тоске по ушедшему, которой вообще нет в схеме, а именно она была самой сильной негативной эмоцией. Депрессия в ответах встречалась существенно реже. Хотите знать, почему так получилось? Потому что модель составлялась на основе наблюдения за умирающими – для них тоска по ушедшим, очевидно, нехарактерна!
Уже на этом этапе можно сказать, что попытки выстроить процесс горевания в систему (причем не на основе наблюдений за горюющими) явно обладают ограничениями, но это еще не все. В исследовании, о котором идет речь выше, ученые общались только с пожилыми людьми. Работа с молодыми людьми (18–25 лет) дала и вовсе принципиально другие результаты{254}.
Тоска по ушедшему близкому человеку проявлялась ярче всего еще до отказа верить в произошедшее, депрессия продолжалась до двух лет. Двухлетняя отметка в принципе оказалась значимой: именно на нее приходится второй пик тоски, гнева и отрицания. Также принятия к двум годам после утраты неожиданно становилось меньше: вновь появлялось отрицание и нежелание мириться с произошедшим.
Работа с разными группами людей давала разные результаты. В какой-то момент сама Кюблер-Росс отказалась от идеи, что выделенные ею состояния идут в описанном ею порядке.
Со временем критики набиралось все больше и больше – и все же с конца 1960-х и до сегодняшнего дня модель Кюблер-Росс популярна не только в массовой культуре, но и в медицинских университетах, где ее идеи продолжают преподавать студентам. Почему? Возможно, горе настолько хаотично и тяжело, что идея разделить его на части в надежде, что так будет проще его пережить и управлять им, нравится людям. Или просто за счет силы инерции – описания стадий переходят из учебника в учебник.
Тем не менее со временем становилось очевидно, что стадии горевания не сменяют одна другую: они все происходят одновременно, приобретая пиковые значения в разное время для разных людей. Это может выглядеть вот так{255}:
На этом графике все пики приходятся на первые шесть месяцев и следуют в порядке, предложенном Боулби и Паркесом. Глядя на них, можно предположить, что стадии горевания лучше считать состояниями, которые дополняют друг друга, сменяются и все вместе составляют процесс – не стадийно, а в совокупности{256}.
В разных источниках время, в течение которого переживание горя уменьшается и растет уровень принятия, оценивается примерно в два года. Чем больше накапливалось наблюдений, тем чаще встречался этот срок. Это не означает, что у всех людей переживание горя завершается как по расписанию. Но постепенно формировались представления о «нормальном» процессе горевания.
В конце 1960-х появились статьи{257}, в которых высказывалась мысль, что, вероятно, переживание скорби от утраты не только нормально, но и необходимо для выживания, раз оно с таким постоянством наблюдается у всех социальных существ. В конце 1960-х – начале 1970-х сформировалось некое общее для академического мира представление о том, что «нормальное переживание горя существует», и, более того, о том, как оно выглядит. В список естественных для этого процесса состояний попали ощущение пустоты в груди, комок в горле, затрудненное дыхание, мышечная слабость, вялость, сухость во рту, головокружение, обмороки, ночные кошмары, проблемы со сном, головные боли, деперсонализация, галлюцинации и ряд других состояний{258}.
Позднее, ближе к 1990-м, выяснилось, что нормальных способов проживания горя существует несколько. К тому времени психологи выделили три основных способа адаптации людей к утрате. Часть их переживает потерю близкого именно так, как описывалось ранее. Меньшая часть задерживается в состоянии страданий и скорби дольше среднего. Кроме того, есть люди, которые не испытывают, по их словам, сильной боли от утраты – поначалу или вообще. Вероятно, их психика каким-то образом обходит болезненные эмоции. Важно, что ни одно из этих состояний не считается патологическим, все они нормальны и отличаются у разных людей так же, как особенности психики, цвет волос или телосложение.
Помимо этих «нормальных» паттернов горевания выделяют расстройство, связанное с ним. Оно называется осложненным горем (иначе – пролонгированным горем). Если коротко описывать суть осложненного горя, то она заключается в избегании проживания утраты.
Симптомы осложненного горя схожи с симптомами обычного, но со временем они не ослабевают, а могут, напротив, усиливаться. Обычно, если спустя год человеку, пережившему утрату, не становится легче[2], можно предположить диагноз осложненного горя. Его ставят при наличии трех из следующих восьми симптомов:
1. Проблемы с собственной идентичностью (непонимание после потери, кто ты, ощущение, что часть тебя умерла).
2. Сложность принятия утраты, неверие, что она произошла.
3. Избегание всего, что напоминает о реальности утраты.
4. Эмоциональные страдания.
5. Неспособность двигаться дальше (заводить новые социальные контакты, достигать новых целей).
6. Внутреннее онемение (полное исчезновение эмоций).
7. Ощущение, что жизнь после утраты пуста и бессмысленна.
8. Одиночество.
Для постановки диагноза симптомы должны проявляться практически каждый день как минимум в течение месяца, вызывать сильный дистресс или неспособность работать и заниматься повседневными делами. Горевание должно выходить за пределы норм, заданных культурой, и для симптомов не должно быть более подходящего объяснения{259}.
Те, чьи чувства соответствуют критериям осложненного горя, находятся в группе риска развития депрессивного расстройства, посттравматического стрессового расстройства, генерализованного тревожного расстройства, суицидальных идей, неспособности функционировать в повседневной жизни и значительного падения качества жизни.
Если спустя год после утраты описанные симптомы проявляются в острой форме, имеет смысл обратиться к психологу за помощью{260}.
История изучения горевания – долгий путь к признанию того, что боль и страдания у людей далеко не всегда означают наличие расстройства и негативные эмоции могут быть такими же «правильными» и важными, как и позитивные: все зависит от контекста.
Ломая табу
До середины XX в. научные исследования смерти были темой в большой степени табуированной. Пионером танатологии стал американский психолог Николас Файфель. Во время Второй мировой он был свидетелем вылета бомбардировщика «Энола Гей», отправившегося с атомной бомбой к Хиросиме. В те же дни умерла его мать. Два события сплелись воедино, дав толчок к погружению в тему исследований смерти. Свои работы он посвящал изучению влияния смерти на человеческую психику и, следовательно, на человеческую жизнь в целом. Тема, которой до него занимались отдельные авторы, в большинстве своем философы, с его подачи стала направлением психологических исследований.
Основное наследие Файфеля – его революционные работы об отношении людей к смерти. Исследования Николаса Файфеля перевернули научные (да и общечеловеческие) представления о страхе смерти.
1. Старые люди боятся смерти меньше, чем те, кто моложе.
Файфель первым провел эмпирическое исследование об отношении пожилых людей к смерти, опрашивая ветеранов Первой мировой войны. Сначала он узнал, что атеистов и верующих среди них было поровну (по 40 %), остальные считали смерть просто окончанием боли и страданий или затруднялись с ответом. Большинство опрошенных думали о смерти иногда или очень редко. Но самым важным оказалось то, что старые люди выказали меньше страха смерти, чем люди среднего возраста. Удивительно! Более поздние исследования подтвердили открытие Файфеля: со среднего возраста к старости страх смерти снижается{261}. Только у очень молодых людей он оказался ниже, чем у стариков{262}.
В конце 1990-х ученые внесли поправку: страх смерти все же высок у пожилых людей, имеющих серьезные проблемы со здоровьем, перенесших психологические кризисы, менее религиозных и недостаточно уверенных в себе. Имеет значение место жительства: пожилые люди, живущие в домах престарелых, боятся смерти больше, чем их ровесники, живущие с семьями или отдельно. Более того, важна и этническая принадлежность{263}. Европейцы, к примеру, больше боятся процесса умирания, афроамериканцы – неизвестности, разложения тела после смерти или быть похороненными заживо. Это говорит о том, что страх смерти – неоднородное понятие, в нем много граней и измерений, и понимание этого страха отличается у разных людей. Спросите, что имеют в виду ваши друзья, когда говорят, что боятся смерти, – вы, возможно, узнаете много нового.
2. Люди в терминальных стадиях болезни боятся смерти меньше, чем можно предположить.
К началу 1970-х, продолжая свою работу, Файфель добрался до исследования состояния здоровья как переменной для страха смерти. Он выяснил, что больные в терминальной стадии думают о смерти чаще, чем здоровые (это сложно назвать новостью). Однако его исследование не обнаружило разницы в уровне страха смерти: здоровые и умирающие люди боялись ее одинаково. Единственным различием была бо́льшая погруженность тех, кто вот-вот должен был умереть, в религию и мысли о посмертии.
Такой вывод снова выглядит контринтуитивным, но на этот раз у него есть объяснение. В 1995 г. китайские ученые исследовали уровень страха смерти у пациентов, больных раком, и у тех, кто просто повредил руку{264}. Обобщенные данные показывали ту же картину, которую на 20 лет раньше увидел Файфель. Но если посмотреть на результаты по отдельности, выходило, что часть онкологических больных боится смерти больше, чем те, кто поранил руку, а часть, напротив, меньше. Те, кто боялся больше, по наблюдению ученых, пытались справиться со своей тревогой с помощью ухода в фантазии и пассивной агрессии – вероятно, такие действия в итоге только приносили вред!
Еще одна группа ученых обнаружила, что на уровень страха смерти у больных в терминальной стадии влияет то, есть ли у них поддержка близких{265}. Более комплексные исследования показали, что сама по себе смертельная болезнь еще не означает, что человек начнет больше бояться смерти. Наличие и отсутствие этого страха куда больше, чем сама болезнь, определяют такие факторы, как уровень поддержки со стороны близких, способы преодоления стресса или религиозные убеждения.
3. Люди с психологическими расстройствами боятся смерти не больше тех, кто их не имеет.
По крайней мере, многие из них.
Файфель с большим интересом относился к вопросу, боятся ли люди с психологическими расстройствами смерти больше, чем те, у кого их нет. Он сравнивал степень страха смерти у условно здоровых людей, у тех, кто лишь посещает психиатров, и, наконец, у тех, кто лежит в психиатрической клинике (в первую очередь пациентов с шизофренией). Ему не удалось обнаружить существенной разницы.
А вот его коллеги, проводившие исследования позднее, обнаружили отличия. Весь секрет был в том, что Файфель рассматривал пациентов как общую массу, в то время как разные психологические расстройства сопровождаются различным уровнем страха смерти. Выяснилось, что с повышенным страхом смерти связано генерализованное тревожное расстройство, депрессия, а также паническое расстройство, при котором люди испытывают спонтанный иррациональный страх умереть.
А вот результаты изучения пациентов, склонных к суициду, оказались противоречивыми: одни исследования демонстрируют, что страха смерти у тех, кто хочет умереть, меньше, а другие, напротив, показали больший уровень.
4. Врачи, которые очень боятся своей смерти, могут вести себя специфически.
Когда Файфель только начинал свою работу и собирал данные, врачи часто отказывались сотрудничать с ним и предоставлять данные. Обиженный исследователь провел пилотный опрос самих врачей и пришел к выводу, что те, кто отказывается давать ему информацию, сами очень боятся смерти{266}.
Впоследствии эти данные не подтвердились, но исследования страха смерти у врачей увели в совсем другую сторону. Во-первых, выяснилось, что говорить, будто все врачи боятся смерти больше людей без медицинского образования, некорректно{267}. Во-вторых, врачи, которые очень боятся смерти, все же есть, и этот страх существенно влияет на их работу.
Высокий уровень страха смерти у врачей удалось связать с негативным отношением к умирающим пациентам, а также с их неготовностью сообщить пациенту, насколько серьезно его состояние{268}. То есть врачи, которые не говорят пациентам, что те скоро умрут, вполне вероятно, сами очень боятся смерти!
Это не единственное пугающее открытие (вам уже захотелось перед плановой операцией поинтересоваться у хирурга, насколько тот боится умереть?). Обнаружилось, что страх смерти у врачей влияет на решения, которые те принимают{269}. Чем больше страх, тем консервативнее решения – это значит, что такие врачи стараются обходиться без хирургического вмешательства. Также врачи, которые сильнее боятся смерти, более склонны оставить умирающих пациентов в больнице, чем отпустить их домой.
Напоследок хочется добавить, что у психологов тоже не все гладко в отношении к смерти: молодые психологи, согласно исследованиям{270}, скорее готовы работать с сексуальной травмой или зависимостями, чем с горюющими пациентами, но по мере приобретения опыта страх перед темой смерти снижается.
Файфель будто открыл двери в тему смерти для других исследователей, и количество работ после его исследований довольно быстро увеличилось{271}. С тех пор оно колеблется, вырастая после терактов или во время военных конфликтов, когда о смерти начинают говорить чаще. Тем не менее оно никогда не снижается до нуля. И можно лишь порадоваться, что в мире, где тема смерти практически под запретом, психологи продолжают изучать ее.
Психологические расстройства, связанные со смертью, и что с ними делать
Я выросла со страхом смерти. Мать, сколько я себя помню, говорила мне, что я вот-вот умру: со мной должен был случиться заворот кишок, катар желудка, пневмония, менингит, язва… Взрослого человека это только насмешит, но, когда тебе пять и мать говорит тебе об этом очень серьезно и обеспокоенно, у тебя не возникает сомнений в том, что она говорит правду и ситуация очень опасная. Для меня, ребенка, это были не просто слова, я верила им и жила на волосок от смерти: случайно по глупости съеденные на завтрак помидоры или груши могли меня убить. Мороженое, не растопленное дома, а съеденное на улице, могло меня убить. Трогание лица после прикосновения к поручню в автобусе могло меня убить.
В мире с миллионом правил поневоле нарушаешь часть из них, и нарушать их было очень страшно. Если такое происходило, а матери рядом не было, у меня начиналась паническая атака. Я была уверена, что умираю, потому что нарушила одно из правил. Когда я потом рассказывала об этом матери, она подтверждала: в самом деле, я сама виновата в том, что чуть не умерла, потому что сделала ошибку, и выжила просто чудом. И она устала лечить меня и в следующий раз просто не станет.
Разумеется, она продолжала меня пугать. Конечно, я боялась, что она говорит правду. Моя карта в поликлинике была толщиной с пару томов «Властелина колец», ее толщина начинала смущать врачей, и наконец она куда-то пропала. С тех пор у меня не было постоянной карты и единой истории болезни. У каждого врача была отдельная карта, доктора постоянно менялись, я проводила дни в поездках с матерью в федеральные медицинские центры, где проходила десятки процедур в месяц. Ее гнал ее собственный страх. Ей никогда не было достаточно. Думаю, она и не подозревала, насколько страшно все это время было мне.
ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство) работает таким образом: сначала ты переживаешь близость смерти (неважно, насколько реальна угроза, если она реальна для самого человека), сексуализированное насилие, становишься свидетелем каких-то страшных событий. А потом любое даже самое небольшое переживание вызывает страх, если отсылает к прошлому страшному опыту.
Я много лет работала со своими страхами. Моя работа еще продолжается. Мне до сих пор бывает страшно есть: я боюсь, что съем что-то не то.
Есть много состояний и диагнозов, так или иначе сталкивающих нас с темой смерти. Таких столкновений за жизнь происходит много. Часто они вызывают у нас боль и тяжелые переживания. В прошлом разделе я рассказывала о том, как исследовали все эти чувства академические психологи. В этой расскажу, как консультирующие психологи помогают клиентам проходить через эти состояния.
Для простоты навигации я решила структурировать эту главу по расстройствам и другим сложным состояниям, так или иначе связанным со смертью. При желании можно найти ту проблему, которая вам кажется важной, и не читать все остальное. К каждой из тем я привязываю тот или иной терапевтический подход, то есть метод, с помощью которого психолог работает с клиентами.
В мире существуют тысячи психологических подходов. При всем желании я бы не смогла рассказать обо всех, поэтому говорю лишь о тех, которые мне ближе и с которыми работаю я сама. Это подходы когнитивно-поведенческого направления – чуть позже я объясню, что это значит. К ним относится сама когнитивно-поведенческая терапия, диалектико-поведенческая терапия, терапия принятия и ответственности и другие. С каждой проблемой я описываю всего один подход. Это вовсе не значит, что с этим расстройством работает только этот терапевтический подход. Я выстраиваю материал так, чтобы уместиться в рамки главы.
Страх смерти
Бояться смерти нормально. Страх смерти, осознание конечности собственной жизни может двигать в сторону вещей, которые нам важны. В конце концов, у нас нет в запасе вечности для того, чтобы перепробовать все на свете. Страх смерти толкает нас к ценностно ориентированным решениям и к людям, которые нам важны. Но когда страх становится существенным, когда пугающие мысли занимают много времени и мешают вести обычную жизнь, он становится проблемой. Тогда имеет смысл обращаться к специалистам – психологам и психотерапевтам.
«Страх смерти», вообще-то, не очень точная формулировка. На английском он называется death anxiety, «тревога из-за смерти», и это точнее, хоть и кривовато в переводе. Страх – реакция на конкретную, обозримую угрозу. Можно бояться выступлений, толп, собак или пауков. В этом смысле страх смерти может быть буквальным, реально осознаваемым для людей, которые в самом деле находятся на пороге смерти.
Тревога – более размытое понятие, ее может вызывать что угодно. Испытывая тревогу, мы не наблюдаем того единственного триггера, который может быть опасен, но, скорее, в каждой тени предвидим его появление. То, что мы называем страхом смерти, может возникать при столкновении с множеством вещей и ситуаций – фильмами, книгами, прогулками вдоль кладбища, фотографиями с черепами, да мало ли чем еще. Поэтому он, безусловно, на самом-то деле «тревога». Дальше я буду использовать эти слова как синонимы, но вы уже будете знать, что я имею в виду.
Когда речь идет о страхе смерти, важно разобраться, чего именно боится человек: смерть может быть многогранно пугающей, и каждый боится чего-то своего. Что это может быть?
Катастрофические версии того, что произойдет с «я»
Что, если никто не будет по мне скучать? Если никому не будет дела до того, что я жил и умер? Что я пропущу в будущем? Что, если я умру, не успев реализовать себя, ничего не добившись, не достигнув поставленных целей?
Потребность контролировать собственную смерть
«Да, человек смертен, но это было бы еще полбеды. Плохо то, что он иногда внезапно смертен, вот в чем фокус!» – говорит один из героев Михаила Булгакова. Идея, что смерть может поджидать в любой момент и в любых условиях, вполне может быть основной темой тревоги из-за смерти. Нам всем хочется управлять своей жизнью, поэтому невозможность что-либо контролировать способна вызывать сильную тревогу и беспокойство, особенно у людей, склонных к гиперконтролю.
Экзистенциальные страхи
Желание осознать, каково это – не существовать, вообще-то иррационально. То, что не существует, не имеет никаких желаний. Но это вовсе не мешает людям бояться своего исчезновения и пытаться осознать, что оно означает и каким может быть. Для верующих людей вопрос о существовании заменяется размышлениями о загробной жизни. Попадут ли они в ад? Будут ли страдать? Еще одна сторона экзистенциального страха – то, что, уходя из этой жизни, мы лишаемся всего, что в ней есть, и пути обратно не существует.
Страх умирания
Процесс умирания связан с множеством неприятных образов – болезней, больничных палат, горюющих рядом родственников, беспомощности и многого другого. Поэтому важная тема для тревоги – то, какими будут последние часы жизни человека.
Беспокойство о горевании
Еще одна распространенная тема для тревоги – то, насколько тяжелым может быть переживание смерти близкого человека. Удастся ли справиться с таким горем? Удастся ли после этого продолжить жить? Насколько ужасной будет жизнь без этого человека?
Магическое мышление
Магическое мышление означает веру в свою способность повлиять на внешний мир, подумав о чем-то или совершив ритуал – какое-то символическое действие. Обычай посидеть на дорожку (чтобы путь был легким) – пример магического мышления. Вера в то, что позитивные мысли приносят счастье сами по себе, – еще один пример. Страх смерти у людей с магическим мышлением может быть страхом случайно вызвать смерть любимого человека, подумав про него что-то плохое, выполнив (или, наоборот, не выполнив) какой-то необходимый ритуал для того, чтобы у него все было хорошо. В такой разновидности страха жизнь может постепенно стать чередой тревожных ожиданий, что мыслями или случайными поступками можно повлиять на действительность, и ритуалов, призванных предотвратить это.
Страх перед мертвыми
Ну и наконец, есть люди, которые просто безотчетно боятся столкновения с тем, что так или иначе связано с покойниками, – с трупами, похоронами, кладбищами и т. д.
Каково вам было читать раздел о страхах? Стало ли вам неуютно? Если да – это совершенно нормально. Мне было неуютно о них писать. То, что я описывала, действительно страшно, неприятно, и мы хорошо натренировались избегать мыслей об этом. Испытывать дискомфорт, сталкиваясь с этими страхами, естественно. Граница расстройства лежит там, где не удается перестать думать обо всех этих вещах и тревога начинает значительно влиять на качество жизни. Давайте подробнее поговорим о симптомах, указывающих, что речь идет не о нормальном дискомфорте, а о том, с чем стоит идти к психологу.
Какие признаки говорят о том, что тревога из-за мыслей о смерти выходит за рамки естественной?
● От навязчивых мыслей о смерти – своей или близких – сложно избавиться, они преследуют вас.
● Вы ходите к врачам за подтверждением, что ваше здоровье в порядке, даже если вас ничто не беспокоит.
● Вы проводите много времени в интернете, отыскивая ответы на вопросы о смерти и посмертии.
● Вы регулярно совершаете ритуалы, которые должны «предотвратить страшное», и не можете от них отказаться.
● Вы окружаете себя талисманами, оберегами, целителями и экстрасенсами.
● Вы избегаете обычных вещей вроде полетов на самолете, потому что боитесь умереть.
● Вы избегаете напоминаний о смерти, таких как походы в больницу или дорога мимо кладбища.
● Вы тратите много времени на то, чтобы «подготовиться к смерти», то есть на общение с адвокатами, переписывание завещания, поиск самого лучшего центра крионики и т. д. Само по себе это не плохо, вопрос лишь в том, сколько сил и времени занимает у вас эта деятельность, насколько вы поглощены ею.
Если сократить все это до одного предложения, то к психологу, возможно, стоит обратиться, если перспектива будущей смерти портит вам жизнь в настоящем.
Страх смерти не всегда легко узнать. Он умеет маскироваться под другие расстройства, притворяться «рациональным». В мире живет множество людей, которые совершенно уверены, что смерть их не заботит, в то время как их действия обусловлены в первую очередь тревогой из-за нее.
Тревога о здоровье
Будь то популярная в народе канцерофобия, то есть боязнь раковых заболеваний, или что-то более или менее экзотическое, корень переживаний о здоровье, как правило, в перспективе умереть (вероятно, в страданиях).
Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)
Обсессивно-компульсивное расстройство часто изображают в кино, оно очень выразительно: люди, которым важно не наступать на промежутки между плитами или развешивать одежду в строго определенном порядке, привлекают внимание.
ОКР – это широкий спектр состояний. Часто человек с обсессивно-компульсивным расстройством использует специальные компульсивные действия или ритуалы, чтобы «отвести беду» – объективно маловероятное событие, которое нередко связано со страхом причинения вреда или смерти. Важным фактором развития ОКР может стать и магическое мышление, заставляющее человека верить в то, что его мысли или действия могут кому-то смертельно навредить.
Паническое расстройство
Приступы паники – эпизоды острого страха, которые возникают неожиданно для самого человека. Они сопровождаются физическими симптомами: это может быть ускоренное сердцебиение, тремор, потливость, боль в груди, одышка, тошнота, головокружение{272}. Во время панической атаки человек может бояться умереть или сойти с ума. Паническое расстройство диагностируют, когда приступы вызывают страх их повторения на месяц и больше.
Страх смерти напрямую проявляется во время панических атак. Отчасти помочь справиться с ним помогает психологическое образование (когда человек точно знает, что страх – это просто часть панического расстройства и что смерть ему не грозит).
Терапия
Во множестве терапевтических подходов есть инструменты для работы со страхом смерти. Я расскажу о том, как работают с ним в подходе терапии принятия и ответственности (ее часто называют просто англоязычной аббревиатурой ACT – Acceptance and commitment therapy).
Что такое терапия принятия и ответственности
Невозможно рассказать о том, что такое ACT, не сказав пару слов о когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). Сегодня это одно из наиболее популярных направлений. У когнитивно-поведенческой терапии две задачи: помочь клиенту пересмотреть мысленные шаблоны – установки, с которыми он живет, и научить более адаптивным для него способам вести себя в жизни.
Развитие КПТ принято разделять на три волны, или три этапа. Первым был бихевиоризм, возникший к середине XX в. Это исследование поведения животных и людей и изучение законов этого поведения. Вторым этапом стала собственно современная классическая когнитивно-поведенческая терапия, когда к поведенческой науке добавили еще и работу с мыслями клиента. Третья волна КПТ появилась не так давно, и ее специфика – делать акцент на навыках осознанности и принятия реальности такой, как она есть, на жизни в соответствии с собственными ценностями и на адаптивности поведения.
Терапия принятия и ответственности и диалектико-поведенческая терапия, о которых пойдет речь ниже, относятся к группе подходов когнитивно-поведенческой терапии третьей волны.
В терапии принятия и ответственности клиенты отказываются от стратегий избегания собственных эмоций, мыслей и других переживаний, которые возникают при взаимодействии с реальностью, когда она не соответствует их ожиданиям. Изменяя отношение к своему дискомфорту, клиенты учатся действовать эффективнее. Не наугад, не из страха, а так, чтобы постепенно двигаться к собственным ценностям. Наращивание готовности последовательно идти к полной жизни – еще одна из важных особенностей терапии принятия и ответственности. Вместо того чтобы бороться со своими эмоциями, клиенты учатся принимать их – и самих себя. И наконец, учатся жить в настоящем, меньше переживая о будущем или расстраиваясь из-за прошлого. Бо́льшая погруженность в текущий момент дает больше возможностей найти оптимальную стратегию поведения в нем, действовать не на автомате, а осознанно и гибко.
Как терапия принятия и ответственности помогает людям справляться со страхом смерти
Терапия, в названии которой есть слово «принятие», разумеется, многократно использовалась в исследованиях, посвященных работе со страхом смерти. Мы не можем изменить тот факт, что все мы смертны, и, кажется, принять его – единственное, что нам остается. Принять, а после решить жить полноценной жизнью в соответствии с собственными ценностями, несмотря на то что когда-нибудь мы умрем.
С точки зрения АСТ тревога о смерти – это темная сторона естественной способности прогнозировать опасности и избегать их. И тут разум попадает в ловушку: очень хочется, чтобы этих переживаний не было, и человек начинает с ними бороться – например, выпивать, чтобы не думать о смерти, придумывать ритуалы, ходить к гадалкам. На какое-то время ему даже становится легче, но очень часто тревожные мысли возвращаются, а переживания становятся интенсивнее.
Исследования показывают, что чем больше мы хотим подавить какие-то мысли, тем больше их вызываем и тем больше страдаем. Нельзя просто «выключить» плохие мысли, но навыки ACT помогают изменить отношение к ним, не вовлекаться в них, а концентрироваться на действиях, которые делают жизнь осмысленной. Если упрощать, то АСТ-терапия говорит: да, ты смертен, но вопрос в том, как прожить эти годы (месяцы, дни), чтобы они имели для тебя смысл.
Исследований, посвященных эффективности ACT для людей со страхом смерти, множество. Терапию принятия и ответственности при тревоге, связанной со смертью, проверяли на разных группах людей: молодых людях с ОКР{273}, участниках исследований с рассеянным склерозом{274}, с ВИЧ{275} и на пожилых клиентах{276}. Не знаю, с чем это связано, но все эти исследования проводились в исламском мире – почему-то именно там ACT стала популярна при работе со страхом смерти. В одном из исследований это объясняют{277} тем, что тревога, связанная со смертью, в принципе очень распространена в мусульманских странах: регулярные войны, революции, военные похороны, обилие природных катаклизмов, таких как землетрясение в Баме в 2003-м, могут провоцировать в людях страх смерти.
ACT оказалась не просто эффективна при тревоге, связанной со смертью, ее эффективность проявлялась за несколько сессий и позитивно сказывалась на качестве жизни и психологическом здоровье пациентов.
Суицидальность
Невозможно написать книгу о смерти, не упомянув о суициде: людей, покончивших с собой, всегда было много, и их нельзя не учитывать. На суицид приходится 1,4 % смертей по всему миру{278}. В России статистику смертности от суицида собирают отдельно Росстат и ВОЗ, и их цифры отличаются примерно в два раза. Например, по данным Росстата, в 2019 г. в России покончили с собой 17 192 человека, а по данным ВОЗ – 36 625 человек{279}.
Впрочем, мысли о суициде бывают и у людей, не планирующих его осуществить, – некоторые из нас в разные моменты жизни думают о том, что хорошо было бы умереть. Для кого-то это более серьезные мысли, для кого-то скорее фантазии, которые никогда не придет в голову осуществлять, но все же они встречаются нередко. Более того, и мысли о суициде, и попытки его совершить (как завершенные, так и нет) свойственны некоторым людям с детского возраста.
Почему же в голову внезапно приходит мысль прервать собственную жизнь? Обычно функция таких мыслей – снять эмоциональное напряжение. Человеку слишком тяжело, ему кажется, что он не способен справиться с тем ужасом, который свалился на него, у него может появиться желание избежать эмоций, которые он чувствует, – перестать чувствовать вообще. Решение о самоубийстве – это обычно крайнее проявление эскапизма и избегания негативного опыта.
Обычно у суицида не одна причина: на человека, принявшего решение о нем, влияют факторы среды, генетические, поведенческие, а также психологическое состояние{280}. Исследования показывают, что от 85 до 95 % умерших от суицида на момент его совершения имели психологическое расстройство. Это меняет взгляд на ментальные заболевания: нам кажется, что депрессия – это что-то неприятное, но бытовое, однако, если посмотреть на статистику суицидов, оказывается, что она смертельно опасна. Именно она – одна из самых заметных причин для того, чтобы лишить себя жизни{281}. В их числе также тревожная депрессия с высоким уровнем тревожности и депрессия как одна из фаз биполярного расстройства. В какой-то момент статьи об этих заболеваниях существенно повлияли на мое восприятие депрессивных клиентов.
Среди других расстройств, которые чаще всего бывают у совершающих суицид, – шизофрения. Около 10 % пациентов с этой болезнью умирают от суицида (ужасные цифры!). Виной тому депрессивные эпизоды, галлюцинации, чувство безнадежности, отсутствие доступа к эффективному лечению и акатизия – сильное непонятное человеку беспокойство. Разрушение отношений и потеря работы при шизофрении также влияют на суицидальность.
Зависимость от психоактивных веществ, в первую очередь от алкоголя, – еще один фактор риска. Алкоголь повышает импульсивность и ухудшает настроение – это опасное сочетание. От 30 до 40 % совершивших суицид были под действием алкоголя перед попыткой, и половина – во время ее. При этом надо отметить, что даже глубоко зависимые от алкоголя люди рискуют не больше всех остальных, пока они трезвы.
Чаще других склонны совершать суицид люди с расстройствами личности. В первую очередь речь идет о пограничном расстройстве личности и антисоциальном расстройстве. Оба сопровождаются высокой импульсивностью, проблемами с регуляцией эмоций, склонностью к саморазрушающему поведению и агрессии.
И наконец, наличие комплексного посттравматического стрессового расстройства (когда травма неоднократно происходила в детском возрасте) тоже относят к факторам риска{282}.
Если попробовать составить список факторов риска, он может выглядеть так:
● серьезные психологические расстройства в целом;
● предыдущие попытки суицида;
● расстройства личности (в первую очередь пограничное);
● импульсивность и агрессии;
● травматический детский опыт;
● история суицида или психологических расстройств в семье;
● злоупотребление алкоголем и другими веществами, изменяющими сознание;
● серьезные или хронические проблемы со здоровьем;
● период переживания утраты;
● конфликты в отношениях;
● изменения в карьере;
● финансовые проблемы;
● буллинг{283}.
Самой уязвимой демографической категорией оказались пожилые мужчины. Однозначного ответа, почему так, ни у кого нет. Влияние может оказывать множество факторов: бо́льшая изоляция в пожилом возрасте, больший доступ к оружию и летальным средствам, повседневный опыт столкновения с насилием (в армии, тюрьме, драках), наличие установок на то, что эмоции надо сдерживать, а обращаться за поддержкой неправильно.
Диалектико-поведенческая терапия (ДБТ; «Б» появилась в аббревиатуре, поскольку вместо слова «поведенческая» иногда используют слово «бихевиоральная», однако и полное, и сокращенное названия закрепились, несмотря на несоответствие) – это разновидность когнитивно-поведенческой терапии, которая создавалась специально для работы с людьми, страдающими хронической склонностью к суициду и самоповреждениям. Сегодня она считается «золотым стандартом» терапии пограничного расстройства личности, при котором люди совершают попытки суицида, наносят себе повреждения, демонстрируют высокорисковое и импульсивное поведение и имеют много других сложных проблем.
ДБТ создавалась как терапия для людей, которым не помогло ничто другое, и она требует значительных усилий со стороны как терапевтов, так и клиентов. Такая терапия обязательно включает в себя, помимо регулярных еженедельных сессий с индивидуальным терапевтом, телефонный коучинг на случай дистресса у клиента и тренинг навыков.
Тренинг навыков – годовая групповая программа, при прохождении которой члены группы обучаются практикам осознанности, способам контроля эмоций, коммуникативным навыкам и техникам, которые помогут им преодолеть кризисные ситуации, не навредив себе. Годичная программа включает в себя два круга тренинга подряд.
Контракт с индивидуальным терапевтом также заключается на год. Это время плотной ежедневной работы: и терапевт, и ведущие тренинга дают клиенту домашние задания для саморефлексии. В результате клиент становится способен лучше управлять своими импульсами, перестает вредить себе и обучается строить жизнь в соответствии с собственными ценностями.
Когда клиент говорит диалектико-поведенческому терапевту, что часто думает о суициде, терапевт первым делом оценивает суицидальный риск. На эту оценку влияют не только факторы риска, но и те, которые способны остановить человека, вроде религиозных убеждений, социальной поддержки или ответственности перед детьми.
Если терапевт оценивает риск суицида как значимый, он выполняет несколько действий. Во-первых, договаривается с клиентом о посещении психиатра, поскольку вести клиентов с суицидальным риском может только пара терапевт–психиатр. Командная работа психолога с психиатром позволяет быстрее корректировать симптомы психических расстройств и вовремя принять решение о госпитализации и дает клиенту еще одну точку опоры.
Во-вторых, терапевт вместе с клиентом составляют план безопасности: определяют, что будет делать клиент, если у него вдруг возникнут суицидальные намерения. Как правило, в этом плане есть пункты, указывающие места, действия и людей, которые могут отвлечь или помочь справиться с ситуацией.
В-третьих, пока суицидальные намерения есть, терапевт с клиентом работают только с ними. В ДБТ терапевт помогает клиенту учиться лучше регулировать эмоции, переносить стресс, работать над отношениями и жить осознанно, используя эти навыки, чтобы предотвращать порывы к суициду, а также, когда эти порывы есть, контролировать их.
ДБТ – это комплексная программа, позволяющая клиенту построить жизнь, которую он будет ценить, в которой у него будет мотивация применять приобретенные навыки и справляться с суицидальными желаниями. И наконец, терапевт берет с клиента обещание не совершать суицид в течение всего года совместной работы.
Горевание
Горевание – естественная реакция на утрату. Она возникает при потере близких и в ряде других тяжелых ситуаций. Симптомы, идентичные проживанию горя, могут также проявляться и при других жизненных событиях, например потере конечности, вынужденной эмиграции, выходе на пенсию, разрушении карьеры, разводе – во всех случаях, когда мы теряем какую-то часть своей идентичности и вынуждены перестраивать ее.
«Горевать – это нормально» – вот основная мысль, которую хочется повторить несколько раз, чтобы она точно запомнилась. Формирование отношений и привязанность к другим живым существам необходимы большинству из нас, мы – социальные животные. Когда эти связи разрываются, чувствовать горе естественно. За годы и месяцы близких отношений мы учимся понимать себя и свои эмоции, в том числе через эти отношения. После утраты нам приходится искать себя заново и жить как-то по-другому.
Я уже писала о том, что нет какого-то одного правильного способа проживать горе и разные люди справляются с потерей по-разному. Основные симптомы горевания также перечислены выше.
Около 30 % людей или чуть больше испытывают относительно небольшой стресс при потере близкого человека и способны быстро адаптироваться и вернуться к повседневным делам. У этих людей не бывает реакций отложенного горя, и они сохраняют стабильное состояние. Что, кстати, не делает их бесчувственными, просто их психика быстро адаптируется к утрате.
Другие 30 % испытывают сильный дистресс, в котором невозможно заниматься привычными делами. Еще 30 % также испытывают дистресс, но умеренный. Наконец, 10 % переживают горе отложенно, спустя примерно полгода после утраты. Несколько процентов приходится на людей, которые переживают осложненное горе. Это приблизительные оценки, поскольку в разных исследованиях цифры отличаются.
К сказанному выше о симптомах и стадиях добавлю только, что симптомы горя могут выглядеть для психолога похожими на симптомы депрессии. Иногда провести границу между этими состояниями непросто. При этом точный диагноз необходим, он влияет на тактику терапии. Важным отличием между этими состояниями является то, что горе имеет свойство накатывать волнами, эмоции могут контрастно меняться. При депрессии негативное настроение более стабильно. Люди, которые горюют, вполне могут сохранять позитивную оценку самих себя, а при депрессии самооценка в большинстве случаев страдает.
Я уже употребляла термин «работа горя», он означает, что проживание горя идет своим чередом и, даже если не посещать психотерапевта, в какой-то момент фаза горевания закончится и начнется новый этап жизни. Но, к сожалению, не у всех. Некоторые как бы застревают в горевании. Такое состояние называют также осложненным горем. Люди фокусируются на прошлом, жизнь для них будто останавливается на годы. Я перечисляла симптомы осложненного горя выше, но, если суммировать, надо отметить, что для людей с этим расстройством умерший может продолжать оставаться собеседником и важной частью их жизни, в то время как в целом в ней становится меньше людей, смыслов, чувств.
Осложненное горе может развиваться под влиянием обстоятельств. Например, несчастные случаи, суицид, тяжелое или болезненное заболевание, предшествующее смерти, – факторы, которые могут способствовать его развитию. Всегда тяжело переживается смерть ребенка. Отсутствие поддержки близких также может влиять на процесс горевания. Особенности личности тоже имеют значение – если человек чувствовал большую зависимость от близкого или жил со страхом потери, вероятно, процесс проживания утраты для него будет тяжелым.
Горе неосложненное
Пожалуй, стоит сказать еще раз: горе – это не болезнь, а естественная реакция человека на утрату. Само по себе оно не требует лечения, психологического или фармакологического.
Исследования показывают, что эффективность групп поддержки для переживших утрату довольно низкая и, кроме того, эффект длится недолго{284}. Дальше – больше: терапия горевания в принципе, особенно на ранних этапах проживания горя, не выглядит такой уж эффективной{285}.
Однако определенная польза от нее все же есть. Психотерапия может помочь человеку осознать, как меняется его жизнь после утраты и как бы он хотел жить дальше. Терапевт помогает разобраться в себе, если отношения с умершим были сложными и противоречивыми, если у клиента сохраняется чувство вины или злость. В таком случае имеет смысл проанализировать отношения и разрешить для себя незавершенные конфликты.
При помощи терапии клиент может постепенно вернуться к повседневным делам, к своему кругу общения, к заботе о себе, заново обрести смысл жизни и наладить семейные отношения, пострадавшие от совместной утраты. Я намеренно не уточняю, какая именно терапия, поскольку помочь справиться с подобными проблемами может психолог, работающий в любом терапевтическом направлении.
Есть еще ряд задач, с которыми лучше обращаться именно к когнитивно-поведенческим терапевтам. Во-первых, после смерти близких люди могут начать избегать всего, что связано с умершими: мест, напоминающих о них, общих знакомых, общих занятий. Это может быть что угодно, даже мысли. Избегание приносит облегчение на короткое время, а в долгосрочной перспективе может сильно навредить. В частности, именно оно может превратить естественный процесс проживания горя в психологическое расстройство и вызвать дополнительные страдания.
Как это работает? Говоря себе «Не думай о белой обезьяне», мы попадаем в парадоксальную ситуацию: чтобы не думать о чем-то, нужно помнить (то есть думать), о чем мы не должны думать. Избегание поддерживает процесс горевания, не дает ему затихать, поэтому важно обращать внимание на стратегии избегания и работать с ними – избегать избегания. С этим хорошо умеют работать когнитивно-поведенческие терапевты, используя специальный инструмент – экспозицию. О ней мы еще поговорим.
Во-вторых, во время проживания горя автоматически возникают мысли, которые добавляют к тоске об ушедшем дополнительные страдания: о том, что не удалось высказать, о сказанном когда-то, прокручивание в уме старых конфликтов. Когнитивно-поведенческая терапия хорошо помогает найти мысли, препятствующие проживанию горя, и, изменив их, обрести равновесие.
Горе осложненное
Основной терапевтический метод работы с осложненным горем так и называется – терапия осложненного горя. Главная цель такой терапии – повысить природную адаптивность человека, дать ему возможность испытать те эмоции, которых он избегает, выдержать их и начать восстанавливаться после утраты. Это краткосрочная терапия, ее курс длится всего 16 сессий. Исследования показывают, что за это время (обычно около четырех месяцев) состояние большинства людей, переживающих осложненное горе, заметно улучшается{286}.
Терапию осложненного горя называют полуструктурированной. Это означает, что у терапевта есть план проведения сессий, который подразумевает, что клиент приносит какие-то свои задачи и проблемы и помимо запланированной работы психолог и клиент работают над ними.
Курс терапии делится на четыре фазы. В ходе первой терапевт собирает анамнез, лучше узнает историю клиента. Затем объясняет ему, что такое осложненное горе и как будет проводиться терапия. И наконец, на первой фазе терапии к ней подключают члена семьи или близкого друга. Так терапевтическая работа выходит за рамки того часа в неделю, который клиент проводит в кабинете терапевта, и продолжается за его пределами, среди близких клиента.
Во время второй фазы терапевт проводит серию упражнений, в ходе которых клиент в воображении и в реальных ситуациях сталкивается с теми вещами, мыслями, людьми и местами, которых он избегает. На этой же стадии клиент и терапевт определяют цели на будущее, поскольку появляется возможность думать о нем и планировать его.
Третья фаза – обзорная, анализ проведенной работы и определение, что получилось, что нет, над чем еще надо работать. И четвертая – завершение. Она включает в себя воображаемый разговор с умершим и переход к формированию ви́дения, как клиенту жить дальше без человека, которого он так любил{287}.
В процессе терапии психолог обучает клиента способам саморегуляции, помогает выстраивать социальные отношения, которые тот после утраты мог разорвать, собрать в единое целое историю отношений с умершим.
Терапия осложненного горя показана клиентам вне зависимости от того, кого и при каких обстоятельствах они потеряли{288}.
Травма
Психологическая травма – это эмоциональная реакция на крайне тяжелые события, например несчастный случай, изнасилование, нахождение в зоне боевых действий. Стрессором могут быть как непосредственное воздействие с физическим ущербом, так и некие ужасные события, свидетелем которых стал человек, или даже знание, что подобное произошло с кем-то близким{289}. При этом не у всех людей, которые сталкиваются даже с самыми страшными событиями, возникают расстройства, связанные с травмой или стрессом{290}. Здесь играют роль наличие психических расстройств, предыдущие травмы, жизненный опыт и навыки переживания сложных эмоций.
В случае если симптомы продолжаются более одного месяца, говорят о посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР).
Смерть и травма
Самый распространенный вид психологической травмы, согласно множеству исследований, – это внезапная смерть близкого человека{291}. И хотя у многих людей потеря близкого не вызывает травматических реакций, исследования ВОЗ показывают, что примерно у 5,2 % людей может возникнуть травматическая реакция после известия о неожиданной смерти любимого человека. На первый взгляд, это немного, но общее количество таких случаев в мире огромно. Если брать все возможные причины развития ПТСР, то на внезапную смерть близкого приходится около 20 % случаев.
Стоит заметить, что ПТСР возникает и у тех, кто сталкивается со смертью абсолютно незнакомых людей. Расстройство может развиться, когда вы видите угрозу чьей-то жизни либо чувствуете, что вашей собственной жизни угрожает опасность.
Между осложненным горем и ПТСР есть много общего: вина и стыд, измененное восприятие себя, избегание воспоминаний, раздражительность. Нередко осложненное горе и посттравматическое стрессовое расстройство встречаются одновременно – например, у жертв природных катастроф, у людей, потерявших близких, дом, переживших страшные события{292}. При этом есть и отличия: в осложненном горе всегда есть элемент тоски по близкому человеку и переживания потери, а в ПТСР обычно ярче выражены страх, настороженность, гипербдительность, кошмары и вспышки воспоминаний. И ПТСР, и осложненное горе могут на годы ухудшить качество жизни, снизить работоспособность и способность к обучению. Оба этих состояния тесно связаны с избеганием ситуаций, вызывающих негативные переживания.
Есть множество методов работы с травмой. Самые распространенные – десенсибилизация и переработка движением глаз и травма-фокусированные КБТ-подходы, один из которых называется пролонгированной экспозицией.
Десенсибилизация и переработка движением глаз (ДПДГ)
ДПДГ при посттравматическом стрессовом расстройстве рекомендуют использовать Всемирная организация здравоохранения, Ассоциация американских ветеранов, Международное общество исследования травматического стресса и многие другие организации. Исследования показывают высокую эффективность метода при работе как с людьми, пережившими травму, так и со страдающими от тревожных расстройств, депрессии и других психологических проблем.
Терапия начинается после первоначального обучения клиента навыкам управления эмоциями. Терапевт просит клиента сфокусироваться на травматическом событии и начинает серию движений пальцами или каким-то предметом из стороны в сторону напротив глаз клиента, либо отбивает некий ритм, либо использует еще какие-то звуки. Клиента просят замечать, что приходит в голову после каждой серии; могут меняться ощущения, убеждения, образы, связанные с травматическим событием. В любой момент клиент может остановить терапевта, если ему станет сложно справляться. Серии движений глаз или звуков повторяются, пока событие не становится легче переносить{293}. Если вы не очень поняли, как это работает, все нормально: этого в принципе никто не понимает до конца, есть лишь гипотезы. Тем не менее в клинической практике метод работает и активно используется.
Экспозиция
Допустим, вас укусила собака, страшный соседский доберман. Вы, разумеется, испугались. После этого вы начали сторониться соседа с собакой. Каждый раз, когда вы осторожно обходите его, мозг послушно сигнализирует, что вы избежали серьезной угрозы. Постепенно вы начинаете замечать, что, проходя мимо квартиры соседа, тоже испытываете тревогу и стараетесь по возможности быстро пробежать мимо. Крупные собаки на улице выглядят уже не так, как раньше, – вы оцениваете размер их зубов и стараетесь перейти на другую сторону улицы. А когда переходите, мозг сигнализирует вам, что вы молодец и уберегли себя.
Со временем собаки поменьше тоже начинают вызывать у вас опасения. Если они ростом вам до колена, это не значит, что они не могут больно укусить. Вы стараетесь не сталкиваться и с ними. Далее несложно представить, как эта цепочка приводит вас к тому, что ужасным кажется даже шпиц.
Каждый раз, когда вы избегаете того, что вас пугает, ваша тревога временно снижается, тем самым вы получаете внутреннее подтверждение, что выжили именно потому, что избежали этого. Каждое избегание расширяет круг тревоги. Так формируются фобии. В основе фобии всегда лежит механизм избегания. Конечно, пугаясь шпицев, вы вполне можете попасть на прием к когнитивно-поведенческому терапевту, ведь вы понимаете, что страх перед крохотной собачкой на поводке не совсем рационален. Метод, который применит терапевт в этом случае, называется экспозицией.
Экспозиция – это опыт столкновения с тем, что пугает, в безопасных условиях. Вместе с терапевтом вы пройдете всю цепочку в обратную сторону, каждый раз делая то, что дается сложно, но что вы можете выдержать. Сначала сможете постоять рядом со шпицем на поводке. Потом погладить его. Затем погулять вокруг собачьей площадки, посидеть на скамеечке. Почесать подошедшую огромную собаку с разрешения ее хозяина. А вот сторониться соседского добермана, который вас укусил, кажется разумной стратегией, поскольку он, в отличие от предыдущих собак, действительно опасен. Таким образом вы сможете прийти к состоянию, в котором заботитесь о своей безопасности, не наращивая тревогу и спокойно относясь к собакам в целом.
Использование экспозиции при травме
Несколько десятилетий назад американская исследовательница Эдна Фоа работала с жертвами сексуализированного насилия и искала максимально эффективный способ терапии травмы. В основе ПТСР так же, как и в основе фобий, лежит механизм избегания. Люди с ПТСР могут избегать других людей, каких-то мест, событий и даже определенных мыслей и воспоминаний.
Эдна Фоа разработала специальный протокол экспозиционной терапии, рассчитанный на работу с посттравматическим стрессовым расстройством. Он называется пролонгированной экспозицией. Сессии обычно длятся около полутора часов, при этом сам протокол скорее короткий. Как принято в когнитивно-поведенческих подходах, он рассчитан примерно на 16 сессий.
Клиент чуть меньше часа с закрытыми глазами рассказывает в настоящем времени о событии, которое вызвало травматическую реакцию, постепенно переходя к тем эпизодам, которые были наиболее пугающими. Его рассказ записывается на диктофон, запись остается клиенту, и между сессиями он каждый день должен переслушивать ее.
Если такая практика кажется вам неприятной, то вы не одиноки. Впервые столкнувшись с пролонгированной экспозицией, я с трудом понимала, как люди с травмой могут выдержать подобное. Практически каждый раз, проводя протокол, я сталкиваюсь с тем, что при его описании клиенты говорят «Это слишком тяжело» и боятся заново получить травму, погрузиться в еще более страшные воспоминания и кошмары так глубоко, что выбраться уже не получится. Однако этого не происходит. Уже после трех-четырех сессий кошмары отступают, а с ними исчезают и другие симптомы травмы.
На практике постоянно оказывается, что рассказывать о произошедшем не так страшно, как ожидалось. Ужасно, но меньше, чем могло быть. Клиент сталкивается с тем, чего боится, выживает и остается цел – и его мозг, независимо от желания клиента, заново, уже иначе рассчитывает риски и угрозы. В этом красота протокола пролонгированной экспозиции. Уинстону Черчиллю приписывают фразу: «Если ты проходишь через ад, главное – продолжать идти», и она отлично описывает для меня экспозиционную терапию как пугающую, но работающую альтернативу существованию в своем индивидуальном аду.
Терминальные состояния
Нет правильных и неправильных способов чувствовать себя после сообщения о собственной возможной скорой смерти. Кто-то может испытывать острое горе, кто-то впадает в шок и какое-то время не чувствует ничего, кто-то принимает это как факт, без эмоций.
Вот что чаще всего чувствуют люди, узнав смертельный диагноз:
● Страх. Нет ничего более естественного, чем бояться смерти, независимо от того, страх это перед тем, что предстоит пережить, или просто перед неизвестностью.
● Гнев. Это, по сути, нежелание принимать реальное положение вещей. Гнев может сопровождаться вопросами «Почему я?» или «Почему все именно так?», можно злиться из-за разрушенных планов или недостигнутых целей.
● Сожаление. Неважно, в каком возрасте человек узнал диагноз, почти всем хочется еще чего-то достичь, что-то увидеть, прожить. Или, может быть, изменить в прошлом.
● Отрицание. Некоторым людям проще сделать вид, что ничего не происходит, чем смириться с тяжелой реальностью. Иногда это необходимая защита психики, неспособной сразу справиться с тяжелой новостью.
● Беспомощность. Чувствовать беспомощность в терминальной стадии заболевания нормально, мы и в самом деле ничего не можем сделать с тем, что умрем.
● Фрустрация. Если диагноз влияет на способность делать или не делать что-то, то перемены могут приносить много негативных эмоций.
● Облегчение. Не всех людей пугает новость о скорой смерти, некоторые испытывают облегчение от того, что скоро избавятся от тяжелой жизни.
● Одиночество. Естественное чувство для человека в такой ситуации, ощущающего себя в изоляции от остальных, жизнь которых не ограничена какими-то конкретными сроками.
● Принятие. Наверное, об этом говорить сложнее всего. Это осознание происходящего, принятие факта скорой смерти, с которым ничего не поделаешь, и использование оставшегося времени для дел, которые могут быть неприятными{294}.
Это не исчерпывающий перечень состояний. Каждый из людей в терминальной стадии может переживать происходящее по-своему. Здесь нет правил. Это просто то, что могут переживать люди, – так мы устроены.
После постановки диагноза терминальной стадии рака 40 % пациентов испытывают существенный дистресс, могут впадать в депрессию, сталкиваться с тревожными расстройствами, паническими атаками и ПТСР. Похожая статистика и среди других пациентов в терминальных состояниях{295}.
Важно разделять естественное переживание близкой смерти, само по себе тяжелое, и психологическое расстройство. Как правило, линия раздела – неспособность справляться с эмоциональным состоянием, которое длится и снижает качество жизни.
Какими могут быть симптомы психологических расстройств у людей в терминальном состоянии?
● Приступы тревоги по поводу предстоящего лечения и ухудшения состояния.
● Избегание необходимого лечения, потому что оно вызывает невыносимые эмоции, тревогу или печаль.
● Повторяющиеся кошмары или навязчивые мысли о диагнозе или лечении.
● Бессонница из-за дистресса.
● Приступы сильной тревоги, связанные с нарушением режима лечения.
● Мысли о суициде из-за убеждения, что диагноз делает жизнь бессмысленной или слишком болезненной.
● Неспособность разговаривать с другими о своем состоянии.
● Избегание социальных контактов.
● Стыд и самообвинения, связанные с диагнозом.
● Хроническая раздражительность.
● Неспособность получать удовольствие от того, что раньше его приносило.
Если симптомы длятся несколько недель, это повод обратиться за психологической помощью.
С психическими расстройствами могут работать терапевты, использующие любой доказательный подход психотерапии. Есть специальные программы подготовки, посвященные работе с пациентами, страдающими онкозаболеваниями, они позволяют лучше понять специфику конкретного класса болезней и проблем, связанных с ними. Есть также программы подготовки, посвященные работе с людьми, страдающими болевыми синдромами.
В этой главе я хочу рассказать об еще одной психологической специальности. Среди психологических подходов когнитивно-поведенческой терапии третьей волны есть такой, как основанная на осознанности когнитивная терапия (ООКТ). Существуют исследования, демонстрирующие, что именно она может быть лучшим способом обрести равновесие для людей в терминальных состояниях.
Об основанной на осознанности когнитивной терапии
Уже в самом названии заложено примерное описание того, как эта терапия работает. Когнитивная терапия помогает находить дисфункциональные убеждения и изменять их. Таким образом удается регулировать эмоции, которые являются продолжением наших мыслей.
Пожалуй, более подробного разбора заслуживает понятие осознанности. Я использую в работе методику диалектико-поведенческой терапии, и в ходе групповых тренингов мы регулярно рассказываем (повторяем, объясняем), что является осознанностью, а что не является. Я пишу свою часть книги, опираясь на личный опыт, поэтому и об осознанности буду рассказывать, цитируя любимые источники – пособия по диалектико-поведенческой терапии{296}.
Осознанность – сознательное усилие, которое мы делаем, сосредоточивая внимание на проживаемом моменте. Это внимание обладает специфическими качествами:
● Оно безоценочно. Когда мы наблюдаем за происходящим, мы не вешаем на него ярлыки и не применяем категории «хорошо» или «плохо».
● Оно не цепляется за отдельные моменты или явления. В диалектико-поведенческой терапии есть метафора «тефлоновый разум» – он не «прилипает» ни к чему из того, что проходит перед ним. Мы наблюдаем за происходящим и отпускаем его, когда оно проходит. Важные разговоры, ценные встречи, приятный вкус, запах цветов радуют нас, когда мы погружены в процесс их переживания, а когда они остаются позади, мы не пытаемся вывернуть шею, оглядываясь на них. Мы остаемся в настоящем. Понимание этого состояния досталось современной науке в наследство от древнеиндийских и буддийских текстов{297}, в которых есть понятие «непривязанность», то есть способность отпускать людей, впечатления, мгновения, не цепляться за них и не пытаться удерживать силой.
Описывая осознанность, я неслучайно использовала слово «усилие». Это не нечто, откуда-то снисходящее на людей, а то, что совершается намерением и оттачивается, как любой навык. Осознанность – навык жить в настоящем, каким бы оно ни было, не оставаясь в прошлом и не фиксируя внимание на том, каким будет будущее. Только будучи полностью погруженными в настоящее, мы можем чувствовать себя живыми и поддерживать подлинный контакт с окружающей реальностью. Именно в этом сила и красота практики осознанности.
Осознанность часто путают с медитацией, но это не одно и то же. Медитация – это практика работы с вниманием, во время которой нужно сидеть, стоять или ходить на протяжении какого-то времени. Медитация – одна из практик осознанности, но не вся осознанность сводится к медитации. Можно быть осознанным, гуляя по улице или моя посуду. Важно лишь то, что происходит в это время с вашим вниманием.
ООКТ объединяет в себе когнитивные техники и обучение практикам осознанности, помогающим избавляться от дисфункциональных шаблонов мышления и теснее чувствовать связь с настоящим моментом.
ООКТ и пациенты в терминальных состояниях
В 2018 г. в Нидерландах ученые провели масштабное исследование эффективности ООКТ среди пациентов с онкозаболеваниями (с разным прогнозом). В основном психические расстройства пациентов относились к депрессивным или тревожным. Результаты продемонстрировали существенное улучшение их психологического состояния после прохождения двухмесячного курса ООКТ. Пациенты проходили терапию в группах, которые занимались раз в неделю примерно по 2,5 часа. Кроме того, протокол терапии подразумевал один день «молчаливого ретрита», когда участники, посвящая внимание практике, проводят в молчании около 6 часов{298}.
ООКТ кажется подходящей для больных в терминальной стадии, поскольку дистресс в этом состоянии связан со страхом будущего, неспособностью отпустить прошлое и принять реальность такой, какая она есть. Основанная на осознанности когнитивная терапия помогает таким пациентам провести оставшееся время максимально полно и с погружением в настоящее.
Как выбрать психолога
Если вам кажется, что какие-то темы, рассмотренные в этой главе, было бы неплохо обсудить с психологом, перед вами встает серьезный вопрос: где найти и как выбрать специалиста? Для начала давайте разберемся с терминологией.
Психолог, он же терапевт или консультант, – специалист с дипломом психфака и дополнительным образованием по одному из направлений психологии: гештальту, психоанализу или, скажем, когнитивно-поведенческим подходам, которые мы разбирали выше. Психологи не назначают фармакологическое лечение и работают, как правило, беседуя с пациентом. Психологи помогают разобраться со сложными жизненными ситуациями, психическими расстройствами, компенсировать расстройства личности. Собственно, все те вещи, которые мы разбирали в этой главе, – сфера компетенции психологов.
Психиатр – выпускник медицинского вуза и ординатуры по психиатрии. В отличие от психолога он имеет право ставить диагнозы и прописывать медикаментозное лечение. Если необходимо, психолог подключает к работе с клиентом психиатра, и они совместно проводят терапию, каждый в сфере своей компетенции.
Клинический психолог – специалист, которых готовят как в медицинских вузах, так и в некоторых гуманитарных. Принципиальное отличие клинического психолога от неклинического – прохождение практики в медицинском учреждении и больший образовательный уклон в изучение серьезных психологических расстройств.
Психотерапевт по российскому законодательству – это специалист с медицинским образованием, который и выписывает лекарства, и использует психологические методы.
Психоаналитик – это психолог или психотерапевт, который использует в работе психоаналитический подход.
Самый распространенный способ поиска психолога – по рекомендации. Надо сказать, что работает он неидеально. Выбор терапевта – дело субъективное, и то, что какой-то специалист помог вашему другу, не означает, что он поможет и вам. Кроме того, иногда из рук в руки передают специалистов, которые нарушают профессиональные этические нормы или эффективно помогают в определенных случаях, а в других не так хороши. Выбирая психолога по рекомендации, имеет смысл поискать его публикации, посмотреть, что он пишет и говорит, – это может помочь с выбором.
Некоторые терапевты ведут активную блогерскую жизнь, в том числе для того, чтобы потенциальным клиентам проще было понять, подходит ли им этот психолог. На публичных страницах обращайте внимание на то, есть ли у психолога склонность раздавать советы или, скажем, продвигать какую-то свою идеологию. Хороший специалист, соблюдающий профессиональную этику, работает в системе ценностей клиента и не предлагает ему своих решений, а помогает найти его собственные.
Сейчас по всему миру, в том числе и в России, есть агрегаторы психологических услуг. Они обеспечивают первичный отбор специалистов, имеющих дипломы и сертификаты, иногда проводя для этого собеседования.
Можно найти специалиста в клиниках, которые в этом случае выполняют ту же функцию, что и агрегаторы. Некоторые клиники серьезно относятся к обучению и дополнительной подготовке сотрудников, помогают общими силами разбирать сложные случаи и решают конфликтные ситуации. Основной минус клиник – это, как правило, высокая стоимость консультаций, поскольку часть оплаты идет клинике, а часть – психологу.
Какие вопросы стоит задать вашему будущему психологу?
● Вопрос об образовании, основном и дополнительном, которое обязательно должно быть у практикующего специалиста.
● Подход, который использует психолог. Это как язык или стиль в одежде: какие-то методики будут вам ближе и понятнее, какие-то окажутся «не по размеру», поэтому лучше заранее узнать, как работает данный специалист.
● Есть ли у психолога членство в профессиональной ассоциации. Если да, то возможные конфликтные ситуации будет проще решать через ассоциацию. Если нет, пожаловаться в случае чего будет некуда.
● Опыт работы, в частности с проблемами, подобными вашей.
● Наличие супервизора. Супервизор – это психолог, который консультирует вашего психолога в его работе. Он помогает разобраться в сложных случаях, решить этические вопросы, может увидеть то, чего ваш специалист сам не увидел.
Как понять, все ли психолог делает нормально
В первую очередь важно ориентироваться на собственные ощущения. Если вам некомфортно, но вы не понимаете, в чем дело, попросите психолога остановиться и объяснить, что он делает и для чего. Обсудите свой дискомфорт. Это может быть сложной задачей, поскольку в отношениях с психологом клиент заведомо находится в более уязвимой позиции: в конце концов, только один из двух человек в комнате знает о другом все самое личное.
Терапевтическая работа создает определенный тип отношений, в котором может быть очень сложно подвергать сомнению действия терапевта, говорить о своем недовольстве или дискомфорте. Важно помнить, что клиент всегда имеет на это право, а психолог обязан объяснить, что именно и зачем он делает.
Вот важные принципы соблюдающего врачебную этику психолога:
● психолог никогда не вступает ни в какие личные отношения с клиентом;
● не дает советов и наставлений;
● не идет напролом, когда клиент возражает;
● не задает вопросов из любопытства;
● рассказывает о себе только то, что может быть важно для терапии;
● умеет справляться с агрессией клиента;
● не боится объяснять принципы своей работы.
Заключение
Если вы прочитали эту главу, скорее всего, вы уже лучше понимаете, какие ваши болезненные эмоции и переживания связаны с темой смерти. Возможно, у вас даже сложилось понимание, к психологу какого направления надо обратиться, если вы сочтете нужным это сделать. Искренне надеюсь, что эти знания помогут вам в будущем. А мы перейдем к следующей части книги и попробуем самостоятельно поработать с тревогами, связанными со смертью. Самостоятельная работа не способна заменить психологическую помощь, если вы чувствуете, что нуждаетесь в ней, но она поможет провести собственное исследование или дополнить и улучшить работу с терапевтом.