В 2001 году немецкие врачи были приглашены в Байерн с научной программой, которая длилась всего 10 минут5. Остальное время они были предоставлены самим себе. Еще одна распространенная практика среди немецких врачей – посадить 20 пациентов на определенный препарат компании взамен на полностью оплаченную трехдневную поездку в Париж, включавшую билеты на финал Чемпионата мира по футболу. В этом случае врачам не пришлось тратить 10 минут своего драгоценного времени на прослушивание лекции.
Деньги не пахнут
Я не так много встречаюсь с рекламой лекарств, но два раза в год компания по ошибке посылает мне конверт. Именно по ошибке, так как я должен быть занесен в черный список всех фармацевтических компаний. Например, я получил рекламный циркуляр от компании Meda, в котором говорилось, что «около 300 000 человек в Дании страдают от гиперактивного мочевого пузыря».
На задней стороне была ссылка, подкрепляющая это заявление: «Новости воздержания», № 4-2010. Как много науки за утверждением, что 6 % всего населения, в том числе дети, страдают от того, что мочатся слишком часто или слишком внезапно. В качестве решения предлагался троспия хлорид (Sanctura, возможно, прибежище гиперуринаторов?) – антихолинергический препарат, который стоит как две кружки пива в день, но только усугубит вашу проблему с мочеиспусканием.
До того как умные маркетологи окрестили это гиперактивным мочевым пузырем, мы обычно называли это недержанием. Навязчивость промышленности и в том, что она постоянно меняет название заболеваний. Это совершенно не ее дело, но, к сожалению, врачи теперь используют ту же формулировку – гиперактивный мочевой пузырь.
Компания Pfizer вмешалась в то, что в течение многих столетий мы назвали импотенцией. Когда она обнаружила, что препарат, разработанный для лечения гипертонии, вызывал эрекцию как побочный эффект, импотенция была переименована в эректильную дисфункцию, что звучит более социально приемлемо:
– У меня физиологическая дисфункция.
– О, бедняга, в чем проблема?!
– Я не уверен, что хочу об этом говорить, но, к счастью, есть эффективный препарат.
Друг бедного парня может подумать, что тот страдает от заболевания щитовидной железы, сахарного диабета 1 типа, хронической зловонной диареи или еще чего похуже.
Я не спорю, некоторых людей беспокоит, что они мочатся слишком часто или слишком внезапно. Но я всегда знал, что эффект антихолинергических препаратов весьма сомнителен. Кокрейновский обзор подтверждает это. Эффекты статистически достоверны, но поскольку все становится статистически достоверным, если имеется достаточное число пациентов, независимо от того, насколько мал эффект, всегда необходимо смотреть сами данные. Число эпизодов утечки мочи за 24 часа в самом крупном исследовании составило 3,2 на лекарстве и 3,3 на плацебо, а число писаний (называемых мочеиспусканием на языке врачей) – 10 на лекарстве и 11 на плацебо в двух исследованиях, сообщивших об этом6. Не выглядит эффективным, не так ли? Особенно когда мы вспомним, что все препараты имеют вредные эффекты. Частые и тревожные побочные эффекты: сухость во рту, затуманенное зрение, запор и спутанность сознания. Это лишь самые распространенные из них; есть много других, например, сухость глаз, сухость в носу, головная боль и газы в кишечнике. Некоторые вредные эффекты могут быть серьезными и требуют немедленного вмешательства врача: трудность мочеиспускания, сыпь, крапивница, зуд и затруднение дыхания или глотания. Такая информация о препаратах может быть найдена на домашней странице Национальной медицинской библиотеки США:
«www.nlm.nih.gov/MedlinePlus/druginfo»
Кстати, как пациент определит, являются ли несколько капель мочи утечкой или нет? Учитывая заметные побочные эффекты от этих препаратов, вполне вероятно, что многие пациенты, находящиеся на активном лекарстве, уже догадались, что им дают, а раскрытие кода приводит к смещению оценки в пользу препарата по сравнению с плацебо (смотрите главу 3). Кроме того, пациентка, которая знает, что находится на активном препарате, может подавить желание сходить в туалет, и если это произойдет в день на один раз больше, чем у пациента на плацебо, это будет соответствовать разнице, видимой в испытаниях. Так, возможно, от всех этих препаратов совсем нет эффекта? Вполне вероятно.
Когда римский император Веспасиан был, подвергнут критике за налог, которым он обложил общественные писсуары, он ответил, что деньги не пахнут. В наше время то, как делаются деньги на моче, пахнет настолько дурно, что задумываешься о научном мошенничестве. Компания «Яманучи», которая позже стала называться Astellas, в 2005 году представила для публикации сравнительное испытание с авторством, в числе прочих, датского профессора Гуннара Лоза (Gunnar Lose), хотя он даже не видел рукопись, необработанные данные или обширный отчет о клиническом испытании, который был написан только через месяц после завершения7. Эта статья показала, что препарат «Яманучи» лучше, чем лекарство Pfizer, но Лоз (Lose) сомневался, что статистический анализ в статье был правильным и сбалансированным, и потребовал отозвать статью.
Компания отказалась это делать, как и показать ему данные и отчет о клиническом исследовании, хотя контракт указывал, что он получит к ним доступ. Лоз нашел анализ данных настолько сомнительным, что отказался от своего вклада в качестве автора. Отчет о клиническом исследовании был представлен в Датское лекарственное агентство в соответствии с требованиями закона, но агентство не проверило надежность опубликованных данных и также отказалось поделиться отчетом с Лозом8.
Лоз оказался прав. Опубликованный отчет о клиническом испытаннии он крайне убог9, это хрестоматийный пример того, как не следует сообщать о клиническом испытании. Он был подвергнут соответствующей критике со стороны других исследователей10. Достаточно одного примера: проценты были указаны с точностью до двух десятичных знаков, например, 3,58 %, в то время как никаких стандартных отклонений или других мер неопределенности данных не было. Я не сомневаюсь, что это было посевное испытание. Вовлечение 1177 пациентов в испытание по мочеиспусканию чрезмерно, а в исследование были включены 17 стран и 117 центров исследования, то есть только 10 пациентов на центр. Если кто-либо желает получить достоверные данные, то предпочтительно использовать несколько больших центров с квалифицированными исследователями.
Эти события также показывают, что лекарственные агентства не расставляют приоритеты. Пока шло клиническое испытание, Лоза посетил сотрудника агентства, который проверил, соответствуют ли подписи правильным датам. Но вопрос, была ли общественность дезинформирована о достоинствах нового препарата, агента не заинтересовал. В соответствии с Европейским омбудсменом, отчеты о клинических исследованиях не являются собственностью спонсирующей фирмы, они принадлежат обществу, что означает, что агентство не должно отказывать в предоставлении Лозу отчета. Кроме того, абсурдно отказывать Лозу в доступе к отчету об испытании, в которое он сам внес вклад.
Изобретение болезней
Какие заболевания можно иметь, не зная об этом? Датская газета провела забавное расследование. Она собрала новости за 3 месяца о том, от чего страдают датчане, и пришла к выводу, что в среднем каждый из нас страдает от двух болезней11. На самом деле все обстоит гораздо хуже, потому что журналисты провели поиск с использованием выражения: датчане страдают от, что означает, что многие болезни были пропущены. Может быть, причина того, что мы, датчане, считаем себя самыми счастливыми людьми на земле, согласно опросу общественного мнения, заключается в том, что мы не знаем, что ужасно мы больны.
300 000 людей, о которых утверждалось, что они страдают от гиперактивного мочевого пузыря, не были в списке 12 миллионов пациентов Дании, поэтому мы должны добавить и эти 300 000. Хорошо знать, что мы можем уменьшить страдания людей, не спрашивая людей, имеются ли у них проблемы с тем, чтобы помочиться, и не леча их священными лекарствами.
В 2007 году Датская Ассоциация фармацевтической промышленности лоббировала наших политиков в парламенте и убедила некоторых из них, что регулярные проверки здоровья будут полезны для предотвращения заболевания. Отвечая на вопрос журналиста, не связано ли это с продажами еще большего количества лекарств, например против повышенного давления или уровня холестерина, представитель промышленности признал, что так оно и есть12.
В 2011 году наша новая власть поддерживала регулярные медицинские осмотры, но я попросил о встрече с министром здравоохранения, на которой заявил, что мы только что закончили Кокрейновский обзор, который включает 16 испытаний, почти 250 000 участников и почти 12 000 смертей, и что этот обзор не выявил влияния медицинских осмотров на общую смертность, смертность от рака или сердечно-сосудистых заболеваний13, 14. Один из моих коллег также рассказал министру о недавнем датском клиническом испытании, которое также не показало какого-либо эффекта15. Медицинские осмотры ведут к увеличению диагнозов и факторов риска, что приводит к росту употребления лекарств и большему вреду. Поэтому наш вывод был очень жестким: медицинские осмотры не должны проводиться. Министр согласилась и сказала, что впервые новое правительство нарушает свои предвыборные обещания на основе доказательств. Наш обзор сэкономит миллиарды налогоплательщиков и предотвратит множество страданий.
Какие страдания причиняет, казалось бы, безобидная проверка здоровья? Очень плодовитый писатель внезапно утратил вкус к жизни16. Дни казались ему бесконечными и ужасными до такой степени, что он подумывал о самоубийстве. Он был убежден, что стал старым и у него больше нет сил. Через месяц его вдруг осенило, что это может быть связано с таблетками. Он принимал бета-блокаторы, причем врачи забыли его предупредить, что они могут привести к депрессии. Он перестал их принимать и вновь стал самим собой.