59.
Взаимодействие между врачами и промышленностью до недавнего времени было главным образом предметом интереса специалистов по медицинской этике60. Это больше не так.
«Два предыдущих главных редактора «Медицинского журнала Новой Англии» – Марсия Энджелл и Жером Кассирер, а также предыдущий редактор БМЖ – Ричард Смит написали по книге с говорящим названием, после того как ушли с постов редакторов:
«Правда о фармацевтических компаниях: как они обманывают нас и что с этим делать?»32
«Гребем деньги вместе: как участие медицины в большом бизнесе ставит под угрозу здоровье»61.
Чересчур дорогие лекарства
Я попытался выяснить, насколько дорогими могут быть лекарства в сравнении с той пользой, которую они рекламируют, чтобы их все же покупали. Лечение одного пациента биологическими препаратами может стоить в Дании до 16 000 евро в год, что в 120 раз больше, чем лечение обычными лекарствами63. Биологические агенты широко используются при ревматоидном артрите, но мета-анализ 2010 года показал, что они ничуть не лучше замедляют повреждения суставов, чем комбинация двух дешевых противоревматических средств (БМПРС – DMARDs)64. К сожалению, этот мета-анализ опоздал с публикацией на 4 месяца. Европейская лига против ревматизма (EULAR) разместила новые рекомендации, заявляющие, что биологические агенты должны применяться без первоначальной попытки терапии комбинацией БМПРС у пациентов, недостаточно реагирующих на терапию одним БМПРС.
Рекомендации EULAR были основаны на обзоре лишь части опубликованных исследований, но как только организация опубликовала новое руководство, изменить его чрезвычайно трудно, даже если, как в данном случае, ЕС ежегодно экономил бы миллиарды евро (в одной только Дании стоимость биологических агентов составила 130 миллионов евро в 2011 году). Недавно авторы мета-анализа провели более сложный сетевой мета-анализ, который подтвердил их результаты (Граудал, личное сообщение).
В 2010 году БМЖ сообщил, что вакцина – не для предотвращения рака, но для лечения метастатического рака предстательной железы – была одобрена к применению в FDA65. Она стоит 93 000 долларов за три дозы, и кто знает, будут ли врачи использовать следующие дозы, если не заметили ожидаемого эффекта, то есть продления жизни всего на 4 месяца.
В 2012 году Дания решила заплатить за лекарство от метастатической меланомы, которое стоит около 100 000 долларов на одного пациента и продлевает жизнь на 3,5 месяца66. Онкологи продали общественности идею, утверждавшую, что 10 % пациентов будут излечены67, хотя испытания ни в коей мере это не доказывали. Член рабочей группы, которая решила платить за это лекарство, не могла понять, что проблема заключалась в том, что она получила деньги от компании, имеющей выгоду от этого решения68. В 2006 году новое лекарство для лечения рака головы и шеи обошлось примерно в 110 000 долларов в год69.
Эстафета переходит к эрлотинибу – лекарству для лечения рака поджелудочной железы. И FDA, и EMA одобрили его, хотя он продлевает жизнь только на 10 дней, токсичен и обходится почти в 500 000 долларов за 1 год приобретенной жизни (10 дней для каждого из 36 пациентов, которым это не нужно и неприятно)70.
Примеры еще более дорогих лекарств есть в главе 19, но вот один пример лекарства, которое не работало. Внутривенный альфа-1 антитрипсин используется в некоторых странах для лечения заболеваний легких, вызванных наследственным дефицитом альфа-1 антитрипсина. Некоторые специалисты по легким добились поддержки большинства в Датском парламенте, который согласился возмещать затраты на этот препарат, который может стоить до 116 000 евро в год на пациента и который должен использоваться в течение долгих лет, так как ухудшение функций легких идет медленно, особенно если пациенты не курят.
Перед тем как было принято решение, меня попросили пересмотреть испытания, и я выяснил, что нет никаких убедительных доказательств того, что препарат эффективен. Мне потребовалось всего 4 недели, чтобы написать отчет, который мы позже опубликовали71. Это заставило политиков отказать в возмещении затрат на препарат, что сохранило по меньшей мере 30 миллионов евро датских налогоплательщиков ежегодно.
Есть что-то ужасно неправильное в том, как мы расставляем приоритеты. Наиболее интенсивное и дорогостоящее лечение часто дается в последние несколько дней или недель жизни. Было бы намного лучше, если бы мы использовали это драгоценное время конструктивно, проводили его с нашими любимыми, вместо того чтобы принимать токсичные препараты, пытаясь продлить мучительную борьбу.
Эта простая идея имеет множество могущественных противников, особенно в заинтересованных группах. После того как видные врачи публично заявили, что воздержались бы от химиотерапии, продлевающей жизнь, если бы у них был неизлечимый рак72, председатель Датского общества рака Фрэд Олезен упрекнул их, что они подорвали доверие к ним пациентов73. Это неправда – напротив, они дали очень хороший совет общественности.
Почему пациенты не должны иметь те же привилегии, что и специалисты сферы здравоохранения? Немногие онкологи и медсестры готовы на химиотерапию, которую их пациенты выдерживают ради ничтожной отсрочки74. Для пожилых пациентов агрессивное лечение еще более неуместно. Наиболее важно для них – сохранить независимость и достоинство75, а не выиграть несколько дополнительных невыносимых недель.
Еще более примечательно то, что консервативное отношение, которое так не нравится обществам по раку, может в некоторых случаях не только улучшить качество жизни пациентов, но и продлить их жизнь. Рандомизированное испытание у пациентов с впервые диагностированным метастатическим немелкоклеточным раком легких показало, что те пациенты, которым достаточно рано была назначена паллиативная помощь, получили менее агрессивное лечение и прожили на 3 месяца дольше76.
Лекарства способны добить вас и тогда, когда жизнь подходит к концу.
Слишком много лекарств для гипертоников
Что нам прежде ввсего необходимо, чтобы сдерживать выпуск новых неэффективных дорогих лекарств, – так это независимые клинические испытания. Одно из таких испытаний, ALLHAT 2002 года, показало, насколько сильным может быть медикоиндустриальный комплекс. Это было самое большое испытание по гипертонии в истории, в нем принимало участие 33 357 пациентов42. Оно сравнило четыре лекарства: доксазозин (альфа-блокатор от компании Pfizer), амлодипин (блокатор кальциевых каналов, Pfizer), лизиноприл (ингибитор АПФ) и хлорталидон (мочегонное). Группа доксазозина была остановлена преждевременно, так как препарат явно уступал компаратору. Однако Pfizer развернула эффективную кампанию по контролю ущерба, и продажи так и не снизились. Когда ALLHAT представляли на большом конгрессе в Калифорнии, компания Pfizer пригласила врачей на экскурсию по местным достопримечательностям, чтобы они не узнали о результатах исследования77.
В своем пресс-релизе Американский колледж кардиологии призывал врачей «прекратить использовать» доксазозин, но через несколько часов после того, как Pfizer связалась с колледжем, документ был изменен: теперь в нем говорилось, что врачи должны «заново оценить» препарат77.
Это глупый совет относительно лекарства, которое, как только что было доказано, уступает другим, но, возможно, сыграло свою роль то, что пожертвования Колледжу со стороны Pfizer превышали 0,5 миллиона долларов в год. Исследование ALLHAT показало, что самое дешевое из четырех испытанных лекарств, мочегонное средство, было также самым эффективным. Председатель руководящего комитета исследования Курт Фурберг подсчитал, что использование дорогих блокаторов кальциевых каналов и ингибиторов АПФ обходится в дополнительные 8–10 миллиардов долларов, при этом не давая пациентам каких-либо улучшений, а в некоторых случаях вредя. Использование недостаточно эффективных лекарств вызвало сердечную недостаточность у 40 000 пациентов в США, при этом они платили в 20 раз больше за вредное лекарство78.
Неудивительно, что результаты вызвали масштабную полемику. Было опубликовано множество писем и статей, якобы написанных независимыми врачами, а на самом деле шлюхами, нанятыми компанией.
Статья 2003 года сообщала, что другое лекарство Pfizer, исследованное в рамках ALLHAT, амлодипин, стало самым продаваемым гипотензивным препаратом в Норвегии, хотя стоило в 10 раз дороже мочегонного средства и доказательств его профилактического эффекта в отношении болезни сердца не существовало79. Если бы врачи использовали мочегонное, а не амлодипин, они бы ежегодно экономили 750 миллионов долларов в Германии, Великобритании и США80. В 1996 году амлодипин был наиболее рекламируемым лекарством в «Медицинском журнале Новой Англии», в то время как ни единой рекламы диуретиков (мочегонных) в нем не было32.
Результаты ALLHAT не были опубликованы в этом журнале, но были опубликованы в «Журнале Американской медицинской ассоциации».
Казалось бы, ежу понятно, но нет. Председатель Датского общества гипертонии Ханс Ибсен заявил, что мы должны быть осторожны, заменяя лекарства у пациентов с хорошо отрегулированным кровяным давлением. В то же время другой специалист по гипертонии Иб Абилгаард Якобсен утверждал, что заменял много препаратов у своих пациентов без проблем. Кто из этих двух специалистов куплен промышленностью? А вот это – ежу понятно!
Статья 2009 года сообщала, что самый дорогой ингибитор АПФ дороже самого дешевого в 30 раз, и Дания экономила бы около 40 миллионов евро в год, выбрав дешевое лекарство