5. Результат был показан как относительный риск 1,14, что не несет никакой информаци. Поэтому я переделал мета-анализ и нашел разницу риска, составившую лишь 0,08. Таким образом, путем лечения 13 пациентов (= 1/0,08) высокой дозой еще один пациент получит эффект, но по цене в 30 раз выше.
В тридцать раз! Казалось бы, невозможно заставить ни одного врача выписывать такой препарат, но врачи готовы делать почти все, независимо от того, насколько это глупо, пока твердят, что информация, которую они получают от фармацевтической промышленности, ценна для них (смотрите главу 8. стр. 138).
Воинственная атака компании AstraZeneca на здравый смысл сработала вкупе с серией очень затратных теневых методов маркетинга; она вложила 500 миллионов долларов в свою кампанию в США только за 1 год6. Пятьсот миллионов долларов для продажи препарата, который стоит в 30 раз дороже, чем лекарство, содержавшее то же самое активное вещество. Какая растрата!
В Германии AstraZeneca запустила посевные испытания, и четверть всех врачей общей практики приняли участие в этой мистификации и получили выплаты за подсаживание пациентов на нексиум7.
Эти посевные испытания увеличили немецкий лекарственный бюджет на 1 миллиард евро в 2008 году8. Компании платят врачам очень большие суммы, вплоть до 1000 евро на одного пациента; пациенты не дают сознательного согласия на прием, а медицинские страховые компании платят за эти лекарства. По сути, это взятка, но подкуп врачей не является незаконным в Германии, если они работают в частной практике9. Врачи частной практики (около одной трети всех врачей), которые принимают до 10 000 евро от фармацевтических компаний наличными – или в виде подарков, таких как компьютеры, оборудование и даже организация праздников, – не предъявляют обвинения в коррупции. Верховный суд Германии в 2012 году постановил, что фармацевтические компании также не могут быть наказаны за то, что платят немецким частным врачам за назначение их препаратов. В деле, приведшем к судебному приговору, участвовал торговый фармацевтический представитель, который выплачивал взятку врачам наличными в размере 5 % от каждого назначенного ими продукта. Официальное объяснение компании было в том, что эти деньги – вознаграждение за предоставление академических презентаций, но семинары, о которых шла речь, на самом деле никогда не проводились. Еще больше удивляет тот факт, что руководитель Немецкой медицинской Ассоциации Фрэнк Ульрих Монтгомери поддержал мнение суда, что права врачей, желающих работать независимо для реализации своего профессионального потенциала, должны быть защищены. Он добавил, что освещение этого дела средствами массовой информации было частью более широкой закулисной повестки дня, бросавшей тень на репутацию врачей. Я сомневаюсь, что СМИ лучше удается порочить репутацию врачей, чем им самим.
В Дании AstraZeneca весьма «креативно» продавала лосек в больницы всего за 1 % от стоимости, в то время как пациенты, выписываясь из больницы, должны были оплатить полную сумму. Компания использовала тот же трюк в случае с нексиумом, который продавала за 2 % от цены. Из-за таких трюков больницы теперь обязаны использовать тот же препарат, который пациенты принимают вне больницы.
Пару лет назад на одном из заседаний я обсуждал противоязвенные препараты с главным гастроэнтерологом. Он твердо считал, что нексиум лучше, чем лосек, и выписывал только его. Мне сложно это понять. Что с моими коллегами: они глухонемые или просто коррумпированы? Я не вижу других объяснений. Примерно половина получающих лечение ингибиторами протонного насоса не имеют для этого соответствующих показаний10, а расходы на эти препараты в глобальном масштабе в 2006 году составили 10 миллиардов евро. Пациентам трудно прекратить их принимать, так как они нарушают гормональный гомеостаз. Это приводит к чрезмерной выработке противодействующих гормонов, что может серьезно сказаться на здоровье желудка, если резко прекратить лечение11.
Феномен отмены – проблема многих наших лекарств, и его часто неправильно интерпретируют, считая, что пациентам необходимо увеличить дозу или принимать препарат всю жизнь, хотя лучше было бы постепенно снижать дозу препарата или принимать его только периодически, например, если у вас изжога. Феномен отдачи – это причина «эпидемии счастливых таблеток» (смотрите главу 16).
Компания Pfizer выпустила самое причудливое «снова-я» лекарство. Арисепт (донепезил) был крупнейшим препаратом на прибыльном рынке лечения болезни Альцгеймера, с более чем 2-миллиардным годовым объемом продаж только в США12. За четыре месяца до истечения срока действия патента в FDA одобрили новую дозу донепезила – 23 мг, которая будет защищена патентом в течение еще трех лет, в то время как старые дозы 5 и 10 мг не были защищены. Хотя реклама содержала ложные заявления, афера сработала.
Можно было бы надеяться, что люди достаточно умны, чтобы принимать 20 или 25 мг этого препарата, чтобы сэкономить деньги, но этого не произошло. И FDA опять серьезно всех подвела. Собственные медицинские эксперты и специалисты по статистике агентства не рекомендовали одобрять эту дозу, так как она не дает клинически значимых преимуществ, но вызывает значительно больше нежелательных эффектов, например тяжелую рвоту. Рецензенты добавили, что возможные последствия включают пневмонию, массивное желудочно-кишечное кровотечение, разрыв пищевода и смерть13. Однако директора отдела неврологии FDA Рассела Каца это не впечатлило, и он отменил все рекомендации ученых.
Внимание, сейчас я буду грубо ругаться. Что, черт побери, происходит? Мы уже знаем, что большая фарма – это зло14, а как насчет лекарственных агентств? Почему они перешли на сторону зла и лукавых фармацевтических представителей?
Ссылки
1. Gale E. A. M. Post-marketing studies of new insulins: sales or science? BMJ. 2012; 344: e3974.
2. Harris G., Pear R. Drug maker’s efforts to compete in lucrative insulin market are under scrutiny. New York Times. 2006 Jan 28.
3. Yudkin J. S. Post-marketing observational trials and catastrophic health expenditure. BMJ. 2012; 344: e3987.
4. Hawkes N. AstraZeneca must pay €52.5m fine for anticompetitive tactics, rules European court. BMJ. 2012; 345: e8396.
5. Edwards S. J., Lind T., Lundell L. Systematic review of proton pump inhibitors for the acute treatment of reflux oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther. 2001; 15: 1729–36.
6. Relman A. S., Angell M. America’s other drug problem: how the drug industry distorts medicine and politics. The New Republic. 2002 Dec 16: 27–41.
7. Grill M. Kranke Geschäfte: wie die Pharmaindustrie uns manipuliert. Hamburg: Rowohlt Verlag 2007.
8. Tuffs A. Germany sees rise in post-marketing studies. BMJ. 2009; 339: b4199.
9. Hyde R. German doctors free to take cash from drug firms. Lancet. 2012; 380: 551.
10. Forgacs I., Loganayagam A. Overprescribing proton pump inhibitors. BMJ. 2008; 336: 2–3.
11. McKay A. B. Overprescribing PPIs. BMJ. 2008; 336: 109.
12. Schwartz L. M., Woloshin S. How the FDA forgot the evidence: the case of donepezil 23 mg. BMJ. 2012; 344: e1086.
13. Lenzer J. FDA is criticised for licensing high dose donepezil. BMJ. 2011; 342: d3270.
14. Goldacre B. Bad Pharma. London: Fourth Estate; 2012.
15. Содержание глюкозы в крови было нормальным, но пациенты умерли
История розиглитазона – это история смерти, алчности и коррупции… Доверие между врачом и пациентом, исследователем и участником исследования или автором и редактором подрывается, когда основы, на которых строятся доказательства, попираются с таким презрением.
FDA одобрило розиглитазон (авандия, avandia) в 1999 году, хотя этот препарат вызывал больше тромботических сердечно-сосудистых событий, чем плацебо или активные препараты сравнения (относительный риск – 1,8; 95 % доверительный интервал от 0,9 до 3,6)2.
Рецензент в FDA сделал поправку на время, в течение которого принимался этот препарат, что снизило показатель относительного риска до 1,1. Однако, как указано в листке-вкладыше, препарат увеличивает уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) на 19 %, что объясняет его вредное воздействие на сердце. Препарат для снижения уровня холестерина – эзетимиб – был одобрен в 2002 году на основе 15–18 % снижения уровня холестерина ЛПНП, что, как предполагалось, давало сердечно-сосудистую пользу. Таким образом, в одном случае снижение уровня холестерина ЛПНП на 15–18 % без доказательств клинической пользы привело к одобрению лекарства, в то время как такое же увеличение уровня холестерина с клиническими доказательствами вреда не привело к отклонению розиглитазона. Это еще раз иллюстрирует, что лекарственные агентства не думают о защите здоровья населения.
В Европе агентство EMA сперва отклонило этот препарат, но через год одобрило его, несмотря на отсутствие каких-либо новых доказательств. Известный итальянский фармаколог Сильвио Гараттини был на заседании комиссии EMA и рассказал, что компании выдвигают оплаченных спикеров, которые положительно презентуют препарат на заседаниях комитета3.
Член комитета рассказал BMJ, что к нему обратились уважаемое диабетическое сообщество, убеждая одобрить очередное чудодейственное лекарство. По мнению Гараттини, в этом лекарстве не было никакой необходимости, так как на рыке уже есть множество аналогичных препаратов3. Он пояснил, что долгосрочные испытания, необходимые после одобрения препарата, весьма удобны, потому что компании проводят их настолько медленно, что к тому моменту, как становятся известны негативные результаты, истекает срок патента. Еще одна блестящая стратегия – просто игнорировать требования FDA. По статистике, осуществляется только лишь около трети необходимых постмаркетинговых исследований