49. Lindeberg M. [Novo Nordisk has sent warnings about the cancer risk with its diabetes drug Victoza to US physicians]. Berlingske. 2011 June 14.
50. US Food and Drug Administration. FDA Approves New Treatment for Type 2 Diabetes. 2010 Jan 25.
51. Maxmen A. Debate on diabetes drugs gathers pace: petition unveils unnerving reports on potential carcinogenicity of GLP-1 mimics. Nature. 2012 April 30.
16. Психиатрия – рай для фармацевтической промышленности
Нет, вероятно, другой области медицины, в которой академическая литература была бы настолько не в ладах с первичными данными исследований.
Оставить определение того, существует ли психическое заболевание, только психиатрам, это как оставить определение действительного существования астрологии профессиональным астрологам… Люди вряд ли будут ставить под сомнение основы профессии, в которой они имеют высокие финансовые и эмоциональные ставки.
Я провела большую часть профессиональной жизни, оценивая качество клинических исследований, и убеждена, что оно особенно низко в психиатрии. Спонсируемые промышленностью исследования… публикуются выборочно, они, как правило, краткосрочные, сконструированы для демонстрации пользы лекарства и показывают пользу настолько малую, что вряд ли она способна перевесить наносимый вред.
Мы все, что ли, сумасшедшие?
Психиатрия – это рай для фармацевтической промышленности, поскольку понятия и определения психических расстройств расплывчаты, ими легко манипулировать2, 4. Поэтому ведущие психиатры находятся в условиях высокого риска коррупции и, по сути, получают больше денег от производителей лекарств, чем врачи любой другой специальности5, 6. Те, кто берет больше всего денег, как правило, чаще других назначают нейролептики детям5. Психиатры также повышают квалификацию в фарминдустрии чаще, чем врачи любой другой специальности7.
Последствия всего этого тяжелым грузом ложатся на пациентов. «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» (DSM) Американской психиатрической ассоциации (APA) приобрело дурную репутацию. Оно сейчас настолько некачественное, что Аллен Фрэнсис – председатель рабочей группы DSM-IV (в котором перечислены 374 различных вида психических болезней; прибавка по сравнению с 297 болезнями, указанными в DSM-III)2 считает, что ответственность за определение психических расстройств у АРА должна быть отобрана4. Фрэнсис предупредил, что DSM-V может запустить множество новых ложно положительных эпидемий, не только по причине вложенных в это промышленностью денег, но и потому, что исследователи добиваются более широкого признания выпестованных ими состояний. Он отметил, что уже DSM-IV создало три ложные эпидемии, потому что диагностические критерии были слишком широки: синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), аутизм и биполярное расстройство у детей.
По мнению Фрэнсиса, новые диагнозы так же опасны, как новые лекарства: «Мы используем удивительно не формализованные процедуры для определения природы состояний, но они могут приводить к лечению десятков миллионов людей лекарствами, которые, возможно, им и не нужны и которые наносят вред»4. Следовательно, лекарственные регуляторные агентства должны не только оценивать новые лекарства, но и контролировать создание новых «заболеваний».
Путаница и некомпетентность настолько велики, что DSM-IV не может даже определить, что такое психическое расстройство2. Я выделил курсивом некоторые из слабых, невыразительных фрагментов определения.
«Клинически значимый поведенческий или психологический синдром или паттерн, который наблюдается у индивидуума и который связан с присутствующим стрессом (например, болезненный симптом), или недееспособностью (то есть ухудшение в одной или нескольких важных областях деятельности), или с существенно увеличенным риском пострадать от смерти, боли, инвалидности или важной потери свободы. Кроме того, этот синдром или паттерн не должен быть просто ожидаемым и культурно санкционированным ответом на конкретное событие, например смерть близкого человека. Какова бы ни была первопричина, это должно в настоящий момент считаться проявлением поведенческой, психологической или биологической дисфункции индивида. Ни девиантное поведение… ни конфликты, которые в основном проявляются между индивидом и обществом, не являются психическими расстройствами, если только отклонения или конфликт – не симптом дисфункции индивида.»
Было бы легко изменить все эти двусмысленные и субъективные формулировки и получить более разумное и надежное определение. DSM – это документ, разрабатываемый путем консенсуса, что делает его ненаучным. Королевский колледж врачей не стремится использовать веб-комментарии общественности по диагностике рака молочной железы, и «истинная наука не принимает решение о существовании и природе явлений с помощью голосования заинтересованных лиц и спонсоров из фармацевтической промышленности»8. Гомосексуализм был в списке психических расстройств вплоть до 1974 года, когда 61 % психиатров проголосовали за то, чтобы его оттуда убрать и оставить только то, что называется «эгодистоническим гомосексуализмом» (расстройство, при котором пациент чувствует стойкое желание изменить свою ориентацию).
Психолог Паула Каплан участвовала в четвертом издании DSM АРА отчаянно боролась за то, чтобы убрать оттуда самые глупые идеи2. В 1985 году АРА решила внести в руководство мазохистское расстройство личности в качестве диагноза для женщин, которых избивают мужья. Каплан и ее коллеги полагали, что правильным было быть включить туда мачо-расстройство личности насильников, но в итоге было сохранено бредовое «доминирующее расстройство личности». Она предложила Комитету АРА ставить этот диагноз в том случае, если мужчина соответствовал 6 из 14 критериев, первым из которых была «неспособность устанавливать и поддерживать разумные межличностные отношения». Председатель Аллен Фрэнсис спросил, какая имеется эмпирическая документация для этого расстройства, и предупредил, что было бы глупо вводить новые необоснованные диагнозы. Это интересное замечание, принимая во внимание все то, что уже было включено в DSM-III.
Те, кто разрабатывают DSM, имеют серьезные конфликты интересов, и создание множества диагнозов связано со сферой большого бизнеса, славой и властью2. Но помогает ли это людям, которым вынесен диагноз? Некоторые из нас до сих пор помнят минимальную мозговую дисфункцию (дисфункцию минимальных мозговых повреждений), которая была брошена в лицо миллионам родителей, и они ничего не могли поделать, независимо от того, какова на самом деле была проблема (если вообще была). Другие нечеткие диагнозы, которые можно поставить большинству здоровых людей, это оппозиционное расстройство неповиновения у детей и самопоражающее расстройство личности у женщин.
Маркировка женщин предменструальным дисфорическим расстройством может помешать им получить работу или опеку над своими детьми в случае развода2. Когда диагностические критерии этого расстройства тестировали, оказалось, что с их помощью невозможно отличить женщин с тяжелыми предменструальными симптомами от здоровых. Даже мужчины давали ответы, которые должны давать пациенты с тяжелыми симптомами. Но кого это волнует? Очевидно, что не FDA. Она утвердила антидепрессант компании Eli Lilly – прозак (prozac – флуоксетин, fluoxetine) для этой мнимой болезни, которую американские психиатры даже имели наглость называть депрессией!9 Eli Lilly, в свою очередь, посмела дать другое название лекарству, которое было перекрашенным в привлекательные цвета (розовый и лавандовый) прозаком, – сарафем (sarafem)10. Довольно нелепо использовать розовый цвет для таблетки, которая разрушает сексуальную жизнь (смотрите ниже). Поскольку мужчины имеют те же симптомы, казалось бы, неплохо и их тоже полечить. В Европе компании Eli Lilly было запрещено продвигать флуоксетин для чего-либо, что не считалось болезнью, а EMA яростно критиковала исследования компании за серьезные недостатки. Кокрейновский обзор этой «болезни», включивший 40 испытаний, показал, что СИОЗС были высоко эффективны11. Ну разумеется. СИОЗС имеют амфетаминоподобные эффекты, и некоторые люди чувствуют себя лучше, когда темп работы организма увеличивается.
Немногие психиатры готовы признать, что их специальность вышла из-под контроля. Они будут продолжать говорить, что многие пациенты не диагностированы. Это их стандартная защита, но в глубине души они знают, что и у них самих, и у их пациентов большие проблемы. По результатам опроса 2007 года 51 % из 108 датских психиатров признали, что выписывали слишком много лекарств, и только 4 % – что выписывали слишком мало12.
В 2009 году продажи лекарств для нервной системы в Дании были настолько высоки, что четверть населения могла бы находиться на ежедневном лечении13, и тем не менее, согласно опросам общественного мнения, датчан из раза в раз нызывают самой счастливой нацией на земле, несмотря на ужасную погоду, которая должна была бы постоянно вводить людей в депрессию.
В США дела обстоят еще хуже. Самыми продаваемыми лекарствами в 2009 году были нейролептики, а антидепрессанты заняли четвертое место после гиполипидемических средств и ингибиторов протонного насоса (используются при проблемах с желудком)14. Трудно себе представить, что так много американцев настолько психически больны, чтобы продажи отражали подлинную потребность в лекарствах, но тем не менее спрос растет с пугающей скоростью. В 1990–1992 годах 12 % населения США в возрасте 18–54 лет получили лечение по поводу эмоциональных проблем, а в 2001–2003 годах эта цифра поднялась до 20 %