38
Незадолго до истечения срока патента на ципрамил Джек M. Горман опубликовал статью в специальном приложении к психоневрологическому журналу CNS Spectrums, редактором которого является39. В статье был сделан вывод, что эсциталопрам оказывает более быстрое воздействие и имеет больший общий эффект, чем циталопрам40. Горман за деньги консультировал компанию Forest, которая занималась маркетингом обоих препаратов в Северной Америке, а Forest заплатила компании Medworks Media – издателю журнала CNS Spectrums за публикацию статьи. В то же время Medical Letter – независимый лекарственный бюллетень – также сделал обзор этих двух препаратов и не обнаружил между ними никакой разницы41.
Однажды меня пригласили прочитать лекцию датским психиатрам, и я за обеденным столом выразил своей соседке сомнения, что препарат может быть лучше самого себя. Оказалось, что она работает химиком в компании Lundbeck, и она не согласилась со мной. Она прислала мне копию статьи Гормана, в которой на странице 2 говорится о «неограниченном образовательном гранте от компании Forest Pharmaceuticals, Inc». Я тогда подумал, что никогда не приму «неограниченный образовательный грант» от фармацевтической компании, даже в виде копии статьи. Все три автора работали на компанию Forest: Горман в качестве консультанта, а другие были сотрудниками. Статья представляла собой мета-анализ трех исследований, сравнивавших эти два препарата с плацебо.
«Что я должен извлечь из статьи, опубликованной в купленном приложении к журналу, редактором которого был человек, также подкупленный компанией? Ничего. Мы не можем доверять фармацевтической промышленности, а статья, опубликованная таким образом, есть не что иное, как реклама. Существует очень много способов манипуляции в клинических испытаниях, а в исследованиях СИОЗС особенно важно, как специалисты по статистике обрабатывают данные по выбывшим пациентам и другим показателям42. Вдобавок к этому, компания Lundbeck находилась в довольно отчаянном положении. Поэтому я бы не верил ничему, пока сам не получу доступ к необработанным данным и не проанализирую их.»
Но нет необходимости так углубляться. В публикации компании Forest различия между двумя препаратами и между активным препаратом и плацебо были небольшими. Через 8 недель разница между двумя препаратами составляла 1 по шкале от 0 до 60, а разница между активными препаратами и плацебо была 3. Очевидно, что разница в 1 по 60-балльной шкале не имеет никакого значения для пациентов. Более того, как объяснено в главе 3, не нужно даже раскрывать ослепление, чтобы найти разницу в 3 балла между активными препаратами и плацебо, даже если препараты не оказывают никакого влияния на депрессию. Следовательно, нет никаких оснований покупать препарат, который в 19 раз дороже самого себя.
Официальной задачей датского Института рациональной лекарственной терапии, финансируемого правительством, является информирование датских врачей о лекарствах на основе научных доказательств. В 2002 году Институт рассмотрел клиническую документацию лекарства компании Lundbeck – эсциталопрама и сообщил датским врачам, что этот препарат не имеет четких преимуществ по сравнению со старым, содержащим то же самое активное вещество43. Компания Lundbeck громко жаловалась об этом в прессе и заявляла, что подобные сообщения, которые могут повлиять на международную конкуренцию и повредить датскому экспорту лекарств, выходят за пределы компетенции Института44.
Хотя рекомендации о новых лекарственных препаратах без оглядки на экспорт не выходят за рамки компетенции Института, он получил выговор от министра здравоохранения и, по совершенно очевидным причинам, отказался отвечать на вопросы журналистов. Датская фармацевтическая промышленность долгие годы пыталась получить политическую поддержку и закрыть институт, который ставит ей палки в колеса, снижая продажи дорогих препаратов, но не преуспела.
«Похоже, нашему бесценному правительству позволительно говорить правду только об импортируемых лекарствах, а не об экспортируемых. Это несостоятельная позиция, которая показывает, что принципы верны лишь до тех пор, пока они не стоят слишком дорого.»
Через два года после этих событий Институт объявил, что эсциталопрам лучше, чем циталопрам, и его можно применять, если эффект циталопрама не удовлетворителен45. Должно быть, его сотрудники измучились, ища политически корректный способ выразить свои мысли46. В информации для врачей теперь говорится, что нужно выбирать самый дешевый СИОЗС, поскольку между этими лекарствами нет большой разницы. Об эсциталопраме говорится, что «два исследования показали, что его действие проявляется несколько быстрее, чем у венлафаксина и циталопрама, но примерно с таким же максимальным эффектом» и «в одном из анализов по подгруппам была вероятность, что эсциталопрам немного полезнее при тяжелой депрессии, чем венлафаксин и циталопрам».
Мне было очень смешно, когда я увидел четыре ссылки в поддержку этих заявлений. Бумага все стерпит, она не протестует, независимо от того, что вы пишете. Одним из академических авторов был Стюарт Монтгомери, который скрыл, что помогал компании Pfizer получить одобрение сертралина и в то же самое время работал в регуляторном агентстве Великобритании, которое одобрило препарат (смотрите главу 9). Я снова рассмеялся, когда увидел, как сотрудник Института дает интервью по телевизору. На нее надавил журналист, спросив, может ли она представить ситуацию, когда скорость действия лекарства может быть преимуществом. Да, сказала она, если пациентка собирается выброситься из окна! Она на своей шкуре узнала, каково иметь дело с журналистами. Шутки в новостях не пройдут, особенно о пациентах. Это было вдвойне иронично, поскольку нет доказательств, что СИОЗС снижают риск самоубийств; зато доказано, что они увеличивают этот риск (смотрите выше).
Все четыре независимых обзора фактических данных: FDA, американской консультативной группы Micromedex, Стокгольмского медицинского совета и Датского института – пришли к выводу, что эсциталопрам не имеет никаких значимых преимуществ перед своим предшественником47.
Кокрейновский обзор эсциталопрама говорит, что он лучше, чем циталопрам, но предостерегает против потенциального смещения, связанного со спонсорством испытаний48. Эти испытания выполняла компания Lundbeck, и многие отрицательные результаты опубликованы не были. Более того, представление результатов во включенных исследованиях было часто неясным или неполным. Анализы, проведенные незаинтересованными сторонами, имеющими доступ к данным, например учеными, работающими в лекарственных регуляторных агентствах, неоднократно выявили, что нет существенных различий в пользе и вреде различных СИОЗС, тогда как все то, что публикуется, вводит в заблуждение29, 42, 49. Обстоятельные обзоры других исследователей также не смогли найти какие-либо важные различия50.
В 2003 году реклама Lundbeck нарушила Британский практический кодекс для фармацевтических производителей51 по пяти пунктам, в частности, утверждая, что «ципралекс существенно эффективнее, чем ципрамил, в лечении депрессии». Также компания в своей литературе по эсциталопраму приписала циталопраму неблагоприятные эффекты, не упомянутые ранее в его рекламных материалах. Это подтверждает поговорку: как быстро хороший препарат становится плохим, когда появляется более дорогой. Рекламная кампания в Великобритании была очень агрессивной и весьма успешной, и эсциталопрам быстро завоевал свой сегмент рынка.
Генеральный директор Lundbeck Эрик Спранк-Янсен вышел в отставку в 2003 году и основал компанию, торгующую фитопрепаратами. Один из продуктов компании Maskulin «пикантно приправляет вашу любовную жизнь» и якобы дает дополнительную энергию, укрепляющую желание и ускоряющую кровообращение52, – типичная фетишистская присказка альтернативной медицины. Кажется, неважно, что продают эти дилеры, главное – хоть что-нибудь.
В 2011 году мы запросили у компании Lundbeck неопубликованные испытания антидепрессантов, которые были необходимы для нашего исследования суицидальности, но нам сказали, что компания в принципе не передает клиническую документацию, дающую разрешение на маркетинг. В том же году новый генеральный директор Lundbeck Ульф Виинберг в интервью отрицал, что увеличение суицидальных событий при приеме счастливых таблеток у детей и подростков означает, что препараты увеличивают риск самоубийств53. Он даже заявил, что лечение депрессии у детей и подростков уменьшает риск самоубийства в нарушение маркировки, которая предупреждает, что препараты могут его увеличить. Почему врачи доверяют тому, что говорят компании?
В Америке также разворачивались интересные события. В 2001 году американский партнер компании Lundbeck – компания Forest провела испытания циталопрама при компульсивном шопинговом расстройстве (я не шучу), и программа «Доброе утро, Америка» сообщила зрителям, что этим новым расстройством могут страдать целых 20 миллионов американцев, из которых 90 % женщины54. Горман появился в этой программе в качестве эксперта и заявил, что 80 % компульсивных покупателей после приема целекса стали покупать меньше. Последовавший за этим шквал публичного возмущения вынудил Американскую ассоциацию психологов (АПА) заявить, что она не собиралась добавлять это расстройство в Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM).
В 2010 году министерство юстиции США объявило, что компания Forest признала вину по обвинениям, связанным с препятствием правосудию и незаконным продвижением циталопрама и эсциталопрама для лечения детей и подростков с депрессией55. Forest согласилась выплатить более 313 миллионов долларов для урегулирования уголовной и гражданской ответственности, вытекающей из этих вопросов, а также столкнулась с многочисленными судебными разбирательствами, инициированными родителями детей, совершивших самоубийство или его попытку