56. Также выдвигались обвинения в том, что компания запустила пробные исследования, являвшиеся на самом деле маркетингом. Два свидетеля получили около 14 миллионов долларов за помощь, а компания Forest подписала Соглашение о корпоративной этике55, 57. Шестью годами ранее исполнительный директор Forest свидетельствовал перед Конгрессом, что компания следовала букве закона и не продвигала целексу и лексапро детям, хотя на самом деле именно это и делала58.
Правительство отметило, что Forest в 2004 году придала широкую огласку положительным результатам своего двойного слепого плацебоконтролируемого исследования по использованию целекса у подростков, в то время как при этом не обсуждала отрицательные результаты такого же исследования, проведенного в Европе компанией Lundbeck в 2002 году и упомянутого только в датском учебнике одной строкой59. В течение 3 лет руководители Forest скрывали эти результаты и от сотрудников, и от внешних исследователей, и о существовании исследования компании Lundbeck впервые стало известно, когда «Нью-Йорк Таймс» опубликовала об этом статью. Только тогда Forest признала это исследование наряду с другим, проведенным ранее, которое также не показало пользы препарата лексапро для детской депрессии55, 57.
Официальное оправдание Forest звучало как «не было публичных цитируемых ссылок для изучения»59. Но производители лекарств часто объявляют о положительных испытаниях, не дожидаясь публикации результатов, например Forest уже в 2001 году, сразу после завершения испытания целекса, выпустила пресс-релиз новостей, в котором подчеркивался его положительный исход.
«У компании Forest было 19 000 консультантов58, и она платила врачам взятки за назначение пациентам целексы и лексапро. Эти взятки, как утверждают, включали наличные платежи, замаскированные под гранты и оплату консультационных услуг, дорогие блюда и щедрые развлечения.»
В одном случае компания заплатила по пятьсот долларов за обед каждого из врачей в одном из самых дорогих ресторанов Манхэттена и назвала их консультантами – однако они не занимались никаким консультированием54. Официальные лица Вермонта обнаружили, что большие взятки, чем Forest, в 2008 году заплатили только компании Eli Lilly, Pfizer, Novartis и Merck, чьи годовые объемы продаж в пять-десять раз превышают продажи Forest60.
Какова была реакция Lundbeck на эти преступления? «Forest – честная и этически ответственная фирма, поэтому мы уверены, что это единичный случай»56. Возможно, эта уверенность была связана с тем фактом, что препарат лексапро принес в 2008 году 2,3 миллиарда долларов57. Во всяком случае, мы кое-что знаем о том, что значит быть «честной и этически ответственной фирмой». В 2009 году Сенат США опубликовал документы компании Forest61. Они сообщают, что эффективность и переносимость лексапро превосходит все остальные СИОЗС, что является чистой фантазией. Также стало известно, что рынок антидепрессантов – наиболее агрессивная категория фармацевтической промышленности и что продажи зеркально отражают усилия торговых представителей. Компания Forest пишет статьи теневого авторства, которые рекламируют лексапро, и покупает авторитетных врачей на симпозиумах. Она публикует приложения к медицинским журналам, «помогающие распространять данные о лексапро, адресованные ключевой целевой аудитории». Лидеры мнений, консультанты и исследователи лексапро получают ежемесячные рассылки, а Forest использует консультантов для написания критических отзывов и рекомендаций по «образовательным и маркетинговым стратегиям и тактикам». Она наняла около 2000 психиатров и врачей первичной помощи и сделала их «преподавателями тренингов в программе продвижения лексапро». Выступающие обязаны использовать комплект слайдов, подготовленных компанией.
Документы включают детали огромной программы IV фазы исследований (посевных испытаний, на деле чисто рекламных) и описывают, что исследовательские гранты покрывают стоимость «исследований IV фазы лексапро, инициированных лидерами мнений». Результаты всех этих исследований предопределены заранее, еще до их начала, поскольку ключевые сообщения уже перечислены для каждого исследования:
• эсциталопрам имеет самый низкий потенциал лекарственных взаимодействий;
• эсциталопрам имеет отличный профиль дозирования;
• эсциталопрам представляет собой новое более селективное и/или мощное поколение СИОЗС;
• эсциталопрам является эффективным в лечении депрессии первой линии;
• эсциталопрам имеет благоприятный профиль побочных эффектов;
• эсциталопрам имеет улучшенный профиль побочных эффектов, лекарственных взаимодействий и безопасности за счет удаления неактивной части – R-энантиомера;
• эсциталопрам лучше циталопрама с точки зрения антидепрессивного эффекта и переносимости.
Компания Forest предоставляла «неограниченные гранты» профессиональным обществам, например Американской психиатрической ассоциации, на разработку «разумных» практических руководств. Что под этим подразумевалось: «увеличить процент пациентов, приверженных полному курсу терапии». Forest стала спонсором Американского колледжа врачей, «который обеспечивает дополнительные маркетинговые возможности», и эта организация также участвовала в разработке руководств по «разумной практике».
Всепоглощающая коррупция академической медицины приводит к колоссальному вреду для пациентов, зависимых от «полного курса терапии». Так что же, этого ли должна добиваться «честная и этически ответственная фирма?»56
Антипсихотические средства
Антипсихотики – опасные препараты, которые следует использовать только при наличии серьезных осложнений и предпочтительно – в качестве краткосрочной терапии в низких дозах, поскольку эти лекарства вызывают серьезные и постоянные повреждения мозга. Как я объяснил выше, даже большинство пациентов с шизофренией могут избежать этих лекарств, что приводит к лучшим долгосрочным исходам, чем если бы их ими лечили, а также к существенной экономии21.
Антипсихотики значительно увеличивают риск смерти за счет различных механизмов, которые включают самоубийства, сердечные аритмии, диабет и большую прибавку в весе9.
Незаконной и агрессивной офф-лейбл рекламой лекарств фармацевтические компании нанесли обществу огромный вред (смотрите главу 2). Использование нейролептиков у детей возросло в восемь раз в период между 1993 и 1998 годами, а у взрослых удвоилось в период между 2005 и 2009 годами62.
История антипсихотиков имеет много общего с историей СИОЗС. Клинические исследования не были направлены на выяснение пользы новых лекарств, они были движимы маркетинговой стратегией, и ценность новых препаратов искусственно «раздувалась», хотя большие независимые правительственные исследования показали, что они не лучше старых63–65 (смотрите также главу 8). Клиническое испытание с участием 498 пациентов с первым эпизодом шизофрении не выявило каких-либо различий в частоте прекращения лечения между четырьмя новыми препаратами и галоперидолом65. Эта частота – хороший исход, поскольку она демонстрирует восприятие пользы и вреда лекарства. Исследование финансировалось тремя фармацевтическими компаниями, но их старались держать на расстоянии вытянутой руки.
Антипсихотики – стандартное лекарство против биполярного расстройства, которое в основном имеет ятрогенное происхождение – то есть его вызывают лекарства группы СИОЗС и препараты от СДВГ (синдрома дефицита внимания и гиперактивности). Также их используют для лечения депрессии, когда терапия антидепрессантами оказывается недостаточной. Сейчас появляется реклама, например от компании AstraZeneca, рекомендующая комбинированную терапию, и даже имеются препараты, сочетающие эти лекарства в одной таблетке, например симбиакс (Symbyax) компании Lilly, которая выпускает прозак (флуоксетин) и зипрексу (оланзапин)48 – два худших психотропных препарата в истории.
Как и в случае с СИОЗС, есть много порочных клинических испытаний антипсихотиков, рекомендующих их практически при любом состоянии. В 2011 году клиническое испытание AstraZeneca, изучавшее, мог ли кветиапин предотвратить развитие психоза у пациентов возраста 15 лет из группы риска, было остановлено из-за протестов о неэтичности66. Не существует веских оснований полагать, что эти лекарства могут предотвратить психоз, на самом деле они вызывают психоз в долгосрочной перспективе (смотрите выше)21. Кстати, у большинства людей из «группы риска» психоз никогда бы и не развился.
Мета-анализ 2009 года, объединивший 150 исследований с участием 21 533 пациентов, показал, что психиатров обманывали на протяжении 20 лет63, 67.
Фармацевтическая индустрия изобрела броские, но вводящие в заблуждение термины, такие как «второе поколение антипсихотиков» и «атипичные антипсихотики», однако у этих новых лекарств нет ничего особенного, и поскольку вся группа широко неоднородна, неправильно подразделять их на два класса.
Примечательно, что в мета-анализе возможно было показать, что новые лекарства не лучше старых. Галоперидол выступает компаратором в большинстве испытаний, и их дизайн часто имеет множество недостатков: использование слишком высоких доз или слишком быстрое увеличение дозы галоперидола и других старых препаратов, приводящее к ложному утверждению, что новое лекарство так же эффективно, но лучше переносится68. Анализ 2000 испытаний при шизофрении вскрыл катастрофическое количество некачественных исследований, которые не улучшались даже с течением времени и применили 640 различных инструментов для измерения исходов, из которых 369 были шкалами, разработанными на коленке, и использовались всего один раз!69
Неудивительно, что внутренний меморандум компании Pfizer показывает, что недостатки вводятся умышленно