41, которых легко подкупить и которые с высокой вероятностью будут молчать о манипуляциях индустрии. Пациенты должны знать все о деньгах, задействованных в клинических испытаниях, и о конфликтах интересов исследователей. Если врачам это неудобно, если им есть, что скрывать, это делает еще более актуальным обеспечение прозрачности испытаний. Протоколы и контракты с фармацевтическими компаниями должны быть доступны общественности, так чтобы мы все могли видеть, стоит ли доверять госучреждениям. Печально, но многим до сих пор приходится соглашаться на невыгодные условия56. А когда авторы торжественно заявляют в журналах, что имели доступ ко всем данным, это редко бывает правдой57, 58.
Нужно, чтобы фармацевтические компании были обязаны по закону предоставлять плацебо для независимых исследований за деньги, не превышающие производственную стоимость, в качестве условия допуска их продуктов на рынок. Также должна быть обязательной поставка чистой субстанции лекарства, например в виде порошка, независимым исследователям. Если фармацевтические компании хотят быть частью общества, они должны быть готовы к дальнейшему развитию здравоохранения, позволяя другим проводить испытания их продуктов.
Клинические испытания становятся полезны тогда, когда собраны в систематических обзорах, и такие обзоры должны всегда рассказывать читателям: сколько всего испытаний, исходов и результатов, которые могут отсутствовать, и в какой степени испытания, собранные в обзоре, спонсированы производителем. Вот хороший пример из Кокрейновского (Cochrane) обзора по гипертонии, где простым языком резюмировано:
«Большинство испытаний в этом обзоре финансировались компаниями, которые производят ингибиторы АПФ, и авторы многих из них не сообщали о серьезных побочных эффектах. Это может означать, что фармацевтические компании скрывают неблагоприятные результаты, связанные с их препаратами… Назначение наименее дорогого ингибитора АПФ в наиболее низких дозах приведет к существенной экономии средств и, возможно, к снижению дозозависимых неблагоприятных событий»59.»
Наконец, пробные испытания должны быть повсеместно признаны незаконными, как они теперь признаны в ЕС. В Директиву о фармаконадзоре (исследовании безопасности после авторизации) в 2010 году были внесены поправки, и в ней говорится: «Исследования не должны проводиться тогда, когда само их проведение стимулирует прием лекарственного продукта»60.
Лекарственные регуляторные агентства
Лекарственные агентства несут основную ответственность за многочисленные смерти от лекарств. Они одобряют много опасных лекарств и вступают с промышленностью в сговор, издавая огромное число предупреждений и мер предосторожности, хотя они прекрасно знают, что они не работают.
«Мы никогда бы больше не летали, если бы самолеты авиакомпаний разбивались круглый год по нескольку раз в день из-за того, что их конструкция слишком сложна для пилотов.»
Нам нужна революция в регулировании лекарств. Лекарственные агентства должны основывать свои решения на четких доказательствах эффективности. Важно понять, что нынешняя система не работает и не может работать. Нужно отвергать гораздо больше лекарств и требовать полной информации об их безопасности.
Нельзя принимать суррогатные исходы
Я приводил множество примеров и ранее61, и в этой книге, насколько вводят в заблуждение суррогатные исходы. Пациенты могут получить травмы или умереть, в то время как суррогатный показатель улучшается. Например, такой зоной бедствия являются лекарства от рака. Регуляторные требования к ним практически отсутствуют. Их часто одобряют на основе исследований из одной группы наблюдения, которые ничего не говорят о том, увеличивает ли это лекарство смертность или уменьшает.
Из 27 различных показаний к применению в Европе, из которых 14 были новыми заявками и 13 – расширениями предыдущих одобренных показаний, клиническая документация в 8 случаях целиком состояла из небольших исследований с одной группой наблюдения62. Общее число пациентов было небольшим, медиана из 238, и в половине случаев были предоставлены только суррогатные исходы, такие как полный или частичный ответ опухоли, хотя они весьма уязвимы к смещению, особенно в исследованиях с одной группой наблюдения. Повод обеспокоиться, потому что большинство лекарств от рака могут вызывать как уменьшение опухоли, так и повышенную смертность, например из-за слишком высокой дозы. Те исследования лекарств, которые представляли данные по выживанию, обнаружили среднюю разницу только в 1 месяц62. Другое исследование, оценившее 12 новых препаратов от рака, одобренных в Европе с 1995 по 2000 год, показало, что ни один из препаратов не предложил какого-либо значительного прогресса, и все же один из них стоил в 350 раз больше, чем препарат сравнения63.
Ситуация еще хуже в FDA, где одобряются большинство лекарств от рака (68 %) на основе других исходов, а не на основе показателей выживания. Кроме того, 35 % препаратов были одобрены даже без единого рандомизированного испытания62.
На основе опубликованных данных я подсчитал, что 33 года рандомизированных исследований у пациентов с солидными опухолями, спонсируемых Советом медицинских исследований Великобритании, в целом не привели к какому-либо прогрессу в борьбе с раком64. Это был большой материал: 32 испытания, сравнивавших одно лечение с другим, и 6500 смертей. Смертность от новых лекарств была такой же, как и раньше. Другие исследования по раку это подтвердили, например, в 57 испытаниях лучевой терапии относительный риск был 1,0165, а в 126 испытаниях среди детей с раком отношение шансов было 0,9666.
Нулевой прогресс в борьбе с раком в целом означает, что очень трудно найти новые методы лечения, которые лучше тех, что у нас уже есть. Новое лечение редко бывает лучше и редко хуже. Пока лекарственные агентства не требуют данные о смертности из рандомизированных исследований, они будут выводить на рынок вредные лекарства, и никто не будет знать об этом.
Группы пациентов, компараторы и исходы
Пациенты старше 65 лет регулярно исключаются из клинических испытаний, проводимых под эгидой промышленности67–69, например только 2 % пациентов в испытаниях НПВС было в возрасте 65 лет и старше68, хотя именно они, скорее всего, будут принимать эти лекарства и им будет причинен вред. Исключение этих возрастных групп также создает трудности для обнаружения вреда, вызванного полипрагмазией. EMA недавно объявило, что отныне оно ожидает от исследований, представленных для получения одобрения препарата, чтобы распределение пациентов по возрасту было репрезентативным70.
Это хорошо, но все еще недостаточно, так как фармацевтические компании могут писать в протоколах, что по условям участия пациенты не должны получать другие препараты, кроме испытываемых, и иметь более одного заболевания. Мы должны гарантировать, что препараты тестируются в реальных условиях, чего сегодня не происходит. Опрос показал, что распространенные медицинские состояния становились основой для исключения пациентов в 81 % испытаний, а пациенты, получающие предписанные лекарства, были исключены в 54 % клинических испытаний69. Такие исключения значительно более распространены в спонсируемых промышленностью испытаниях.
В соответствии с Хельсинкской декларацией, новый препарат должен быть проверен против лучших из имеющихся на настоящий момент доказанных вмешательств, и плацебо следует использовать только когда такого вмешательства не существует или когда имеются убедительные научно обоснованные методологические причины для его использования (например, когда современные методы лечения дают сомнительный эффект)71.
Поэтому я считаю, что лекарственные агентства должны требовать результаты прямых сравнений с часто используемыми препаратами и, когда необходимо плацебо, они должны быть уверены, что оно активно: это снижает риск одобрения бесполезных лекарств (смотрите главу 3, стр.74)72.
Безопасность
Нынешняя практика, когда препараты одобряются на основе лишь 500–3000 пациентов73 в краткосрочных исследованиях, даже когда предназначены для использования в течение десятилетий, готовит почву для крупных лекарственных катастроф, которые очень дорого обходятся из-за правовых выплат и финансового урегулирования. Эти расходы впоследствии добавляются к цене других лекарств74.
Кроме однояйцевых близнецов, люди генетически очень различны, например, с разной скоростью метаболизируют лекарств, или в разной мере подвержены его эффектам. Поэтому ожидается, что на большинство лекарств некоторые люди будут реагировать очень плохо. Эти реакции могут быть надежно обнаружены, только если рандомизированные испытания изучают большое число пациентов. Если, например, препарат вызывает фатальную печеночную недостаточность у одного пациента из 2000, даже клиническое испытание на 20 000 пациентов не сможет обнаружить этот эффект (так как мы будем ожидать, что увидим только пять случаев печеночной недостаточности у 10 000 рандомизированных пациентов, получающих новый препарат, мы можем не увидеть ни одного случая вообще). Если это анальгетик, который будут принимать, скажем, 50 миллионов человек, 25 000 из них умрет от печеночной недостаточности, хотя им это лекарство было не нужно, поскольку есть множество других анальгетиков.
На практике, конечно, этого не произойдет. Препарат будет отозван с рынка до того, как появится 25 000 случаев печеночной недостаточности, но если бы это было увеличение частоты сердечных приступов, мы никогда бы об этом и не узнали, поскольку слишком у многих бывают сердечные приступы и без таблеток.
Лекарственные агентства должны требовать гораздо большего числа пролеченных пациентов, перед тем как принимать какие-либо решения. Испытания должны продолжаться в течение нескольких лет, если препарат предназначен для долгосрочного приема, так как требуется время, чтобы проявились побочные э