[18]. Одна из идей Уайта такова: люди могут чувствовать себя хорошо даже в шумном месте, если там приятно посидеть.
Кент уселся и пожелал мне всего хорошего. Я медленно вышла на оживленную улицу, теперь выглядевшую совершенно по-другому.
Глава 8О значении ногтей на больших пальцах
Что есть жизнь, если не форма движения и путешествие по незнакомому миру? Более того, способность к движению – привилегия животных – возможно, и есть ключ к разуму.
На разделительной полосе стоял пожилой джентльмен, не успевший сразу пересечь улицу. Он, пошатываясь, двинулся дальше, и я обошла его по широкой дуге.
Артур Конан Дойль, прежде чем придумать Шерлока Холмса, был практикующим врачом. Поклонники могут найти на страницах его книг множество указаний на интерес автора к медицине. Однако самая яркая аллюзия – это сам Холмс, списанный с одного из профессоров-медиков, у которого учился Конан Дойль. Джозеф Белл принадлежал к стремительно исчезающей когорте врачей, которые умеют поставить диагноз, просто оглядев пациента – не проводя анализ крови, не делая рентгеновских снимков и даже не прикасаясь к больному. Состояние кожи пациента, запах его дыхания, его поза и походка – все это, выражаясь медицинским языком, является диагностическими признаками состояния, которое привело пациента к врачу. Своим студентам Белл советовал заучивать “признаки заболевания или травмы… так же точно, как вы помните черты, походку и манеры самого близкого своего друга”. Белл считал, что можно определить болезнь, если знать, на что обратить внимание.
Дойль был поражен, когда Белл, бросив один-единственный взгляд на пациента, определил его профессию: он заметил, как измята и изношена была ткань его штанов с внутренней стороны (признак работы с выколоткой). Образ Холмса до мельчайших деталей копирует Белла: гения скорее наблюдательности, нежели познания. Интересно, была бы успешна такая тактика сегодня, у современных врачей, выпестованных в современных клиниках? Мне довелось лежать в нескольких больничных палатах, где монитору сердечного ритма у кровати уделяли значительно больше внимания, чем собственно моему сердцу. Есть ли еще практикующие врачи, которые пытаются интерпретировать состояние пациента не только с помощью инструментов, но и наблюдений – за признаками, на первый взгляд незначительными, но говорящими сами за себя? Согласно Конан Дойлю, Белл часто говорил о важности мелочей. Я решила поискать своего Холмса.
И нашла Беннета Лорбера. Он согласился прогуляться со мной по своему родному городу, Филадельфии. Город этот мне знаком: я там жила и уехала оттуда после колледжа. Лорбер – профессор медицинского факультета Темпльского университета, а также президент старейшего в стране медицинского общества: Коллегии докторов Филадельфии. Мы договорились встретиться как раз в облицованном темными панелями холле Коллегии. В здании находится также Музей медицинской истории им. Мюттера. Я осмотрела витрины, в одной из которых выставлены недавно приобретенные срезы мозга Эйнштейна, и задумалась, каково это – стать экспонатом: почетно или страшно?
Лорбер – практикующий врач. Я попросила его ставить во время прогулки диагнозы. Люди, просто находясь на улице, помимо своей воли демонстрируют свои медицинские истории: телами, походкой, наклоном плеч или положением челюсти.
Ожидая Лорбера, я не могла избавиться от легкого беспокойства: какой тик продемонстрирую я сама? О чем расскажет мой румянец? Какие секреты раскроют мои зрачки, зубы, рукопожатие? Я подумала о Холмсе, упрекающем Ватсона: “Вы не знали, на что обращать внимание, и упустили все существенное. Я никак не могу внушить вам, какое значение может иметь рукав, ноготь на большом пальце или шнурок от ботинок”[19]. Я расправила рукав и взглянула на туфли: они были без шнурков. Уф! Посмотрев на ноготь большого пальца, я заметила, что он слегка неровный. На обоих ногтях больших пальцев небольшое углубление, нечто вроде кератиновой впадинки. Я нахмурилась: что бы это значило? Недостаток железа? Заболевание печени? Страшная угроза моему здоровью? Печатая большими пальцами, я вбила в “Гугл” на айфоне: дефекты ногтей. Пришли тысячи результатов. Одним из первых была новость: “Дефекты поверхностного слоя ногтя вызываются дезорганизацией проксимальной части матрицы, в то время как дефекты глубокого слоя ногтя вызываются дезорганизацией дистальной части матрицы”. Ого! Дезорганизация матрицы? Меня страшат медицинские новости, в которых более одного непонятного слова.
Меня отвлекло появление у стойки регистрации стройного мужчины: это, вероятно, был Лорбер. Гордясь своими дедуктивными способностями (одет лучше всех в помещении, на часах как раз назначенное время), я забыла про свои неровные ногти и подошла к нему.
Лорбер, мягко улыбнувшись, поздоровался. На его лице было выражение спокойной усталости. Кажется, он глубоко выдохнул, когда повернулся ко мне и пожал руку (никак не прокомментировав мое рукопожатие). Он только что прочел лекцию, соединившую его профессиональные и личные интересы: микробиология и искусство. Мы присели на скамью темного дерева. Лорбер специализируется на диагностике и изучении анаэробных инфекций, однако я пришла из-за его искусства физикального обследования. Как и многие профессора, Лорбер ведет практические занятия у студентов-клиницистов. Он показывает им, как вести историю болезни и как проводить физикальное обследование. Он явно получает от этого удовольствие, поскольку имеет возможность компенсировать вред, причиненный студентам за годы зазубривания медицинских терминов, и научить их видеть пациента.
Лорбер рассказал, что на него оказал влияние его отец, слесарь по металлу и по совместительству ремонтный рабочий и чертежник, который передал детям свою внимательность к визуальной информации: “Когда мы бывали в разных местах, отец потом обязательно просил нарисовать план этого места – где именно стояло фортепиано, а где было окно. Он все замечал. Проделав это несколько раз, мы научились обращать внимание на окружающее”.
Став взрослым, Лорбер превратил детские уроки зрительного восприятия в тест. Он приводит группу студентов в палату, дает им время поздороваться с пациентом и осмотреться, а затем командует: “Отвернитесь к стене”.
“И я говорю одному из них: «Назовите одну вещь, которую вы узнали о миссис Джонсон. Одну вещь. Какую угодно». Обычно отвечают: «У нее капельница». (Это самый распространенный ответ.) «Верно. А в каком месте она установлена? На руке? На правой? На левой? Или на шее?» Очень часто они не могут ответить. Тогда я поворачиваюсь ко второму студенту, и тот всегда говорит: «Я собирался ответить, что у нее стоит капельница»”.
После этого Лорбер начинает перечислять детали, которые заметил сам: у пациентки библия на ночном столике и еще одна – на коленях; на стенах палаты фотографии, на стуле – письмо, начинающееся словами: “Дорогая бабушка…”, и так далее. Теперь врач знает, что пациентка религиозна, что у нее много любящих внуков… и внезапно начинает вырисовываться образ. По словам Лорбера, в следующий раз, когда студенты входят в палату, они внимательно смотрят на пациента и его вещи – и начинают видеть то, что иначе не заметили бы.
Мы немного посидели в холле, чтобы Лорбер перевел дух, однако он был явно не из тех, кто долго отдыхает. Не успела я оглянуться, как Лорбер уже показывал мне Коллегию. Среди просторных аудиторий, старинных книжных собраний, произведений искусства и медицинских принадлежностей встречались примеры “реального” искусства. Например, на стене висел портрет кисти Томаса Икинса, изображающий офтальмолога Уильяма Томсона – а перед картиной помещался тот самый офтальмоскоп, который держал в руках врач на портрете. На площадке вверху широкой лестницы, у большой фотографии конца XIX века, изображающей хирурга, проводящего перед нетерпеливыми студентами вскрытие, стоял тот самый секционный стол: мраморная плита с зарешеченным дренажным отверстием.
Мы и сами стали похожи на ожившие произведения искусства, когда вышли из здания, которое было чем-то вроде музея, и отправились на улицу проводить наше собственное медицинское исследование. И хотя мы не собирались пальпировать чью-либо щитовидную железу или выстукивать селезенку, мы могли осматривать прохожих. При движении мы демонстрируем, какие части нашего тела недостаточно хорошо функционируют. Врач может отметить скованность походки, асимметрию движений рук, склонность слишком пристально присматриваться, слушая что-либо, скорбность осанки и выражения лица.
И действительно, не успели мы отойти от здания Коллегии, как увидели двух мужчин. Расследование началось. Я быстро огляделась. Стоял декабрь, но было необычно тепло. Недавно прошел дождь. Филадельфия сама по себе цвета дождя, и влага ей к лицу. Желтые листья гинкго украшали каменные ступени и квадраты тротуара. Не прерывая разговор, мы с Лорбером посмотрели на приближавшихся мужчин. Я начала свое расследование: что с ними могло быть не так? Куртки? На месте. Зонты? Отсутствуют – но ведь дождь уже кончился. М-м. Хм-м. Все ли части тела на месте? Вроде да.
Я исчерпала свои диагностические способности: ничего. Тут Лорбер произнес: “А этому джентльмену стоит заменить тазобедренный сустав”.
Больше он ничего не добавил. Но я тут же увидела, как этот мужчина хромает. Теперь его хромота просто бросалась в глаза. А я заметила только его пуховик.
Походка – как поведение плохого игрока в покер: она выдает наши изъяны. Ходьбу можно представить как нечто вроде контролируемого падения с ускорением, направленным в центр окружности, радиусы которой образованы нашими ногами. При этом движения бедренных костей формируют на этой окружности дугу, которая всегда строго индивидуальна. Несмотря на широкое разнообразие у представителей