Но особенно поражает нас следующее: Пинель, очевидно, отдавал себе полный отчет в том значении, какое имеет конституция человека — фактор, определяющий не только самую болезнь, но и некоторые из ее основных симптомов — содержание бреда, аффект и т. д. Цитируя работу своего ученика, Эскироля, Пинель говорит: «Почти у всех душевнобольных, бывших на моем попечении, умственные способности и преобладающие влечения уже до заболевания, а иногда с самого детства обнаруживали некоторые дефекты. Одни были слишком горды, другие очень раздражительны, иные печальны, иные чрезмерно веселы». И он указывает, как важно врачу знать ум и характер больного, иметь ясное представление о всей его личности до начала психического заболевания. Но каков патогенез психозов, где локализируется душевное расстройство, какой орган поражен? Ньютоновское отрицание гипотез, по-видимому, сделалось до такой степени руководящим принципом исследования для Пинеля, что он решительно воздерживается от всяких предположений патогенетического и патологоанатомического порядка. Между прочим, он полемизирует с Гредингом, одним из основоположников германской психиатрии в XVIII веке, упрекая последнего в том, что он принимает за причину душевных болезней различные видоизменения черепа и мозга, которые могут быть простыми спутниками психоза и даже встречаться у здоровых людей.
В терапии Пинель впервые формулировал одно открытие неизмеримой важности. Вот его подлинные слова: «Не подлежит сомнению, что больному приятно быть в своей семье, окруженным уходом, заботливостью и утешениями, а потому я с трудом решаюсь высказать горькую истину, основанную, однако, на продолжительном опыте, а именно о полной необходимости поручать душевнобольных попечению посторонних людей, удаляя их таким образом из обычной обстановки». Он подчеркивает неумение родных обращаться с больным, в то время как в больничном учреждении этот момент не только отпадает, но и заменяется целесообразными воздействиями со стороны специально подготовленного персонала. Таким образом, Пинель первый указывает на психиатрические больницы не только как на приюты и убежища для опасных в каком-либо отношении и нетерпимых в общежитии больных, но в первую очередь как на лечебные пункты.
В отделе IV своего «Трактата» он подробно разрабатывает все, что касается внутренних порядков и правил в заведениях для душевнобольных. Здесь он делает также несколько важных открытий, которые стали аксиомами лечебно-психиатрического дела. Общий план учреждения, устройство особых отделений для спокойных и беспокойных, распланировка двора и насаждений, устройство крытых террас, организация ручного труда и многое другое разработаны им с такими деталями, на которые потребовались не только масса труда, но и огромная любовь к своему делу. Очень много из его проектов было проведено в жизнь. Старый селитренный завод стал неузнаваемым.
«Знаменитые путешественники, — писал Пинель, — заглядывавшие из любопытства в Сальпетриер, тщательно осмотрев больницу и найдя повсюду порядок и тишину, спрашивали с удивлением: а где же помешанные? Эти иностранцы не знали, что подобным вопросом они выражали самую высшую похвалу учреждению». Разумеется, эти слова относятся только к отделениям для спокойных и выздоравливающих. В «буйных палатах» картина была несколько иная, но все же не имеющая ничего общего с тем, что было до революции. Однако если цепи отошли в область преданий, то пользование смирительной рубашкой, связывание и привязывание больного к постели бинтами и другие меры стеснения рассматривались как необходимость, без которой нельзя обойтись; мало того, все это считалось полезным лечебным воздействием. «Впрочем, — говорит Пинель, — связывание не должно быть слишком продолжительным, так как иначе может усилиться раздражение и увеличиться бред. Смирительная рубашка имеет значение воспитательной меры, которую нужно пускать в ход с большим тактом».
Вот образчик психического воздействия, допускавшегося Пинелем. Одна девица, которая под влиянием тяжелых неудач впала в оцепенение и тупоумие, начала поправляться, была почти уже здорова, но вдруг вздумала упорно отказываться от работы. «По приказанию смотрителей ее отвели во двор идиотов, но это не исправило ее: она смеялась, прыгала и делала все в насмешку». Тогда на нее надели камзол и завязали руки назад. Целый день она еще упрямилась. Но потом просила прощения и выразила согласие работать. Впоследствии, как только она ленилась, стоило только напомнить ей о камзоле, чтобы немедленно сделать ее ласковой и послушной.
Смирительная рубашка (камзол) делается из плотной ткани и имеет узкий покрой, так что движения рук и ног сильно стеснены; рукава завязываются сзади на спине, и больные не видят повязок.
«Надевать ее необходимо только на короткий срок, иначе получается затруднение дыхания, тошнота и невыносимое томление. Как этот, так и другие способы усмирения никоим образом нельзя поручать служителям, а непременно только главному смотрителю».
Другая мера укрощения, рекомендуемая Пинелем, — обливание.
«При этом поступают так: напоминают больной о каком-нибудь ее проступке или упущении, а затем из крана льют ей на голову струю холодной воды; такое сильное внезапное впечатление часто устраняет болезненные мысли. Если больная продолжает упорствовать, обливание повторяется; при этом не должно быть никаких грубостей и оскорблений, а напротив, надо всеми мерами убедить человека, что это делается для его пользы; иногда можно пустить в ход легкую насмешку, но в благоразумных пределах. Как только больная успокоится, обливание прекращают, и тогда немедленно нужно вернуться к тону полного дружелюбия и сочувствия. Иногда бывает полезно воздействовать при помощи страха».
Пинель приводит пример больного с упорным отказом от пищи. Чтобы принудить его есть,
«К дверям его помещения явился вечером смотритель Пюссен с повелительным взглядом, с громовыми раскатами голоса, окруженный толпой служителей, у которых в руках были цепи, производившие шум и звон. После этого около больного поставили тарелку супа и отдали ему приказание съесть его за ночь, если он хочет избегнуть самого жестокого обращения. Все удаляются, и душевнобольной остается в состоянии мучительного колебания между мыслями о грозящем ему наказании, с одной стороны, и страхом мучения на том свете — с другой (он отказывался от пищи по религиозным мотивам). После внутренней борьбы, продолжавшейся несколько часов, первая мысль одерживает верх над второй, и он съедает оставленную ему пищу. Постепенно сон и бодрость возвращаются, а также и рассудок. Этим способом он избежал неминуемой смерти от истощения».
«Поправившись, этот больной рассказывал мне про ужасные волнения и колебания, пережитые им в эту ночь испытания», — говорит Пинель. В том же IV отделе «Трактата», в 7-й главе, Пинель разрабатывает показания к трудовой терапии и высказывает мысли, которые впоследствии во всех странах Европы изобретались заново не менее сотни раз. Подлинная цитата не может не быть приведена в истории психиатрии.
«Наш опыт с несомненностью доказывает, что самым верным и почти единственным ручательством для сохранения здорового настроения, известной нравственной высоты и порядка в приютах и лечебницах служат настойчивые занятия механическим трудом. Я думаю, что от этих работ должны быть отстранены только очень немногие — из числа чересчур беспокойных больных. Как досадно в наших больницах смотреть на разного рода душевнобольных, которые пребывают в постоянном бесцельном движении или в полной неподвижности и подавленности… Регулярные занятия изменяют болезненное направление мыслей, способствуют восстановлению умственной деятельности и часто устраняют мелкие нарушения правил внутреннего распорядка. Я всегда считал хорошим признаком и верною надеждой на выздоровление, если больной возвращался к первоначальным своим вкусам и занятиям, а также проявлял усердие к труду и аккуратность. Прекрасный пример, подтверждающий это положение, мы встречаем в соседней нам стране, а именно в Испании, а не в Англии или Германии. В Сарагосе есть общественная больница для душевнобольных различных стран, округов и религий, с надписью: „Urbi et orbi“. Здесь, кроме механического труда, в основу устройства учреждения положено было земледелие. Заблуждениям ума устроители хотели противопоставить то удовольствие и привлекательность, которые связаны с естественной наклонностью человека к земледелию, дабы питаться плодами собственных трудов при удовлетворении своих нужд. Уже с раннего утра одни из больных выполняют домашние работы, другие отправляются в мастерские, большинство же по группам, во главе с умным и опытным надзирателем, расходятся по обширным больничным владениям и очень усердно работают там, соответственно времени года. Одни работают на полях и огородах, другие собирают семена, третьи хлопочут около винограда, четвертые возятся над маслинами, а вечером все они возвращаются в больницу и предаются тихому и успокоительному сну. Очень продолжительный опыт учит нас, что это есть самое верное и действительное средство к восстановлению у больных правильного мышления и что благородное дворянство, относящееся с презрением к физическому труду и отвергающее для себя самую мысль о нем, к сожалению, через это навсегда остается в своем бреду… Один больной меня страшно оглушал своим диким криком и безумными поступками, но с тех пор, как по его желанию он начал работать в поле, его мысли стали спокойными и разумными. С тех пор, как парижские купцы начали в большом количестве давать душевнобольным ручную работу, которая приносила последним некоторую выгоду, в Бисетре стало тихо и спокойно».
Говоря о внутреннем быте психиатрической больницы, Пинель не упустил обратить внимание на самое, быть может, главное: на подбор среднего и младшего персонала. О соответствующем подборе младшего персонала во времена Пинеля, по-видимому, еще не могло быть речи. Но персонал средний — смотрители, которым давалась обширная власть и фактическое управление учреждением, уже имели таких представителей, о которых Пинель считает необходимым специально упомянуть. Образцами «чистого и благоразумного человеколюбия» он считает в Англии Уиллиса, Фоулера и Эсдема, во Франции — Дикмара, Пуциона, Пюссена, в Голландии — смотрителя амстердамского дома для умалишенных, фамилию которого он не упоминает, но о котором рассказывает вещи, заставляющие лишний раз признать, что идеи, воплощенные в жизнь Пинелем, далеко не были исключительным явлением в конце XVIII века.