3. Всеобщее более сильное предрасположение:
— в сфере чувств,
— атимия.
Значительно проще классификация Эрленмейера. (1861). Он отличает:
I. Расстройство чувствований:
1. Угнетенное настроение — меланхолия:
— меланхолия активная,
— меланхолия пассивная.
2. Повышенное настроение — неистовство.
II. Расстройство интеллекта:
1. вследствие неправильных представлений — сумасшествие:
— с печальным настроением,
— с веселым настроением.
2. вследствие ослабления психических сил — слабоумие.
К этой же группе относится уже приведенная нами классификация Гейнрота.
Эти чисто психологические классификации, разумеется, не были в состоянии охватить все разнообразие болезненных симптомов, наблюдаемых в клинике. Представители соматической школы уже давно стремились ввести в классификацию психозов те чисто физические моменты, которым они придавали преимущественное значение. Разумеется, благодаря несовершенству науки того времени анатомический субстрат большинства душевных болезней строился гипотетически: обвинялись, между прочим, симпатические узлы и другие отдаленные от мозга органы. Эти воззрения не замедлили отразиться на классификациях. Гросс, один из соматиков, хотя и более умеренный, чем Нассе и Якоби, полагал, что психоз всегда зависит от сочетания двух факторов: психики и соматики. Он разделял душевное расстройство на следующие группы:
1. Нарушение всех трех соматопсихических сфер (т. е. ума, чувства и воли):
— в форме повышенной деятельности (мания),
— в форме пониженной деятельности (врожденное слабоумие).
2. Нарушение интеллектуальной сферы (общее помешательство):
— повышенная мозговая деятельность (сумасшествие),
— пониженная (спутанность).
3. Нарушение в сфере чувств (ненормальные чувства с частичной ненормальностью в мыслях):
— повышенная деятельность грудных ганглиев (фиксированные идеи),
— пониженная деятельность грудных ганглиев (меланхолия).
4. Нарушение в сфере желаний (ненормальные влечения с частичной, или без нее, ненормальностью в мыслях):
— повышенная деятельность брюшных ганглиев (волевое неистовство),
— пониженная деятельность брюшных ганглиев (безволие).
Эта ранняя классификация (1828) представляет собой переход к тем чисто анатомическим подразделениям, которые не замедлили появиться после укрепления соматической теории и окончательного включения психиатрии в общую медицину. В системе Буцорини уже делается попытка помимо симпатических ганглиев привлечь к делу и головной мозг. Он говорит о расстройствах: «энцефало-ганглиопатических», когда поражены все стороны психофизиологического аппарата (при мании и слабоумии), далее, об «энцефалопатических», когда поражены только интеллектуальные способности (бред, тупоумие, потеря памяти), и, наконец, о «ганглиопатических», когда болезнь проявляется в нарушениях влечений и воли.
Совершенно другой принцип лежал в основе тех классификаций, авторы которых старались проникнуть в психогенез душевного расстройства, отмечая, с одной стороны, более ранние или первичные явления, а с другой стороны, более поздние или вторичные, всегда находящиеся в причинной зависимости от первых. Такую классификацию, имевшую огромное значение для всего последующего развития психиатрии, предложил с 1844 г. Якоби.
I. Настоящие первичные душевные расстройства.
1. Болезни чувств:
— с экзальтацией — бредовое помешательство с депрессией — слабоумие;
— с экзальтацией — неистовство с депрессией — меланхолия;
— бред, дурашливость.
2. Болезни рассудка.
3. Смешанные формы (сумасшествие).
II. Вторичные или последовательные формы (Стойкие бред и фиксированные идеи).
III. Врожденные пороки душевного развития.
На этой же точке зрения стоял Гризингер, полагавший, что расстройства интеллекта в форме бредовых идей, например бред преследования или величия, никогда не развиваются первично без предшествующей меланхолической или маниакальной стадии. Особенно большую роль в психиатрических системах последней четверти XIX века играло «вторичное слабоумие», которое рассматривалась как случайный исход целого ряда самых разнообразных болезней.
Одновременно с этими попытками подразделения психозов сообразно психологической картине, физиологии мозга и нервной системы и психогенезу появилось стремление создать этиологическую классификацию. Наиболее совершенным достижением в этой области является система Мореля.
Таковы были важнейшие классификации первой половины XIX столетия; каждая из них имела свой собственный подразделительный принцип, предлагала специальные термины, и все они, вместе взятые, отличались абстрактной схематичностью, произвольностью, и в конечном итоге ни одна не удовлетворяла клиническим требованиям. По этой причине все чаще и чаще стали высказываться идеи в духе Целлера о тщетности и даже принципиальной неправильности всяких подразделений психозов. С особой остротой выставлял этот взгляд Нейман (1814–1884) в § 247 своего «Учебника психиатрии», изданного в 1859 г.:
«Мы считаем всякую классификацию душевных расстройств совершенно искусственным, а потому и безнадежным предприятием; и мы не верим в возможность настоящего прогресса психиатрии до тех пор, пока не восторжествует единодушное решение — отказаться от всяких классификаций и объявить вместе с нами: есть только один вид душевного расстройства, мы называем его помешательством».
Далее, в § 248, Нейман излагает свою теорию «трех стадий помешательства». Первая стадия характеризуется нарастанием патологических явлений, вторая стадия — разрыхлением связи между болезненными симптомами, третья стадия — распадом психики. Эти три стадии резко отличаются одна от другой по основным признакам, хотя в конкретных случаях не легко бывает решить, находится ли больной по эту или по ту сторону демаркационной линии, отделяющей, например, бредовое состояние от слабоумия. Но такая неопределенность не служит возражением против всей системы, а скорее является подтверждением, так как природа не знает тех скачков, без которых не может существовать ни одна человеческая систематика. Единственное состояние, которое Нейман признавал полноправным членом, наряду с его единой душевной болезнью, был идиотизм, но в нем он справедливо усматривал не процесс, а стационарное состояние.
Учение Неймана, возникшее как реакция против чрезмерного увлечения классификациями, опиралось на вполне точно подмеченный факт — факт превращаемости психопатологических проявлений. Ему принадлежит великая заслуга, что он резко подчеркнул идею об определенном течении болезни, идею, которая не переставала появляться время от времени у различных авторов (Гислен, Фальре, Гейнрот и другие), однако все еще не играла существенной роли в психиатрической диагностике.
Нигилизм Неймана, однако, не остановил попыток к отысканию строго-научной естественной классификации психозов. Но, по-видимому, большинству исследователей стало ясно, что психологический принцип подразделения совершенно недостаточен. Соответственно этому стали выдвигаться другие принципы: Морель разделил психозы на основании их этиологии, Мейнерт положил в основу анатомию и физиологию; Кальбаум — клиническое течение. Так обозначились те главнейшие направления, по которым развивалась психиатрическая мысль во второй половине XIX столетия. Каждому из этих течений должна быть посвящена особая глава. Но раньше необходимо остановиться на жизни и деятельности одного из выдающихся германских психиатров, подготовившего дальнейшие этапы науки о душевных болезнях.
Гризингер, его деятельность
Отсутствие единства взглядов в германской психиатрии 30–50-х годов. Объединяющая роль Гризингера и полная победа соматической школыГризингер о рефлексах головного мозга
Период от тридцатых до пятидесятых годов XIX столетия, который мы назвали переходной эпохой в Германии и который характеризуется главным образом победой соматической школы, являлся периодом большого разброда — в отношении как научных принципов, так и практических подходов к лечебному делу. Германская психиатрия лишена была объединяющего начала, которое могло бы вывести ее из провинциальных углов, где, несмотря на отдельные достижения в Зигбурге, Саксенберге, Илленау, всюду господствовала какая-либо «своя система», столь же обособленная, как и самобытная, как конституция миниатюрного княжества, в котором помещалась больница. Правильные по существу воззрения соматиков отличались своей пестротой; кое-где еще продолжали философствовать психики; в одном месте еще энергично пускали в ход вращательную машину и крепкие, из бычьей кожи, ремни, в другом уже поговаривали об отмене всякого механического стеснения. Вообще говоря, германская психиатрия еще не была проникнута естественнонаучным духом и не вступила полноправным членом в круг медицинских наук. Эту задачу должен был выполнить гениальный врач, деятельность которого, таким образом, провела резкую черту между старой психиатрией и новой. В этом и состояла историческая миссия Гризингера. Его учебник, вышедший в 1845 г. (а особенно позднейшее издание его — 1867 г.), содержит тщательную ревизию всего, что сделано было до той поры. Гризингер отделил годное от негодного, подчеркнул общеобязательное, оттенил гипотетическое и ясно формулировал основной метод работы.
Мировоззрение этого наиболее яркого представителя соматической школы можно формулировать в следующих тезисах:
1. В основе всякого психоза лежит какой-либо патологоанатомический процесс; Гризингер является, таким образом, провозвестником патологоанатомического направления в психиатрии.
2. Этот патологоанатомический процесс надо искать в мозгу и только в мозгу; Гризингер — представитель мозговой теории психозов, один из основоположников неврологического течения в психиатрии.
3. Вся психическая деятельность человека построена по схеме рефлекса; Гризингер — истинный основатель рефлексологического направления в психиатрии.