е с работой — развеселяющие игры; остальное время — невинные, доступные кругозору больных праздники; тщательное культивирование еще мерцающих душевных движений; устранение раздражений и волнений. В этом мы и полагали главные начала той деятельности, которая делает дома для умалишенных рассадниками благороднейшей любви к человечеству. Не излечение излечимых, а воспитывающий душу уход за неизлечимыми — вот что составляет самое лучшее их украшение!“»
Расширение психиатрического кругозора. Людвиг Снелль и его доклад на Ганноверском съезде 1865 г. Учение о первичном сумасшествии. Прирожденная паранойя Зандера. Карл Вестфаль и острая паранойя. Расширение границ этой болезни. Первые признаки ее распадения. Мерклин, Фритч, Мейнерт. Аменция Мейнерта. Заслуги Вестфаля в развитии учения о паранойе. Навязчивые состояния
Устройство колоний не могло не способствовать продвижению вперед и самой теоретической психиатрии. В самом деле: большая разница, наблюдать ли больного в горячечной рубашке, в изоляторе, даже в палатах и коридорах больницы, или же видеть его на свободе, в саду, в поле, во время работы и в обществе других больных; во втором случае перед исследователем во всем их разнообразии, на фоне обстановки, мало чем отличающейся от условий обычной жизни, выпукло и ясно выступают вперед ничем не стесненные естественные проявления болезни. И точно так же, как после улучшения больничных условий, — после устройства колоний расширившийся кругозор исследователей не замедлил обнаружиться целым рядом новых и важных открытий.
В Германии уже давно интересовались одной формой болезни, которую, однако, еще не умели выделить из сложной группы внешне сходных с ней состояний, характеризующихся бредовыми идеями, занимающими первое место в картине болезни. Иногда эти случаи довольно быстро кончались неизлечимым слабоумием, иногда они тянулись годами, причем больные во всех других отношениях не обнаруживали никаких дефектов психики. Для этих форм у немецких психиатров был специальный термин — Verrücktheit, вольный перевод греческого «паранойя», русское — сумасшествие, т. е. схождение с ума. Одну из наиболее частых и бросающихся в глаза разновидностей этой болезни, в форме бреда преследования, описал в 1852 г. ученик Эскироля — Ласег. В Германии, следуя Якоби и Целлеру, считали незыблемо установленным, что такой бред всегда возникает вторично, после предварительных аффективных расстройств, т. е. мании или меланхолии. Это мнение было поколеблено в 1865 г., когда директор лечебницы Гильдесгейм, основатель колонии Эйнум, Людвиг Снелль выступил на съезде естествоиспытателей в Ганновере с докладом, в котором энергично восстал против общепринятого мнения о происхождении сумасшествия исключительно только на почве аффективного психоза. Наблюдения в лечебнице, в колонии и в частной практике убедили его в том, что существуют бредовые формы, независимые от меланхолии и мании. Такие процессы Снелль считал первично возникающими расстройствами интеллекта, совершенно самостоятельными болезнями, наравне с меланхолией и манией. Он говорил: под сумасшествием — Verrücktheit — я понимаю такую форму психического заболевания, которая характеризуется появлением ложных идей и галлюцинаций и которая должна быть отмежевана от мании и всех других форм душевного расстройства, так как здесь в значительно меньшей степени поражается душевная жизнь; поэтому название «мономания» кажется мне вполне подходящим для такого рода случаев.
Гризингер признал самостоятельность этой формы; он назвал ее первичным помешательством (Primare Verrücktheit, или Primordial Delirien).
В другой работе Снелль более подробно развил свои воззрения на первичное помешательство. Все душевные заболевания, явившиеся последствиями меланхолии и мании, он, пользуясь терминологией Якоби, назвал вторичными формами. Бредовые же состояния, развившиеся непосредственно, он назвал первичными.
Снелль (Ludwig Snell, 1817–1892) родился в Наугейме, учился медицине в Гиссене, Гейдельберге и Вюрцбурге. С 1863 года он становится во главе психиатрической больницы Гильдесгейм, в 1864-м устраивает колонию Эйнум, которая впоследствии делается образцом для подобного рода сельскохозяйственных организаций для душевнобольных. В 1868 г. Снелль основал Общество психиатров Нижней Саксонии и Вестфалии, существующее и поныне. Он умер в созданном им Гильдесгейме, которому отдал 36 лет своей жизни.
Через три года после доклада Снелля совершенно новую струю в учение о паранойе внес Зандер (1838–1922). Происхождение паранойи, ее этиология и патогенез были покрыты полнейшим мраком. Зандер обратил внимание на то, что у некоторых больных паранойя развивается мало-помалу, «совершенно так же, как у других людей складывается их нормальный характер». Иначе говоря, законченная в своей эволюции болезнь является не чем иным, как завершением психического роста и развития данной личности. Этот вид «первичного сумасшествия» Зандер назвал «прирожденной паранойей» (originäre Paranoia). Работа Зандера называлась «Об одной особой форме первичного помешательства», она была опубликована в Archiv für Psychiatrie в 1868 г. Здесь мы имеем первую попытку подойти к вопросу о происхождении душевных болезней с точки зрения характерологии.
Таков первый период в истории развития учения о паранойе. Неоднородность этой группы уже с самого начала обратила на себя внимание: в самую первую очередь резко бросались в глаза, с одной стороны, хронические формы, отличающиеся отсутствием бурных явлений и затемнения сознания, с медленно развивающимся систематическим бредом. С другой стороны, были отмечены формы с затемнением сознания, галлюцинациями, где бред никогда не складывался в законченную, детально разработанную систему. Эту вторую группу случаев Замт в 1874 г. подразделил на две разновидности: 1) галлюцинаторно-депрессивное помешательство и 2) галлюцинаторно-экзальтативное помешательство.
С течением времени границы созданного таким образом первичного помешательства, или паранойи, расширились еще больше. До сих пор сюда относили только хронические случаи. Но вот в 1876 г. Карл Вестфаль на гамбургском съезде естествоиспытателей, руководствуясь по-прежнему чисто психологическим признаком (предполагаемой первичностью бредовых идей), указал на существование острых форм этой болезни, ничем, кроме течения, не отличающихся от хронической паранойи: первично вспыхивают идеи преследования, с внезапным наплывом галлюцинаций, главным образом слуховых; потом появляются идеи величия или другого содержания; при этом в одних случаях болезнь имеет острое течение и заканчивается полным выздоровлением, в других случаях она течет с интермиссиями, наконец, в третьих — быстро заканчивается слабоумием. Иногда, — говорил Вестфаль, — наблюдается резкое нарушение формального мышления, доходящее до полной спутанности.
Так расширились границы той болезни, которую называли паранойей, так создан был этот «большой горшок» (der grosse Topf), существование которого все признавали, но который никого по-настоящему не удовлетворял. Было совершенно ясно, что это сборная группа. И действительно, скоро стали извлекать оттуда то одну, то другую из ее составных частей. Тогда начался второй период в истории учения о паранойе — период ее расчленения.
Первый шаг в этом направлении сделал Мерклин в 1879 г. Он предложил выделить из состава первичного помешательства случаи, где бред никогда не систематизируется, бредовые идеи совершенно отрывочны, возникают на почве отдельных галлюцинаций, которые следуют одна за другой в беспорядке, отчего образуется затемнение сознания, или спутанность, подобная той, какая наблюдается в сновидениях или в лихорадочном бреду. Эта острая болезнь заканчивается совершенно внезапно, больные как бы просыпаются, хотя иногда выздоровление идет и более медленным темпом.
В таком положении был этот вопрос, когда за него принялась Венская школа в лице Фритча — ученика Мейнерта, а вскоре и самого Мейнерта. Они начали изучать те случаи первичного помешательства, которые характеризуются острой спутанностью. Основным симптомом, по мнению Фритча, является неясность сознания, неспособность к правильному истолкованию впечатлений внешнего мира и к оценке собственной личности. Сам Мейнерт в своей первоначальной статье предлагал назвать эту форму галлюцинаторной спутанностью, а в своих «Клинических лекциях», где он более подробно останавливается на этой теме, он предлагает название «аменция», причем объясняет происхождение расстройства сознания — спутанность — нарушением деятельности ассоциационных волокон. Аменция Мейнерта в ее первоначальном виде также была далеко не однородной группой; сам Мейнерт делил ее по преобладающим симптомам на следующие подвиды: 1) сложная аменция, где галлюцинаторная спутанность переходит со временем в маниакальное состояние, или ступор, 2) аменция, где в течение всей болезни держится галлюцинаторная или иллюзорная спутанность, 3) аменция с резко выраженной подавленностью и чувством тоски, 4) аменция, явившаяся следствием резко маниакального состояния, 5) аменция, быстро переходящая в ступор. Кроме этого, Мейнерт по течению болезни отличает еще «рецидивирующую» и «периодическую» аменции; по происхождению он выделяет интоксикационные формы, куда относит белую горячку и бешенство (Lyssa); часть эпилептических синдромов также, по его мнению, должна быть описана под именем аменции; некоторые картины petit mal, сумеречные состояния; наконец, симптоматическая аменция состоит из картин затемнения сознания, наблюдаемых при лихорадочных болезнях.
Вот какую широкую группу Мейнерт обозначил словом «аменция». Талантливый последователь Мейнерта, Вернике, говорит, что при описании этой формы болезни Мейнерта постигла общая участь всех авторов, которые монографически обрабатывали какую-либо область психиатрии, а именно: они до чрезвычайности расширяют контуры описанных ими болезней, объединяя в одну и ту же рубрику целый ряд видов, ничего не имеющих между собой общего. Несмотря на это, очевидно, что заслуга Мейнерта огромная. Его работа представляла собой одновременно несколько отдельных достижений: во-первых, он подметил и описал симптомокомплекс острой спутанности, который, строго говоря, не был описан до него, чем существенно обогатил симптоматологию психопатологических расстройств; во-вторых, этим самым он дал будущим исследователям возможность выделить из описанной им сложной группы центральное ядро, которое, по-видимому, сделалось прочным достоянием науки; в-третьих, как уже сказано, он очистил не в меру разросшуюся группу паранойи от чуждого ей ингредиента, после чего стало легче разбираться в этом «большом горшке». Возвращаясь несколько назад, заметим, что в конечном итоге велика была и заслуга Вестфаля, описавшего острую паранойю, так как, несмотря на нецелесообразность включения обозначенных этим именем картин в рамки первичного помешательства, это все же исторически сыграло большую роль, выявив полную непригодность чисто симптоматологического (в частности, психологического) принципа для выделения и подразделения психозов. В частности, учение об острой паранойе способствовало логическому уточнению понятия о паранойе вообще.