Учение о раннем слабоумии. Съезд психиатров Юго-западной Германии в 1898 г
Первым результатом переработки клинического материала на основании многочисленных катамнезов было значительное расширение группы кататонических расстройств. Иначе говоря, некоторые другие болезни сблизились и слились с кататонией Кальбаума. Кататония Кальбаума послужила первым устоем, на котором стало постепенно воздвигаться изумительное по чистоте своих линий, стройное здание крепелиновского учения.
В IV издании своего «Учебника» (1893 г.) Крепелин выделил в особую группу «процессов психического распада» кататонию, гебефрению и те бредовые формы параноического характера, которые быстро заканчиваются слабоумием. В следующем издании вся эта группа была увеличена включением в нее целого ряда картин «острого помешательства».
Кальбаум еще допускал выздоровление от кататонии. Крепелин решительно настаивал на ее неизлечимости. Он допускал возможность как бы практического излечения, но утверждал, что изощренный глаз психиатра всегда может открыть в таком якобы поправившемся больном неизгладимые следы разрушительного процесса: это своеобразные черты, манера держаться, некоторые жесты, целый ряд безобидных на вид особенностей, которым соответствуют, однако, и внутренние перемены, в результате которых наступило понижение общественно-трудовой ценности человека. Наблюдая такое исходное состояние, резко отличающееся от слабоумия паралитика, артериосклеротика, эпилептика, мы имеем возможность восстановить в уме весь ход болезни в ее существенных фазах.
Слабоумие кататоника не является чем-то вторичным, случайно неблагоприятным исходом болезни, которая при каких-нибудь других условиях могла бы закончиться совершенно иначе; это слабоумие тесно связано с биологической сущностью самого болезненного процесса. Оно является выражением какого-то глубокого нарушения в обмене веществ и в этом отношении может быть поставлено на один уровень с микседематозным душевным расстройством и кретинизмом. Кататония, с ее неизбежным, заранее предопределенным исходом, может служить примером для целой группы процессов, ведущих к слабоумию (Verblödungsprocesse). Это не есть «вторичное слабоумие», которое было одним из основных догматов прежней психиатрии. Оно зависит не от случайных причин, оно составляет сущность этих расстройств.
В эту группу вошла целиком гебефрения Геккера и еще целый ряд других «болезней», которые раньше, на основании наиболее резких, бросающихся в глаза признаков, причислялись то к галлюцинаторному помешательству, то к аменции Мейнерта, то к мании, меланхолии, то, наконец, к обширной группе параноических заболеваний, дававших в те времена, судя по отчетам психиатрических больниц, наиболее высокий процент всех поступлений. Оказалось, что по всем этим группам были распределены болезненные процессы, пестрые по внешним картинам, но приводящие, однако, больных всегда к одному и тому же концу, совершенно подобно тому, как несходные между собой паралитические симптомокомплексы дают в результате один и тот же неизбежный маразм.
Таким образом, из различных симптоматологических групп были выбраны случаи, представлявшие определенный клинический ход с неудержимой тенденцией к преждевременной гибели личности. Эта тенденция, и в ее лице клиническая сущность болезни как психопатологического и патобиологического процесса получила соответствующее определение при помощи термина Мореля: раннее слабоумие — dementia рrаесох.
27 ноября 1898 г., на 29-м съезде психиатров Юго-западной Германии в Гейдельберге, Крепелин выступил с докладом «О диагнозе и прогнозе dementiae prаесох». Диагноз сводился главным образом к отграничению от циркулярного психоза. Докладчик подробно описывал заторможенность циркулярных больных и подчеркивал ее отличие от негативизма при раннем слабоумии. Он демонстрировал двадцатидвухлетнюю больную, заболевшую четыре месяца назад сильной депрессией и казавшуюся на первый взгляд циркулярной. Но постепенно, наряду с однообразными жалобами, у нее все более выступал вперед негативизм, казавшийся вначале заторможенностью; между тем выяснилось, что она быстро охватывает все окружающее, быстро делает вычисления, и одновременно выступили вперед: гримасничание, манерная речь, вербигерация и бессмысленный смех, при отсутствии какого бы то ни было аффективного возбуждения.
Далее докладчик представил двадцатичетырехлетнего юношу, заболевшего год назад «меланхолией», которую потом сменило возбуждение, а позже вновь наступила резко выраженная депрессия с идеями греховности, что заставило считать его циркулярным. Однако шесть-семь месяцев назад он дал кататонический ступор с мутацизмом, негативизмом, эхолалией, эхопраксией, идеями преследования и аффективной тупостью. Ко времени съезда он вышел из этого состояния и теперь предстал перед собранием с нелепыми идеями величия, со слабостью суждения, аффективной тупостью и вычурной манерой держаться. Далее докладчик показал двадцатипятилетнюю девушку с галлюцинациями и идеями полового воздействия. Повсюду это сошло бы за паранойю. Больная ориентирована во времени и пространстве, представляет массу истерических черт, но наряду с этим — аффективную тупость, бессмысленный смех, манерничание и т. д. Так развивается процесс во всех случаях.
Этот исторический доклад заключал — одновременно с почти исчерпывающим учением о раннем слабоумии — всю систему Гейдельбергской клиники в том виде, в каком она сложилась к осени 1898 г. Доклад вызвал горячие прения, в которых выступали Зиммерлинг, Ригер, Томсен, Зоммер. Большинство было против докладчика, из сторонников выступал один только Ашаффенбург.
Последующие годы были периодом глухого брожения, явного негодования, с одной стороны, притворного игнорирования — с другой, но, вообще говоря, живейшего интереса, охватившего буквально все клиники и больницы земного шара, куда не замедлила проникнуть весть о революции в психиатрии, разыгравшейся на берегах Неккара. Вместе с тем взоры психиатров, которые давно уже переживали утомление и разочарование в своей науке, все чаще обращались в ту сторону, откуда веяло таким свежим воздухом. Неожиданная простота нового подразделения психозов, так сильно облегчавшая изучение клинической психиатрии, была одним из главнейших факторов, создавших молодой школе быструю славу. Огромную роль сыграла обещанная возможность более точного прогноза — этот важный момент в практической деятельности психиатра. Импонирующе действовала спокойная уверенность Крепелина: он говорил голосом человека, глубоко убежденного в том, что ему удалось вывести науку из вековых дебрей на ровный и широкий путь.
В этот боевой период крепелиновской психиатрии раннее слабоумие считалось заболеванием исключительно юношеского возраста. В ближайшие годы возрастной предел болезни стал все более подвигаться вперед. Были описаны случаи поздних кататоний, и особенно те бредовые формы, которые получили название параноидного слабоумия. Возраст как диагностически-вспомогательный признак стал отступать на второй план. Почти с самого начала Крепелин не отрицал того, что раннее слабоумие не является, быть может, в настоящем смысле слова нозологической единицей, но скорее сборной группой, в которую кроме кататонии, гебефрении и параноидного слабоумия входят еще и другие болезненные процессы, отграничение которых будет возможно со временем. Указание многих критиков на то, что признаки кататонии, гебефрении и т. д. могут встречаться при грубых органических заболеваниях мозга — склерозе, прогрессивном параличе, сифилисе, не встречало с его стороны никаких возражений, но и не могло иметь для него особо принципиального значения. В результате многочисленных наблюдений и обсуждений вопроса для большинства исследователей к концу первого десятилетия XX века уже стало несомненным фактом, что психиатрия сделала огромный шаг вперед. Как бы ни были расплывчаты внешние границы этой группы, раннее слабоумие, несомненно, имеет какое-то резко очерченное основное ядро. Изучение последнего в его психологических особенностях и структуре стало подвигаться вперед уже под руководством другого ученого — Блейлера.
Маниакально-депрессивный психоз. Его краткая история. Смешанные состояния. VI издание «Учебника». Учение о паранойе
Вторая группа клинических фактов, подлежащих сближению между собой на основании сходства в течении и в исходе болезни, заключала в себе меланхолические и маниакальные состояния, периодический психоз и циркулярное помешательство.
В вопросе о периодических психозах в течение долгого времени был один пункт, приводивший к многочисленным недоразумениям: различие между рецидивами и периодическими приступами. Вся обширная литература по этому вопросу получила глубокую обработку в 1878 г. в монографии Кирна «Периодические психозы». Под этим именем автор разумел также болезни, которые на почве постоянного патологического состояния обнаруживаются в более или менее правильные промежутки времени характерными приступами, в то время как в периоде интервалов имеются только легкие нервные или психические изменения, лишь намекающие на существование болезненного состояния. Периодические психозы представляют, по его мнению, не рецидивы, а характерное выражение для патологического процесса, в основе которого лежат своеобразные особенности мозговой динамики. Периодические психозы Кирн делил на два класса: центрального и периферического происхождения. В первом случае приступы являются самопроизвольно, во втором — вызываются каким-нибудь моментом, усиливающим скрытое предрасположение до степени явного приступа; такими моментами являются соматическое или нервное заболевание и психическая травма. Монография Кирна, имевшая в свое время большое значение, была составлена по материалам Илленау, где автор работал одновременно с Шюле и Крафт-Эбингом; она легла в основу взглядов самого Крафт-Эбинга в том виде, в каком они изложены на страницах его «Учебника». В своей классификации Крафт-Эбинг разместил манию, меланхолию и периодический психоз по различным рубрикам: первые он считал болезнями здорового мозга, вторые, с их подвидом — циркулярным помешательством, — дегенеративными формами. На последнее обстоятельство, по его мнению, указывает тот факт, что в так называемые свободные промежутки у субъекта всегда можно найти признаки нервно-психической неуравновешенности. Между тем французские авторы (Жюль Фальре-сын) считали, что во время свободных промежутков человек совершенно здоров.