езко подчеркнуто в свое время Зандером, когда этот автор описал свою «врожденную паранойю». В эту же группу Крепелин относил в то время и сутяжный бред (бред кверулянтов). Впоследствии он выделил сутяжную паранойю из ее прежних рамок и перенес ее в XII рубрику своей новой классификации: в отдел психогенных заболеваний, наряду с неврозами от несчастных случаев и психогенными душевными расстройствами у заключенных.
Эпоха Крепелина (продолжение)
Раскол среди психиатров. Нападки на крепелиновскую систему
Совершенно небывалое оживление в психиатрической литературе первого десятилетия XX века имело своим содержанием, во-первых, критику крепелиновского учения, во-вторых, дальнейшую разработку его идей. Прежде всего, основное положение Крепелина — подразделение болезней преимущественно по их исходу — возбуждало со стороны многих протест. Из русских психиатров возражал против этого Корсаков и, особенно энергично, Сербский, который указывал на то, что сам Крепелин, впадая в странное логическое противоречие, допускал для известного числа случаев (8–13 %) раннего слабоумия возможность выздоровления. «Оказывается, таким образом, — говорил Сербский, — что болезнь, главным признаком которой выставляется исход в слабоумие, может заканчиваться вполне благоприятно: получается слабоумие без слабоумия». Паппенгейм заявил на годичном собрании немецкого психиатрического общества в Берлине (1908), что значительное число больных, которым в Гейдельбергской клинике Крепелин в свое время поставил диагноз раннего слабоумия, выздоровело; на том же съезде Мейер из Кенигсберга указал, что в четверти всех случаев этой болезни можно рассчитывать если не на полное выздоровление, то, по крайней мере, на исчезновение всех симптомов на долгие годы. Число таких наблюдений стало быстро увеличиваться. И когда через несколько лет раннее слабоумие исчезло из обихода, переименованное в шизофрению, догмат о неизлечимости этой болезни уже оказался значительно поколебленным. Подобно Сербскому, многие другие ученые Западной Европы высказывали аналогично суждение о принципиальной недопустимости классификации болезней по их исходам. Положение, что «тождественнный исход не есть доказательство тождественности болезни», находит нужным серьезно опровергать и Ясперс. Несмотря на все эти отрицательные и ограничительные суждения, позиция Крепелина оказалась жизненно прочной, и наука пошла по указанному им пути. Что же касается вышеуказанного принципиального противоречия, то оно легко разрешается, если, по примеру Блейлера, слово «исход» заменить термином «тенденция».
«Тенденция, — как говорит Гуревич, — есть некоторая постоянная величина, свойственная данному болезненному процессу и, как таковая, может и должна войти в его нозологическую формулу».
Учение о маниакально-депрессивном психозе также натолкнулось на резкую критику или на упорное замалчивание. Большинство авторов продолжало рассматривать манию и меланхолию отдельно. Большинство возражений сводились к тому, что, даже если признать манию и меланхолию заболеваниями, крайне склонными к рецидивам, то все же нельзя включать их безоговорочно в циркулярный психоз. Таковы были взгляды Зоммера, Менделя, Циэна, Пильча и многих других. Более близко к Крепелину стоял А. Вестфаль, обработавший отдел периодических психозов в учебнике Бинсвангер-Зимерлинга. Во Франции Режи, Ремон и другие совершенно игнорировали германского клинициста. Однако в коллективном учебнике Балле уже звучат несколько иные ноты: мания, меланхолия, периодические случаи и циркулярный психоз рассматриваются как звенья одной и той же однородной патологической цепи. Вышедший в том же году учебник Рог де Фюрсака проводит воззрения Крепелина.
Наиболее выдающиеся представители итальянской психиатрии, Бьянки и Танци, продолжают строго отличать простую манию (даже в ее рецидивирующей или периодической форме) от маниакально-депрессивного психоза.
Всецело в духе Крепелина была обработана эта тема в учебниках Вейгандта, Фурмана и Эшле. В Англии идеи Крепелина почти полностью были проведены в учебнике Пэтона.
Русские психиатры старшего поколения сдержанно отнеслись к реформе психиатрии вообще и к концепции маниакально-депрессивного психоза в частности. В посмертной книге Корсакова, в учебниках Чижа, Ковалевского всецело отстаивается старое понимание аффективных психозов. Особенно был резок в своей критике тот же Сербский, который так энергично нападал на раннее слабоумие. Он говорил, что маниакально-депрессивный психоз — чисто симптоматическая группа, отличающаяся только своей обширностью и расплывчатостью. Это, по его мнению, имеет свои удобства, и если бы эта группа была еще обширней, напр., просто «психическое расстройство», то удобство и простота были бы еще значительней. Но благодаря именно этому условию данная диагностика является совершенно неопределенной, не отвечая на ряд вопросов, ответы на которые раньше давали общепринятые обозначения — мания, меланхолия, периодическая меланхолия, циркулярный психоз, острая паранойя, аменция. Поэтому, — говорил Сербский, — диагностика — маниакально-депрессивный психоз — представляет шаг назад. Это в данное время такая же мода, как и на dementia praecox; мода, вероятно, продержится еще несколько лет, и затем, надо думать, учение Крепелина будет переработано коренным образом.
На другую сторону вопроса обратил внимание в своей критике Жолли (1896): «неясно, — говорит он, — почему случаи меланхолии, наступающие как раз в климактерическом периоде, должны считаться только меланхолией и ничем другим, и почему для их обозначения достаточно этого преобладающего симптома, в то время как одинаково протекающие состояния других возрастов должны получить совсем иное объяснение?» Гитциг (1898) считал понятие периодичности у Крепелина примененным неправильно, с чем соглашался Пильч, Розенбах и другие. Бехтерев с самого начала отнесся скорей сочувственно к обобщению Крепелина, так как еще в 1891 году он в своей классификации отнес в одну группу как простые психозы (меланхолию, манию), так и периодические формы и циркулярный психоз.
В 1909 г., возвращаясь к этому вопросу в связи с разбором идей Крепелина, он рассматривает эти формы как родственные и включает их в одну общую группу маниакально-меланхолического помешательства. Начиная приблизительно с 1910 г. учение о маниакально-депрессивном психозе стало постепенно закрепляться повсюду. Не только в Германии, где работы Вейгандта, Ниссля, Гауппа прозвучали в этом споре своего рода заключительным словом, но даже во Франции, благодаря горячей защите Дени и Камю, маниакально-депрессивный психоз приобрел убежденных сторонников. В России к учению Крепелина примкнули сперва Бернштейн, а потом Суханов. К этому времени уже успели обозначиться результаты многочисленных статистических катамнестических изысканий, предпринятых в различных странах; этим путем, предуказанным Крепелином, все более и более выяснялась и оправдывалась позиция молодой психиатрической школы.
Дальнейшие фазы в развитии учения о маниакально-депрессивном психозе. Работы Дрейфуса, Вильманса, Шпехта
В дальнейшем границы маниакально-депрессивного психоза расширялись все больше и больше. В его состав вошла прежде всего инволюционная меланхолия. Одним из первых, высказавшихся за такое слияние, был Тальбицер (1905). Но вопрос получил окончательное разрешение после выхода в свет обстоятельной монографии Дрейфуса (1907), проверившего катамнезы случаев, которым в Гейдельберге был поставлен диагноз меланхолии. Он лично разыскивал и исследовал многих больных, собирал сведения у родственников, изучал архивы. Оказалось, что большинство таких меланхоликов выздоровело, и у всех без исключения при тщательном изучении анамнеза можно было точно установить типичные циркулярные симптомы в прошлом. На основании такого течения (отличающегося иногда лишь несколько большей продолжительностью позднего приступа по сравнению с приступами молодого возраста), на основании исхода и полного совпадении всех основных симптомов, Дрейфус 77 из 79 обследованных им случаев решительно причислил к маниакально-депрессивному помешательству. Ни разу автор не мог найти «выздоровления с дефектом», столь типичного для обычных случаев раннего слабоумия, и только в 8 % он наблюдал присоединение артериосклероза, в виде специального ослабления психических функций, не имеющего ничего общего с меланхолией. Работа Дрейфуса, явившаяся большим научным событием первого десятилетия нового века, встретила самый живой отклик. Несмотря на возражения Бумке, случилось то, что предсказывал Крепелин в своем предисловии к книге Дрейфуса: «старая клиническая картина меланхолии, несомненно, одна из самых старых во всей психиатрии, по-видимому, совершенно исчезнет как форма болезни».
Дальнейший шаг к расширению границ маниакально-депрессивного психоза сделал Вильманс, включив в его рамки сравнительно легкие колебания настроения, описанные Соллье под названием периодической неврастении, — термин, которым он думал заменить обозначение Кальбаума и Геккера — циклотимия. В этом же смысле высказывался Дени (1908) и Суханов (1908); оба эти автора, кроме того, решительно говорят о циклотимической конституции и, таким образом, путем незаметных переходов границы маниакально-депрессивного психоза сливаются с одной из разновидностей нормального человеческого характера. Учение о циклотимии как о смягченной форме маниакально-депрессивного психоза вскоре было принято психиатрической наукой.
В 1908 г. была сделана в высшей степени оригинальная попытка включить в рамку маниакально-депрессивного психоза хроническую паранойю. Именно этим путем Шпехт думал разрешить кардинальный, по его выражению, вопрос об этиологии, патогенезе и клиническом месте первичного помешательства. В своей работе Шпехт указывает на то, что у каждого параноика можно найти главнейшие симптомы маниакального возбуждения — повышенное самочувствие, самоуверенность, отвлекаемость. Шпехт полагает, что направление бреда при всех вообще психозах обусловливается характером преобладающего аффекта; при паранойе аффект состоит из комбинаций возбуждения и угнетения, т. е., иначе говоря, паранойя является особой разновидностью «смешанных состояний», свойственных маниакально-депрессивному психозу. Указанные мысли Шпехта не встретили сочувствия, но вскоре, после работ Бирнбаума, Беге, Зелерта, Голла, Кречмера, происхождение параноического бреда на основе аффективных переживаний перестало казаться невероятным. Этот интересный вопрос в связи с изучением тюремных психозов и с огромным оживлением интереса к реактивным состояниям сделался во второе десятилетие двадцатого столетия одной из очередных проблем теоретической психиатрии.