С особенной резкостью эта точка зрения была формулирована Гохе на годичном собрании германских психиатров в Киле в 1912 г. Этиологические моменты — внутренние или внешние, — по мнению Гохе, представляют лишь толчки, от которых приходят в действие преформированные механизмы, заложенные в дегенеративной, а быть может, и в каждой нормальной психике. Эти симптомокомплексы представляют разнообразные варианты, в зависимости от внутренних и внешних моментов. Но нет никакой возможности установить здесь различные подвиды и разновидности; смутные границы между синдромами не сделаются более отчетливыми, если перемещать их из одной рубрики в другую; это все равно что «рассчитывать на просветление мутной жидкости, непрерывно переливая ее из одного сосуда в другой»: искание раз навсегда установленных процессов, однородных по этиологии, течению и исходу, представляет собой, по знаменитому выражению Гохе, погоню за фантомом. Доклад фрейбургского ученого сильно всколыхнул психиатрические круги Германии. Гохе сказал во всеуслышание то, в чем многие еще не решались открыто признаться: нозологическая школа, исчерпав все возможности, завершила свою историческую роль.
Замечательно, как в переходные периоды одна и та же мысль получает разные формулировки: в том же 1912 г. голландский психиатр Иельгерсма предложил разделение душевных болезней на две группы: а) психозов дегенеративных, источник которых коренится в зародышевой ткани (Keimpsychosen), и б) психозов интоксикационных. Картины, входящие в состав первой группы, обозначаемые терминами: маниакально-депрессивный психоз, паранойя, истерия, психастения, дегенеративные состояния, — представляют собой как бы варианты нормальных психических процессов, от которых они отличаются лишь количественно. Между ними и нормой наблюдаются бесчисленные переходы, и сами они, в свою очередь, могут сочетаться между собой и замещать друг друга. Такого рода функциональные отклонения связаны с разнообразными внешними моментами, на которые дефективная нервная система не в состоянии реагировать правильно. В этой группе никогда не наблюдается слабоумия, так как нет разрушительного процесса в мозговой ткани, как это имеет место при интоксикационных психозах.
Совершенно аналогичные идеи высказывал Ясперс в своей «Общей психопатологии», вышедшей в 1913 г. За вычетом органических болезней мозга, инфекционных и интоксикационных психозов, он делит все психические расстройства на два больших отдела, соответственно их клиническому течению и биологической сущности. С одной стороны, болезненные процессы, отличающиеся определенным течением и всегда ведущие к некоторому изменению личности (причем часто обнаруживаются шизофренические черты), с другой стороны — фазы, в которые временами вступает личность, выражая этим свое врожденное предрасположение (здесь существенные изменения личности наблюдаются сравнительно редко, шизофренические черты отсутствуют). К явлениям первого рода, — говорит Ясперс, — мы подходим с логическими критериями объяснения, объективного обнаружения связи, зависимости, закономерности, т. е. по чисто натуралистическому принципу причинности. Так подходим мы, например, к симптоматологии белой горячки и прогрессивного паралича. Совершенно иначе относимся мы к явлениям второго рода, к фазам: здесь сочетание симптомов является для нас понятным, как, например, при истерии, при реактивной депрессии, даже при некоторых случаях паранойи. Такое различение причинных и понятных связей (kausale und verständliche Zusammenhange) является одной из основных идей Ясперса, оказавшего вообще сильное влияние на германскую психиатрию. Он полагал, что необходимо систематически исследовать такие субъективно-понятные сочетания и путем «вживания» и «вчувствования» в слова, мимику и поступки больного научиться представлять себе интуитивно, как бы созерцать непосредственно его «душу». Опираясь на знаменитого философа Гуссерля, Ясперс ввел в психопатологию понятие о феноменологическом изучении психики и вместе с этим, разумеется, резко выраженную струю чистого психологизма.
Зарождение учения о шизофренической конституцииРабота Ганнушкина
Перечисляя типы различных конституциональных реакций и выставляя положение, что, во-первых, болезнь никогда не создает ничего принципиально нового и что, во-вторых, в каждом человеке имеются меланхолические, маниакальные, истерические и другие черты, психиатрическая мысль неизбежно пришла к вопросу о шизофреническом типе реакции и об его отношении к норме. Работы Шульце и Берце уже с достаточной определенностью наметили эту проблему. Указание на нее можно найти у Блейлера; цюрихский ученый говорил, что аутизм не чужд до известной степени вполне нормальным людям; рудименты шизофренической психики он усматривал между прочим в механизме сновидений. В 1910 г. Эшле опубликовал замечательную работу, где доказывал, что структура некоторых душевных болезней может служить типом для определенных человеческих конституций. Риттергауз и, еще задолго до него, американец Джелифф пробудили интерес к ранним симптомам dementia praecox. Странский в 1912 г. указал на существование индивидуумов, реагирующих на события своеобразными кататоническими способами; он обозначил это как шизофренный дегенеративный тип. С особой определенностью и полнотой эта идея была разработана Ганнушкиным в его работе «Постановка вопроса о шизофренической конституции». Следующие выдержки показывают, насколько близок был русский исследователь к тем достижениям, которые через каких-нибудь пять-шесть лет стали прочным достоянием современной науки.
«Во-первых, нужно признать, что существует особая психическая конституция — шизофреническая, аналогичная другим конституциям; она выражается в определенном и своеобразном складе психики и может в своей интенсивности доразвиться до состояния, находящегося уже на рубеже между душевным здоровьем и болезнью (патологический характер, пограничный тип). Во-вторых, следует признать, что шизофрения как психоз, хотя и очень редко, может протекать или остро, давая шизофренические вспышки и приступы (фазы), или хронически, но не прогрессируя и не приводя к заключительному слабоумию… Подобно тому, как основные черты и психология параноической, маниакальной и других конституций черпаются из соответствующих им резко очерченных и определенных болезненных состояний (паранойя, мания), так же точно, думается нам, совершенно достаточно и тех клинических картин шизофрении, которые нам даны Крепелином и Блейлером, для того чтобы, исходя из них, дать описание шизофренической психике шизофренического характера».
Далее Ганнушкин указывает, что в большой галерее типов различных дегенератов и психопатов нетрудно найти несомненные примеры таких чудаков, «которые по своему складу и облику вполне соответствуют шизофреникам», между тем как большинство авторов таких описаний «трактуют вопрос вне всякой связи его с вопросом о шизофрении». Одна из работ на эту тему, по мнению Ганнушкина, особенно подтверждает его взгляд. Бирнбаум, «наряду с истериками, кверулянтами, хроническими маниаками и меланхоликами, выделяет своеобразную группу дегенератов, которую он обозначает термином degenerativ-verschrobene»; «психика этой категории лиц, — говорит Ганнушкин, — может быть вполне приравнена к психике шизофреников». «Наконец, — продолжает он, — Крепелин, правда, выражающийся по этому поводу крайне осторожно, все же считает возможным говорить о такого рода дегенератах с своеобразным складом психики, которые могут дать повод к смешению их с больным ранним слабоумием… Объединение одним термином — шизофрения, с одной стороны, форм конституциональных и, с другой — форм, которые можно назвать прогредиентными, имеет свои неудобства, так как дело идет о слишком различных по существу вещах».
Однако Ганнушкин не предложил какого-нибудь другого названия, оттеняющего указанное различие. Это обстоятельство, без сомнения, и было главной причиной того, что работа московского ученого осталась в стороне и не сделалась, как она этого заслуживала, крупным этапом на пути психиатрических изысканий. Наблюдения Ганнушкина, между прочим, подрывали учение о безнадежности предсказания при шизофрении. Они указывали на возможность полного восстановления душевного равновесия у субъекта после разыгравшейся у него шизофренической вспышки реактивного происхождения. Таким образом, и здесь перед нами во многих случаях не резко очерченная болезнь, не нозологическая единица, а только симптомокомплекс, по терминологии Гохе.
Психиатрия после империалистической войны и учение о психогении (истерия, травматический невроз). Психоанализ Фрейда. Индивидуальная психология Адлера. Учение о психопатических личностях. Учение о симптомокомплексах, о реакциях и последние этапы учения о паранойе. «Построение психоза» и «диагностика о многих измерениях»
Учение о симптомокомплексах как реактивных образованиях личности вскоре сделалось одним из центральных пунктов, сосредоточивших на себе интересы психиатрической мысли. Тесное знакомство с пограничными состояниями и с «малыми» психозами повседневной жизни все более приучало к рассмотрению больного человека в живой связи с окружающей его обстановкой. Психиатрия, достигшая своего кульминационного пункта как наука описательная, сделала шаг вперед: она выдвинула социологический фактор в качестве объяснительного принципа в целом ряде таких случаев, где раньше ограничились бы традиционным указанием на биологический процесс, для которого еще не найдено соматического лечения. В конце первого десятилетия XX века все настойчивее стали говорить о психогении. Рамки этого понятия сильно расширились. Эта идея получила свое выражение в исторически важной работе Бонгеффера «О психогенных болезненных состояниях и процессах, наблюдаемых вне рамок истерии». Бонгеффер описал вазомоторный симптомокомплекс при испуге у совершенно здоровых людей и привел длинный список психоневротических и психотических картин, развивающихся психогенным путем у предрасположенных субъектов: реактивные депрессии, эпилептоидные припадки (аффект-эпилепсия Братца), сумеречные состояния, индуцированные психозы, кататонические вспышки, Ганзеровский симптомокомплекс и, наконец, крайне интересное заболевание параноического типа, наблюдаемое у заключенных в тюрьме. Эта последняя тема послужила поводом для многочисленных споров. Прежние авторы, как, например, Дельбрюк (1866), Томсон (1870), Кирн (1888) и многие другие, предполагали, что такие тюремные заболевания — естественное проявление той же самой патологической наследственности, которая толкнула больных на путь преступления и привела их в тюрьму. Другие (Крепелин, Бирнбаум, Скляр, Зиферт, Вильманс и др.) описывали некоторые тюремные заболевания как специфически реактивные формы. Особенно интересны наблюдения Бирнбаума, где бредовые вспышки с идеями величия представляли собой типическое «бегство в болезнь», и описанный Рюдином «бред помилования пожизненно заключенных». Блейлер и Ашаффенбург полагали, что дело идет здесь о случаях нераспознанной шизофрении. (Историко-критический обзор всей этой темы приведен в работах Вильманса, Нитше-Вильманса, а также отчасти в монографии Курта Шнейдера «О патологических реакциях».) Огромный материал для изучения реактивных состояний предоставила империалистическая война. Работы Гохе, Волленберга, Нонне, Кауффмана, Керера целиком подтвердили высказанный когда-то Штрюмпелем взгляд на значение целевых установок в происхождении многих функциональных неврозов. Большой шаг вперед сделало учение об истерии и травматическом неврозе, причем функционально-психологический характер последнего, вопреки Оппенгейму, был установлен окончательно. Значительную роль в раз