В девять — вечерний чай (никакого ужина!), после него — раскладывание пасьянса (любимый из них — «наполеон»), а в десять Павлов отправляется в свой кабинет, берет в руки обыкновенное стальное перо (авторучек он не любил) и раскладывает наиболее важные рукописи на большом письменном столе, на который сверху, с книжного шкафа, смотрит стеклянными глазками небольшая пушистая собачка, вся утыканная фистулами с пробирками, предназначенными для собирания пищеварительных соков. Это подарок Павлову от студентов во время присуждения ему звания доктора. В свое время по такому же поводу Чарльз Дарвин получил от них игрушечную обезьянку.
Работа над рукописями занимает время с десяти часов вечера до половины второго ночи, то есть три с половиной часа; итого за весь день — десять с половиной часов напряженной умственной деятельности при пяти часах ночного сна и четырех часах дневного отдыха.
Вся эта программа заканчивается вечерней разрядкой–легкими физическими упражнениями или прогулкой — и отходом ко сну, разумеется, без всяких снотворных.
Судя по тому, что этот режим с некоторыми изменениями поддерживался в течение многих десятков лет, значительно более полустолетия, такая пропорция творчества и отдыха более всего соответствовала работе гениального павловского мозга.
Особенно ярко запечатлелась в памяти последняя встреча с Иваном Петровичем. Это было ровно за месяц до его смерти, которой никто из нас не ожидал: настолько все были убеждены в его безграничной жизнеспособности.
Двадцать седьмого января 1936 года я приехал к нему на 7‑ю линию Васильевского острова. Иван Петрович сам открыл мне дверь, держа на руках большого кота с голубым бантом на шее.
Поздоровавшись, он прошел впереди меня в знакомую гостиную. На стенах, как и прежде, висели многочисленные картины русских мастеров, которые он так любил. Усевшись на низенькое креслице, он положил кота к себе на колени и, разговаривая, медленно поглаживал его шелковистую шерсть.
Руки Ивана Петровича показались мне очень исхудавшими. Я спросил:
— Как ваше здоровье?
Иван Петрович ответил, что чувствует себя отлично, и добавил, что, кажется, нашел средство бороться с болезнями, особенно с гриппозным воспалением легких, которое еще недавно его «порядочно донимало».
Настроение у него в этот день было приподнятое.
Позвонил телефон. Иван Петрович быстро поднялся и, прихрамывая, подошел к аппарату. Из психиатрической клиники сообщили о благоприятных результатах лечения длительным сном.
Павлов связывал этот вид терапии с необходимостью сбережения ресурсов истощенных клеток коры мозга больного.
— Торможение, — говорил Иван Петрович, — скованность, часто наблюдаемая у больных шизофренией, есть результат саморегулирования, способ сохранения нервной ткани наиболее реактивных, но вместе с тем и наиболее истощаемых клеток коры мозга.
Радостно возбужденный, он строил обширные планы на предстоящее лето. Он собирался ехать на конгресс психологов в Испанию, в страну, где он когда–то выступал с первым докладом об условных рефлексах, и там, в Мадриде, подвести итоги новых побед. Тогда еще никто из ученых не думал о близости испанской революционной войны.
Мы заговорили о письмах, которые И. П. Павлов получал со всех концов страны и со всего света. По мнению многих близких Ивану Петровичу людей, для разборки этих писем надо было бы обзавестись секретарем, даже двумя. Павлов категорически воспротивился такому предложению: он предпочитал сам писать ответы, хотя это стоило ему большого труда.
—Передайте вашим ученикам и товарищам, — сказал Павлов, — одну, но очень важную мысль: чтобы они сосредоточили все свои силы на исследовании основных законов высшей нервной деятельности и притом не отклонялись бы от объективного метода исследования.
Не желая утомлять хозяина, я собрался уходить. Иван Петрович осторожно снял кота с колен, поставил его на пол. Провожая меня, он сам открыл дверь, хотя я и просил его не беспокоиться, боясь, что он простудится. Но Павлов, как я уже говорил, любя все делать сам, не изменил своей привычке и на этот раз.
Через месяц — 27 февраля 1936 года — мы получили в Москве печальное известие о кончине Ивана Петровича.
Хоронили его первого марта. Гроб, утопающий в цветах, стоял в Таврическом дворце, где еще так недавно Иван Петрович выступал на конгрессе физиологов. Теперь огромный аванзал дворца был наполнен венками с траурными лентами.
Мы стояли в почетном карауле и не могли оторвать глаз от лица великого учителя, смотрели на сомкнувшиеся уста, которые еще так много могли сказать человечеству.
Гроб установили на лафете, запряженном белыми конями, — хоронили маршала науки. Советский Союз отдавал Павлову последние почести. Под траурные звуки оркестров медленно двигались за гробом в рядах провожающих вместе с пожилыми учеными тысячи студентов и студенток. Мне представилось, что именно к ним, к этим юношам и девушкам, пришедшим на похороны прямо из лабораторий и институтов, обращался Иван Петрович со своим последним письмом–завещанием:
«Помните, что наука требует от человека всей его жизни. И если у вас было бы две жизни, то и их бы не хватило вам. Большого напряжения и великой страсти требует наука от человека. Будьте страстны в вашей работе и в ваших исканиях».
Владимир КОВАНОВ, академик АМН СССРПризвание [40]
ПЕРВОЕ ЗНАКОМСТВО С Н. Н. БУРДЕНКО
Вряд ли найдется из числа моих коллег и сверстников такой, кто сейчас, по прошествии многих лет, забыл, с каким трепетом входили мы в операционную, когда там священнодействовал наш учитель, замечательный советский хирург Николай Нилович Бурденко. Он сыграл большую роль в моей жизни, и позже я расскажу об этом подробнее; здесь же поделюсь лишь первыми студенческими впечатлениями.
Осенью 1930 года, перейдя на четвертый курс, мы впервые попали на лекции Н. Н. Бурденко. От старшекурсников мы уже знали, что он читает факультетскую хирургию. Подробно и обстоятельно разбирает то или иное заболевание, требующее хирургического вмешательства. Причем одному и тому же вопросу, например язве желудка, может быть посвящена лекция целиком, а то и две, в зависимости от имеющихся «под руками» больных с язвенной болезнью в клинике и особенностями их течения. Впрочем, на этой кафедре не ставилась задача показать студентам как можно больше хирургических больных, скорее наоборот; примеров заболеваний разбиралось в продолжение курса немного, но зато — обстоятельно, всесторонне, с показом многообразия форм течения одного и того же заболевания у разных больных. В этом, пожалуй, была основная особенность курса факультетской хирургии.
Николай Нилович Бурденко говорил не так ярко, как другие, без внешнего эффекта. Читал он лекции скороговоркой, торопливо, словно боясь, что не успеет поделиться с нами своими знаниями, мыслями, планами. По правде сказать, вначале мы не всегда понимали и ценили по достоинству своего учителя. Некоторым студентам его^ лекции не нравились, и они предпочитали это время отсидеть дома или пойти в кино.
Николай Нилович не сетовал, когда аудитория была не полной; он справедливо считал, что те, кому действительно нужны знания по хирургии, придут. Ну а тех, кто считает по–другому, убеждать не стоит. Тем более что посещение лекций тогда не было обязательным.
Однажды произошел курьезный случай со студентом Николаем Сычевым, ныне заведующим кафедрой одного из медицинских институтов. Николай ухитрился пропустить все лекции Бурденко и, прочитав материал по учебнику, пришел в клинику сдавать экзамен. У входа он встретил почтенного возраста мужчину в белом халате и спросил его: Как пройти на экзамен к Бурденко?
— Идите на второй этаж–там его кабинет, а я вам его приглашу, — ответил гот.
Можно представить себе смущение Сычева, когда через несколько минут в кабинет по–хозяйски вошел тот самый человек, который обещал ему пригласить профессора. Николай так растерялся, что даже не решился экзаменоваться…
Разбор больных со студентами профессор Бурденко проводил с мастерством и вдохновением. На его обходы собиралось по 30–50 студентов да с десятка два врачей. В сопровождении такой «свиты» Николай Нилович входил в палату… Хорошо, что палаты в клиниках просторные, коридоры широкие, рассчитанные на большие потоки студентов. Этот тип палат и поныне считается самым удобным для учебных целей, и мы придерживаемся его при проектировании новых клинических зданий.
В день Н. Н. Бурденко обычно обходил один этаж, где лежало 60–80 больных, и на это у него уходило несколько часов. Медленно переходил он от одной постели к другой, подолгу задерживаясь у наиболее «трудных случаев». Каждый такой больной вызывал у профессора острый интерес. Он не удовлетворялся принятой схемой обследования, а требовал проведения дополнительных анализов, методик, которые еще не всем врачам были известны.
Мы, студенты–кураторы, на обходе докладывали ему истории болезни больных и должны были высказать свои суждения по поводу диагноза и метода лечения. Он неподдельно радовался, когда видел способного студента, умеющего самостоятельно думать и рассуждать у постели больного. Когда речь заходила о необходимости операции, Бурденко требовал самого обстоятельного обоснования и сердился, если кто–нибудь из нас необдуманно рекомендовал, например, при глубоком поражении кровеносных сосудов конечностей делать больному ампутацию.
— А вы, молодой человек, все учли, все взвесили? — сердито спрашивал он. — Подумали о том, что в данном случае можно еще попытаться сохранить ногу, и как это сделать?!
Однажды Бурденко, осмотрев «моего» больного (с паховой грыжей), назначил его на операцию, а мне предложил готовиться ему помогать. Это значило, что я буду у него ассистентом на показательной операции. Зная, какое внимание обращает Николай Нилович на то, как ассистент держит крючки, кровоостанавливающие зажимы, как накладывает лигатуры на сосуды, вяжет узлы, я начал усиленно тренироваться дома и на кафедре оперативной хирургии, где мы в это время проходили технику операций. В общежитии, не обращая внимания на «подковырки» товарищей, учился вязать узлы, снимать с пальцев бранши зажимов и ножниц. Тщательно изучил строение паховой области, где предстояло делать операцию. Проследил, как проходят здесь мышцы, нервные ветви, семенной канатик, кровеносные сосуды. Все эти детали надо было знать совершенно точно.
Наконец настал день операции.
Веду в операционную больного, и оба волнуемся. Я успокаиваю его, он меня. Мою руки, надеваю стерильный халат, резиновые перчатки и приступаю к обработке операционного поля. Переусердствовав, налил слишком много раствора йодной настойки в пах. Больной забеспокоился. Незаметно подошел Бурденко, посмотрел, что я делаю, покачал головой и стал быстро удалять марлевой салфеткой лишний раствор йода. Потом кивком головы показал, где я должен встать.
Профессор делал все не спеша, можно сказать, демонстративно. А я так волновался, что он вынужден был несколько раз останавливаться и просить меня успокоиться. А тут, как назло, нитки скользят, никак не удается положить лигатуру на сосуд, разваливаются бранши ножниц, а когда Николай Нилович велел мне соединить края раны, у меня стали ломаться иглы. Пот лил ручьем, я стоял весь мокрый, да еще соллюкс пригревал так, что прямо деваться некуда. Уж и не помню, как закончилась операция. Слышу только слова Николая Ниловича:
— Молодец, здорово помог!
А я стоял растерянный и подавленный, как первоклассник на трудном уроке. Товарищи улыбались: им–то хорошо было видно, что я не столько помогал, сколько мешал профессору.
Вскоре мне пришлось помогать хирургам на дежурстве по «Скорой». Дежурный врач охотно ставил студентов ассистировать на операциях.
Заметив мой повышенный интерес к хирургии, посоветовал чаще бывать в поликлинике. «Там вы будете не только помогать, — говорит он, — но и сами делать несложные операции, например накладывать швы, удалять липомы (жировики), вскрывать гнойники и т. д.».
Так постепенно приобщались мы к «малой хирургии».
Однажды произошел случай, который мог кончиться плохо. Ехали мы в трамвае из одной клиники в другую. На задней площадке вагона заметили крестьянина с большой шишкой на голове. Как оказалось, он вез на Киевский вокзал пустую тару из–под овощей. Стали уговаривать его пойти в клинику. «Мы живо уберем эту дулю, — говорим ему, — она портит вам весь фасад». Он не соглашался, побаивался, но потом решился.
Привели мы его в приемный покой, вызвали дежурного врача. Он бегло осмотрел больного и велел готовить к операции. «Начинайте, — сказал он, — я подойду, как закончу обход отделения».
Вымыли мы нашего пациента, переодели в чистое белье, побрили голову и положили на операционный стол.
Подготовили операционное поле, приготовились делать анестезию на месте разреза. И только сделали первый укол новокаином, видим, входит в операционную Николай Нилович. Он не спеша подошел к столу, раскрыл историю болезни, долго читал ее, хмыкая, а потом спросил:
-— Рентгенографию черепа делали?
Мы растерялись.
— Нет, не делали, — говорим.
— Тогда подождите с операцией. Как же можно было класть больного на стол, не сделав главного? — возмутился Бурденко. — Кто это вас так учил?
Мы конфузливо молчим, размываемся и уводим больного в рентгеновский кабинет. А потом несем сырые рентгеновские пленки профессору. Он тут же показывает нам дефект в черепе на месте «опухоли».
— Видите, у больного врожденная мозговая грыжа. Ее так оперировать нельзя, — говорит Николай Нилович, — можно беды нажить. Эдак с вами и в тюрьму недолго попасть!
Через несколько дней Николай Нилович артистически убрал злополучную «дулю». Мы ему ассистировали и, конечно, старались изо всех сил, чтобы доказать свои хирургические способности.
Те, кому посчастливилось быть учеником Н. Н. Бурденко, не могли не заразиться его беззаветной любовью к хирургии. Неудивительно, что многие из нас решили посвятить свою жизнь именно этой области медицины. Так думал и я. Но в то же время меня очень заинтересовала и другая область — патологическая анатомия.
Академик Н. Н. Бурденко в госпитале
У ОПЕРАЦИОННОГО СТОЛА
В клинике Н. Н. Бурденко интенсивно велась научно–исследовательская работа по актуальнейшим вопросам хирургии, в частности разрабатывались методы эффективного лечения ожогов, язвенной болезни и черепномозговых заболеваний; апробировались новые антисептические растворы и сульфамидные препараты для лечения ран. Перед каждым из ассистентов Николай Нилович I ставил определенную задачу. Одни, имевшие опыт в лечении гнойных ран, вели разработку методов применения новых средств борьбы с инфекцией. А. А. Бусалов, например, в итоге упорного труда дал исчерпывающее заключение по применению аммиачных растворов солей серебра; мне было поручено проверить действие бактериофагов [41] в отношении патогенных микробов. Другие — М. А. Бубнов и А. Ф. Лепукалн — занимались разработкой методов лечения термических ожогов. Доцент И. С. Жоров работал над проблемой обезболивания при операциях с испытанием новейших средств. В. дальнейшем он внес свой вклад в развитие этой области медицинской науки.
Исследования проводились не в одиночку, а в составе небольших групп, куда входили врачи, лаборанты и студенты. Экспериментальная часть работы велась на базе Центральной научно–исследовательской лаборатории (ЦНИЛ). Полученные данные тщательно анализировались и сверялись с данными других авторов. После многократной проверки действия того или иного препарата его начинали применять в лечении больных.
Нелегко было вести занятия со студентами, делать обходы, оперировать больных и одновременно ставить опыты.
Праздников или выходных дней мы не знали, разве только 7 ноября и 1 Мая прекращали опыты и вместе с коллективом кафедры шли на демонстрацию. (Приходил и Николай Нилович, при орденах, в парадном костюме.) Время полностью поглощалось тяжелым, упорным, настойчивом трудом. Но иной жизни мы себе и не представляли. Тем более что перед нами был пример неутомимого руководителя.
Бурденко часто заходил в ЦНИЛ после операционного дня. Ему нравилась сосредоточенная, деловая обстановка в лаборатории, где проводились опыты. Когда Николай Нилович оперировал, ему помогал кто–нибудь из нас, чаще всего — Клава Кузьмина, моя однокурсница. Она долго работала вместе с известным профессором — патофизиологом С. С. Халатовым. Николай Нилович ценил ее как экспериментатора.
Клава — худенькая, невысокого роста, черноглазая — отличалась на редкость спокойным, покладистым характером. Ее трудно было вывести из равновесия даже тогда, когда не ладился опыт или она попадала шефу под горячую руку. Словно не замечая раздраженного тона профессора, она подавала ему все, что нужно, и весь вид ее будто говорил: я маленькая, беззащитная, зачем меня обижать?
Грузный Николай Нилович, облаченный в стерильный халат, действительно выглядел гигантом по сравнению с хрупкой девушкой, склонившейся над столом. Он пыхтел как самовар, ворчал, но уже без злости, больше «для порядка». Клава одна умела «усмирять» разбушевавшегося шефа и даже, не боясь гнева, отваживалась возражать ему.
В клинику Бурденко поступали на лечение больные из самых отдаленных мест страны. Многие из них были крайне тяжелые, потерявшие всякую надежду на выздоровление. Для таких больных лечение в клинике было последним шансом.
Оперировал Николай Нилович много и в самых различных областях. Было бы ненужным преувеличением утверждать, что он мог делать одинаково хорошо все операции; в тот период хирургия стала уже строго дифференцироваться на ряд разделов, и ни один хирург, даже самый талантливый, не мог быть одинаково хорошим специалистом во всех областях. Но операции на головном мозге Бурденко делал так, как никто другой. В этой области он стоял на недосягаемой высоте. Это был неподражаемый художник, тонкий ювелир, оперировавший, мало сказать, хорошо или отлично, а изящно, красиво, виртуозно. Разумеется, операции стоили ему огромной затраты физических и духовных сил.
Операции на головном и спинном мозге относятся к наиболее трудным и тяжелым. Хирургу приходится вначале просверливать отверстия в черепной коробке, потом соединять их так, чтобы образовался костный лоскут таких же размеров, что и выкроенный из кожи. Костный лоскут открывается наружу, как форточка, обнажая вещество мозга, одетое в твердую, напоминающую целлофан, внешнюю оболочку. Рассекая эту оболочку, хирург видит перед собой ткань мозга, покрытого тонкой, как вуаль, едва заметной глазу, паутинной оболочкой, состоящей из бесчисленного количества кровеносных сосудов. И предстоит решить, как лучше подобраться к опухоли и удалить ее. Начинается тонкая, поистине ювелирная работа. Яркий поток света от бестеневой лампы, висящей над головой хирурга, и соллюксов освещает операционное поле. Если хирург оперирует на большой глубине, то используется лампочка, прикрепленная к металлическому ободку, надетому, как у шахтеров, на голову. От всего этого жара стоит неимоверная.
Напряжение в операционной огромно: надо следить за кровяным давлением, дыханием, работой сердца и другими показателями жизнедеятельности организма больного. При ходится все время быть начеку, чтобы не поранить кровеносные сосуды и не повредить жизненно важные центры, расположенные вблизи от удаляемой опухоли. Рана беспрерывно орошается теплым физиологическим раствором — это способствует остановке кровотечения из мелких сосудов мозга, позволяет лучше видеть ткани, нормальные и измененные. Помимо хирурга, в операции участвуют и несколько других врачей; они следят за деятельностью отдельных систем и органов больного, сигнализируя хирургу об их состоянии.
Шаг за шагом продвигается хирург в глубь тонкой и нежной ткани, пока не доберется до опухоли, угрожающей жизни человека.
Чтобы операции на мозге стали обычным делом, потребовались десятилетия упорного труда целого ряда «первопроходчиков», которые своей смелостью и дерзновением доказали перспективность хирургического метода лечения тяжелых форм заболевания головного и спинного мозга.
Оперировал Николай Нилович обычно наиболее труд–ные случаи, простаивая за операционным столом много часов подряд. Только иногда садился на круглый вертящийся стул, чтобы передохнуть, собраться с мыслями или посоветоваться с кем–нибудь из врачей. Собран он был до предела, разговаривал мало, изредка бросал отрывистые фразы наркотизатору и без слов протягивал руку, а операционная сестра должна была знать, какой инструмент нужно вложить ему в ладонь. Ошибки не прощались, и доставалось не только сестре, но и ассистентам. В такие минуты в твой адрес могли быть сказаны самые неприятные, обидные слова.
— Не знаю, чему вас может учить этот ассистент, он и лигатуру на сосуд не умеет положить как следует, — бросал рассерженный чем–нибудь Бурденко, обращаясь к студентам.
Но стоило только операции войти в нормальное русло, как шеф успокаивался и гем же студентам говорил:
—А я ведь был неправ, когда ругал ассистента. Вы у него многому можете поучиться. Да и я, как видите, учусь…
Случалось, правда, что ассистент парировал выпад Николая Ниловича. Так, во время одной сложной операции на желудке Бурденко высказал неудовольствие своему первому ассистенту Владимиру Владимировичу Лебеденко по поводу предоперационной подготовки больного. И проворчал: «Кто готовил больного?» Лебеденко ответил: «Я». Помолчав, Бурденко язвительно спросил: «А какой дурак учил вас хирургии?» На что Владимир Владимирович без тени смущения ответил в тон: «Вы, Николай Нилович».
Бурденко крякнул и уткнулся в работу. Операция продолжалась в молчании и закончилась успешно. Мы, конечно, сделали вид, что ничего не слышали.
Бывало, конечно, что после разноса в операционной кто–нибудь из ассистентов или ординаторов собирался уходить из клиники… но затем остывал, обида проходила. Отказаться ог работы рядом и вместе с Н. Н. Бурденко было невозможно.
В то же время Николай Нилович горячо и искренне расхваливал сотрудника, который помог ему в каком–нибудь трудном случае, относящемся к неврологии или топографической анатомии (хотя он сам был блестящим диагностом и великолепно знал многие смежные дисциплины). Профессор с восторгом отзывался об ординаторе Ахундове, который хорошо знал неврологию и умел точно определить локализацию заболевания. Хирургом в то время Ахундов был еще недостаточно опытным, и Николай Нилович терпеливо обучал его.
Бурденко не щадил ни себя, ни других. Пока не было проведено обследование больного и не поставлен окончательный диагноз, он не успокаивался: по многу раз заходил в палату к больному, приглашал на консультацию других специалистов, советовался с ними и принимал все меры, чтобы полностью выяснить характер заболевания.
Пульс жизни клиники был напряженным. Это чувствовали и мы, ассистенты, и студенты, которые не только участвовали в операциях, но и помогали выхаживать тяжелобольных в послеоперационном периоде. Те, кто хотел в дальнейшем стать хирургом, к тому же дежурили ночью.
В это время поступало три, четыре, а иногда и больше больных. Необходимо было быстро обследовать их и решить, нужно ли оперировать. Решение принимал ответственный дежурный — ассистент, он же оперировал, привлекая в помощь врачей–стажеров и студентов. Если случай был сравнительно простой и ясный (острый аппендицит, грыжа), ассистент мог передать операцию молодому врачу–ординатору.
В тех случаях, когда ассистент был не в состоянии самостоятельно принять решение, он звонил Николаю Ниловичу. Профессор требовал, чтобы ему, не стесняясь, звонили в любой час ночи и вызывали на консультацию или операцию. Если этого не делали, хотя необходимость была, он гнёвно выражал свое недовольство. Интересы больного Бурденко ставил превыше всего. Если кто–либо не сделал того, что нужно, по незнанию, Николай Нилович готов был это простить, но горе тому, кто проявил забывчивость, нерадивость или лень; такому в клинике не было места.
Помнится, работал у нас в клинике аспирант С. Человек он был способный, но разбрасывался в научных увлечениях и экспериментах, был недостаточно внимателен к больным, неорганизован в работе.
И вот однажды С. вбегает в ассистентскую очень взволнованный.
— В чем дело? — спрашиваем.
Оказывается, только что его встретил в коридоре Бурденко и с необычной даже для него экспансивностью вскричал:
— Если еще раз увижу тебя слоняющимся без дела — возненавижу!..
Именно «возненавижу», а не «приму административные меры» или «объявлю выговор», «выгоню из клиники»… И что же? Подействовало!
Вместе с тем Бурденко хорошо понимал, что совсем необязательно воздействовать на человека только «сильными» средствами. Тонкий психолог, Николай Нилович умел воспитывать врачей. И не только на лекциях или в операционных, но и у постели больного (во время обычного утреннего обхода), и просто разговором, подчас не имевшим ничего общего с медициной. То, к чему стремился Бурденко, можно назвать выявлением всех лучших качеств человека. И, может быть, прежде чем стать его учеником, надо было сдать, так сказать, экзамен на человека, для которого медицина — единственное и бесспорное призвание.
Всем ли удавалось сдать этот экзамен? Наверное, не всем и не до конца. Но тот, кто приходил к Николаю Ниловичу, попадал под обаяние этой сильной натуры и быстро совершенствовался. Работать с Бурденко было нелегко. Он был крайне требователен, сложен, подчас резок. И вместе с тем — беспредельно человеколюбив, доброжелателен и движим желанием найти в каждом, совсем еще «зеленом» студенте–медике то, что впоследствии сделает его настоящим врачом, подвижником и энтузиастом.
Я не берусь по пунктам называть педагогические приемы Бурденко. Но главным в них, как мне кажется, было стремление дать человеку возможность самостоятельно раскрыться, найти свой собственный «почерк». Профессор очень многого требовал от молодого врача и очень многое давал ему, прежде чем доверить жизнь больного, прежде чем врач оказывался один на один с больным, лежащим на операционном столе. Николай Нилович никогда не торопился: формирование врача — процесс медленный. Но в его клинике этот процесс никогда не сводился к элементарному накоплению знаний и навыков. Будущий хирург не оставался пассивным созерцателем. Самой атмосферой клиники он вовлекался в борьбу за жизнь человека. Не только наблюдение за больными в палате, но и непосредственное участие во все более сложных операциях, проводимых шефом, — через это должен был пройти каждый.
—Пробуй непременно, пробуй сам! Не забывай великой истины: от простого к сложному. Но самостоятельно приступай к операции лишь тогда, когда почувствуешь, что сумеешь не только сделать ее, но и выходить больного, — так учил нас Бурденко.
Николай Нилович не разделял молодых медиков, приходивших к нему в клинику, на теоретиков и практиков. Он считал, что без практики и теоретик не раскроет полностью своих возможностей. Впрочем, когда к нему приходили люди, в которых он подмечал склонность к размышлениям, анализу, обобщениям, он всячески развивал эти качества.
В клинику Николай Нилович заходил почти ежедневно и хорошо знал в лицо всех врачей и медицинских сестер. Он считал, что мало дать распоряжение или указание, надо контролировать, особенно когда дело касается выполнения его назначений.
Нередко Бурденко без предупреждения являлся ночью в клинику и, обнаружив непорядок, делал «разгон» дежурным. Николая Ниловича легко было вывести из состояния равновесия. Достаточно ему увидеть какую–нибудь оплошность, узнать, что не выполнено назначение врача или проявлено невнимание к больному, и он вспыхивал как порох.
Вставал Николай Нилович рано и, если почему–либо не работал дома, приходил в клинику задолго до начала рабочего дня. Приходил тихо, незаметно, закрывался в кабинете и работал над рукописями.
Н. Н. Бурденко не был человеком сентиментальным, чувствительным. Но к детям он питал необычайную теплоту и нежность. Маленькие пациенты находились на особом положении. Николай Нилович часто навещал детскую палату, любил поговорить с больными ребятишками, ободрить их или просил сестру сделать для них что-нибудь приятное. Дети любили его. Малышам разрешалось без стука входить к нему в кабинет. И как бы ни был занят профессор, он обязательно встретит ласково: выйдет из–за стола, погладит по голове, возьмет на руки…
ВЫДАЮЩИЙСЯ ХИРУРГ
Сергей Сергеевич Юдин был выдающимся хирургом, талантливым ученым и педагогом. Мы всегда с нетерпением ждали его очередных научных трудов, выступлений на хирургических съездах и конференциях. Все знали, что каждое его выступление — это новый шаг вперед, смелый взгляд в будущее. Его операции на желудочно–кишечном тракте поистине изумляли. Он не только хорошо и красиво оперировал, но и создавал модели новых операций. Так, например, им была модернизирована операция при сужениях и непроходимости пищевода, предложенная в начале XX века швейцарским хирургом Цезарем Ру и нашим соотечественником П. А. Герценом.
Хирург С. С. Юдин (с картины М. В. Нестерова. Государственная Третьяковская галерея)
Герцен в 1907 году впервые в мире восстановил пищевод за счет кишечной вставки, уложенной над грудиной под кожу. Выполненная однажды удачно, эта операция долго никем не воспроизводилась, в том числе и самим Герценом.
За разработку и усовершенствование операции по созданию искусственного пищевода смело взялся С. С. Юдин. Он тщательно изучил работы своих предшественников и творчески возродил операцию, поставив ее на строго научные физиологические основы в соответствии с учением И. П. Павлова. После того как Сергей Сергеевич усовершенствовал методику воссоздания пищевода, эту операцию начали делать и у нас, и за границей.
Много нового и оригинального внес он в разработку сложных операций на желудке, в том числе и при обширных язвах двенадцатиперстной кишки. Его метод радикального лечения незаживающих язв желудка и двенадцатиперстной кишки после острых споров восторжествовал. Большинство хирургов вместо паллиативной операции — наложения соустья между желудком и кишечником — стали чаще делать резекции, то есть удаление части желудка вместе с язвой.
При наложении желудочно–кишечного соустья язва остается, то есть операция не радикальна, а Юдин предложил ее убирать вместе с измененной частью желудка. Расширенная операция является технически более трудной, но зато результаты такого метода лечения значительно улучшились.
Но, пожалуй, самым выдающимся делом Сергея Сергеевича в медицине стало использование трупной крови для лечения раненых и больных. Этому смелому шагу предшествовали экспериментальные исследования, проведенные профессором В. Н. Шамовым.
На Украинском съезде хирургов в 1928 году Шамов сделал интересное сообщение о том, как ему удалось спасти жизнь обескровленной собаке за счет крови, взятой от другой, погибшей накануне. Оказалось, что кровь, взятая у мертвой собаки, через 10 часов не потеряла своих живительных свойств. Вот тогда–то ученые и решили при подходящих условиях проверить полученные результаты в эксперименте на человеке. С. С. Юдин тщательно готовился к тому, чтобы провести этот опыт. И такой случай представился 23 марта 1930 года.
Об этом событии очевидцы рассказывают так. Дежурный врач «Скорой помощи» института имени Склифосовского в Москве попросил Сергея Сергеевича срочно спуститься в приемный покой к умирающему. Все меры по оживлению больного, у которого были перерезаны вены, ничего не дали. И тогда Юдин решился: приказал готовить умирающего к операции. Одновременно в лабораторию принесли труп человека, погибшего при автомобильной катастрофе.
Взяв кровь у трупа, он ввел ее умирающему — тот лежал на операционном столе уже без признаков жизни. Прошло несколько томительных, напряженных минут… Но вот у больного стал прощупываться пульс, лицо порозовело, покрылось испариной. Вскоре больной «ожил». Так впервые в мире была доказана возможность «трансплантации» трупной крови. Значение этого в хирургии поистине невозможно переоценить!
С. С. Юдин был устремлен в будущее, он неустанно призывал идти вперед, искать, экспериментировать. Его невозможно представить вне хирургии, так же как и хирургов нельзя представить без этого замечательного ученого.
Когда Сергей Сергеевич говорил о специфике различных профессий и навыках, которые со временем вырабатываются у человека, он неизменно подчеркивал, что хирург, как никто другой, должен обладать самыми различными качествами.
«Тут нужны, — отмечал ученый, — четкость и быстрота пальцев скрипача и пианиста, верность глазомера и зоркость охотника, способность различать малейшие нюансы цвета и оттенков, как у лучших художников, чувство формы и гармонии тела, как у лучших скульпторов, тщательность кружевниц и вышивальщиц шелком и бисером, мастерство кройки, присущее опытным закройщикам и модельным башмачникам, а главное–умение шить и завязывать узлы двумя–тремя пальцами, вслепую, на большой глубине, то есть проявляя свойства профессиональных фокусников и жонглеров».
Все эти качества и навыки были в полной мере присущи самому Сергею Сергеевичу. Его талант выдающегося ученого–хирурга и педагога, создавшего блестящую школу, почитался не только у нас, но и за границей. Он был удостоен почетной мантии Американской ассоциации хирургов, Английского королевского общества хирургов, Французской академии наук, был лауреатом Ленинской и Государственной премий.
Почести и награды нисколько не влияли на отношение Юдина к окружающим. Он был на редкость прост и доступен всем, кто хотел у него учиться. А учиться у него можно было многому, особенно военно–полевой хирургии.
Сергей Сергеевич как главный хирург института имени Склифосовского еще в мирное время накопил огромный опыт в лечении разных неотложных заболеваний и уличных травм. Разумеется, полной аналогии между уличной и военной травмой проводить нельзя, но методы лечения тех и других имеют много общего. Вот почему мы на фронте с волнением ждали встречи с С. С. Юдиным.
Мне посчастливилось встретиться с ним в конце войны, под Варшавой.
Юдин возглавлял хирургическую работу в специализированном госпитале в городе Миньск–Мазовецки. Он просил нас, армейских хирургов, доставлять ему, по возможности, тяжело раненных в бедро непосредственно из полковых медицинских пунктов и медсанбатов. Город обстреливался противником. Нередко снаряды падали вблизи госпиталя. Но это не нарушало работу хирургов. Вместе с другими врачами Сергей Сергеевич сутками не отходил от операционного стола.
Во время небольшой передышки между боями мы, пять армейских хирургов, приехали в Миньск–Мазовецки к Юдину. В это время в госпитале находилось более 400 раненых. Большая часть их была обработана, а остальные ждали своей очереди.
И вот Сергей Сергеевич стал показывать, как оперировать нижние конечности при огнестрельных переломах. Как сейчас вижу: Юдин стоит перед операционным столом в стерильном халате с засученными рукавами, в резиновых перчатках. На голове — белая шапочка, лицо закрыто маской. Пальцы длинные, как у пианиста, перебирают один хирургический инструмент за другим. Пока готовилась операция, ученый объяснял разработанную им самим конструкцию операционного стола.
Инструменты подавала опытнейшая медицинская сестра — Мария Петровна Голикова. Она много лет работала с Юдиным, понимала его без слов, по одному движению руки или взгляду. Каждый из них беззаветно любил свое дело.
Сергей Сергеевич сделал широкий разрез входного раневого отверстия на наружной поверхности бедра. Такой же разрез сделал и на месте выходного осколочного ранения. После того как были разъединены края раны, он тщательно иссекает нежизнеспособные мышцы; затем ввел в рану мыльный раствор и освободил ее от грязи, попавшей вместе с осколком. Рану промыл тщательно, широко пользуясь салфетками. Он стремился к тому, чтобы убрать не только поврежденные ткани, но и небольшие, едва видимые сгустки крови — «питательный материал» для микробов.
Дойдя до места повреждения кости, С. С. Юдин несколько задержался — убрал осколки, лежащие свободно, а те, которые были связаны с костью надкостницей, вставил на место и тут, обращаясь к нам, несколько смущенно произнес:
— Вот ахиллесова пята моего метода! Я бы, конечно, мог и тут применить такой же радикальный прием, как при иссечении мышц, но тогда неизбежен большой дефект кости и едва ли удастся получить хорошее сращение.
Входное и выходное отверстия раны после иссечения мышц напоминали большие воронки. Он сделал контрапертуру противоотверстие на задней поверхности бедра, чтобы был свободный отток в повязку. В заключение густо припудрил рану стрептоцидом, который распылялся из сконструированного им аппарата, позволявшего хирургу направлять тонкий слой порошка во все «закоулки» раны. Помимо всего прочего, такой метод обработки раны давал большую экономию препарата.
Операция прошла хорошо. Пока сестра делала глухую циркулярную гипсовую повязку на оперированную ногу, Сергей Сергеевич расспрашивал, что мы думаем по поводу его метода. Все мялись, подталкивали один дру–того, а сказать то, что думали, не решались, не хватало смелости.
Разумеется, метод, предложенный С. С. Юдиным, заслуживал самого серьезного и тщательного изучения. Но сейчас мы должны были исходить прежде всего из реальных условий фронта. Дело в том, что даже у такого мастера, как Сергей Сергеевич, операция продолжалась полтора часа. Далее, оправдано ли столь широкое иссечение мышц без тщательного удаления поврежденных участков кости? Так или иначе, в ране оставался «горючий» материал для инфекции. Разумно ли и возможно ли тратить полтора часа на одного раненого, заведомо зная, что заживление огнестрельной раны потечет по общему принципу, с осложнениями, и потребует длительного лечения — такого же, как и при первичной обработке обычным способом, без радикального удаления мышц? Надо ведь учитывать условия медсанбата, когда хирургу приходилось обрабатывать за сутки не одну сотню раненых. Но ничего этого мы тогда так и не высказали…
На прощание Юдин подарил нам только что вышедшее руководство по военно–полевой хирургии, где он обобщал опыт работы в условиях различных фронтов, а также свои многолетние наблюдения за лечением ран в институте имени Склифосовского. Мы сердечно поблагодарили ученого. Долго, задушевно беседовали с ним. Была эта встреча в 1944 году, на польской земле, под несмолкающий гул артиллерийской канонады.
После войны я не раз встречался с Сергеем Сергеевичем. Он продолжал гореть новыми идеями и замыслами, находился в полном расцвете творческих сил и таланта. Институт Склифосовского стал своего рода «Меккой», куда приезжали хирурги со всех концов мира, чтобы поприсутствовать на операциях ученого, посмотреть на его виртуозную технику, услышать его увлекательные разборы больных и, наконец, поспорить с ним о путях и перспективах развития хирургии.
Часто институт посещали деятели культуры и искусства, известные общественные деятели. Так, вскоре после войны институт Склифосовского посетил выдающийся борец за мир настоятель Кентерберийского собора Хьюлетт Джонсон.
Потрясенный тем, что он увидел в клинике и услышал от Сергея Сергеевича, почетный гость записал в книге отзывов: «Я увидел операции волшебства. Кто разуверит меня? После всех ужасов войны и гибели жизни здесь возвращают снова жизнь… Какое величие кроется в идее, что еще живущая кровь мертвого человека переливается еще живому, страждущему по ней. С тем большим желанием хочу и я, чтобы после моей смерти и моя кровь была использована с той же целью…»
С. С. Юдин был беспощаден к врачам, которые вместо больного видят «случаи» и равнодушны к страданиям людей. Он указывал, что студенты и практические врачи, приехавшие на курсы усовершенствования, никогда не осудят лектора, если он по ходу разбора больных проявит чуткое отношение «как к людскому горю и страданиям, так и искреннюю непосредственную радость по поводу успехов науки, хирургии и человеческих настойчивых усилий». И вот еще один его тезис: никогда не следует говорить студентам, что в хирургии все ясно и понятно, что ошибок быть не может, тем более сейчас, когда мы располагаем значительными техническими средствами, чтобы поставить правильный диагноз и определить: нужно делать операцию или нет.
Сам Сергей Сергеевич не боялся на лекциях приводить примеры собственных ошибок и неудач. Прием этот, конечно, не был новым. Но примечательно здесь то, что такой блестящий диагност, тонкий, наблюдательный клиницист не считал для себя зазорным разбирать даже перед малокомпетентной аудиторией, не искушенной в тонкостях хирургии, допущенные им промахи. Делал он это для того, чтобы повысить интерес слушателей к теме, чтобы рассказанное им прочно засело в голове студентов «как вечное предостережение от подобных же ошибок».
В одной лекции Юдин приводил пример неудачи, постигшей его при операции по поводу остеомиелита кости плеча, когда он случайно перерезал лучевой нерв. В другой рассказывал о том, как чуть было не потерял больную из–за того, что поранил крупную вену на шее, а затем, спасая ее от кровотечения, повредил лицевой нерв.
А ведь этой трагической ошибки могло и не быть, подчеркивал Юдин, если бы в свое время было обращено должное внимание на изучение топографической анатомии.
Сергей Сергеевич органически нс выносил праздности. Его работоспособность была поразительна. Днем — в клинике за операционным столом. А ночь нередко проходила в подготовке очередного научного труда или доклада.
Отдых Юдин находил в посещении театра, художественных выставок, музеев. Был страстным охотником и рыболовом. Увлекался поэзией, художественной литературой — сам был выдающимся художником в хирургии. Сергей Сергеевич Юдин горячо любил Родину — «за красоту творчества, за радость бытия, за мощь и размах неустанного движения вперед, за характер и особенности советского народа, за его великодушие и мудрость, трудолюбие и самоотверженность». Он отличался высокой гражданственностью, неиссякаемым оптимизмом, огромной силой воли, не теряя этих качеств даже в самых трудных и трагических обстоятельствах.
КОГДА ЗАМОЛКАЕТ СЕРДЦЕ…
3 декабря 1967 года мир облетело сенсационное известие: впервые в истории совершена успешная пересадка сердца человеку. Новым обладателем сердца молодой женщины Дениз Дарваль, погибшей в автомобильной катастрофе, стал житель южноафриканского города Кейптауна Луис Вашканский. Замечательную операцию осуществил хирург профессор Кристиан Барнард.
Все с волнением следили за исходом дерзкого, сопряженного с огромным риском эксперимента. Со страниц газет не сходили сообщения о состоянии здоровья мужчины, в груди которого билось сердце женщины. 18 дней и ночей врачи кейптаунской больницы Хроте–Схюр бережно и настойчиво поддерживали это биение. Всем так хотелось поверить в то, что чудо свершилось… Но вскоре Вашканский умер. И это не было неожиданностью. Помимо далеко зашедшей болезни сердца, пациент страдал диабетом, который всегда осложняет любое оперативное вмешательство.
Профессор В. П. Демихов на прогулке в саду института им. Склифосовского со своей любимой обезьянкой Реки
Операцию Луис Вашканский перенес хорошо. Но перед врачами стояла труднейшая задача — предотвратить отторжение организмом чужого сердца. Больной получал большие дозы иммунодепрессивных средств, его облучали кобальтом. При этом сопротивляемость к инфекциям и без того ослабленного организма резко понизилась. На фоне выраженных изменений костного мозга и диабета вспыхнуло двустороннее воспаление легких. А тут еще появились признаки грозной реакции отторжения — в виде околососудистой клеточной инфильтрации и некроза мышечных волокон миокарда. Таким образом, смерть была вызвана не ошибками или техническими погрешностями в ходе операции. 2 января 1968 года Барнард произвел вторую трансплантацию сердца — Филиппу Блайбергу. И — успех! Почти два года больной носил в груди чужое сердце!
Со времени, прошедшего после первой операции, сделанной Кристианом Барнардом, во многих странах было произведено уже немало подобных операций: в США — Н. Шамуэем, А. Кантровицем и М. де-Бэки, во Франции — Ш. Дюбо, в СССР—А. А. Вишневским и Г. М. Соловьевым, в Чехословакии — К. Шишкой и другими.
Итак, смелый эксперимент Кристиана Барнарда послужил толчком для новых попыток. Но следует оговориться: первая операция вовсе не была делом случая. Профессор Барнард готовился к ней в течение нескольких лет, тщательно отрабатывал все детали операции на животных, изучал опыт других экспериментаторов. В 1960 году он посетил Советский Союз, где тщательно ознакомился с техникой операций, разрабатываемых доктором биологических наук В. П. Демиховым.
Демихов несколько лет работал в нашем коллективе — на кафедре оперативной хирургии 1‑го Московского медицинского института. Он первым стал пересаживать сердце собаки не на шею, а непосредственно в грудную клетку, рядом с ее собственным сердцем. Это гораздо более сложная операция, она требует высокой техники, ювелирного мастерства, огромного труда и упорства. Чтобы найти наиболее простую и совершенную схему операции, Демихов испытал более 20 вариантов. Легко ли это далось? «На первых порах, — вспоминает Владимир Петрович, — все до одного животные погибали еще на операционном столе».
Но неудачи не охладили, не заставили опустить руки.
По мере овладения тончайшей техникой и совершенствования методики гибель животных в ходе самой операции становилась уже редким явлением. Теперь животные погибали лишь через несколько часов из–за того, что в пересаженном сердце появлялись необратимые изменения, образовывались тромбы, особенно частые в местах сосудистых швов. Тогда экспериментаторы применили сосудосшивающий аппарат системы Ф. Гудова. Количество тромбозов резко сократилось. Животные стали выживать дольше–до 8–9 дней. Однако потом все равно развивались либо инфаркты, либо тромбозы кровеносных сосудов. Было, правда, радостное и памятное исключение: собака Гришка, которой в один из июньских дней 1962 года было пересажено второе сердце, прожила с ним 141 день! Впервые в истории медицины электрокардиограф почти пять месяцев вычерчивал ритмичную работу своего и чужого сердца.
Самое поразительное в опытах В. П. Демихова состояло в том, что пересаженное им сердце продолжало жить в груди теплокровного животного. Будучи подшито к ответвлениям основных его сердечно–легочных сосудов, оно полностью включалось в общую кровеносную систему. Таким образом появлялся дополнительный орган кровообращения, второй «живой насос», значительно облегчавший работу собственного собачьего сердца. Ведь он перекачивал около половины крови.
Производил В. П. Демихов и другие эксперименты: удалял сердце и легкие у одной собаки и пересаживал их другой. Делалось это так: сначала в грудную клетку животного подшивали чужие органы — сердце вместе с обоими легкими. Минут десять работали параллельно два сердца и две пары легких. Потом собственное сердце и легкие животного удалялись, причем постепенно, осторожно, чтобы не нарушить кровообращение в головном мозге. Успех Демихова состоял также и в том, что все то время, пока он переносил сердце из одной грудной клетки в другую, оно продолжало нормально сокращаться, жило.
Даже опытные хирурги не могли не удивляться, видя, как на второй день после сложнейшей операции собака просыпается от наркоза, встает, ходит по комнате, пьет воду и с аппетитом ест. Помнится, в 1951 году одну из своих исключительно эффектных операций В. П. Деми–хов проделал в Рязани перед делегатами выездной сессии Академии медицинских наук СССР. Ученые были в восхищении. Собака с замененными сердцем и легкими шесть суток жила в здании, где проходила сессия, и погибла ог осложнения, связанного с повреждением во время операции гортанного нерва. Такого рода операцию пробовали сделать и на человеке. Профессор Д. Кули (США) прооперировал девочку с врожденной аномалией сердца и легких. Но операция закончилась смертью ребенка в первые же сутки.
В. П. Демихов — автор многих оригинальных методик пересадки органов — объяснял вначале свои неудачи чисто техническими причинами и последующим развитием инфекции. Он не признает существования иммунологической борьбы организма с навязанной ему тканью. Ну что ж, каждый экспериментатор имеет право на собственные взгляды и собственные заблуждения. Мы уже убеждены, что именно несовместимость тканей, а не техника — центральный вопрос всей проблемы трансплантации. От преодоления тканевого барьера в первую очередь зависит успех пересадки органов. Преграда тканевой несовместимости еще грозит своими подводными рифами. И хотя основная функция сердца механическая, а не химическая и не секреторная, нет оснований сбрасывать со счетов действие иммунологических факторов.
Сейчас многие ученые, оперирующие на сердце, считают, что проблема тканевой несовместимости при трансплантации сердца оказалась более сложной и трудноразрешимой, нежели при пересадке почек. Указывается, что чем больше различий в тканях донора и реципиента, тем раньше выявляются симптомы отторжения сердца и наступает гибель больного.
Многообразные исследования продолжаются. У нас, в Советском Союзе, их ведут Б. Петровский, В. Бураковский, А. Вишневский, В. Демихов, Е. Мешалкин, Г. Соловьев, В. Савельев, В. Шумаков и другие.
Каков же вывод?
Сформулировать его надо, трезво оценивая факты.
Несмотря на ряд успешных операций, буквально взбудораживших мир, проблему трансплантации сердца нельзя считать решенной. Она все же еще не вышла из стадии экспериментов.. И не надо заблуждаться и переоценивать события: замечательные операции Барнарда, Шамуэя, Дюбо и их последователей тоже суть лишь эксперименты.
Мне могут возразить: любая операция, а тем более произведенная впервые, содержит элемент неизвестности и, значит, тоже является в какой–то мере экспериментом. Верно. Но столь же несомненно и другое: новый метод лечения допускается в клинике, как правило, только после длительной, тщательной, всесторонней отработки на животных, после того, как все без исключения опасения и неясности сняты. Разве не так обстоит дело и с трансплантацией сердца?
Жизнь торопит, снова возразят мне. Клиника зачастую идет параллельно с исследованиями в лабораториях, а то и опережает эксперимент. Да, примеров тому в истории медицины немало. Луи Пастер не успел еще проверить на животных эффективность своей вакцины, как сама судьба в образе фрау Мейстер из Эльзаса вынудила его взяться за лечение девятилетнего мальчика Йозефа Мейстера, укушенного бешеной собакой. Мальчик остался жив — ученый победил. Разработанный Пастером метод предохранительных прививок завоевал всеобщее признание. Но это было потом, а в тот момент, когда ученый дрожащей рукой делал первое впрыскивание своей еще не очень надежной вакцины, это был в чистом виде эксперимент на человеке. Никто и не помышляет отказывать в таком праве Д. Харди, К. Барнарду, Д. Кули и десяткам других зрелых, сознающих свою высокую ответственность исследователей.
Я знаю, что каждая сложная и грудная операция ставит хирурга перед дилеммой: или попытаться (пусть даже с риском смертельного исхода) спасти больного, или отступить. Во всем руководствоваться лишь гуманным, но отражающим ограниченные возможности медицины принципом «Не вреди!»? Или во всеоружии знаний рисковать во имя той же гуманности и человечности? Меня лично больше прельщает второе. Я думаю, здесь прав профессор Н. М. Амосов, выдвигающий новый принцип–активный, зовущий к отважным поискам: «Помочь обреченному!» Протоптанный и спокойный путь — переходить к операциям на человеке только после экспериментов на животных–оказывается на поверку не самым лучшим, а главное, не самым близким к цели.
В самом Деле, почти все собаки, которым пересаживали сердце, погибали, а среди оперированных больных есть случаи, когда люди жили с пересаженным сердцем длительное время. И при неудачном исходе рискованного вмешательства ученого нет оснований упрекнуть. Не отважься в свое время Пастер, мальчик бы неминуемо погиб. Значит, преступлением против человечности была бы в данном случае как раз осторожность, а не известный риск.
Я говорю об этом только для того, чтобы меня правильно поняли: сами по себе слова «эксперимент на человеке» не должны отпугивать. Вещи надо называть своими именами: эксперимент — значит научный опыт, поиск нового. А связанная с этим опасность? Ее оправдывают лишь конкретные обстоятельства, ведь операция предпринята как крайняя мера, когда все другие способы помочь больному уже полностью исчерпаны.
Мы рады и за больных, и за наших зарубежных коллег, добившихся успеха. Но стоит задуматься над цифрами: в течение первого года после того, как мир был взбудоражен блестящими успехами профессора Барнарда, было сделано около ста пересадок сердца, и вокруг них поднялся невообразимый ажиотаж. Многие хирурги, подхваченные потоком общественных восторгов, устремились в новоявленный «Клондайк». В последующие два года пыл начал остывать и было произведено менее ста операций. Сегодня мы знаем замечательных специалистов, которые, произведя одну или две пересадки сердца, не видят пока возможности их повторять. Даже виднейший хирург Франции профессор Дюбо, сделавший три операции такого рода, в том числе и получившую мировую известность пересадку сердца аббату Булоню, недавно признал: «Теперь мы поняли, что большое количество пересадок, проведенных за сравнительно короткое время, не было оправдано научным состоянием проблемы. Я бы сказал: слишком много было сделано слишком быстро».
Такова позиция и ряда других видных ученых. Но есть и иные взгляды. Американский хирург профессор Шамуэй, выполнивший 25 пересадок сердца, заявил, что придает таким операциям огромное значение и что, по его мнению, «будущее медицины тесно связано с этим методом».
После окончания проходившего в Москве XXIV конгресса Международного общества хирургов (1971 г.) президент Словацкой академии наук академик Карел Шишка в ответ на вопрос: «Какое направление в области хирургии сердца вы считаете наиболее перспективным?» сказал: «Конечно, пересадку сердца!» И добавил, что, несмотря на основное препятствие–реакцию отторжения, он смотрит на проблему пересадки «весьма оптимистично».
Оптимизм, как известно, необходимое качество ученого. Но оптимизм непременно должен сочетаться с реальным учетом имеющихся условий и обстоятельств.
Очень сложно предугадать, как поведет себя пересаженное сердце на новом месте, в новых условиях. Только для недостаточно осведомленных людей сенсацией прозвучало выступление в английском журнале «Лансет» патологоанатома кейптаунской больницы Хроте–Схюр доктора Томпсона. Он установил, что за 19 с половиной месяцев новое, молодое и совершенно здоровое сердце, пересаженное Блайбергу, претерпело от «сотрудничества» с больным организмом такие сильные изменения, каких Томпсон, по его словам, «не видел ни при одном из вскрытий за всю свою сорокалетнюю практику». Увы, несмотря на могущество современной медицинской техники, хирург не может достаточно точно учесть потенциальные возможности и степень «сопротивляемости» всех жизненно важных органов и систем реципиента — его легких, печени, почек, сосудов и др. И в данном случае речь не о реакции отторжения, а о том окружении, в котором с первых же минут должен начать перекачивать кровь новый «насос».
Так, например, произошло у нас в случае с первой пересадкой сердца молодой женщине, которую оперировал известный хирург профессор А. А. Вишневский. Больная прожила с новым сердцем 33 часа. На операции выяснились, помимо крайне тяжелого состояния сердца, которое подлежало замене, еще не менее серьезные изменения со стороны сосудистой системы легких. Позднее выявились патологоанатомические изменения в ряде других органов.
Идеальным был бы, конечно, вариант: сердце вышло из строя, его надо менять, а все другие органы в полном порядке. Но это только розовая мечта. «Тень» от плохого сердца неизбежно ложится на весь организм. Надеяться хирургу остается лишь на то, что сумерки эти не слишком сгустились и свежий ветер еще в состоянии разогнать тучи.
Но где же тогда основания для оптимизма? Поразмышляем. Как известно: ни одна из известных медицине операций не спасает всех до единого больных, даже при аппендиците и грыже. Какие же основания требовать стопроцентного «попадания» при пересадках сердца? Вместе с тем не нужно считать непреодолимой пресловутую реакцию отторжения. К решению проблемы биологической несовместимости тканей, как и к любой другой, можно и следует «подбирать ключи». Известно около 30 признаков, по которым ткани должны соответствовать друг другу. У нас, в СССР, да и в других странах созданы особые панели, позволяющие определять степень тканевого родства, а значит, и с гораздо большей точностью подбирать донора и реципиента. Но в операционные всегда неудержимо вторгается время, власть трагических минут и секунд. Когда в результате катастрофы появляется возможность взять для пересадки еще бьющееся сердце, у врачей не оказывается в резерве почти никакого времени для раскладывания тканевых «пасьянсов». И все же, во–первых, кое–что можно сделать и сегодня, а во–вторых, многое сулит применение электроники, кибернетики. Электронно–вычислительные машины помогут выиграть время в битве со слепым инстинктом отторжения.
Значительно осложняет задачу и ухудшает результаты пересадки сердца отсутствие до настоящего времени подходящего метода вспомогательного (разгрузочного) кровообращения. Дело в том, что пересаженному сердцу первое время особенно трудно справляться с той нагрузкой, которую налагает на него чужой организм. При пересадке почки роль некой «подпорки» играет аппарат «искусственная почка». На первых порах он берет на себя часть очистительной работы и тем самым облегчает деятельность новой почки. Именно этот аппарат помог организму сотен оперированных больных миновать наивысшую точку реакции несовместимости, побороть «криз отторжения». Созданием аппарата «искусственное сердце», способного в течение многих часов и дней заменять собственное сердце, занимаются многие ученые.
Советский ученый профессор В. И. Шумаков с группой сотрудников Института экспериментальной и клинической хирургии в последнее время добились большого успеха. Они создали искусственное сердце, которое уже успешно испытано на животных. Аналогичные работы ведутся и в других институтах и лабораториях страны.
Некоторые зарубежные специалисты скептически относятся к самой возможности вживления в человеческий организм механического сердца.
Я тоже сомневаюсь в возможности сколь–нибудь долгой жизни человека с искусственным сердцем. И тем не менее считаю: вполне оправданы затраты сил и средств на конструирование «сердечных моторов». Хотя бы потому, что механическое сердце весьма необходимо если не для постоянного использования, то как временный «костыль» для больного сердца. Оно поражено, скажем, тяжелым инфарктом, захлебывается, расходует последние силы, вот–вот и совсем выйдет из строя. А что, если рядом с ним заработает некий насос и возьмет часть труда на себя? Может быть, тогда сердце, отдохнув, хоть частично преодолеет кризис? И пересадка, глядишь, не потребуется.
Другой случай: без замены сердца никак не обойтись, все консервативные методы и средства лечения испробованы, не помогают, и теперь вопрос поставлен так: или — или… Но медицина не лотерея! Да и «ставка» чересчур ответственна — жизнь! Искусственное сердце поможет, мы надеемся, устранить из операционных неподобающую им атмосферу скачек наперегонки со временем. Пока «мотор» будет поддерживать кровообращение в организме больного, врачи серьезно, неторопливо, осмотрительно подберут донора по всем показателям тканевой совместимости. Ничто, наверное, не помешаем на каком–то этапе подсадить механическое устройство и донору, чтобы оно немного «потащило» за собой его сердце после того, как по всем канонам оно должно было остановиться. Операции по пересадке сердца станут более надежными, появится больше уверенности в стабильных результатах. Наконец, хочется надеяться, что создание пластмассового или иного сердца облегчит организацию «банка» резервных брганов, подлежащих пересадке. Словом, с какой стороны ни подойти, поиски полностью оправданы.
Ученые–медики с завистью смотрят на авиаконструкторов — увы, мы не располагаем еще «аэродинамической трубой», позволяющей испытывать надежность «сердечных моторов». А нечто подобное надо и, более того, можно иметь в наш век электроники и кибернетики.
Так или иначе, но эксперименты идущих впереди всколыхнули общественное мнение, подстегнули творческую мысль ученых — в этом их несомненная ценность. Мы тоже за то, чтобы мертвые все больше спасали своим угасшим телом живых, не давали им преждевременно уйти из жизни, полной радостей и печалей, любви и страданий, творческого труда, смелых поисков и окрыляющих открытий. Но эти слова останутся риторикой, если за ними не последуют трезвые, углубленные, очищенные от всего наносного, подлинно научные исследования. Ей, науке, принадлежит решающее слово.