Тем не менее доступность медицинских услуг — палка о двух концах. Здравоохранение — это необычная отрасль, пациент — необычный потребитель, а здоровье — необычный товар. Один из вызывающих беспокойство аспектов (среди многих других) заключается в том, что в области медицины спрос порождается предложением. В Бостоне в радиусе десяти километров от моего дома работают тринадцать крупных больниц. Все они переполнены пациентами, постоянно расширяются и отчаянно конкурируют за более крупные куски крайне прибыльного пирога. Это подводит нас к понятию эластичности спроса. В отраслях вроде пассажирской авиации увеличение числа аэропортов и снижение стоимости билетов может побудить потребителей предпочесть авиаперелет, скажем, путешествию по железной дороге. Но что будет, если число аэропортов увеличится, но цена билета останется такой же запредельной, а самолет будет доставлять вас до пункта назначения не быстрее поезда? Будут ли люди готовы и дальше терпеть предполетные досмотры, делая выбор в пользу авиации? А вот в медицине базовые законы экономики перестают работать.
Возьмем для примера места в отделениях интенсивной терапии, которых в США на душу населения приходится больше, чем практически в любой другой стране мира[122]. Вследствие этого американские пациенты, которых госпитализируют в такие отделения, находятся в гораздо менее тяжелом состоянии, чем в других странах. Больных направляют в отделения интенсивной терапии, поскольку этого требует рынок, ведь плата за пребывание там больше по сравнению со стандартными больничными местами. В области здравоохранения такое положение может сохраняться из-за отсутствия прямой связи между потребителем и выставляемым ему счетом: если после ужина вы отправляетесь в ресторан съесть десерт, а вам вместо этого предлагают по заоблачной цене обед из четырех блюд, который, может, вам и не случится доесть, вы, вероятно, вежливо откажетесь от такого предложения. Именно из-за этого мы наблюдаем парадоксальную ситуацию: хотя пациенты в американских отделениях интенсивной терапии находятся не в таком тяжелом состоянии, как, например, в британских, американцы чаще британцев умирают в таких отделениях. Нехватка реанимационных мест может подвигнуть врача перевести безнадежного пациента в более комфортное и спокойное место, но избыток таких мест делает это бессмысленным.
Эластичность спроса влияет также и на то, умирают ли люди дома. В районах, где в больницах имеется много коек, пациенты, вероятнее всего, и умрут в этих больницах; чем выше число мест в домах престарелых на душу населения, тем больше вероятность, что человек умрет именно в таком учреждении. Нечто подобное наблюдается и в других уголках мира: в Японии, стране с самым высоким показателем смертности в больницах (78 %), на душу населения приходится самое большое количество коек (13,7 на 1000 человек), а средняя длительность госпитализации максимальна (18,5 суток)[123]. Медицинский спрос определяется предложением даже на более мелком уровне: вероятность умереть в больнице напрямую зависит от того, насколько далеко от нее живет человек и лежал ли он там ранее. Подобным же образом доступность домашнего ухода или наличие службы паллиативной помощи увеличивает вероятность того, что пациент уйдет из жизни у себя дома.
После знакомства с различными факторами, помогающими или мешающими пациенту умереть дома, нам осталось только оценить, какой вес во всем этом имеет его собственное желание. Являются ли больные заложниками общей обстановки в стране, ситуации в своей семье и тяжести своего состояния, или же у них остается хоть какое-то подобие контроля в этом вопросе?
Выясняется, что «предпочтения» пациента не выбиты раз и навсегда на каменных скрижалях. Опросы врачей и медсестер по этому поводу выявили, что работники здравоохранения сталкиваются в своей практике с широким спектром вариантов — от «непреклонного желания умереть дома» до случаев, когда пациенты наотрез отказываются ехать домой и просят, чтобы их отправили в хоспис, поскольку не хотят, чтобы «семья видела их в таком состоянии»[124]. Большинство больных, однако, осознают, насколько тяжелым становится их состояние как для них самих, так и для тех, кто за ними ухаживает, и готовы обсуждать различные возможные варианты. Врачи также могут влиять на формирование таких предпочтений, когда им это кажется уместным. Несмотря на то что они вполне готовы поговорить о месте смерти, если такой вопрос затронут самим пациентом, они испытывают сильный дискомфорт, когда эту тему необходимо поднять им самим. Некоторые врачи даже считают, что неэтично говорить о месте смерти с пациентом, который решил «бороться до самого конца». В целом внешние обстоятельства обычно оказываются сильнее собственных желаний больного, которые, по-видимому, легко подстраиваются под реальное положение вещей.
Преобладающее желание пациентов уходить из жизни в домашней обстановке не осталось незамеченным для тех, кто определяет будущее здравоохранения. Более того, смерть в своей постели и обеспечение такой возможности стали важными признаками качественного медицинского обслуживания. Осознание, что к желанию пациентов необходимо проявлять уважение, постепенно привело к реальным изменениям. После долгих десятилетий, когда число пациентов, умиравших дома, непрерывно сокращалось, в последние годы можно заметить небольшое, но устойчивое и непрерывное его увеличение. Однако прежде, чем мы начнем праздновать победу, я советую сделать небольшую паузу, поскольку с этим разворотом все намного сложнее, чем кажется на первый взгляд.
11 мая 1751 года Бенджамин Франклин и Томас Бонд заложили здание Пенсильванского госпиталя, первой в Северной Америке больницы. По мысли основателей, она должна была обеспечивать уход за бедными, больными и сумасшедшими, которыми полнились улицы Филадельфии. С тех пор больницы начали понемногу распространяться по всей территории США, но наибольший импульс для появления новых больниц и роста числа их пациентов дал запуск страховых программ «Медикэр» и «Медикейд» в 1965 году. Лишь c 1965 до 1970 года расходы бюджета на здравоохранение выросли на 23 %, и с тех пор эта тенденция сохраняется[125]. Однако рост доступности медицинских услуг привел к сдвигу поистине тектонического масштаба: с начала цивилизации люди умирали у себя дома, но теперь большинство из них испускали свой последний вздох в больничных палатах.
Эти перемены встретили сопротивление со стороны не только общественности, но и врачей, один из которых писал в 1976 году в The Journal of the American Medical Association: «Больницы не должны быть местом ухода из жизни… там должны умирать только бездомные»[126]. Несмотря на то что это мнение было, безусловно, выражением крайней позиции, оно отражало распространенное убеждение, что больницам стоит лечить тех, кому медицинская помощь может принести пользу, а не служить чересчур навязчивыми кладбищами.
Медицинское сообщество не осталось глухо к этим возмущенным голосам, и хотя многие неизлечимо больные пациенты переводились теперь в дома престарелых, одновременно началось и незначительное, но устойчивое движение в обратную сторону[127]. С 1990 до 1998 года доля американцев, которые умирали у себя дома, возросла с 17 % до 22 %, с одновременным увеличением количества смертей, приходящихся на дома престарелых с 16 % до 22 %. Кроме того, с 1983 до 1998 года доля больничных смертей снизилась с 54 % до 41 %. К 2007 году доля американцев до 65 лет, умиравших дома, выросла до 30 %; для более старшей возрастной группы этот показатель составил 24 %[128]. Несмотря на то что такие изменения достойны всяческих похвал, за перечисленными цифрами скрывается горькая правда о том, что сейчас — в большей степени, чем когда-либо в прошлом — возможность умереть в родных стенах стала роскошью, доступной лишь привилегированному меньшинству.
В 1980 году расовая принадлежность вообще не определяла, где умрет тот или иной человек. Белые и афроамериканцы с равной частотой умирали в больницах. С тех пор две эти кривые начали расходиться. Сегодня представители национальных меньшинств всех возрастов умирают в больницах гораздо чаще, нежели белое население[129]. Среди тех, чей возраст не превышает 65 лет, не испаноязычные белые американцы имеют больше шансов умереть дома, чем любая другая группа населения. После 65 лет они чаще всего оканчивают свои дни в домах престарелых.
Параллельно с этим расовым неравенством существует также и классовое неравенство. Одним из факторов, оказывающих наибольшее влияние на то, встретит ли человек смерть в больнице, является его социально-экономический статус: чаще всего это происходит с самыми бедными пациентами. Хотя бедные британцы, например, тоже с большей вероятностью умирают в больнице, в США влияние уровня дохода выражено куда ярче: разница в доле домашних смертей в самых бедных и самых богатых кварталах в Нью-Йорке в три раза выше, чем в Лондоне.
В попытке объяснить эти факты специалисты выдвинули несколько различных теорий. Одна, очень вероятная, причина заключается в том, что меньшинства обладают более скудными ресурсами. Белые американцы имеют почти в четыре раза больше шансов получать домашний уход по сравнению с афроамериканцами или испаноязычными жителями страны. Афроамериканцы также гораздо реже пользуются услугами хосписов, даже если учесть при сравнении другие факторы, например социально-экономический статус. Представители национальных меньшинств также с большей вероятностью либо не имеют страховки, либо имеют такую, которая не покрывает все медицинское обслуживание; это является еще одним фактором, повышающим вероятность смерти в стенах больницы. Возможны и другие причины: небелое население сосредоточено в городах с большой плотностью больниц. Все эти диспропорции влияют не только на тех, кого они непосредственно затрагивают, — они определяют общее состояние системы здравоохранения.