Не далее как в 1967 году, всего за год до публикации гарвардских критериев, в деле о жутком убийстве 79-летней Деллы Пайк, совершенном ее 85-летним мужем Айзеком, который пять раз выстрелил жене в голову, прежде чем последним патроном совершить самоубийство, Верховный суд штата Канзас определил смерть как «прекращение всех жизненно важных функций», даже если они поддерживались искусственным путем[224]. Но уже в 1970-м штат Канзас стал первым, чей конгресс принял закон, официально дополнявший традиционное определение смерти по показателям жизненно важных функций недавно предложенным определением смерти мозга. К недостаткам этого акта, вскоре скопированного несколькими другими штатами, включая Мэриленд, Нью-Мексико, Виргинию и Оклахому, относились некоторые формулировки, которые вводили в заблуждение или вызывали беспокойство. Определение смерти, принятое в Канзасе, включало расплывчатые разговорные выражения — в частности, смерть констатировалась после того, как «все попытки реанимации признавались безнадежными», и если «создавалось впечатление, что дальнейшие попытки реанимации и поддержания жизни не будут успешными». Кроме того, в канзасском законе смерть мозга устанавливалась в качестве момента, после которого становилась возможной трансплантация. Это только усилило подозрения, что единственной причиной для создания нового определения смерти было облегчение изъятия органов.
Канзасский закон был встречен как критикой, так и одобрением. Один юрист заявлял, что «он предвзят в пользу трансплантационной хирургии» и «может нанести ущерб уважительному отношению общества к медицинской профессии»[225], а другие называли его подход «смелым и новаторским»[226]. Также не избежали критики и сами гарвардские критерии. В 1970-е годы по ним было нанесено несколько чувствительных ударов[227]: например, использование термина «необратимая кома» для описания смерти мозга было подвергнуто критике как вносящее дополнительную путаницу в и без того запутанную тему. Комитет также ошибочно считал, что после смерти мозга отсутствуют спинальные рефлексы. Впоследствии выяснилось, что это не так, поскольку рефлекторная дуга таких рефлексов (скажем, коленного) может сохраняться даже при полностью разрушенных конечном мозге и мозговом стволе. Наконец, хотя протоколом подчеркивалась важность исключения других причин угнетения работы мозга, а для подтверждения отсутствия дыхания врачам рекомендовались такие способы, как апноэ-тест, никаких четких инструкций по выполнению этих шагов не приводилось.
В 1978 году Американская ассоциация юристов предложила свою версию «типового закона», который представлял собой шаг вперед по сравнению с замысловатой формулировкой канзасского варианта[228]. В этом новом тексте прямо говорилось следующее: «Для всех юридических целей человеческое тело с необратимым и полным прекращением работы мозга в соответствии с обычными и общепринятыми стандартами или медицинской практикой считается мертвым». Этот типовой закон, принятый несколькими штатами, хотя и признавал смерть мозга юридически, содержал мало информации о том, как должен ставиться подобный диагноз. Предполагаемая связь между определением смерти мозга и трансплантацией получила новое подтверждение, когда штат Иллинойс использовал положения, рекомендованные Американской ассоциацией юристов, в тексте поправки к Единому закону об анатомическом дарении, изначально принятому в 1968 году для упрощения донорства органов. К концу 1970-х годов, по мере того как все больше штатов юридически признавали смерть мозга, содержание подобных законов становилось все более противоречивым. Штат Вайоминг, например, принял решение определить смерть мозга как прекращение «целенаправленной, в отличие от случайной, мозговой активности»[229]. Это открывало еще один ящик Пандоры: гарвардские критерии содержали требование отсутствия любой активности мозга без какой-либо оценки ее целенаправленности. Кроме всего прочего, было неясно, позволяют ли доступные нам технологии вообще провести подобную оценку.
Именно в это время президент Джимми Картер учредил специальный орган для решения этических вопросов медицины, и первой рассмотренной им проблемой стало определение смерти. Президентская комиссия по изучению этических проблем в медицине, биомедицинской науке и поведенческих исследованиях, созданная в 1978 году, опубликовала свой первый отчет «Определяя смерть» в 1981-м[230]. Возглавляемая правоведом и специалистом по этике Александром Капроном комиссия включала людей самых разных специальностей, в том числе богословов. В этом докладе, отметив разноголосицу в юридических определениях смерти в разных штатах, комиссия представила текст Единого закона о констатации смерти (Uniform Determination of Death Act, UDDA) и предложила всем штатам принять его в качестве местного закона о смерти. Этот документ предполагал дальнейшее использование в качестве определения смерти традиционного критерия кровообращения, но дополнял его оговоркой о «необратимом и полном прекращении функций всего головного мозга, включая мозговой ствол».
UDDA был быстро принят большинством штатов в качестве акта, регулирующего юридическое понимание смерти. Хотя он узаконил смерть мозга как одну из форм смерти, он не слишком подробно останавливался на вопросе определения смерти мозга. Тем не менее в особом приложении к отчету комиссии коротко описывались различные тесты, которые могли использоваться для диагностики отсутствия мозговой деятельности, кровообращения и рефлексов мозгового ствола.
До сегодняшнего дня определение смерти мозга не претерпело особых изменений по сравнению с первоначальной формулировкой, разработанной в 1960-е годы. Несмотря на это, оно не перестает быть предметом все более ожесточенных дискуссий. Если верить заголовкам теленовостей и газетных статей, люди, у которых констатирована смерть мозга, выздоравливают чуть ли не каждый день. Однако у большинства таких пациентов смерть мозга устанавливалась без проведения полноценного тестирования. На самом деле соответствие пациента всем критериям смерти мозга приносит облегчение не только врачам, но и его близким. Дело в том, что, как мне еще предстояло выяснить на собственном опыте, между комой и смертью мозга существует огромная зона неопределенности.
После встречи с близкими моего пациента я вернулся в ординаторскую отделения интенсивной терапии и рассказал остальным членам команды о реакции семьи на происходящее. Слухи о встрече уже дошли до коллег, и за нашим столом появилось новое лицо. Это была медсестра из банка органов — женщина средних лет, на шее у которой болтались очки на цепочке. Понимая, к чему клонится дело, наш административный персонал решил связаться с ней заранее. Работы ей хватало с избытком: она носилась между больницами от одного пациента с мертвым мозгом к другому. «У нас настоящая героиновая эпидемия», — сказала она нам о молодых мужчинах, которые тянутся к этому наркотику, как мотыльки на свет лампы. Вечно ускользающий от возмездия дракон заманивал в свою ядовитую пещеру сотни и сотни людей, превращая их в полые, побитые жизнью манекены.
Нам еще только предстоял откровенный разговор с семьей о донорстве органов. Пока для этого было слишком рано, учитывая, что мы еще ждали проведения некоторых подтверждающих тестов и интерпретации их результатов. Но женщина из банка органов была здесь для того, чтобы поговорить не с семьей, а с нами.
Донорство органов всегда было очень деликатной темой. Десятки тысяч людей по всему миру обязаны своей жизнью почкам, легким или сердцам, с которыми они не родились. При многих заболеваниях трансплантат является единственным «лекарством», которое могут предложить врачи, но донорские органы остаются, пожалуй, наиболее дефицитным ресурсом на свете. Несмотря на то что знания людей об этой сфере растут, число трансплантаций в целом остается фактически неизменными, по крайней мере на протяжении последних нескольких десятилетий.
Даже само решение начать обсуждение донорства органов сопряжено со многими трудностями. Лечащие врачи опасаются, что это будет воспринято как нежелание полностью посвятить себя лечению конкретного пациента и возможный конфликт интересов. В последнюю очередь я хотел бы натолкнуть своих пациентов или их семьи на мысль, что у меня есть какой-то низменный мотив завладеть жизненно важными органами, отказав больному в спасительном лечении.
Кроме того, врачи не всегда в полной мере осведомлены о критериях констатации смерти мозга. Исследование, проведенное в 1989 году, показало, что лишь около трети врачей и прочих практиков, которые должны владеть этой информацией, действительно обладали ею[231]. Несмотря на всю свою славу, смерть мозга довольно редко встречается за пределами нейрохирургических или неврологических отделений интенсивной терапии, куда поступает большинство пациентов с черепно-мозговыми травмами. Даже среди пациентов с такими травмами, являющимися наиболее распространенной причиной смерти мозга, у все меньшего числа больных мозг в итоге полностью прекращает деятельность. Только в самое последнее время мы наблюдаем всплеск случаев смерти мозга, обусловленный эпидемией зависимости от болеутоляющих опиатов[232]. Наконец, в разных больницах приняты не совсем идентичные процедуры установления смерти мозга и немного разные перечни входящих в нее тестов[233]. Медсестра из банка органов четко сказала нам, что не хочет, чтобы кто-либо из нашей команды начинал это обсуждение с родственниками до того, как с ними поговорит она сама или работник социальной службы.