Религия может влиять на определение хода лечения и в других отношениях. Однажды я дежурил в приемном покое, когда к нам поступил пациент, переведенный из другой больницы. Его руки были покрыты татуировками, кожа была золотистой как яичный желток, а глазные яблоки выглядели так, будто были вырезаны из янтаря. После многих лет злоупотребления алкоголем у него развился цирроз печени, и теперь он страдал от обильных кровотечений из желудка и пищевода. Его общий объем крови составлял меньше половины от минимально допустимого значения. В тот момент с ним не происходило ничего такого, чего мы не могли бы исправить. В больницы все чаще поступают пациенты с вызванной алкогольной зависимостью патологией печени, у которых происходят кровотечения из расширенных вен пищевода, и потому наши навыки ведения таких больных непрерывно совершенствуются. Единственным осложняющим дело фактором, и довольно серьезным, было то, что пациент оказался членом общины свидетелей Иеговы — христианской секты, которая считает переливание крови грехом, даже если это вопрос жизни и смерти. В прошлом я уже сталкивался с такими больными, и поэтому такая ситуация не стала для меня полной неожиданностью. Тем не менее этот человек был единственным родителем нескольких несовершеннолетних детей, и меня беспокоило их будущее в случае наихудшего исхода. Сам пациент, казалось, был совершенно спокоен. Его как будто не волновало, что поставлено на карту: он буднично предъявил документ, в котором говорилось, что в случае его смерти о детях позаботится его сестра. Эта форма была введена властями штата после того, как в разных странах мира из-за отказа от переливания крови умерло немало свидетелей Иеговы, иногда прямо во время родов[313].
Моего пациента перевели в отделение интенсивной терапии, где врачи могли лишь наблюдать за его состоянием и изобретать способы останавливать кровотечение, не прибегая к переливанию крови. В итоге он смог пережить этот эпизод, однако, учитывая, что состояние его печени вряд ли улучшится, ему предстояло пройти через подобное бесчисленное множество раз.
Врачи очень часто оказываются в затруднительном положении при лечении глубоко верующих пациентов, однако о религии и духовности они говорят редко. Одно исследование, проведенное среди ординаторов, обсуждавших с пациентами их пожелания касательно реанимационных действий, показало, что лишь 10 % врачей затрагивали во время таких бесед вопросы религии или духовности[314]. Одной из веских причин, по которой врачам некомфортно говорить на темы, занимающие столь важное место в жизни их пациентов, является то, что больные происходят из разных слоев общества и принадлежат к разным конфессиям. Как это обычно и бывает, основные религии отчасти сходятся, а отчасти расходятся в ответах на некоторые из самых важных вопросов жизни и, конечно, смерти.
США издавна привлекали со всего мира людей разных культур и, что важно, разных вероисповеданий. Я, как и абсолютное большинство моих коллег, имел дело с пациентами и семьями, принадлежавшими к бесчисленному множеству религиозных групп, в самые трудные моменты их жизни. Хотя мы не учитываем этот фактор в должной мере, между религиями действительно существуют различия, влияющие на медицинский уход в конце жизни.
Традиционная христианская вера придает огромное значение концепции покаяния. Христианство не одобряет намеренное сокращение продолжительности жизни, и это было подчеркнуто Верховным судом США, когда он признал неконституционными самоубийства при содействии врачей. Тем не менее христианство «запрещает использование медицины ради всепоглощающего стремления к здоровью и отсрочке смерти»[315], как четко сформулировал в 1957 году папа Пий XII в своем обращении к Международному конгрессу анестезиологов[316]. Это утверждение опередило свое время и стало ориентиром как для врачей, так и для юристов, поскольку было попыткой решить проблемы, вызванные развитием медицинских технологий. В 1995 году разрешение ограничивать или прекращать оказание медицинской помощи при отсутствии надежды на выздоровление было вновь подтверждено папой Иоанном Павлом II[317]. Обращение Пия XII легло и в основу судебного решения по делу Карен Энн Куинлан, в тексте которого оно многократно цитировалось. Тем не менее из-за центральной роли покаяния христианское учение предостерегает от медикаментозного притупления сознания пациентов в конце жизни, что может «лишить их последней возможности исповедаться».
Учитывая широкий спектр конфессий, называющих себя христианскими — от мормонов и унитариан до католиков, протестантов и православных, — между ними могут существовать важные различия, препятствующие использованию врачами одного стандартного подхода. Даже в рамках отдельных религиозных групп до сих пор не достигнут полный консенсус относительно всех аспектов медицинского ухода в конце жизни, включая допустимость эвтаназии. Скажем, унитарианство, отстаивая право личности на самоопределение, одобряет самоубийство при содействии врача. В заявлении унитарианских церквей, принятом в 1988 году, говорилось об их желании «поддерживать законодательные инициативы, которые обеспечили бы юридическую защиту права пациента на достойную смерть в соответствии с его личным выбором»[318]. На противоположном краю спектра находится православная церковь, которая запрещает любое снижение уровня медицинской помощи вне зависимости от ее эффективности, заявляя, что «всегда существует вероятность врачебной ошибки в оценке состояния больного, непредвиденного исхода болезни и даже чуда»[319].
Традиционное иудейское право, галаха, подчеркивает, что человеческое тело является собственностью Бога и что люди не должны делать ничего, что наносило бы вред их организму. Это отражено в неприятии самоубийства и эвтаназии в иудаизме. Тем не менее в некоторых крайне тяжелых ситуациях дозволяется пассивная эвтаназия либо путем отмены лечения, либо при использовании болеутоляющих препаратов, которые могут ускорить наступление смерти[320]. Хотя традиционно считалось, что дух — руах — пребывает в дыхании человека, иудейская доктрина уже учла современные определения смерти, включая смерть мозга, впервые введенную в гарвардских критериях[321]. В меньшей степени достигнут консенсус относительно того момента, когда допустим отказ от лечения. Споры идут вокруг термина «гозес», означающего умирающего человека, находящегося между жизнью и смертью. Одни источники определяют гозеса как кого-то, кто не способен глотать и предположительно умрет в течение четырех дней, а другие называют так человека с неизлечимыми травмами или заболеваниями[322]. Также существуют расхождения, касающиеся вопросов искусственного питания, осуществляемого через зонд или внутривенно[323].
Для иудея, как и для представителей всех других религий, похвально в полной мере заботиться о своем благополучии. Однако интересно мнение профессора этики и раввина Эллиота Дорффа:
Автономия воли пациента играет в иудейских источниках меньшую роль, чем в американской светской этике; в иудейских источниках у врача гораздо больше самостоятельности в определении подходящего лечения… В вопросах обеспечения медицинского ухода врачи и пациенты являются в полной мере равными партнерами[324].
Хотя ортодоксальные и консервативные евреи во всем следуют букве иудейского права и часто советуются со своим раввином, представители реформистского течения в иудаизме склонны к принятию более самостоятельных решений.
Ислам — самая быстрорастущая мировая религия — продолжает оставаться загадкой, особенно для американцев. Ислам воспринимает себя как продолжателя монотеистических религий, которые процветали на Ближнем Востоке, и является последней из великих религий, зародившихся в этом регионе[325]. Ключевое предписание ислама очевидно из самого его названия, которое буквально означает «подчинение». Люди были посланы в мир, чтобы доказать свою верность и послушание воле Бога, которая, согласно канонам, была передана им через пророков, включая Моисея, Ноя, Иисуса и, наконец, Мухаммеда.
Современный исламский мир остается крайне набожным. Население семи из десяти наиболее религиозных стран планеты в большинстве своем состоит из мусульман[326]. Тем не менее мусульмане представляют собой очень неоднородную группу, а отсутствие единого религиозного лидера или центральных органов духовной власти способствует поддержанию высокой степени разнообразия. В вопросах, связанных с концом жизни, исламские священнослужители в значительной степени полагаются на мнение лечащих пациента врачей, что отражает патерналистский настрой, присущий большинству мусульманских стран. Возможно, это отчасти связано с тем, что значительная доля таких стран являются развивающимися. Чтобы заполнить вакуум, возникший из-за отсутствия единого центра принятия решений, Организация исламских государств создала ряд комиссий, которые, подобно другим основным религиям, одобрили большинство современных позиций в отношении ухода за больными в конце их жизни, в том числе запрет на эвтаназию и определение смерти мозга[327].