Наблюдая за ее страданиями, Рафаэль «почувствовал с ней глубокую связь». Если не считать эвтаназии, он был готов на все, чтобы ей помочь — осознавая одновременно, что такая помощь может повлечь за собою многое. Момент, когда для облегчения боли он ввел ей оказавшуюся смертельной дозу морфина, он описал в стихотворении «Ее последнее выступление», которое кончается строчкой «Ушла со сцены без аплодисментов»[587].
Если вам кажется, что этот пример терминальной седации имеет зловещее сходство с эвтаназией, то вы не одиноки. Терминальная седация — введение препаратов вроде бензодиазепинов или опиатов, в результате которого пациент пребывает в бессознательном состоянии до самой смерти, что избавляет его от неослабевающей боли или отчаяния, — распространенная практика, которая имеет одно большое отличие от эвтаназии: она законна.
Несмотря на прогресс в области разработки препаратов, которые помогают смягчать симптомы, связанные с современной смертью, — боль, затрудненное дыхание, делирий, тошноту, рвоту, тревожность и отчаяние, во многих случаях они сохраняются[588]. В дополнение к физиологическим симптомам многие пациенты испытывают и серьезные экзистенциальные страдания в преддверии неизбежной смерти. Чаще всего это ощущение бессмысленности, восприятие себя бременем для окружающих, а также страх смерти[589]. С теми или иными различиями, умирающим пациентам обеспечивают терминальную седацию по их просьбе или по просьбе их представителя.
Основным этическим принципом, лежащим в основе терминальной седации, является доктрина двойного эффекта. Она берет свое начало в христианской традиции Средних веков и заключается в том, что если действие выполняется с благим намерением, то даже неблагоприятный исход является допустимым, если намерение действительно было добрым[590]. Отсюда следует, что, когда врач назначает морфин в качестве болеутоляющего средства, любой побочный эффект вроде замедленного дыхания является допустимым, при условии, что морфин пациенту дают именно с целью устранить симптом.
Терминальная седация получила одобрение судебной системы в прецедентных процессах 1997 года по делам «Вашингтон против Глюксберга» и «Вакко против Куилла»[591]. Отвергнув самоубийство при содействии врача, Верховный суд США одновременно признал существование большого числа пациентов, которые в ожидании смерти страдали от неустранимых симптомов. Американская медицинская ассоциация, выступавшая против законности самоубийства при содействии врача, представила экспертное заключение, где говорилось:
Боль большинства неизлечимо больных пациентов может контролироваться в процессе ухода из жизни без глубокой седации и анестезии… Однако очень немногим пациентам в последние дни или недели их жизни может потребоваться седация, которая вводит их в состояние, подобное сну, не давая испытывать сильнейшие боли[592].
Это позволило суду предложить пациентам на терминальной стадии, которые просят содействия врача для совершения самоубийства, альтернативу с очень похожими характеристиками.
Хотя сторонники этого метода и пытались переименовать процесс введения в глубокий сон перед смертью в «паллиативную седацию», чтобы избежать зловещего слова «терминальная», основная критика этого термина исходила не столько от врачей в целом, сколько от тех представителей этой профессии, которые предположительно являются экспертами во всем, что касается смерти, — от специалистов по паллиативной помощи. Сьюзен Блок, такой специалист из Института раковых исследований имени Чарльза Дейны и Сидни Фарбера, выступила соавтором статьи, в которой внутривенное введение морфина в конце жизни названо «медленной эвтаназией»[593]. Однако она и ее соавтор, Эндрю Биллингс, не используют эту аналогию как аргумент против подобной практики; по их мнению, отказ от эвфемизма «терминальная седация» приведет к тому, что широкая публика и врачи станут более восприимчивыми к идеям эвтаназии и самоубийства при содействии врача в тех случаях, когда это необходимо.
Важную роль в дебатах сыграл также Тимоти Куилл. Этот специалист по паллиативной помощи из Рочестера (штат Нью-Йорк) впервые привлек к себе внимание всей страны весьма запоминающимся образом. В статье, опубликованной в 1991 году в The New England Journal of Medicine, он «признался», что прописал смертельную дозу барбитуратов своей пациентке по имени Дайан[594]. Когда у нее была диагностирована лейкемия, Дайан отказалась от химиотерапии. Несмотря на то что ей предложили услуги хосписа, она хотела иметь возможность полностью контролировать свой уход из жизни. «Она видела людей, которые выживали в так называемом относительном комфорте, и совсем не хотела для себя этого», — писал Куилл. — «Когда ее время пришло, она захотела покончить с жизнью наиболее безболезненным способом». Дайан попросила Куилла помочь ей совершить самоубийство. Он выписал ей лекарство якобы для лечения бессонницы. Спустя несколько месяцев поутру она приняла таблетки, лежа на диване под своей любимой шалью. Реакция на статью была невероятной. «Огромная поддержка со стороны семей, которые столкнулись с подобными проблемами, не шла ни в какое сравнение с отдельными возражениями», — рассказал он мне.
Куилл видит недостатки в принципе двойного эффекта, который позволяет врачам иногда давать все большие дозы болеутоляющих и седативных препаратов в конце жизни пациентов. По мнению Куилла, человеческие мотивы сложны, и нам как обществу «стоит рассмотреть за идеализированными, облагороженными намерениями, сформулированными специалистами по медицинской этике, настоящий опыт врачей и пациентов»[595]. Это утверждение кажется мне справедливым. Даже будучи интерном клиники или отделения интенсивной терапии, я, бывало, увеличивал пациенту дозу седативных препаратов, пока он не впадал в состояние, близкое к коме, если целью ухода за этим больным было обеспечение ему комфорта любой ценой. Каждый раз, когда я просил медсестру увеличить дозу, я знал, что это подтолкнет пациента чуть ближе к смерти, и, возможно, в некоторых случаях моим бессознательным намерением было приблизить этот финал.
По мнению одного из комментаторов, Верховный суд США, отвергнув самоубийство при содействии врача и одобрив терминальную седацию, поддержал практику, намного более близкую к эвтаназии. В первом случае врач не участвует напрямую во введении смертельного препарата, а следовательно, пациент действует абсолютно самостоятельно. С другой стороны, пациенты, которые получают терминальную седацию, обычно находятся в куда более тяжелом состоянии и часто не имеют возможности ни принять решение самостоятельно, ни назначить представителя, который примет решение за них. Поскольку контроль за процессом терминальной седации находится в руках медицинского работника, а не пациента, во многих отношениях эта практика действительно весьма близка к эвтаназии[596].
Еще более спорным является применение терминальной седации в случае пациентов, которые выбирают ее не с целью избавления от физиологических недугов, но для того, чтобы заглушить психологические страдания, связанные с неизбежностью смерти[597]. Исследования показали, что среди обращающихся с просьбой о терминальной седации или эвтаназии растет доля тех, чья проблема заключается не в физиологических симптомах. Подобная тенденция, вероятно, свидетельствует, что мы лучше справляемся с такими симптомами в конце жизни. Тем не менее введение опиатов или любых других лекарственных средств для устранения психологических факторов вроде страха смерти, а не физиологических симптомов не является общепринятой практикой. Более того, Американская медицинская ассоциация полагает, что «паллиативная седация не должна применяться для облегчения страданий, причиняемых социальной изоляцией и одиночеством»[598].
Тем не менее исследования показали, что предоставление седативных препаратов или опиатов не сокращает продолжительность жизни неизлечимо больных пациентов[599]. Больные, получающие такие средства, обычно и так находятся в тяжелейшем из всех возможных состояний: их основное заболевание чаще всего зашло настолько далеко, что оно определяет их будущее независимо от любых других обстоятельств[600]. Кроме того, принятие доктрины двойного эффекта — это один из наиболее значимых факторов, обеспечивающих врачам душевное спокойствие, без которого нельзя вести беспощадный бой со страданиями, не переживая по поводу непреднамеренных или преднамеренных последствий. Несмотря на то что это может обернуться «ребрендингом» эвтаназии, использование эвфемизмов также служит важной цели. В одной из статей два врача-соавтора пишут, что двойной эффект помог им научиться лучше обеспечивать комфорт своих пациентов, и называют эту доктрину «большим подспорьем для тех из нас, кто ежедневно заботится о тяжело больных и умирающих пациентах»[601]. Двойной эффект придает хоть немного мягкости тому, что иначе может быть воспринято как хладнокровное убийство из сострадания. Одна медсестра говорит: «Если вы испытываете боль, мы дадим вам что-то для ее снятия. В 99 % случаев это так. Однако, когда вам попадается этот один пациент, вы осознаете, что не все и не всегда можно исправить»