Но диагноз я уже знал.
— Предварительный диагноз есть, Накадзима-сан, — сказал я. — Позвольте взглянуть на снимки, только без описаний. Я сам интерпретирую результат.
Заведующий отделением протянул мне снимок, и я поднял его поближе к люстре, чтобы внимательнее рассмотреть картину в лучах света.
Эх, и всё-таки «анализ» куда более эффективный метод обследования. Никогда не любил это чёрно-белую мешанину. Хотя и по снимку диагноз очевиден.
— Бронхоэктатическая болезнь, — сказал я. — Вторичная.
— Почему вторичная? — поинтересовался Накадзима.
— Потому что возникла не сама по себе, а вследствие хронической обструктивной болезни лёгких, — я повернулся к пациенту. — Лет двадцать уже курите?
— Со школьной скамьи, — ответил он и вновь закашлялся.
— О чём я и говорил, — пожал плечами я. — Бронхоэктазы мешотчатого типа.
Крайне неприятное заболевание… Из-за хронического воспаления в лёгких и присоединения стойких инфекций со временем бронхи теряют способность очищаться, их стенки рушатся, и весь орган становится легко доступным для заражения новыми бактериями.
— Это весь диагноз? — поинтересовался Накадзима.
Вопрос с подвохом.
— Нет, — помотал головой я. — Взгляните на синие губы, и самое главное — ногтевые пластины. Классический симптом пальцев «барабанных палочек». Возникает из-за дефицита кислорода в крови. К диагнозу стоит добавить осложнение — лёгочное сердце. Правое предсердие и правый желудочек расширены и теряют свою функцию из-за повышения давления в лёгочной артерии.
— Блестяще, Кацураги-сан, — закивал Накадзима Хидеки. — Я был уверен, что вы упустите детали, но вам удалось описать всё заболевание. Последний вопрос — тактика ведения пациента?
— Ингаляционные бронхорасширяющие препараты, — сказал я. — Короткого действия для приступов, и длительного действия для регулярного приёма. Обязательно нужны отхаркивающие и разжижающие мокроту препараты — муколитики. В период обострения требуется грамотная антибиотикотерапия. Но для подбора правильного антибиотика важно сделать посев мокроты и определить, какие бактерии сейчас живут в лёгких и к каким препаратам они чувствительны.
— А если обострения станут слишком частыми и терапия перестанет помогать? — уточнил Накадзима.
— Хирургическое лечение. А именно — лобэктомия или сегментэктомия. То есть, нужно удалить долю или сегмент лёгкого, который поражён бронхоэктазами.
Накадзима Хидеки удовлетворённо кивнул, но в его глазах я заметил печаль. Странная реакция. Я в чём-то ошибся?
Мы покинули палату, и Накадзима Хидеки решил сделать небольшой перерыв перед осмотром следующего пациента. Мы заварили кофе и расположились в ординаторской.
— Вы меня расстраиваете, Кацураги-сан, — неожиданно заявил Накадзима.
— Почему? — не понял я. — По-вашему, я что-то упустил?
— Нет, Кацураги-сан, в том то и дело, что вы за несколько минут вырвали все основные симптомы и тут же собрали из них готовый диагноз. Вы всё больше и больше убеждаете меня в том, что мне пора на пенсию, — вздохнул Накадзима. — В ваши годы я тоже справлялся достаточно быстро, но сейчас начинаю утомляться от постоянных мыслительных задач. Казалось бы, опыта стало больше — должен ставить диагнозы на лету! Но нет — подустал я уже. Пора мне на отдых.
— Накадзима-сан, я бы на вашем месте так не спешил, — сказал я. — Таких специалистов, как вы, в клинике очень мало. А если вы намекаете что хотите, скажем так, «завещать» терапию мне — думаю, это получится сделать нескоро.
— Почему? — нахмурился Накадзима. — Если вы не завалите мою последнюю задачу и успешно сдадите экзамен в «Хиджиката-Медикал», то уже через месяц сможете заступить на новую должность.
— Я думал об этом, — ответил я. — И пришёл к выводу, что работу в вашем отделении пока что себе позволить не могу.
— Да почему, Кацураги-сан⁈ — не сдержавшись, закричал Накадзима.
— Я не хочу бросать уже имеющиеся должности, — ответил я. — И мне ещё нужно набраться опыта и заработать авторитет.
Таков был мой аргумент, но он был правдив лишь отчасти. На самом деле я собирался пойти работать в терапию только после того, как восстановлю целительские силы. Лечить пациентов с помощью магии прямо на приёме — не вариант. Слишком заметно. И человек, впервые пришедший на приём, резко лишившись всех жалоб, быстро поймёт, что здесь что-то не так.
Другое дело — серьёзные пациенты, которые лежат в отделении. Их можно подпитывать магией в течение дня, или попросту излечивать по ночам. Здесь — широкий простор для таких навыков. Но мне к этому приступать ещё слишком рано.
— Ладно, Кацураги-сан. Это — ваше дело, — вздохнул Накадзима Хидеки. — Давайте приступим к последней задаче. Третья пациентка ждёт вас в одиннадцатой палате. И да — этот случай тоже будет не простой. Если после всех этих разговоров вы не определите диагноз, я буду крайне разочарован.
Определю, куда ж я денусь. Вряд ли следующий случай по сложности сможет переплюнуть предыдущие два.
В одиннадцатой палате лежала молодая женщина. Я уже заранее знал, что она будет представлять для меня экзаменационный блок заболеваний пищеварительного тракта.
Её кожа была желтушного оттенка. Белки так же были желтоватыми.
Одного взгляда достаточно, чтобы понять — речь пойдёт о печени и желчном пузыре. Что же, интересно, такого сложного может быть в таком, на первый взгляд, очевидном клиническом случае?
— О, Кацураги-сан! — улыбнулась женщина. — А я уже была у вас на приёме. Два месяца назад. Вы, наверное, меня не помните. Я тогда обращалась совсем с другим заболе…
— Тише-тише, — перебил её Накадзима. — Не нужно давать Кацураги-сан никаких подсказок. Только отвечайте на его вопросы.
Естественно, я её не помнил. За месяц через меня проходят тысячи людей, и в голове откладываются только пациенты, которые посещают меня повторно.
Молодая, лет тридцать-тридцать пять. Вероятно, у неё желчнокаменная болезнь. У женщин она появляется куда чаще, чем у мужчин. Особенно в молодом возрасте.
Что ж, сейчас выясним!
— Какие жалобы вас беспокоят? — начал опрос я.
— Сейчас вам всё перечислю! — эмоционально воскликнула она и начала загибать пальцы. — Тупая боль и чувство тяжести в правом боку в течение всего дня. После еды постоянно беспокоит тошнота, чувство горечи во рту и… отрыжка, — последнее она добавила шёпотом, будто произнесла что-то запретное.
Слушая её рассказ, я прощупал её живот. Мягкий, но сильно вздут.
— Как обстоят дела со стулом? — поинтересовался я.
— По-разному, Кацураги-сан, — ответила она. — От запоров до поносов. Всё бывает. Ах да! Ещё забыла сказать, что постоянно чувствую себя уставшей. Сплю плохо, и голова кружится.
Однако после осмотра её брюшной полости я убедился, что никаких камней в желчных протоках нет. Странно… И протоки не спазмированы. Желчь должна проходить нормально. Да и печень не увеличена.
Тут что-то не так. На гепатит и цирроз печени не похоже. На желчнокаменную болезнь тоже.
А ведь желтуха бывает только трёх типов. В одном случае билирубин — причина желтизны — выбрасывается в кровь из-за закупорки желчных протоков. В таком случае речь идёт о механической желтухе.
Второй случай — печёночная желтуха. Она наблюдается у пациента в случае повреждения печени токсическими препаратами, алкоголем или вирусными гепатитами.
Но на первый взгляд и желчный пузырь, и печень выглядят абсолютно нормальными. Так в чём же дело? Неужели Накадзима Хидеки подсунул мне третий вариант желтухи? Но тогда получится, что он меня обманул.
Ведь третий вариант — это гемолитическая желтуха. Выброс билирубина в кровь из-за разрушения красных клеток крови — эритроцитов. В таком случае печень и желчный пузырь будут в полном порядке. Такое наблюдается при отравлениях ядами, неправильном переливании крови или онкологических процессах.
Но такая желтуха не будет относиться к заболеваниям пищеварительного тракта. А эта часть экзамена именно о нём.
Не мог же Накадзима Хидеки так подло обмануть меня? Хотя… Почему бы и нет? Ведь я должен отталкиваться от своих умозаключений, а не от темы блока экзамена.
Достаточно взглянуть на селезёнку — и всё станет ясно. Если она увеличена, значит, именно в ней идёт распад красных клеток крови.
Но… И как это понимать? Селезёнка в полном порядке.
Да какая же это тогда, чёрт возьми, желтуха⁈ Нужно взглянуть на анализы крови. Моих магических сил здесь недостаточно. Если бы я смог заглянуть вглубь печени и убедиться, что её структура не изменена… Но для этого мне нужен более продвинутый анализ.
— Накадзима-сан, анализы крови, — попросил я.
И вправду, признаков анемии нет. Значит, о гемолитической желтухе не может быть и речи. Как раз наоборот! Эритроциты и гемоглобин повышены. Но с какой стати?
А в биохимическом анализе крови повышен непрямой билирубин.
Нет, здесь определённо что-то не так с печенью. Тем более, её беспокоят боли в правом боку. Судя по всему, я столкнулся с каким-то редким заболеванием, которое прогрессирует на уровне мельчайших структур.
— Когда у вас впервые появились симптомы? — спросил я пациентку. — Это ведь не первое обострение вашего заболевания?
— Нет, Кацураги-сан, — ответила она. — Впервые я попала в больницу, когда мне было тринадцать лет. Была жёлтая, как лимон.
Это не приобретённое заболевание. Тут замешана наследственность.
— Долго думаете, Кацураги-сан, — улыбнулся Накадзима Хидеки. — Сдаётесь?
— Сдаюсь? — усмехнулся я. — Нет, Накдзима-сан. Я знаю ответ.
Но подтвердить мою догадку может только генетический тест. Я слишком далеко зашёл, чтобы провалить экзамен в самом конце.
Придётся рискнуть.
Глава 12
— Диагноз — синдром Жильбера. Он же — непрямая гипербилирубинемия, — заявил я.
Последнее определение означало патологическое увеличение содержания билирубина в крови, внешне проявляющееся как изменение естественного цвета кожи.