Высокий риск. Ох, высокий. Моё предположение может оказаться неправильным, но картина слишком похожа на это заболевание.
— Это ваш окончательный диагноз? — открыв рот от удивления, спросил Накадзима Хидеки.
— Предварительный. И таковым он останется до тех пор, пока я не увижу результаты генетических тестов, — ответил я.
— Так посмотрите, они есть в истории болезни, — ответил Накадзима Хидеки.
Я принял из рук Накадзимы генетический анализ.
— А так можно было? — удивился я.
— Конечно, он ведь без расшифровки, — ответил Накадзима. — Я как раз ожидал, что вы попробуете определить по описанному набору генов, какое заболевание беспокоит пациентку, но… Чёрт подери, Кацураги-сан, вы меня удивили. Вы верно поставили диагноз даже без генетического теста.
Я пробежался глазами по анализу, в которым были перечислены сотни букв, обозначавших те или иные генетические поломки. Но у всех вариантов, кроме одного стояло обозначение «Не обнаружено».
Генетический тест выявил только одну поломку в гене UGT1F1. И этого было достаточно, чтобы поставить диагноз.
— Кацураги-сан, можете рассказать мне ваш ход мыслей? — попросил Накадзима Хидеки. — Как вы определили, что это синдром Жильбера?
— Я долго не мог определиться, какая из желтух передо мной, — ответил я. — Механическая, печёночная или гемолитическая. Но на ощупь ни печень, ни желчный пузырь увеличены не были, как и селезёнка. Отсутствие болезненности при пальпации в правом подреберье исключило все варианты, и тогда я понял, что мы имеем дело с неочевидной глубокой поломкой, из-за которой и идёт повышение билирубина в крови.
— Интересный ход мыслей, — кивнул Накадзима. — И что же дальше?
— А дальше я посмотрел анализы и заметил повышение гемоглобина и эритроцитов. А эти показатели как раз и поднимаются при синдроме Жильбера. И ключевой подсказкой оказался возраст, когда пациентку впервые побеспокоила желтуха. Тринадцать лет — юность. Именно тогда это заболевание и появляется впервые. Чаще всего оно передаётся по наследству от родителей и проявляет себя после того, как мутация в гене начинает мешать здоровой жизни.
— Напомните, пожалуйста, что делает этот ген? — прищурил глаза Накадзима Хидеки.
— Он кодирует специальный фермент, который помогает печени превращать непрямой билирубин в прямой — то есть билирубин крови в билирубин, который используется для создания желчи. Никаких ярких, разрушающих печень процессов не происходит, поэтому она почти никогда не увеличивается. Но накопленный билирубин поступает в кровь. И развивается печёночная желтуха.
— Браво, Кацураги-сан, — рассмеялся Накадзима Хидеки. — Да вы уничтожили мои задачки, будто их составлял не заведующий отделением, а какой-то студент-медик. Так, и что же? Как лечить будем?
Этот вопрос Накадзима уже задавал чисто для галочки. Он не видел смысла продолжать этот экзамен.
— Главная часть терапии — это, разумеется, диета. Нужно исключить всю жирную пищу, хлебобулочные изделия, мясные и рыбные сумы, грибы, консервы, кофе и… Список, вообще-то, огромен, поэтому я, пожалуй, ограничусь перечисленным.
— Лечим только диетой? — спросил Накадзима.
— Нет, хотя диета и обильное питьё — это основа лечения, — ответил я. — Мы назначим желчегонные препараты, ферменты и фенобарбитал. Последний сможет активировать другой фермент, который и занимается превращением одного вида билирубина в другой. Также, особенно при запорах, добавим слабительное — лактулозу. Этот препарат соберёт всё то, что не переработала печень из-за своей перегрузки. И обязательно витамины группы В. В качестве поддержки и нормализации обмена веществ. А всё остальное — в зависимости от жалоб. Тошнота — противорвотные. Боль — спазмолитики.
— А как нам полностью вылечить синдром Жильбера? — спросил Накадзима.
— Никак. Только контролировать. Генетические поломки современная медицина пока исправлять не научилась, — ответил я.
Хотя мне доводилось, скажем так, «вправлять» некоторые гены, когда я был на пике своей силы. Но это слишком энергозатратное занятие. Думаю, сейчас при попытке это сделать, я бы с жизнью расстался.
— Экзамен сдан, Кацураги-сан, поздравляю вас, — улыбнулся Накадзима Хидеки.
— Ура! — захлопала в ладоши пациентка, но осознав, что её реакция сильно удивила двух врачей, она быстро это дело прекратила.
— Я передам данные в «Хиджиката-Медикал», Кацураги-сан, — сказал Накадзима Хидеки. — В ближайшее время они с вами свяжутся и сообщат даты, когда вы можете приехать на их базу и завершить своё обучение заключительным экзаменом. Уверяю вас, у них задачи будут значительно проще, чем у меня. Может считать, что диплом о второй высшем образовании по программе «терапия» уже у вас в кармане.
— Благодарю, Накадзима-сан, — я поклонился заведующему. — Это был очень полезный экзамен. Я много нового для себя усвоил.
— Скорее это я усвоил для себя, что, оказывается, диагнозы можно правильно ставить и без лишних обследований, — сказал заведующий. — Всё-таки мы чересчур сильно полагаемся на аппаратуру и анализы. Нужно будет на досуге почитать что-нибудь из старинных книг о нашей традиционной медицине. Выживали ведь как-то раньше люди без таблеток, компьютерных томографов и генетических тестов?
— Ну вы загнули, Накадзима-сан, — рассмеялся я. — Если позволите, я сегодня останусь в терапии на ночь. У меня много дел накопилось, заодно помогу сегодняшнему дежурному терапевту, если у него будет завал.
— Оставайтесь, Кацураги-сан, только, пожалуйста — не перерабатывайте, — посоветовал он. — Будет грустно, если такой специалист, как вы, быстро выгорит и захочет уйти на пенсию куда раньше, чем я.
Накадзима Хидеки отправился домой, а я устроился за одним из столиков в ординаторской, после чего принялся заполнять накопившуюся документацию. Осмотры, инвалидности, протоколы, отчёты из профилактики, планы на ближайший месяц… Ух. За этим делом можно и не одну ночь просидеть.
Через пару минут дверь в ординаторскую открылась, и на пороге появился терапевт второго ранга Савада Дэйчи.
— О! Кацураги-сан, а вы что тут делаете? — удивился он.
— Решил составить вам компанию. Правда, не знал, что сегодня дежурите именно вы, Савада-сан, — сказал я. — Вы что, никак не можете отвыкнуть от терапии? И так продежурили здесь больше месяца.
— Деньги лишними не будут, — улыбнулся он и присел за свой компьютер. — А ведь мы с вами почти не виделись с того самого дня, когда к нам в больницу устроили Кондо Кагари.
— Ну как же? — усмехнулся я. — Вы забыли, как пытались меня разбудить после аварии с электричеством?
— Да это мелочи, — махнул рукой Савада. — В середине лета мы с вами почти что командой были. Вы помогали мне сделать просроченную инвалидность, а потом мы вместе пытались составить план — как сохранить свои рабочие места. Ох уж этот Кондо…
— Да он нормальный парень, Савада-сан, — сказал я. — Хороший терапевт. Я рад, что в итоге мы втроём смогли остаться на своих местах.
— Кстати, о своих местах, — усмехнулся Савада Дэйчи. — Я вернулся на тот же ранг, с которого и уходил, но вы даже представить не можете, какой след оставили на этих этажах перед уходом.
Да, я действительно работал терапевтом второго ранга. Но о каком следе говорит Савада?
— О чём это вы, Савада-сан?
— Пациенты крайне недовольны. Они хотят видеть вас, а не меня, — вздохнул Савада Дэйчи. — Вы не подумайте, Кацураги-сан, я завидую вам по-доброму. Просто я не видел ещё ни одного врача, к которому так яро пытались пробиться пациенты. Они мне теперь в рейтинговой системе одни тройки ставят!
— Не расстраивайтесь, Савада-сан, они ещё к вам привыкнут, — успокоил его я.
Зазвонил телефон.
— Ну вот… Я только пришёл, а меня уже в приёмное отделение вызывают, — вздохнул терапевт. — Ладно, Кацураги-сан, скоро увидимся. Только это… Здесь всего один диван, поэтому…
— Не переживайте, Савада-сан, можете его занять, — улыбнулся я. — Я спать не буду. Работы — выше горы Фудзи.
За ночь я управился с большей частью свалившейся на меня нагрузки. Савада бегал туда-сюда, разбираясь с экстренными пациентами, но поток к двум часам ночи закончился, и мой коллега уснул.
Кофе влетало в меня — чашка за чашкой. И лишь когда была осушена уже пятая кружка, а разогнанное кофеином сердце начало умолять о пощаде, я понял, что наступило утро.
Я растолкал Саваду и вместе с ним направился на приём.
День начался бодро, на меня, как и всегда навалилась очередная толпа пациентов, сонливость улетучилась сама по себе, и я приступил к работе.
Ближе ко второй половине приёма в моём кабинете появились две женщины. Одну из них я знал уже давно, а вторую мельком видел на диспансеризации в отделе маркетинга.
— Добрый день, Кацураги-сан, — поклонившись, поприветствовала меня Акита Ая — дочь директора отдела маркетинга. — Давно с вами не виделись.
— Добрый, Акита-сан, — поклонился в ответ я. — А почему вы вошли вдвоём?
— Простите, это моя коллега и очень хорошая подруга — Кучики Кёко, — сказала мне Акита Ая. — Она очень стеснительная, поэтому никак не хотела идти к врачу. Она и на диспансеризации у вас толком не появилась. Сказала, что её ничего не беспокоит и…
— Акита-сан, — улыбнулся я. — Не сочтите за оскорбление, что я вас перебил. Но оставьте Кучики-сан в моём кабинете и подождите снаружи. Я найду способ её разговорить.
— Ох, — вздохнула Акита Ая. — Да, конечно, Кацураги-сан.
Ая покинула кабинет, а я попросил Кучики Кёко присесть на кушетку.
Удивительно, и как такая молчаливая девушка может работать в отделе маркетинга? Всё-таки это совсем не та специальность, которая подразумевает скованность и закрытость.
— Можете меня не стесняться, — постарался подобрать к ней подход я. — В этом кабинете можно рассказывать о чём угодно, и как угодно. Я помогу вам, если это будет в моих силах.
— Хорошо, — послышался тонкий голос Кучики Кёко. — Кацураги-сан, я… У меня очень необычные жалобы. Я не уверена, что вы на самом деле поверите, что я чем-то болею. Просто…