2.6.1. Клинико-психологическая характеристика детского церебрального паралича
Понятие «нарушение функций опорно-двигательного аппарата» носит собирательный характер и включает в себя двигательные расстройства, различные по происхождению и проявлениям: детский церебральный паралич (ДЦП); последствия полиомиелита в восстановительной или резидуальной стадии; миопатия; врожденные (приобретенные) недоразвития и деформации опорно-двигательного аппарата.
Причинами этих расстройств могут быть генетические нарушения, органические повреждения головного мозга, травмы опорно-двигательного аппарата. Наиболее распространенным является детский церебральный паралич (до 89 %)[362]. Мы остановимся именно на этом нарушении в развитии ребенка.
Большой вклад в изучение таких детей внесли М.В. Ипполитова, Э.С. Калижнюк, И.Ю. Левченко, И.И. Мамайчук, Е.М. Маслюкова, К.А. Семенова, Л.М. Шипицына и др. Однако психологических исследований детей с двигательными нарушениями в литературе крайне недостаточно. И.И. Мамайчук выделяет три основных этапа изучения ДЦП: донозологический, клинический, комплексный[363].
На донозологическом этапе подчеркивалась необходимость обучения детей-инвалидов, приобщение их к социально-трудовой деятельности.
Клинический этап связан с именами В. Литтля, который первый дал клиническое описание ДЦП в монографии «Спастичный ребенок» (Little, 1862), З. Фрейда, который в 1893 г. предложил объединить все формы спастических параличей перинатального происхождения под одним названием – ДЦП. В 1958 г. интернациональная группа ученых на заседании Всемирной организации здравоохранения в Оксфорде утвердила этот термин. Там же впервые дано определение детского церебрального паралича как «непрогрессирующего заболевания головного мозга, поражающего те его отделы, которые ведают движениями и положением тела; заболевание приобретается на ранних этапах развития головного мозга». Этот этап также связан с именем М.Я. Брейтмана, который описал картину ДЦП в первой отечественной книге, посвященной ДЦП, «О клинической картине детского головномозгового паралича» и отметил, что при ДЦП страдает не только двигательная сфера, но также интеллект и речь.
Комплексный этап изучения ДЦП базируется на эволюционно-динамическом подходе изучения закономерностей формирования психики ребенка (К.А. Семенова, Э.С. Калижнюк, Л.О. Бадалян и др.).
Детский церебральный паралич – это сложная патология развития, начинающаяся внутриутробно, в период родов или ранний постнатальный период, обусловленная органическим поражением двигательных отделов центральной нервной системы. Клиника ДЦП различна в зависимости от того, на какие отделы мозга преимущественно распространился патологический процесс. Основным клиническим симптомом при ДЦП является нарушение двигательных функций, т. е. неспособность произвольно управлять процессом мышечного движения. У детей с ДЦП имеют место нарушения зрения, слуха, речи, интеллекта, наблюдаются судорожные припадки.
Распространенность. В 1999 г. К.А.Семенова привела такие данные о распространенности ДЦП в России на 1000 детского населения: в 1962 г. – 0,4 случая; в 1972 г. – 1,72; в 1982–1989 гг. – 5,6–8,9 случаев[364]. По данным И.А. Смирновой (2003), ДЦП встречается у мальчиков чаще в 1,3 раза, чем у девочек.
Среди причин роста статистических данных о заболеваемости ДЦП специалисты отмечают следующие: улучшение диагностики и учета детей с ДЦП; успехи медицины в области акушерства, которые, с одной стороны, привели к снижению смертности новорожденных, с другой – к увеличению количества детей с врожденной патологией центральной нервной системы.
В Республике Беларуси, по состоянию на 15.09.2010 г., насчитывалось 2057 детей с церебральным параличом (1169 мальчиков и 888 девочек), что составляет 0,12 % от общего количества детей в Республике Беларусь[365] или 2,13 % от общего количества детей с нарушениями в развитии[366].
Этиология. Вопрос этиологии ДЦП до настоящего времени остается дискуссионным. Наибольшее значение в возникновении заболевания придается поражению мозга во внутриутробном периоде и в момент родов. Так, из каждых 100 случаев ДЦП 30 возникает внутриутробно, 60 – в момент родов, 10 – после рождения[367]. Среди вредных факторов, вызывающих внутриутробное поражение плода, приводящих к ДЦП, особенно важными являются:
1) токсикоз первой половины беременности, в результате изменяется проницаемость сосудов мозга плода, появляется внутриутробная гипоксия;
2) нарушение эмбрионального развития вследствие патологических состояний матери и плода, вызванных различными инфекциями, интоксикациями, травмами, соматическими заболеваниями;
3) недоношенность, поскольку такие дети особенно предрасположены к внутричерепным кровоизлияниям, а их сосудистая система недоразвита и легко ранима;
4) асфиксия плода и связанное с ней кислородное голодание, к которому особенно чувствительны клетки головного мозга. Она наиболее тяжело сказывается на состоянии пирамидных клеток коры, имеющих непосредственное отношение к развитию пирамидных двигательных путей.
Кроме того, к внутриутробным факторам возникновения ДЦП относят несовместимость матери и плода по резус-фактору или групповой принадлежности. Вследствие вышеперечисленного плод не имеет достаточной зрелости к моменту рождения. Именно это обстоятельство нередко приводит к родовой травме и сопутствующему нарушению мозгового кровообращения. Таким образом, родовая травма возникает как результат неправильной родовой деятельности, обусловленной состоянием плода.
Однако даже после благополучного внутриутробного развития в раннем постнатальном периоде плод может быть подвержен травме, асфиксии, гемолитической болезни, инфекции (менингоэнцефалит, нейроинфекция) и другим неблагоприятным факторам, приводящим к поражению мозга и, как следствие, к ДЦП.
Структура двигательного нарушения при детском церебральном параличе может включать следующие компоненты[368].
1. Наличие параличей и парезов.
Центральный паралич – полное отсутствие возможности совершать произвольные движения. Парез – слабая форма паралича, выражающаяся в ограничении возможности совершать произвольные движения (ограничение объема движений, снижение мышечной силы и пр.). Например, ребенок не может или затрудняется поднять руки вверх, развести их в стороны, вытянуть вперед, согнуть или разогнуть ногу и др.
Различают четыре вида церебрального паралича в зависимости от локализации нарушения:
1) тетраплегия – общее поражение всех четырех конечностей;
2) диплегия – поражение либо верхних, либо нижних конечностей;
3) гемиплегия – поражение либо правой, либо левой половины тела;
4) моноплегия – редко встречающееся поражение одной конечности.
2. Нарушение мышечного тонуса.
Гипертонус (повышение мышечного тонуса, спастичность, мышечная гипертония). Ребенок сохраняет флексорную (сгибательную) позу при всех манипуляциях. Руки согнуты и приведены к туловищу или разогнуты и пронированы (повернуты ладонью вниз) в предплечьях. При пассивных движениях ощущается повышенное сопротивление разгибанию и сгибанию конечностей. Наибольшее повышение мышечного тонуса отмечается в мышцах-сгибателях конечностей, в приводящих мышцах бедер, в подошвенных сгибателях стоп, в других мышечных группах. Повышение мышечного тонуса в данных группах мышц определяет специфическую позу детей с церебральным параличом: ноги приведены, согнуты в коленных суставах, опора на пальцы, руки приведены к туловищу, согнуты в локтевых суставах, пальцы сжаты в кулаки.
Гипотонус (снижение мышечного тонуса, мышечная гипотония). Ребенок лежит с разогнутыми во всех суставах конечностями. Выраженность этой позы зависит от степени гипотонии. Уменьшено сопротивление любым пассивным движениям, их объем значительно увеличен. Мышцы характеризуются слабостью, дряблостью, вялостью.
Дистония (изменчивый мышечный тонус). В покое мышцы кажутся расслабленными, при попытке совершить произвольное движение тонус резко возрастает. При атетоидных гиперкинезах (проявляющихся медленными, извивающимися, червеобразными тоническими мышечными сокращениями с некоторыми интервалами, во время которых конечность принимает неестественные положения) дистония мышц создает изменчивый мышечный тонус и возникает червеобразный, непрерывно перемещающийся спазм.
Спонтанная активность при всех нарушениях мышечного тонуса снижена. При осложненных формах ДЦП отмечается сочетание различных вариантов нарушений мышечного тонуса.
3. Повышение сухожильных и периостальных (надкостничных) рефлексов (гиперрефлексия).
Крайняя степень повышения сухожильных рефлексов проявляется клонусом – ритмичными, долго не прекращающимися сокращениями какой-либо мышцы, возникающими вслед за резким ее растяжением. Наиболее постоянны при ДЦП клонусы стопы и коленной чашечки.
4. Синкинезии (содружественные движения).
Синкинезии – это непроизвольные движения, сопутствующие произвольным. Различают физиологические и патологические синкинезии. К физиологическим синкинезиям относят, например, движения рук при ходьбе. При ДЦП возникают патологические синкинезии. Примером патологических синкинезий может быть непроизвольное поднимание парализованной ноги при попытке вставания с постели без помощи рук; непроизвольное сопровождение движениями языка и губ при каких-либо действиях рукой.
Наличие патологических синкинезий усложняет и затрудняет формирование произвольных движений и освоение различных видов деятельности.
5. Недостаточное развитие цепных выпрямительных рефлексов.
При недоразвитии этих рефлексов ребенку сложно удерживать в нужном положении голову и туловище (особенно – в вертикальном положении тело), развивать произвольную моторику, следовательно, трудно овладевать навыками самообслуживания, трудовыми и учебными операциями.
6. Несформированность состояния равновесия и координации движений.
Равновесие тела – это состояние устойчивого положения тела в пространстве. Существует статическое равновесие тела (при стоянии) и динамическое равновесие (при движении). При детском церебральном параличе реакция равновесия и координация движений страдают из-за задержки созревания или поражения соответствующих мозговых систем, а также по причине тяжелых двигательных нарушений, ограничивающих накопление моторного опыта и искажающих выполнение движений. Нарушения равновесия тела и координации движений проявляются в патологической походке, которая наблюдается при различных формах детского церебрального паралича.
7. Кинестезии (нарушение ощущения движений).
Развитие двигательных функций тесно связано с ощущением движений, которое осуществляется с помощью рецепторов, находящихся в мышцах, связках и сухожилиях. Именно эти рецепторы передают в центральной нервной системе информацию о положении тела в пространстве, о совершаемых движениях.
При всех формах детского церебрального паралича нарушается кинестетическая чувствительность, что ведет к искаженному восприятию положения собственного тела и конечностей, а также направленности, силы, скорости движений, к трудностям в сохранении равновесия и удержании позы, к нарушениям координации движений и пр. Например, движение руки вперед по прямой ощущается как движение в сторону, а если при пассивном обведении пальцем квадрата ребенку говорят «круг», ему кажется, что он обводит круг. Такое искаженное представление о собственных движениях приводит к неадекватности во взаимодействии ребенка с окружающей средой, к нарушениям в формировании различных видов деятельности, навыков самообслуживания, речи (затруднения в ощущении артикуляционных движений).
8. Гиперкинезы (насильственные движения).
Это непроизвольные, беспорядочные движения типа поворотов, выгибаний, подергиваний, дрожания. Обычно проявляются в 4-6-месячном возрасте. Во время движений и при волнении они усиливаются, в состоянии покоя уменьшаются, во сне – исчезают. По данным Л.О. Бадаляна, гиперкинезы представлены следующими формами.
Хорея – быстрые сокращения разных групп мышц. Они носят неритмичный, не скоординированный характер.
Атетоз – медленные, червеобразные, вычурные движения в мышцах.
Торсионный спазм – возникающие при ходьбе штопорообразные движения туловища.
Спастическая кривошея – судорожные сокращения мышц шеи, вследствие которых голова поворачивается в сторону и наклоняется к плечу.
Гемибаллизм – крупные, размашистые движения конечностей.
Лицевой гемиспазм – периодически повторяющиеся сокращения мышц половины лица.
Тремор – дрожание вытянутых рук, туловища, головы.
Тик – насильственные однообразные движения отдельных групп лицевых мышц.
Насильственные движения существенно затрудняют осуществление произвольных двигательных актов. Они препятствуют своевременному формированию предметной, игровой, учебной и других видов деятельности, негативно сказываются на речи и письме.
9. Защитные рефлексы.
Защитные рефлексы – это непроизвольные движения, выражающиеся в сгибании или разгибании парализованной конечности при ее раздражении.
10. Патологические рефлексы (сгибательные и разгибательные).
Патологическими называются рефлексы, которые у взрослого здорового человека не вызываются, а проявляются лишь при поражениях нервной системы, связанных со снижением тормозного влияния головного мозга.
Патологические рефлексы разделяют на сгибательные и разгибательные (для конечностей). Они составляют синдром центрального паралича. У детей до 1 года эти рефлексы не являются признаками патологии.
11. Позотонические рефлексы.
Позотонические рефлексы относятся к врожденным безусловно рефлекторным двигательным автоматизмам. При нормальном развитии к 3 месяцам жизни эти рефлексы угасают, что создает оптимальные условия для развития произвольных движений. У детей с церебральным параличом эти рефлексы сохраняются, их влияние остается стойким в течение жизни.
К позотоническим рефлексам относят следующие.
• Лабиринтный тонический рефлекс. Он проявляется при изменении положения головы. В положении на спине нарастает тонус мышц-разгибателей. Голова запрокинута назад, ноги и руки напряжены и разогнуты. Кисти рук сжаты в кулаки. Тонус в положении на спине может быть выражен в разной степени, вплоть до резкого разгибания, тогда тело выгнуто в виде дуги, ребенок касается опоры лишь затылком и пятками, не может поднять голову, вытянуть вперед руки и взять предмет, поднести руки к лицу и т. д. Такая поза препятствует развитию моторных навыков, навыков самообслуживания, различных видов деятельности. Данный рефлекс зачастую распространяется на мышцы глаз, что сужает поле зрения, негативно влияет на развитие зрительно-двигательной координации, затрудняет восприятие окружающего. Все это сказывается на развитии зрительного восприятия и познавательной деятельности в целом. Лабиринтный тонический рефлекс способствует повышению мышечного тонуса в языке, что затрудняет жевание, артикуляцию звуков, способствует слюнотечению и влияет на развитие речи.
В положении ребенка на животе шея и спина сгибаются – проявляется повышение тонуса мышц-сгибателей. Плечи вытягиваются вперед и вниз, руки согнуты под туловищем, кисти рук сжаты в кулаки, бедра и голени приведены и согнуты, таз приподнят. Поза тормозит развитие произвольных движений, ребенок не может поднять голову, повернуть ее в сторону, встать и т. д. Постоянно согнутая спина способствует искривлению позвоночника.
Таким образом, лабиринтный тонический рефлекс оказывает негативное воздействие на развитие произвольной моторики, задерживает формирование основных двигательных функций. Очевидно и патогенное влияние рефлекса на формирование пространственного восприятия, познавательной активности, зрительно-двигательной координации, всех видов деятельности.
• Асимметричный тонический шейный рефлекс проявляется в изменении положения конечностей при повороте головы в сторону: в той стороне тела, куда повернуто лицо ребенка, повышается мышечный тонус в разгибателях руки и ноги, в противоположной стороне тела – в сгибателях руки и ноги. Поэтому поворот головы в сторону вызывает изменение в положении конечностей, ребенок принимает позу «фехтовальщика». Особенно пагубно рефлекс сказывается на зрительно-моторной координации, зрительном восприятии и предметной деятельности. При повороте головы в сторону предмета рука на стороне поворота непроизвольно разгибается и ребенок не может взять этот предмет. Если все же ребенок с усилием сгибает руку, то голова автоматически отворачивается в другую сторону и рассмотреть предмет уже невозможно. Данный рефлекс влияет отрицательно как на элементарный процесс создания целостного образа, так и на овладение учебными и трудовыми умениями и навыками.
• Симметричный тонический шейный рефлекс. Рефлекс проявляется в усилении разгибательного тонуса в руках и сгибательного тонуса в ногах при поднятии головы, а при наклоне головы вперед усиливается тонус мышц сгибателей рук и разгибателей ног. Этот рефлекс формирует патологическую схему ходьбы, нарушает согласованную работу рук и ног при ходьбе.
В ряде случаев может фиксироваться сочетание различных позотонических рефлексов у одного и того же ребенка.
Таким образом, ДЦП – это не просто отставание в моторном развитии или выпадение отдельных двигательных функций, а заболевание, характеризующееся извращенным ходом моторного развития, что в большинстве случаев нарушает последовательность и динамику психического развития ребенка, приводя к своеобразному нарушению развития в целом.
К.А. Семенова выделяет три последовательно сменяющих друг друга стадии течения детского церебрального паралича[369].
1. Начальная стадия. Констатируется сразу после рождения (если заболевание протекало внутриутробно и его действительное начало неизвестно). Обычно продолжается 2-А месяца. На этой стадии обнаруживается рефлекторная патология. Характеризуется тяжелым общим состоянием ребенка, нарушением тонуса мышц, ригидностью или гипотонией, тремором, нистагмом, нарушением сосательного рефлекса и т. д. При постнатальных заболеваниях – это острый период. Врожденные двигательные рефлексы появляются с опозданием, сохраняются и препятствуют развитию произвольной моторики. Развитие моторных функций задерживается и искажается, а поскольку первичные сенсорные реакции тесно сопряжены с моторными, то задерживается развитие слухового и зрительного восприятия. Ребенок слабо вычленяет компоненты в окружающей среде, это влияет на проявление эмоциональных реакций – долго не формируется «комплекс оживления». Для педагогов и родителей на этой стадии крайне важно проявлять терпение и настойчивость в попытках установить контакт с малышом, сформировать у него слуховые и зрительные реакции[370].
2. Ранняя резидуальная стадия. В случае внутриутробного поражения или поражения во время родов стадия относится к концу второго – началу четвертого месяца жизни. Может длиться от нескольких месяцев до 3–4 лет. В этой стадии наблюдаются: а) симптомы задержки развития статокинетических рефлексов первого и второго полугодия жизни; б) патология тонуса мышц; в) паралитические и гиперкинетические синдромы.
При постнатальных поражениях мозга эта стадия развивается вскоре вслед за острым периодом заболевания или сразу после него. Начинается развитие произвольной моторики ребенка, которое протекает в сложных условиях. Характерна задержка и нарушение первых этапов развития моторики[371]. Тонические рефлексы приобретают патологический характер и вплетаются в формирующиеся двигательные стереотипы. Это проявляется в неправильных позах сидения и стояния, в специфической походке. Но особые проблемы возникают в развитии ручной моторики, поэтому ребенок плохо овладевает навыками самообслуживания.
В это время необходимо настойчиво работать над подавлением патологических рефлексов и развитием произвольной моторики. Нужно помнить, что ребенок растет, а для роста необходимо движение. Если пораженная конечность или часть конечности (например, пальцы) мало двигается, то она физически отстает в росте. Если суставы мало работают, то плохо растет суставной аппарат, образуются контрактуры. Уже на этой стадии функциональные контрактуры могут трансформироваться в органические. На этой стадии сенсорное, интеллектуальное и речевое развитие ребенка обычно протекает с задержкой.
3. Поздняя резидуальная стадия. Течение характеризуется наличием контрактур и деформаций, перерождением мышечной ткани, на основе чего создается (стабилизируется) патологический двигательный стереотип, в рамках которого формируются все движения. Эту стадию можно охарактеризовать не как болезнь, а как патологическое состояние. Решающая роль в развитии ребенка на этой стадии отводится психолого-педагогическим мероприятиям[372].
По степени тяжести нарушений двигательных функций и по степени сформированности двигательных навыков дети делятся на три группы[373].
1. Дети с тяжелыми нарушениями. У многих из них не сформированы ходьба, захват и удержание предметов, навыки самообслуживания; другие с трудом передвигаются с помощью ортопедических приспособлений, навыки самообслуживания у них сформированы частично.
2. Дети, имеющие среднюю степень выраженности двигательных нарушений. Большая часть этих детей может самостоятельно передвигаться, хотя и на ограниченное расстояние.
Они владеют навыками самообслуживания, которые недостаточно автоматизированы.
3. Дети, имеющие легкие двигательные нарушения. Они передвигаются самостоятельно, владеют навыками самообслуживания, однако некоторые движения выполняют неправильно.
Помимо двигательных расстройств у детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата могут отмечаться недостатки интеллектуального развития: 40–50 % детей имеют задержку психического развития; около 10 % – умственную отсталость разной степени выраженности. В большинстве случаев это обусловлено как непосредственно поражением головного мозга, так и двигательной, социальной депривацией, возникающей в результате ограничения двигательной активности и социальных контактов.
Классификация детского церебрального паралича. В отечественной клинической практике используется классификация К.А. Семеновой (1968). Автором выделяется пять основных форм детского церебрального паралича: спастическая диплегия, гемипаретическая форма ДЦП, гиперкинетическая форма ДЦП, двойная гемиплегия, атонически-астатическая форма[374].
1. Спастическая диплегия – наиболее часто встречающаяся форма детского церебрального паралича, известная под названием болезни Литтля. Характеризуется наличием спастических парезов во всех конечностях (тетрапарез). При данной форме в значительной степени поражены ноги, однако ребенок частично может научиться обслуживать себя. Часто наблюдается задержка психического развития: 30–35 % детей страдают умственной отсталостью в степени нерезко выраженной дебильности, у 70 % наблюдаются речевые расстройства в форме дизартрии. Большинство таких детей имеют благоприятный прогноз в психическом развитии и положительную динамику в физическом развитии.
2. Гемипаретическая форма детского церебрального паралича развивается у ребенка в ранний постнатальный период, когда вследствие травм, инфекций и т. д. поражаются формирующиеся пирамидные пути – 80 % случаев. При этой форме страдает одна сторона тела: левая – при правостороннем поражении мозга, правая – при поражении преимущественно левого полушария. Тяжелее поражаются верхние конечности, наблюдается дебильность у 25–30 % таких детей, у 40–50 % – вторичная задержка умственного развития – у 40–50 %.
3. Гиперкинетическая форма детского церебрального паралича развивается у ребенка вследствие билирубиновой энцефалопатии в результате гемолитической болезни новорожденных. В неврологическом статусе у этих детей наблюдаются гиперкинезы, мышечная ригидность шеи, туловища, ног. Несмотря на тяжелый двигательный дефект, ограниченную возможность самообслуживания уровень интеллектуального развития при данной форме ДЦП выше, чем при предыдущих, в 10 % случаев наблюдается тугоухость. Большинство детей успешно развиваются в психическом отношении, менее успешно – в моторном.
4. Двойная гемиплегия возникает при обширных поражениях головного мозга. Этот тетрапарез – самая тяжелая форма ДЦП. Преобладает ригидность мышц. Такой ребенок не сидит, не держит голову, не стоит. Кроме тяжелых двигательных нарушений (поражение нижних и верхних конечностей) при данной форме ДЦП, как правило, наблюдаются тяжелые речевые нарушения, выраженное снижение интеллекта. Самый неблагоприятный прогноз.
5. Атонически-астатическая форма возникает при поражении мозжечка. Встречается значительно реже других форм. Характеризуется мышечной гипотонией, атаксией – нарушением равновесия, гиперметрией – чрезмерной размашистостью движений. У детей наблюдается недоразвитие речи и интеллекта. При этой форме возможно отсутствие сочетания с другими нарушениями; двигательные нарушения с возрастом могут компенсироваться.
По данным английского ученого X. Рая, среди детей с церебральным параличом наиболее часто встречаются дети со пастичностью (спастической диплегией, гемиплегией, двойной гемиплегией) – 75 %, в то время как дети с гиперкинетической формой составляют 10 %, с атонически-астатической – 5 %, со смешанными формами – 10 % от всего количества детей с церебральным параличом[375].
Особые трудности представляет прогностическая оценка психомоторного развития детей с ДЦП. Благоприятный прогноз наиболее вероятен при спастической диплегии и гемипаретической формах детского церебрального паралича. По данным К.А. Семеновой (1972), 70 % детей с гемипаретической формой ДЦП учится в массовых школах и только 29,2 % имеют сниженный интеллект.
Серьезные проблемы в процессе социальной адаптации испытывают дети с гиперкинетической формой детского церебрального паралича. Несмотря на первично сохранный интеллект они не могут посещать массовые школы и в дальнейшем работать из-за тяжелого двигательного дефекта. Наиболее неблагоприятен социальный прогноз у детей с двойной гемиплегией и с атонически-астатической формой ДЦП из-за грубого недоразвития интеллекта[376].
Выраженная диспропорциональность и неравномерный, нарушенный темп развития, качественное своеобразие в формировании психики – главные особенности познавательной деятельности и всей личности ребенка с ДЦП. Считается, что от 25 до 35 % детей с ДЦП имеют потенциально сохранный интеллект, однако развитие в дефицитарных условиях не означает полноценное, соответствующее нормальному развитие.
Основные виды психических нарушений при детском церебральном параличе – это задержка психического развития (примерно у 50 % детей с церебральным параличом) и олигофрения (примерно у 25 % детей с церебральным параличом). Вместе с тем не существует прямой зависимости между тяжестью двигательной патологии и степенью интеллектуальной недостаточности при ДЦП. При различных формах детского церебрального паралича может встречаться и нормальное, и задержанное психическое развитие, и умственная отсталость.
И.А. Смирнова указывает на то, что при разных формах ДЦП необходимы разные подходы в абилитации ребенка. Так, ребенок со спастической диплегией использует обе руки в своей деятельности, у него развивается ручная умелость, в доступных для него пределах. Ребенок с гемиплегией, имея здоровую руку, стремится максимально ее использовать, больная же рука не используется, а значит, не развивается, оставаясь на пределе своих возможностей. Уже в дошкольном возрасте наблюдается отставание в росте больной руки. Ребенок с атонически-астатической формой производит впечатление абсолютно здорового ребенка, однако он не может соответствовать в моторном отношении ожиданиям окружающих.
Знание локализации поражения в центральной нервной системе позволяет предположить возможные особенности в познавательной сфере детей. Интеллектуальные нарушения более характерны для детей с корковыми нарушениями, менее присущи детям с поражениями экстрапирамидной системы.
Дети с одинаковыми клиническими формами ДЦП могут иметь существенные различия в степени выраженности двигательных расстройств. «Учет этого обстоятельства имеет существенное значение не только в выборе методов абилитации, но и в определении ее стратегии. При слабо выраженных расстройствах предпринимаются попытки коррекции, т. е. исправления отклонений в развитии. Когда двигательные расстройства выражены значительнее, требуется стратегия компенсации, чтобы обеспечить максимальное развитие сохранных и доступных для коррекции звеньев психики ребенка»[377].
Многолетние исследования Л.О. Бадаляна, Е.М. Маслюковой, К.А. Семеновой показывают, что прогноз развития ребенка зависит от объема и характера поражения центральной нервной системы, а также от объема и характера медико-психолого-педагогической помощи. Большое значение приобретает ранняя комплексная помощь. При условии ранней диагностики не позднее 4-6-месячного возраста ребенка и раннего начала адекватного систематического медико-педагогического воздействия практическое выздоровление и нормализация различных функций могут быть достигнуты в 60–70 % случаев к 2-3-летнему возрасту. В случае позднего выявления детей с перинатальной патологией и отсутствия адекватной коррекционной работы возникновение тяжелых двигательных, психических и речевых нарушений является более вероятным[378].
Обобщим вышесказанное.
1. Детский церебральный паралич не является прогрессирующим заболеванием, но по мере роста и развития ребенка клиническая картина меняется. В поздней резидуальной стадии детский церебральный паралич можно уже охарактеризовать как патологическое состояние (вариант дефицитарного развития).
2. Диагноз ДЦП включает пять клинических форм. Могут быть смешанные формы. Дети с разными формами имеют разную неврологическую симптоматику, следовательно, и разные психологические особенности.
3. Любая форма ДЦП может быть выражена в разной степени.
2.6.2. Психологическая характеристика развития ребенка с ДЦП
2.6.2.1. Особенности социальных отношений
Своеобразие социальной ситуации развития детей с церебральным параличом характеризуется сложным взаимодействием органического нарушения, приводящего к двигательным, интеллектуальным, речевым расстройствам и психической депривации. Фактически центральная нервная система оказывается не в состоянии обеспечить ту материальную основу, которая необходима для нормального функционирования организма, формирования адаптационных механизмов.
Психологические механизмы формирования социальных отношений едины для нормально развивающегося ребенка и для ребенка с детским церебральным параличом, но разные условия этого формирования приводят к появлению специфических особенностей во взаимоотношениях такого ребенка с миром. Наиболее значимыми среди таких условий являются[379]:
• двигательные, речевые, интеллектуальные нарушения. Такие дети часто длительно обездвижены, лишены возможности активно и в полной мере познавать окружающий мир, в ряде случаев самостоятельно, продуктивно организовывать общение с окружающими людьми и сверстниками;
• резидуально-органические расстройства. Составляют основу психоорганического синдрома, который отмечается у детей с ДЦП уже с раннего возраста. У одних он проявляется в виде вялости, апатии, повышенной утомляемости. У других – в виде психомоторной расторможенности, нарушении активного внимания, целенаправленности, разнообразных аффективных нарушениях. На фоне данных состояний наблюдаются также неврозоподобные расстройства (повышенная впечатлительность, боязливость и т. д.);
• психическая депривация. Возникает в связи с изменением межличностных отношений в детском коллективе и ограничением контактов, а также явлениями госпитализма, поскольку дети данной категории значительное время проводят в больницах и специальных санаториях. Длительное вынужденное одиночество может приводить к аутистическому складу личности, у детей может отмечаться чувство собственной неполноценности, особая сентиментальность, а иногда и своеобразные фантазии, уход в мир собственных переживаний и мечтаний. Ограниченное жизненное пространство приводит к тому, что дети становятся зависимыми от окружающих и одновременно эгоистичными, эгоцентричными, излишне требовательными;
• неправильный тип семейного воспитания. При гиперопеке (является преобладающим типом) у ребенка не формируется потребность в активной деятельности, развивается общая пассивность, неумение преодолевать трудности, а при гипоопеке развивается чувство неуверенности в себе, нежелание преодолевать трудности, в результате чего возникают реакции протеста, негативизм;
• своеобразное отношение окружающих: переживание недоброжелательного отношения сверстников либо чрезмерного внимания окружающих;
• психическая травматизация. Она связана с лечебными процедурами, после которых у детей возникают реактивные состояния вследствие отсутствия видимых результатов терапии.
Кроме того, немаловажным фактором является реакция личности на осознание своего дефекта, физической неполноценности. И.И. Мамайчук и Л.М. Шипицына считают данную реакцию одним из основных механизмов патологического формирования личности у лиц с физическими нарушениями.
В своих исследованиях Э.С. Калижнюк установила, что осознание дефекта у детей с ДЦП возникает чаще в возрасте 7–8 лет и связано с их переживаниями по поводу недоброжелательного отношения к ним со стороны сверстников, а также с социальной депривацией. Возникающие психогенные реакции она разделила на два варианта: невротические реакции в сочетании с пассивно-оборонительными – гипостенический вариант (чрезмерная ранимость, застенчивость, робость, склонность к уединению и т. д.); агрессивно-защитные формы поведения – гиперстенический вариант (аффективная несдержанность, готовность к конфликтам и агрессии). Все вышеперечисленное обусловливает незрелость эмоционально-волевой сферы, эгоцентризм, отсутствие уверенности в себе, самостоятельности, повышенную внушаемость и в целом своеобразие отношений ребенка с ДЦП с социумом.
Современные исследования данной проблемы (О.В. Воробьева, Э.С. Калижнюк, Е.И. Кириченко, А.В. Кроткова, И.Ю. Левченко, И.И. Мамайчук, Г.В. Пятакова и др.) показывают, что специфичность социального развития детей с ДЦП обнаруживается уже в младенчестве и раннем возрасте. Она проявляется в бедности и ограниченности эмоциональных реакций, их неустойчивости, порой неадекватности, отмечается повышенная чувствительность к разного рода раздражителям, заторможенность поведенческих реакций. Нередко возникают немотивированные страхи, чрезмерная пугливость, вызванные чувством незащищенности и зависимости от окружающих. Дети ориентированы на близких взрослых (прежде всего на мать), которые обеспечивают удовлетворение их витальных потребностей. Самостоятельное взаимодействие с социумом вследствие двигательных, психических, речевых проблем резко ограничено или вообще отсутствует. Дети с ДЦП оказываются не готовы к изменению окружающей их обстановки, теряются в новых, ранее незнакомых для них ситуациях общения. Испытывая чувство беспокойства, они совсем отказываются от контактов. Защитные оборонительные реакции в виде ухода в себя, мир собственных ощущений и переживаний превалируют над познавательным интересом, заставляя избегать неизвестных предметов, действий, явлений, взрослых и сверстников. Такой тип эмоционального реагирования провоцирует появление все новых проблем в ситуации социального развития[380].
Исследование В.И. Николаенко выявило, что детям с церебральным параличом свойственно значительное преобладание негативного эмоционального опыта и недостаточное эмоциональное приспособление к тем или иным ситуациям межличностного общения, что обусловлено двигательной патологией. Это подтверждается: частым проявлением (80 % случаев) в выборке детей с церебральным параличом повышенного уровня тревожности; преобладанием «безобъективных» форм тревожности, не связанных с реальным источником тревоги[381].
Дети с ДЦП демонстрируют различные виды страхов (боязнь за свое здоровье, темноты, неудачи, одиночества). Показательно, что страхи обнаруживаются почти у всех детей, могут сохраняться на протяжении всего детства и их количество может достигать 10–12 единиц. Преобладающее место занимают страхи, связанные с причинением физического ущерба (транспорт, пожар, стихия); интенсивный и устойчивый страх одиночества, боязнь остаться без поддержки и помощи близких и действовать самостоятельно; фиксация и болезненное заострение страха собственной смерти; «медицинские» страхи (больница, уколы, врачи); страх перемещения в пространстве[382].
Вместе с тем необходимо отметить следующую тенденцию: в случаях благополучных семейных взаимоотношений общее количество страхов сокращается, а при гипо– и гиперопеке их число увеличивается. При этом у половины отмечаются тенденции к достижению эмоционального комфорта через протест, отстаивание собственной позиции с незначительными элементами агрессии, имеющими оборонительный характер[383].
У детей с тяжелыми двигательными нарушениями страхи более выражены, чем у детей с легкой двигательной патологией[384].
«Несформированность психических процессов ведет к недостаточному контролю эмоциональных переживаний и реакций. Поэтому переживание такими детьми состояний страха и тревоги носит острый и затяжной характер: в эмоциональной памяти фиксируется физиологическое ощущение страха и все даже незначительные детали психотравмирующего раздражителя. В результате дети не могут самостоятельно преодолеть свой страх, найти для него конструктивное решение и объяснение, а часто и не пытаются это сделать» – отмечают И.Ю. Левченко, В.В. Ткачева, О.Г. Приходько, А.А. Гусейнова[385].
Многие авторы указывают на то, что интенсивность и продуктивность контактов со взрослыми и сверстниками у детей с церебральным параличом низкая.
Отношения со взрослыми примитивны, свойственны более раннему периоду жизни ребенка. Взрослый предстает в образе человека, который удовлетворяет жизненные потребности и почти не воспринимается на личностном уровне. Эти дети реже, чем нормально развивающиеся сверстники и дети с другими нарушениями, ориентируются на мнение и оценки взрослого.
Взаимоотношения со сверстниками с детским церебральным параличом (в условиях специальных групп) также складываются весьма своеобразно. Установление контактов происходит медленно, иногда крайне напряженно. При выборе партнера вплоть до конца дошкольного возраста дети с церебральным параличом в отличие от нормально развивающихся сверстников преимущественно руководствуются ситуативным интересом к совместной деятельности и положительным эмоциональным отношением. Внеситуативные же мотивы фактически не формируются. По мнению А.В. Кротковой, вероятно, это происходит вследствие недостаточности собственных интересов, низкого уровня развития коммуникативных умений, неуверенности в собственных возможностях дошкольников с ДЦП. Малая значимость социального взаимодействия, т. е. снижение интереса к социальным отношениям, обнаруживается в характере ролевых игр, которые до конца дошкольного возраста остаются на уровне бытовой отобразительной игры с элементами сюжета и почти не отражают системы социальных отношений.
Преобладание стихийности и неустойчивости в детских коллективах находит отражение и в статусной структуре групп детей с церебральным параличом. Большинство из них (80 % групп для детей с церебральным параличом) характеризуется неполнотой, а именно отсутствием ребенка-лидера, «звезды». Наиболее распространенным в такой группе является положение «непринятого» (ребенок, с которым сверстники не избегают общения, но и не проявляют интереса, остаются безразличными) или «изолированного» (ребенок, которого избегают или отказываются от общения с ним)[386].
Вместе с тем «исследования показывают, что значительная часть детей с церебральным параличом испытывают достаточно выраженную потребность в глубокой привязанности, эмоциональном комфорте, достижении чувства внешней защиты. Они хотят быть более эмоционально вовлеченными, социально активными, т. е. многие качества, свойственные нормально развивающейся личности, у таких дошкольников отмечаются на неосознанном уровне и обеспечивают возможность их дальнейшего развития» – отмечает А.В. Кроткова[387]. У подавляющего количества дошкольников (76,7 %) вне зависимости от возраста выявляются признаки нарушений адаптационной фазы средней и тяжелой степени выраженности.
Волевая активность детей с церебральным параличом имеет свои особенности. Исследование Н.М. Сараевой позволило установить следующие три группы по уровню волевого развития среди испытуемых.
Группа 1. Для группы (37 %) характерно общее снижение эмоционально-волевого тонуса, астенизация поведения, волевой инфантилизм. Это проявляется в неумении, а порой и нежелании подростка регулировать свое поведение; в общей вялости, доходящей до апатии у одних, и в крайней несдержанности у других, в отсутствии достаточной настойчивости в достижении как коррекционно-восстановительного эффекта, так и хороших результатов в учебной работе. Свыкаясь с ролью больных, подростки ослабляют свою самостоятельность, проявляют иждивенческие настроения.
Группа 2. Группу (20 %) составляют подростки, уровень волевого развития которых достаточно высок. Обладая адекватной самооценкой, правильно определяя свои возможности, подростки данной группы способны на основе длительных волевых усилий мобилизовать компенсаторные силы организма и личности. Они активно ведут борьбу с заболеванием и его последствиями, настойчивы в достижении терапевтического эффекта, воздержанны и терпеливы, проявляют упорство в учебе, развивают свою самостоятельность, занимаются самовоспитанием.
Группа 3. Уровень волевого развития подростков, входящих в данную группу (43 %), можно определить как средний. В зависимости от состояния здоровья, самочувствия, многих других обстоятельств подростки эпизодически проявляют достаточную волевую активность. Это связано с интересом, текущими оценками, с лечебной перспективой. Периоды волевого подъема сменяются снижением уровня волевой активности.
В экспериментально-психологических исследованиях, проведенных О.Л. Раменской изучалось влияние пассивных установок, возникающих у детей младшего школьного возраста с церебральным параличом, на формирование ряда сторон их личности. В экспериментах на психическое насыщение (по методике А. Карстен)[388] изучалась побудительная сила мотивов. Дети выполняли простое монотонное задание – черчение рядов из палочек. В качестве мотивов предлагались игровой (соревнование – кто быстрее выполнит) и учебный (на отметку). Учитывая двигательные трудности этих детей, оценивалось количество начерченных палочек и время, когда в игровой и учебной сериях появлялись признаки пресыщения. В эксперименте участвовали здоровые дети и дети с церебральным параличом 7-летнего возраста, у которых отмечалась задержка психического развития.
Здоровые испытуемые получили лучшие результаты в учебной серии. В игровой серии пресыщение возникало в норме в среднем после 6 мин работы, а в учебной – лишь через 29 мин. Ожидалось, что дети с церебральным параличом, имеющие задержку психического развития, покажут лучшие результаты в игровом варианте эксперимента. Однако в условиях как игровой, так и учебной мотивации у детей с церебральным параличом обнаружились одинаковые результаты. Признаки пресыщения появлялись при игровой мотивации через 15 мин, учебной – через 16. Детей с ДЦП не интересовала мотивировка задания, им важно было лишь знать, что они должны делать. Поэтому, когда было предложено задание вообще без какой-либо мотивировки – «по приказу», пресыщение наступало в те же сроки. Данный эксперимент показал, что ведущий мотив деятельности этих детей – мотив подчинения взрослому.
Такой мотив имеется и у обычного ребенка, однако по мере психического развития этот мотив отодвигается. Оставаясь же центральным в психическом развитии ребенка с ДЦП, мотив подчинения взрослому оказывает отрицательное, тормозящее влияние на формирование собственных активных личностных установок. Дальнейший прогноз развития личности ребенка с ДЦП в значительной мере зависит от того, насколько зафиксировался данный мотив в качестве ведущего.
Другое экспериментальное исследование личности детей с церебральным параличом (с использованием методики Ф. Хоппе) показало тенденцию к формированию низкого уровня притязаний, сочетающегося с избирательно завышенной самооценкой в отношении здоровья: к здоровым отнесли себя 90 % детей, к больным – только 10 %. В контрольной группе здоровых детей к «самым здоровым» отнесли себя 50 %. Такое сочетание завышенной самооценки с низким уровнем притязаний у ребенка с ДЦП, вероятно, является защитным механизмом, амортизирующим чувство собственной неполноценности[389].
Пассивно защитная позиция, недостаточность опыта общения приводят к недоразвитию у этих детей этических представлений. О.Л. Раменской была разработана специальная методика, в которой использовались сюжетные картинки с изображением отрицательных и положительных поступков детей в отношении сверстников и взрослых. Так, на одной картинке мальчик помогает встать упавшей девочке, на другой – проходит мимо и т. д. В эксперименте принимали участие дети 7 лет, здоровые и с детским церебральным параличом. Эксперимент показал отставание в освоении этических правил у детей с церебральным параличом. При этом в оценке положительного поступка (ситуации взаимопомощи) они показывали худшие результаты, чем в оценке отрицательного поступка (ситуации нарушения правила). Выявлен более выраженный дефицит именно положительного сотрудничества со взрослым. Ребенок с ДЦП лучше знал, что не надо делать, и хуже, что надо.
В целом, у детей с ДЦП с нормальным интеллектом часто повышенная внушаемость сочетается с отсутствием уверенности в себе, самостоятельности. Личностная незрелость проявляется в наивности суждений, слабой ориентированности в бытовых и практических вопросах жизни, ими легко формируются иждивенческие установки, неспособность и нежелание к самостоятельной социальной деятельности. Формируются такие черты личности, как робость, застенчивость, неумение постоять за свои интересы. Это сочетается с повышенной чувствительностью, обидчивостью, впечатлительностью, замкнутостью.
При сниженном интеллекте особенности развития личности характеризуются низким познавательным интересом, недостаточной критичностью. В этих случаях менее выражено чувство неполноценности, но отмечается безразличие, слабость волевых усилий и мотивации. По данным Э.С. Калижнюк, отмечается некоторая корреляция между формой детского церебрального паралича и эмоциональными и характерологическими особенностями детей с ДЦП: дети со спастической диплегией склонны к страхам, робки, пассивны, с трудом устанавливают контакт с окружающими, глубоко переживают физический дефект; дети с гиперкинетической формой ДЦП более активны, эмоциональны, общительны, чаще недостаточно критичны к своему заболеванию, переоценивают свои возможности. При сниженном интеллекте особенности развития личности характеризуются низким познавательным интересом, недостаточной критичностью, менее выражено состояние неполноценности, отмечается безразличие, слабость волевых усилий и мотивации.
У детей с церебральным параличом значительную роль в интериоризации социальных отношений играет рассогласование между внутренними личностными установками и необходимостью их качественного преобразования в связи с изменениями внешней ситуации. Это связано с несформированностью психических процессов, сложностями эмоционального контроля, трудностями выделения, оценки и принятия социального содержания окружающей действительности, т. е. процесса социализации в целом.
2.6.2.2. Особенности освоения идеальных форм культуры и построения замысла деятельности
Интериоризация идеальных форм культуры осуществляется посредством продуктивных действий. В доступной нам литературе специфику развития продуктивных действий детей с церебральным параличом обнаружить не удалось. Однако она просматривается в исследованиях отдельных психических процессов и различных видов деятельности на разных этапах онтогенеза.
Внимание детей с церебральным параличом задерживается в своем развитии и имеет качественное своеобразие[390]: нарушается формирование его избирательности, устойчивости, концентрации, распределения. Кривая работоспособности отличается неравномерностью. Отмечаются трудности в переключении внимания (требуется длительный период, неоднократная стимуляция), застревание на отдельных элементах, что связано с инертностью психической деятельности, а также с отклонениями в функционировании зрительного анализатора (с невозможностью фиксации взора, недостаточным уровнем развития прослеживающей функции глаз, ограничением поля зрения, нистагмом и др.).
Значимые трудности возникают при формировании произвольного внимания, так как страдает начальная стадия познавательного акта – сосредоточение и произвольный выбор во время приема и обработки информации. Описанные выше нарушения внимания при ДЦП затрудняют, а иногда делают невозможными процесс целеобразования, влияют на его характер, не позволяют длительно удерживать образец деятельности в сознании, ведут к специфике построения замысла и развития продуктивных действий.
У детей с церебральным параличом наблюдаются трудности в становлении сферы образов-представлений, так как существенно страдает вся совокупная сенсорная база перцептивных образов и свойств. Недостаточность активного осязательного восприятия приводит к задержке формирования целостного представления о свойствах, фактуре предмета, что ведет к дефициту знаний и представлений об окружающем мире. Зрительные, слуховые, кинестетические расстройства приводят к тому, что у детей с церебральным параличом нарушается восприятие, вследствие чего не формируются устойчивые четкие образы-представления, возникает специфика наглядно-образного мышления. Таким образом, можно предположить, что затруднения в построении образов-представлений замедляют темп развития продуктивных действий у детей с церебральным параличом.
Частота речевых нарушений у таких детей составляет от 70 до 80 %[391]. Речевое развитие детей с церебральным параличом характеризуется количественными и качественными особенностями, значительным своеобразием:
• сроки речевого развития у детей, как правило, задержаны; первые слова появляются лишь к 2–3 годам, фразовая речь – к 3–5 годам. В наиболее тяжелых случаях фразовая речь формируется к школьному возрасту. Задержка в развитии речи вызвана как поражением двигательных механизмов речи, так и спецификой ДЦП, ограничивающей практический опыт ребенка и его социальные контакты;
• наблюдается зависимость от нарушений артикуляции. Словесное обозначение окружающих предметов у таких детей закрепляется с трудом ввиду слабости ощущения «двигательного образа» слова органами артикуляции. Ребенок не может самостоятельно найти сходное в разном и отличить похожие артикулемы друг от друга;
• прослеживается недостаточный уровень сформированности лексической стороны речи. Имеет место ограниченность пассивного и активного словарей, что свидетельствует об узости общих представлений. Так, у детей 5–7 лет крайне беден словарь, отражающий определенную тематику (транспорт, животный и растительный мир, мебель и пр.). Мал запас слов для характеристики предметов, их качеств и действий. Многие дети забывают словесные обозначения предметов и вынуждены заменять их описанием ситуации (например, забыв слово «кормушка», говорят: «Скворечник, нет, это насыпают зерна, корм для птичек»). Скудость словарного запаса приводит к использованию одних и тех же слов для обозначения разных предметов и действий, отсутствию ряда слов-названий, несформированности обобщающих понятий. Невелик запас слов, обозначающих признаки, качества, свойства предметов, а также различные виды действий с предметами. Все это уменьшает возможности построения замысла в соответствии с внеситуативными социальными требованиями и обобщенными знаниями, делает чрезмерно зависимым от непосредственного чувственного опыта ребенка.
По данным Л.Б. Халиловой, для детей с ДЦП характерны слабая дифференциация лексических значений, незнание языковых правил перефразирования, неточности употребления антонимов и синонимов, нарушение лексической сочетаемости слов. Все это часто приводит к неправильному построению предложений;
• имеется недостаточный уровень сформированности грамматической стороны речи. Большинство детей пользуются фразовой речью, но предложения обычно состоят из 2–3 слов, которые не всегда правильно согласуются. Своеобразие формирования лексико-грамматической стороны речи часто находит отражение в письме; отмечаются ошибки, связанные с нарушением морфологической структуры слова, неправильным употреблением приставок, суффиксов;
• характерна недостаточная дифференциация и низкая актуализация временных и пространственных связей и отношений в активной речи детей. Словесные обозначения пространственных отношений носят примитивный характер, не соответствующий возрастной норме: «поближе ко мне», «от меня чуть-чуть в сторону» и т. д., что в норме наблюдается в более раннем возрасте – до 4 лет. У школьников сохраняется задержка в формировании пространственно-временных представлений;
• отмечается нарушение формирования связной речи и своеобразие в понимании речи. Недостаточное понимание многозначности слов. Незнание предметов и явлений окружающей действительности нередко вызывает трудности понимания текстов художественных произведений, арифметических задач, программного материала. В то же время многие клиницисты и психологи отмечают повышенный вербализм у детей с церебральным параличом[392], который проявляется в многоречивости, склонности к философствованию, большом словарном запасе, но в слабом понимании значения употребляемых слов.
Слабая актуализация словаря, забывание словесных формулировок, неточность употребления лексико-грамматических групп, использование речевых штампов указывают на сходство лексико-грамматического развития детей с церебральным параличом с детьми, имеющими общее недоразвитие речи. Мы полагаем, что все перечисленные особенности приводят к построению недостаточно четкого, обобщенного и «размытого» речевого замысла, невозможности его последовательного воплощения в собственных высказываниях.
Известно, что способность к переносу действий и обобщению являются необходимым условием для осмысления человеческого опыта. У детей с церебральным параличом существенно страдает развитие словесно-логического мышления, которое начинается с формирования обобщенного значения слов и развития словесного обобщения[393]. Это зависит от тяжести речевого поражения, отсутствия практики и личного опыта в активном познании окружающего мира и общении, от ограниченности раннего коррекционно-развивающего воздействия. Основной связью с предметом у многих детей долгое время остается зрительное восприятие, что приводит к преобладанию чувственного обобщения над словесным, следовательно, к задержке развития понятийного мышления. Наглядная ситуация, несущественные признаки предметов для этих детей имеют большее значение, чем для здоровых того же возраста.
Психологический аспект переноса способов решения задач (действий) описан в единичных исследованиях. Работы М.В. Ипполитовой и Е.М. Мастюковой указывают на отсутствие самостоятельного переноса способов действия и решения задач без специального обучения у дошкольников 6–7 лет. А.А. Твардовская указывает на трудность формирования понятий, умения переносить и обобщать знания.
Приведенные особенности обобщения в сочетании со спецификой мотивационной сферы, выраженной в снижении самостоятельной активности и установках на подчинение взрослому, препятствуют развитию внеситуативной и осмысленной творческой активности, самостоятельному порождению общих замыслов деятельности у детей с церебральным параличом.
Работы К.А. Семеновой, Е.М. Масюковой, И.И. Мамайчук и других авторов позволяют говорить о повышенной утомляемости, низкой интеллектуальной работоспособности, повышенной инертности и замедленности всех психических процессов, нарушении активного произвольного внимания. Вследствие этого возникает сниженная активность в решении задач, по сравнению с нормой, трудности переключения с одной задачи на другую, патологическое застревание на отдельных фрагментах заданий, «трафаретный» заученный способ их выполнения. При этом страдает первая начальная фаза познавательного акта – сосредоточение и произвольный выбор во время приема и переработки информации. Данные особенности создают склонность к воспроизведению стереотипных и негибких замыслов, в результате чего деятельность приобретает репродуктивный характер.
У детей с церебральным параличом задержано или нарушено формирование всех двигательных функций: удержание головы, навыки сидения, стояния, ходьбы, манипулятивной деятельности. У них позже и менее точно формируется самообслуживание, звукопроизношение. Это объясняется, прежде всего, органическим нарушением, неспособностью произвольно управлять даже простыми мышечными движениями, поэтому развитие всех видов деятельности у них проходит своеобразно. Связано это, с одной стороны, с двигательной патологией, поскольку любая деятельность предполагает выполнение активных внешних действий и операций, формирование навыков и умений (в том числе и двигательных), с другой стороны – с недостаточностью более сложных функций, необходимых для познавательной деятельности, в основе которых лежит движение (зрительно-моторная координация, пространственный анализ и синтез и т. д.). Так, развитие деятельности ребенка начинается с формирования ориентировочно-исследовательских реакций. Ребенок же с ДЦП часто не может произвольно повернуть голову, перевести взор на тот или иной раздражитель, приблизиться и захватить интересующий его предмет. Все это способствует недоразвитию зрительно-моторных и слухо-моторных условных связей, приводит к недоразвитию ориентировочно-познавательных реакций, пространственного восприятия и в целом не создает первичной базы для деятельности, а соответственно, и для замысла любой деятельности.
У детей с церебральным параличом предметная деятельность, предшествующая игровой, формируется со значительным опозданием. Действия с предметами формируются по мере совершенствования общей моторики. В норме ребенок начинает активно манипулировать предметами, когда уже хорошо держит голову, сидит. По мере совершенствования действий с предметами развивается активное осязание, появляется возможность узнавания предметов на ощупь. У детей с церебральным параличом предметные действия затруднены вследствие сложной структуры двигательного дефекта. Это приводит к задержке формирования целостного представления о предмете, к недостаточному запасу знаний и представлений об окружающем мире. Для развития предметной деятельности важное значение имеет сформированность зрительно-моторной координации. Дети часто не могут следить глазами за движениями и действиями рук, что препятствует формированию предметной деятельности. Все это в дальнейшем негативно сказывается на развитии игры.
По уровню сформированности игровой деятельности группа детей не является однородной. У некоторых детей отмечается отсутствие игрового процесса и предметной деятельности. Многие дети со спастическими параличами не умеют играть в сюжетные, ролевые и другие сложные игры. Иногда полностью отсутствует целенаправленная предметная деятельность, хотя в двигательном отношении дети могли бы свободно пользоваться руками, брать игрушки и манипулировать ими еще в раннем возрасте, они, в лучшем случае, берут игрушку в руки, стучат ею по столу, по своей руке. Такая «игра» продолжается 25–30 мин с любым предметом. Свою «игру» дети никогда не сопровождают речью[394].
Динамику развития игровой деятельности у дошкольников с ДЦП изучала Н.В. Симонова. В ее исследовании состояние игровой деятельности (сюжетно-ролевая игра) оценивалось по следующим параметрам: наличие мотива, замысла сюжета игры, создание игровой ситуации и принятие на себя роли, овладение приемами реализации игрового действия, планирование, регулирование и соподчинение действий по ходу игры. Результаты исследования показали следующее.
Игровая деятельность дошкольников с ДЦП 4–5 лет (1-й год обучения) на момент их поступления в дошкольное учреждение носит процессуальный, подражательный характер, замысел игры отсутствует, набор операций ограничен, отмечается бедность средств выразительности, скупость или отсутствие речевого сопровождения игровых действий. На этом этапе сюжетно-ролевая игра как таковая не возникает, а имеют место одиночные игры и игры «рядом». Целенаправленное обучение игровой деятельности с показом игровых действий и ситуаций изменяет характер игры, приводит к формированию устойчивых групп играющих «рядом» либо к подгрупповым играм на основе индивидуальных и эмоционально-личностных предпочтений. Возникает эпизодическое общение между детьми в рамках игры. Дети начинают отображать последовательность сюжетных действий, формируется и обогащается отобразительная игра, процессуальные действия, возникает использование предметов-заместителей. Под влиянием коррекционно-развивающей работы увеличивается продолжительность игры до 10–20 мин.
Игровая деятельность детей с церебральным параличом 5–6 лет (2-й год обучения) характеризуется становлением сюжетно-ролевой игры. Расширяется тематика игр, игра структурно обогащается, увеличивается ее продолжительность, совершенствуются игровые приемы, используются предметы-заместители, игра носит групповой характер (в игре участвуют 4–5 человек), возникает принятие на себя роли, ролевое общение в игре. Такие качественно-количественные положительные изменения в игровой деятельности возможны в основном за счет грамотного психолого-педагогического сопровождения детей и проведения коррекционно-развивающей работы с ними.
Игровая деятельность дошкольников с ДЦП 6–7 лет (3-й год обучения) характеризуется незначительными изменениями структурно-динамической стороны. На этом этапе появляется формирование самостоятельных творческих коллективов, сворачивается направляющая, планирующая и контролирующая роль взрослого в игре. Если раньше он был инициатором, то теперь только содействует, наблюдает за процессом, советует, помогает. В игре более полно отражаются взаимоотношения людей, их ролевое взаимодействие. Замысел становится творческим, игра может включать в себя несколько компонентов и состоять из нескольких сюжетов, последовательно переходящих один в другой. Продолжительность достигает 35 мин и более.
Изучение состояния игры и ее динамики на разных возрастных этапах показывает, что в развитии игровой деятельности детей с церебральным параличом наблюдаются те же тенденции, что и в норме. Но вместе с тем игру ребенка с ДЦП и ребенка без двигательной патологии нельзя отождествлять. У детей с церебральным параличом обнаруживается больший, чем при нормальном развитии, разброс уровней игры в одном возрастном диапазоне, неравномерная сформированность отдельных структурных компонентов внутри одного игрового уровня. Дети с церебральным параличом обнаруживают большую потребность в помощи взрослого, недостаточность мотивации, снижение активности, самостоятельности в игре. Данные особенности игровой деятельности позволяют предположить, что дифференциация этапов создания замысла и его реализации будет происходить в более поздний период по сравнению с нормой.
Самостоятельная постановка целей деятельности, учет различных требований к ней, развитие ориентировки в задании задерживается, происходит медленнее, чем в норме, в силу двигательной недостаточности, ограниченного поля зрения, нарушения фиксации взора, речевого нарушения.
Исследований, направленных на выявление совпадения замысла и достижения результатов деятельности в современной психологии детей с церебральным параличом, нами не обнаружено. Вероятнее всего, и в этом компоненте присутствует определенная специфика. Для того чтобы осуществить замысел деятельности, необходимо совершить ряд сложных движений, которые часто требуют учета множества параметров физического пространства, времени и предметов. Для развития произвольных движений, навыков и умений нужна согласованная работа мышц. Нарушение схемы движений элементарно не позволяет осуществить такие сложные движения.
Кроме того, практическая деятельность детей с церебральным параличом крайне ограничена в силу их основного нарушения, поэтому развитие общих способов действий у них не может происходить спонтанно.
Для детей и подростков с ДЦП в качестве одного из средств интеграции в социум может рассматриваться временная перспектива. Данный конструкт выступает в качестве одного из средств развития социальной активности личности и включает формирование жизненного плана, способность к самопроекции себя в будущее, учет прошлого опыта в поведении и деятельности. Наличие у человека социально значимых целей характеризует его как социально активного, полезного члена общества. Постановка подобных целей невозможна без учета прошлого опыта и возможностей настоящего. Если человек недостаточно осознает связь будущих событий с собственным прошлым и настоящим, возникает феномен «временной некомпетентности», который негативно влияет на уровень адаптированности личности, ведет к пассивности, дезорганизации, неэффективности деятельности и поведения (В.И. Ковалев, К.А. Абульханова-Славская, И.В. Дубровина, Н.П. Толстых, А.М. Прихожан, Е.И. Головаха, А.А. Кроник и др.)[395].
По данным Е.Н. Дмитриевой, временная перспектива детей и подростков с ДЦП характеризуется рядом особенностей: проявление «нереалистичного оптимизма» при общем позитивном отношении к будущему на фоне ярко выраженного негативного отношения к прошлому Картина будущего времени у детей и подростков с ДЦП определяется ситуацией настоящего момента, характеризуется нереалистичностью, иллюзорностью. Таким образом, постановка дальних и общих целей отличается неадекватностью, отсутствием соотнесенности с наличными возможностями и ситуациями. Связь между прошлым, настоящим и будущим не достаточно осмысленна.
Существенный отпечаток на построение замысла накладывают двигательные ограничения, а также особенности пространственно-временной ориентировки у данной категории лиц.
Процесс построения замысла связан с процессами построения образов. Предметность перцептивного образа развивается на основе сенсорно-двигательной интеграции, на основе сочетания чувственного восприятия с предметной действительностью. Первостепенное значение в формировании перцептивных действий имеет развитие зрительно-моторной координации. У здорового ребенка в возрасте от 6 месяцев до 1 года уже завершается начальный этап развития зрительно-моторной координации, что проявляется в формировании «единого» поля зрения и поля действия. Ел аз направляет движение руки, ребенок тянется и захватывает привлекающие его внимание предметы, стремится приблизиться к ним. У детей с церебральным параличом отмечается нарушение самого первого этапа развития зрительно-моторной координации[396]. По данным Е.М. Мастюковой, даже в возрасте 4 лет дети с ДЦП в 70 % случаев имеют недостаточное развитие единого поля зрения и поля действия. Такой ребенок в процессе игровой и манипулятивной деятельности не смотрит на предметы, находящиеся у него в руке. Построение образов (в силу нарушения зрительно-моторной организации, сенсорных расстройств, нарушений пространственного анализа и синтеза) у них очень специфично, поэтому процесс построения замысла также имеет особенности.
Обобщим вышесказанное.
1. Интериоризация культурных образцов деятельности происходит у детей с церебральным параличом в условиях серьезных двигательных нарушений, в основе которых лежат трудности осуществления произвольных движений. Нарушение схемы движений, зависимость движений конечностей от положения головы является серьезным препятствием для осуществления продуктивных действий.
2. Отличительной особенностью данной категории детей является конструирование замысла деятельности в условиях вербализации, без моторной основы деятельности, сразу в наглядно-образном плане, без соответствующего этапа в наглядно-действенном плане.
3. Можно выделить следующие особенности построения замысла деятельности у детей и подростков с ДЦП: у детей снижена самостоятельная активность в построении замыслов; из-за сниженной самостоятельной активности, ограниченных познавательных способностей отстает в развитии умение учитывать условия и требования к построению замысла деятельности, что делает его зачастую неадекватным ситуации и возможностям ребенка; в структуре замысла отсутствуют общие цели, постановка которых необходима для построения внеситуативных форм деятельности (сюжетно-ролевой игры, внеситуативного общения и др.), в результате чего она становится чрезмерно зависимой от различных ситуативных факторов и недостаточно осмысленной; вследствие снижения самостоятельной активности в построении замыслов, деятельность приобретает стереотипный и репродуктивный характер; дифференциация этапов создания замысла и его реализации происходит в более поздний период по сравнению с нормально развивающимися детьми.
2.6.2.3. Особенности практических и умственных действий
Рассмотрим особенности овладения детьми с церебральным параличом операциональной стороной психической деятельности.
Особенностью формирования действий у детей с церебральным параличом прежде всего является тот факт, что они возникают на фоне тяжелых двигательных нарушений, связанных с сенсорными расстройствами. Практические и умственные действия у таких детей вырабатываются со значительным опозданием по сравнению с нормой. Однако существуют большие вариации в сроках развития действий, которые связаны с формой и тяжестью детского церебрального паралича, состоянием интеллекта, временем начала коррекционной работы.
Для развития навыков и умений нужна согласованная работа мышц. Мышцы всегда действуют по определенным схемам, их регуляцию осуществляет центральная нервная система[397]. Рассмотрим пример нормального движения – присаживание из положения лежа на спине. В данном случае сгибание головы на грудь происходит одновременно со сгибанием и округлением спины, что позволяет сесть. Голова, прижатая к подушке, заставляет спину выпрямиться, напрячься и присаживание становится невозможным, потому что произошло нарушение схемы движения. Подобное нарушение схемы движения имеется и у детей с церебральным параличом. Поражение центральной нервной системы при ДЦП нарушает работу мышечных схем произвольных движений, что и определяет одну из основных трудностей формирования двигательных навыков. Уровень развития практических действий напрямую зависит от степени сформированности двигательных навыков и моторики в целом. В своих исследованиях К.А. Семенова выделяет следующие уровни развития моторики у детей с церебральным параличом.
1. Отсутствие врожденных двигательных рефлексов или их глубокая задержка при наличии (патологической активности) тонических рефлексов. Приподнимание головы и произвольная моторика не сформированы.
2. Наличие некоторых основных врожденных двигательных рефлексов. Тонические рефлексы ребенок начинает преодолевать. С поддержкой или без нее ребенок начинает сидеть и сохранять приданную ему позу.
3. Наблюдаются остаточные тонические рефлексы. Появляется ручная умелость. Ребенок удерживает приданную ему позу сидя и стоя. Шаговые движения неправильные. В суставах нижних конечностей – тугоподвижность.
4. Ребенок ходит с поддержкой или самостоятельно при патологической установке нижних конечностей. Наблюдаются контрактуры и деформации. Ручная умелость неполноценна.
5. Ребенок ходит самостоятельно или с палочкой при умеренно выраженных контрактурах или без них. Может рисовать и писать без патологических установок в руках, но его движения неловки, замедленны.
6. Ребенок ходит самостоятельно без поддержки. Походка нормальная. Произвольные движения соответствуют возрасту.
Соотнесение с уровнем развития моторики позволяет максимально оценить двигательные возможности ребенка по следующим параметрам.
1. Общая моторика (способность удерживать голову; способность сидеть с поддержкой или без поддержки; способность стоять с поддержкой, у опоры, самостоятельно; способность ходить с поддержкой, с приспособлениями, самостоятельно; способность прыгать, бегать).
2. Ручная умелость, использование обеих рук (способность удержания предметов ладонью, пальцами), сформированность навыков самообслуживания (еда с помощью ложки, питье из чашки, умывание, причесывание, раздевание, одевание, разувание, обувание, застегивание липучек, молний и пр.).
3. Способность к выполнению творческих манипуляций (конструирование, рисование, лепка).
В зависимости от формы и степени тяжести ДЦП моторные навыки отличаются разной дифференцированностью, точностью движений. У некоторых детей при нерезко нарушенном мышечном тонусе отмечаются явления апраксии (неумения выполнять целенаправленные практические действия). Такие дети с большим трудом осваивают навыки самообслуживания. Многие испытывают затруднения рисования, конструирования. Это понятно, поскольку целенаправленные практические действия формируются в процессе двигательного опыта, а у детей с церебральным параличом наблюдается его сильный дефицит. А.В. Кроткова выявила следующую устойчивую тенденцию: вне зависимости от формы и степени выраженности двигательной патологии дети не хотят и любыми способами стараются избежать самостоятельности любых действий.
Формирование операционально-технической стороны речевой деятельности у детей с церебральным параличом также имеет ряд особенностей.
Нарушение звукопроизношения при ДЦП, как правило, связано с общими двигательными расстройствами, обусловлено органической недостаточностью иннервации речевого аппарата. У детей с гиперкинетической формой нормальное произношение нарушено из-за гиперкинезов языка, губ и т. д. В этом случае меняющийся мышечный тонус определяет непостоянство нарушений звукопроизношения, т. е. при резком повышении мышечного тонуса в конечностях может наступить спазм мышц языка и гортани. При атонически-астатической форме ДЦП речь медленная, прерывистая, монотонная. Нарушения звукопроизношения выражаются в пропусках звуков, их искажении или замене. Нарушение кинестезии при ДЦП ведет к невозможности ощущать положение языка, губ, что затрудняет артикуляцию. Нарушения звукопроизносительной стороны речи могут усиливаться по причине расстройств дыхания и голосообразования.
Длительное исследование детей с церебральным параличом позволило выделить ряд патологических особенностей уже в предречевой период: у детей малая активность звуковых проявлений, их лепет беден звуками (наиболее характерными в лепете сочетания: ма, па, эа, аэ), фрагментарен, слоговые ряды отсутствуют. Патологическое состояние артикуляционного аппарата детей с церебральным параличом препятствует спонтанному развитию артикуляционной моторики, появлению новых звуков, артикулированию слогов в период лепета. В большинстве случаев в лепете детей не наблюдается последовательности этапов развития лепета, характерной для здоровых детей (Е.Ф. Архипова).
1. Нарушение мелодико-интонационной стороны речи при ДЦП: голос слабый, иссякающий, мало модулированный, интонации невыразительны.
2. Несовершенство используемых коммуникативных средств. Речь представлена крайне бедно, чаще в виде указаний и инструкций (короткие фразы вне зависимости от речевых возможностей). Возникающие диалоги отличаются краткостью и входят в систему жестов, выразительных взглядов и других внеречевых средств. Отсутствие достаточных, а иногда самых элементарных коммуникативных навыков провоцирует невозможность самостоятельного решения проблемы, а также выбор неправильной тактики[398].
3. Своеобразие овладения навыками письменной речи. Специфические затруднения при письме у детей с церебральным параличом чаще всего обусловлены недостаточностью взаимосвязи зрительных образов с их звуковыми и артикуляционными аналогами, с несформированностью зрительно-моторной координации[399]. Ребенок не может контролировать плавное движение пишущей руки, а это затрудняет слитное написание слов или слогов особенно с сочетаниями согласных. Появляются пропуски, перестановки, повторения одних и тех же букв, слогов, целых слов, зеркальность письма[400] (как правило, наблюдается у детей с правосторонним гемипарезом).
Затруднения при письме часто не соответствуют состоянию устной речи. Отмечается большое количество ошибок, связанных с нарушением фонематического слуха, общего снижения слуха, внимания, работоспособности и неумением выполнить мыслительные операции, необходимые для сравнения слова со слуховыми и зрительными образами.
Мыслительная деятельность детей с церебральным параличом (операциональный компонент) имеет ряд особенностей.
Каждая ступенька в жизни ребенка предполагает решение различных задач. Самые простые наглядно-действенные задачи предусматривают произвольные целенаправленные действия с предметами. Двигательные нарушения у ребенка с ДЦП не дают ему возможности полноценно освоить все многообразие наглядно-действенных задач, которые нормально двигающийся ребенок решает в повседневной жизни. Наглядно-действенное мышление детей с церебральным параличом формируется с большим опозданием и весьма своеобразно, его познание окружающего мира в активной деятельности нарушается.
Наглядно-образное и словесно-логическое мышление начинает развиваться практически без фундамента наглядно-действенного мышления. Ребенок познает мир, основываясь лишь на наблюдениях и при опоре на менее нарушенные функции (например, речь). Поэтому в психическом развитии ребенка можно отметить парадокс, когда ребенок может давать разумные объяснения, связанные с окружающей действительностью, событиями, явлениями, бытом, может описать все этапы выполнения каких-либо действий, но при этом он никогда их не выполнял и выполнить не может. Крайняя недостаточность внешних форм мыслительной деятельности приводит к специфике интериоризации их во внутренний план сознания[401]. Например, недоразвитие абстрактного мышления проявляется, прежде всего, в усвоении счета. Исследование Г.С. Гуменной позволило заключить, что у детей с церебральным параличом процесс овладения понятием количества протекает при патологическом формировании стереотипа счетного действия. Ограничение двигательного опыта препятствует нормальному развитию ручного действия, имеющего большое значение на начальных этапах становления счета.
Все недостатки восприятия определяют недостатки и специфику образной памяти, так как образы слухового, зрительного, тактильного и т. д. восприятия фиксируются в памяти. Например, нистагм не дает возможности ребенку создать целостное оптическое представление о предмете. Образ восприятия оказывается нечетким, «рваным», фрагментарным и искаженным. Таким же он и «закладывается» в память. Невозможность последовательного зрительно-осязательного восприятия игрушки приводит к тому, что подобный образ памяти не позволяет оценить контуры предмета, его форму, детали, пропорции, фактуру, другие особенности. Все эти примеры доказывают, что нарушения в формировании образной памяти большей частью являются следствием нарушения восприятия. Двигательная память, т. е. запоминание, сохранение, воспроизведение движений, развивается у детей с церебральным параличом с опозданием и весьма своеобразно. Это обусловлено тяжестью двигательной патологии при ДЦП.
Исследования И.И. Мамайчук и Е.Н. Бахматовой по изучению слухоречевой механической памяти у детей с ДЦП выявили у некоторых детей существенные трудности в удержании запоминаемого материала: при повторении они нарушают порядок цифрового и словесного рядов, добавляют слова и цифры, которые не встречались в тексте. Аналогичные ошибки наблюдаются и при запоминании материала, предъявляемого в зрительной модальности. У некоторых детей с церебральным параличом механическая память по уровню развития может соответствовать возрастной норме или превышать ее.
Словесно-логическая память предполагает достаточный уровень развития речи и мышления, а поскольку эти функции у детей с церебральным параличом формируются с опозданием, то и данный вид памяти задерживается в своем становлении.
Изучение памяти у детей с церебральным параличом (до 4 лет) проводила Н.В. Симонова. Она выявила, что у детей с гиперкинетическим синдромом и сохранным интеллектом способность к узнаванию и запоминанию незнакомого предмета сразу же после его показа, а также возможность воспроизведения с помощью звукового символа или мимики значительно более сохранна, чем у детей с другими формами ДЦП. Особенно запоминаются яркие предметы и те, которые вызывают наибольшее число ассоциативных связей. Их воспроизведение и узнавание возможно и по истечении некоторого времени. Узнавание выражается в положительных эмоциях (смех, улыбка), повороте головы в сторону нужного объекта или его изображения, в движении глазных яблок и фиксации взгляда на нужном предмете, в попытке сделать указательный жест, в звукоподражании. Значительную трудность в узнавании, запоминании представляют бесцветные изображения.
Специфика умственных действий отражается на становлении эмоциональной сферы детей с церебральным параличом, проявляется в высоком уровне тревожности. В норме страх возникает, когда ребенок сталкивается с незнакомыми предметами и явлениями. Из-за крайне ограниченных представлений об окружающем мире, вследствие двигательных нарушений, т. е. невозможности свободно передвигаться в пространстве, исследовать предметы, ребенок с ДЦП гораздо чаще, чем в норме, сталкивается с незнакомым окружением, а следовательно, и страх возникает у такого ребенка гораздо легче.
Обобщим вышесказанное.
1. Дети с церебральным параличом овладевают практически всеми видами действий позже, по сравнению с нормой.
2. Умственные действия осуществляются без достаточной опоры на практические (внешние) действия.
2.6.2.4. Особенности произвольной регуляции психических функций и поведения
Одним из аспектов овладения деятельностью является формирование умения использовать знаково-символические средства. Слова, знаки, символы, модели и т. д. – все это знаково-символические средства. Для того чтобы понять, как ребенок с ДЦП ими пользуется, необходимо выяснить, как вообще у него формируются образы, как они «перешифровываются» в знаки.
Восприятие предметного мира у детей с церебральным параличом имеет специфику, которая заключается в том, что количественное отставание от возрастных нормативов, так же как и качественное своеобразие в формировании данной психической функции, ведет к недостаткам знакового опосредствования.
Для детей с церебральным параличом характерно своеобразное развитие зрительных и слуховых ориентировочных реакций (на оптический и звуковой раздражитель возникает притормаживание общих движений). При этом отсутствует двигательный компонент ориентировочной реакции, т. е. поворот головы в сторону источника звука или света. У некоторых детей вместо ориентировочных реакций возникают защитно-оборонительные реакции: вздрагивание, плач, испуг.
Зрительное сосредоточение появляется у детей с церебральным параличом после 4–8 мес. Оно осложняется рядом патологических особенностей, вызываемых косоглазием, нистагмом или влиянием позотонических рефлексов на мышцы глаз, поэтому у детей с церебральным параличом отмечается фрагментарность, скачкообразность восприятия, а ограничение поля зрения приводит к сужению объема воспринимаемого материала.
При нормальном развитии ребенка с 5–6 мес. особенно интенсивно начинают развиваться такие свойства восприятия, как активность, предметность, целостность, структурность и др. Ребенок погружается в предметный мир, активно осваивает пространство путем осматривания и ощупывания. Зрительно-осязательное познание предмета иллюстрирует формирование образа восприятия. У детей с церебральным параличом перцептивная активность затруднена в силу двигательного дефекта: нарушения двигательных функций, а также мышечного аппарата глаз препятствуют согласованным движениям руки и глаза. У некоторых детей глазодвигательная реакция имеет рефлекторный, а не произвольный характер, что практически не активизирует моторную и психическую деятельность ребенка. Дети не в состоянии следить глазами за своими движениями, у них нарушена зрительно-моторная координация, нет единства поля зрения и поля действия, что негативно сказывается на формировании образа восприятия, препятствует выработке навыков самообслуживания, развитию предметной деятельности, пространственных представлений, наглядно-действенного мышления, конструирования, а в дальнейшем тормозит усвоение учебных навыков, развитие познавательной деятельности в целом. Зрительно-моторная координация у детей с церебральным параличом формируется примерно к 3 годам. Недостаточность зрительно-осязательной интеграции отражается на всем ходе психического развития.
Таким образом, на этапе раннего детства нарушения восприятия оказывают существенное влияние на формирование произвольных движений и предметных действий, которые лежат в основе овладения навыками самообслуживания, формирования предметного и осмысленного восприятия, развития наглядно-действенного мышления и овладения значениями слов.
У детей с церебральным параличом нарушения зрительного восприятия проявляются в недостаточной сформированности константности и осмысленности. Так, у них затруднено узнавание усложненных вариантов предметных изображений (перечеркнутых, наложенных друг на друга, «зашумленных» и др.). Существенные трудности наблюдаются в восприятии конфликтных составных фигур (например, утки и зайца). У некоторых детей часто долго сохраняется зрительный след от предыдущего изображения, что мешает дальнейшему восприятию. Наблюдается нечеткость восприятия картинок: одну и ту же картинку со знакомым предметом дети могут «узнавать» по-разному. Многие не умеют найти нужную картинку или узнать ее, не умеют найти важную деталь на картинке или в натуре. Это мешает осмыслению сюжетных картин. Возникают затруднения в написании цифр, дети плохо ориентируется на строке или в клетках тетради. Трудности воспроизводства букв связаны с нарушением оптико-пространственных представлений, с неврологическими проявлениями (атаксия, парез, гиперкинезы и др.). Нарушения счета основываются на трудностях в восприятии количества, что выражается в невозможности узнать графическое изображение цифр, сосчитать предметы и т. д.[402]
При ДЦП имеет место недостаточность пространственно-различительной деятельности слухового анализатора. У детей наблюдается нарушение слуха – 20–25 % (особенно при гиперкинетической форме). В таких случаях характерно снижение слуха на высокочастотные тона с сохранностью на низкочастотные. Ребенок, который не слышит звуков высокой частоты (к, с, ф, ш, в, т, п), затрудняется в их произношении (в речи пропускает их или заменяет другими звуками). В некоторых случаях, когда нет снижения остроты слуха, может быть недостаточность слуховой памяти и слухового восприятия. Дифференцированное восприятие звуковых раздражителей у детей с церебральным параличом чаще всего оказывается недостаточным. Данные особенности приводят к недоразвитию фонематического слуха.
Слабое ощущение своих движений и затруднения действий с предметами являются причинами недостаточности активного осязательного восприятия у детей с церебральным параличом, в том числе узнавания предметов на ощупь (стереогноза). У детей с атонически-астатической формой ДЦП на фоне глубокой задержки интеллектуального развития возникают наибольшие затруднения в формировании стереогноза.
Недостаточность осязательного восприятия приводит к задержке формирования целостного представления о свойствах предметов, их фактуре, что ведет к дефициту знаний и представлений об окружающем мире, препятствует расширению словарного запаса и развитию знаковой функции.
Восприятие пространства является необходимым условием ориентировки человека в окружающем мире. Овладение знаниями о пространстве предполагает умение выделять и различать пространственные признаки и отношения, их правильно словесно обозначить, ориентироваться в пространственных отношениях в различных видах деятельности. Пространственный анализ осуществляется целым комплексом анализаторов, хотя основная роль принадлежит двигательному, который является главным нарушенным звеном при ДЦП. В силу двигательной недостаточности, ограниченности поля зрения, нарушения фиксации взора, речевого дефекта развитие ориентировки в пространстве может задерживаться, а к школьному возрасту у ребенка с ДЦП обычно выявляются выраженные пространственные нарушения (Р.Я. Абрамович-Лехтман, А.А. Добронравова, К.А. Семенова, М.Б. Эйдинова и др.).
Нарушения пространственного восприятия наблюдаются при всех видах ДЦП. При гемиплегии нарушена боковая ориентация, при диплегии – ориентация по вертикали, при тетраплегии – ориентация в направлении спереди назад (сагиттальная). При последней форме искажение пространственного восприятия несет самые тяжелые последствия для психики ребенка[403].
Недостаточность объемных представлений приводит к тому, что у парализованного ребенка возникает неправильное представление о форме и сущности окружающих его предметов (А.А. Добронравова). У большинства детей грубо нарушен двигательно-кинестетический анализатор при сохранности зрения. Половина обследованных детей без труда узнают на картинках лошадь или дом, но выбрать аналогичный объект среди игрушек затрудняются, т. е. отмечается проблема в звене перешифровки образа. У ряда детей в возрасте 3–5 лет отождествление предметов, изображенных на картинке, с предложенными для выбора игрушками производится не по форме, а по цвету, что характерно для здоровых детей второго года жизни.
У детей с церебральным параличом страдают различные звенья пространственного и временного восприятия: чувственное восприятие, предметно-пространственная и временная ориентировка, пространственная организация двигательного акта, словесное обозначение пространственных и временных компонентов.
Формирование пространственно-временных отношений у детей с церебральным параличом сопряжено с многочисленными трудностями, их причиной является малое активное перемещение самих детей, при ограничении практического, бытового, игрового опыта. Затруднения в различении пространственных отношений, правильные объяснения и ошибочное воспроизведение пространственных признаков указывают на недостаточность обобщенного понимания уже сложившихся у детей словесных формулировок на вербализацию пространственных отношений, опережающую практическое освоение пространства.
У детей с выраженной спастичностью обнаруживается наиболее значительное нарушение ориентации в пространстве, сопровождающееся чувством страха, возникающим при первом знакомстве с объемными предметами. Плоское изображение предметов на картинках не вызывает неприятных ощущений у этих детей. Дети с гиперкинетической формой ДЦП раньше проявляют способность к пространственному восприятию и простейшему обобщению. У них развивается представление о схеме своего тела, в то время как у детей с другими формами ДЦП обычно существует лишь формальное знание, основанное на длительном обучении. Соотношение и распознавание отдельных частей тела на игрушках, т. е. абстрактное знание схемы тела, у детей с другими формами ДЦП нередко оказывается нарушенным. У детей с атонически-астатической формой ДЦП на фоне нарушения интеллекта в возрасте до 3–4 лет можно заметить полную пространственную дезориентацию, проявляющуюся особенно ярко при формировании пространственных представлений о предмете, даже хорошо знакомом.
Специфика овладения знаково-символическими средствами отражается на развитии мышления данной категории детей. Наглядно-образное мышление формируется на основе наглядно-действенного мышления и чувственного опыта (ощущения и восприятия). При ДЦП оба этих компонента значительно нарушены в своем развитии, поэтому данный вид мышления формируется позже нормативных сроков и имеет ряд специфических особенностей.
Развитие словесно-логического мышления начинается с формирования обобщенного значения слов и развития словесного обобщения. Этот этап в развитии мышления у детей с церебральным параличом существенно страдает. Основной связью с предметом у многих детей долгое время остается зрительная, что приводит к преобладанию чувственного обобщения над словесным и к задержке развития понятийного мышления. Наглядная ситуация, внешние, несущественные признаки предметов для этих детей имеют большее значение, чем для здоровых детей того же возраста. Поэтому становление и целенаправленное, развитие речи на этом этапе способствует перестройке сенсорного типа восприятия на предметно-обобщенный, что, в свою очередь, приводит к развитию понятийного, словесно-логического мышления.
По данным Е.М. Мастюковой, при некоторых клинических формах ДЦП процесс становления речи и мышления имеет свои особенности. Так, при гиперкинетической форме чувственное обобщение достигает своего наибольшего развития. Для многих детей с церебральным параличом даже до становления активной речи характерен обобщенный тип восприятия. С развитием речи происходит дальнейшее развитие словесного обобщения, понятийного мышления. Большая эмоциональность этих детей, стремление к контакту способствуют тому, что речь уже на самых ранних этапах своего формирования становится средством связи и познания окружающего мира, в силу этого, наиболее полное развитие абстрактного мышления происходит чаще при данной клинической форме ДЦП.
При двойной гемиплегии и спастической диплегии чаще отмечается нарушение гностических зрительных функций, таких, как нарушение восприятия объемных величин и пространственных взаимоотношений, что приводит к недостаточному развитию чувственного обобщения. Психические особенности этих детей (повышенная пугливость, инертность), тормозят речевое обобщение, речь не становится достаточно развитым средством познания, что приводит к задержке развития понятийного мышления.
Своеобразно становление речи и мышления при атонически-астатической форме ДЦП. У этих детей речь остается отражением конкретной связи слова с предметом, обобщенный тип восприятия не развивается. Речь не становится средством связи и познания окружающего мира, что отражается в мышлении и поведении таких детей. Эти дети остаются часто вне ситуации, вне коллектива, не устанавливают связей с окружающими. Внимание их крайне неустойчиво, деятельность неорганизованна, мышление сугубо конкретное.
Задержка в развитии словесно-логического мышления у детей с церебральным параличом проявляется в том, что дети с трудом устанавливают сходства и различия, причинно-следственные связи между предметами и явлениями окружающего мира. Классификацию предметов проводят по принципу конкретных ситуативных связей. Наблюдается задержка в формировании обобщающих понятий и форм (классификация предметов, выделение четвертого лишнего, осмысление простого рассказа и др.). Обычно задержка в развитии логического мышления сочетается с низким уровнем сформированности познавательных интересов, с преобладанием игровых мотивов[404].
Недостаточность словарного запаса связана с дефицитом предметных действий у ребенка с ДЦП. Изначально в процессе развития значение слова связывается ребенком с предметным действием, через которое ребенок овладевает функцией и назначением предмета. Недостаток предметных действий приводит к недостаточности словарного запаса и использования слова как заместителя действия.
Особенности эмоциональной сферы проявляются в недостаточности интеллектуального контроля над поведением. Высокая эмотивность поведения (начав смеяться или плакать, ребенок не может остановиться) обнаруживается в неустойчивости поведения во фрустрирующих ситуациях, в сниженной способности решать возникающие задачи[405].
Следующим аспектом овладения деятельности является формирование способности подчинять свою деятельность цели, умение следовать плану, контролировать процесс и оценивать результаты деятельности.
У детей с церебральным параличом повышенная инертность и замедленность всех психических процессов, приводит к трудностям в переключении с одного вида деятельности на другой, перехода от одних действий и целей к другим, к патологическому застреванию на отдельных фрагментах учебного материала, к «вязкости» мышления. При этом обычно нарушается соотнесение конечной цели деятельности с промежуточными целями и результатами[406].
Практическая деятельность детей с церебральным параличом крайне ограничена в силу основного дефекта, поэтому развитие общих способов действий у них не может происходить спонтанно, а требует развития функции самоконтроля. В своих работах М.В. Ипполитова, Е.М. Мастюкова отмечают, что функция самоконтроля развита у таких детей недостаточно. Они затрудняются в сопоставлении собственных действий с образцом, не могут найти несоответствие между заданным и полученным результатом.
Изучением планирования, самоконтроля и оценки в процессе трудовой деятельности у учащихся с ДЦП занималась Г.В. Туторская. Она связывает низкий уровень развития действий планирования, самоконтроля и оценки детей с церебральным параличом с особенностями их психической деятельности. Основные недостатки действия планирования она видит в отсутствии как полного перспективного, так и короткого планирования; в нарушении последовательности изложения и действий; в рассогласованности между словом, мыслью и действием; в отсутствии всестороннего учета требований заданий.
Экспериментальное исследование показало, что основные недостатки контрольно-оценочных действий этих детей проявляются в большом количестве неисправленных ошибок; в трудностях осуществления непосредственно контрольно-измерительных действий как с помощью зрения и осязания, так и с помощью инструментов; в своеобразии специальных учебно-трудовых действий; в преобладании немотивированных, неполных и неадекватных оценок; в отсутствии осознания необходимости осуществления самоконтроля и оценки процесса и результата труда.
В своих исследованиях Г.В. Туторская отмечала, что детям с церебральным параличом свойственны ошибки в анализе образцов и планировании трудового процесса; нарушение последовательности действий; несоблюдение точности; ошибки, связанные с пространственными затруднениями; ошибки контрольно-измерительных операций. Ученики часто нацелены на конечный результат, а не на фиксацию последовательности действий, позволяющих добиться результата. Недочеты не исправляются, контроль не производится либо производится частично.
Главными причинами несформированности самоконтроля у учащихся с ДЦП являются: несовершенство ориентировки в задании, вследствие чего создается неадекватный образ конечного продукта и действия; недостаточность внутреннего плана действия; несовершенство самого процесса сличения вследствие перцептивных и мыслительных затруднений; непонимание важности осуществления самоконтроля вследствие отсутствия специального обучения, направленного на его формирование.
Обобщим вышесказанное.
1. Интериоризация культурных средств деятельности у детей с церебральным параличом имеет свою специфику по сравнению с нормально развивающимися сверстниками.
2. Нарушения в развитии речемыслительной, сенсорной и двигательной сфер у детей с церебральным параличом отрицательно сказываются на овладении знаково-символическими средствами, а также на формировании действий планирования, контроля и оценки деятельности.
3. Нарушения целенаправленности проявляются в инертности, «вязкости» деятельности, трудностях переключения с одной задачи на другую.
4. Нарушение контрольных функций выражаются в недостаточной мотивированности к осуществлению, отсутствии сопоставления конечной цели (образца) с промежуточными результатами, что препятствует развитию произвольной регуляции деятельности у детей и даже у подростков с ДЦП.
Список источников для самоподготовки
1. Абрамович-Лехтман, Р.Я. Психологическая помощь детям с церебральными параличами / Р.Я. Абрамович-Лехтман // Лечебная помощь детям с церебральными параличами. Л., 1962.
2. Архипова, Е.Ф. Актуальные проблемы ранней диагностики и коррекции отклонений в развитии / Е.Ф. Архипова // Специальная психология. 2005. № 1(3).
3. Бадалян, Л.О. Руководство по неврологии раннего детского возраста / Л.О. Бадалян, Л.Т. Журба, Н.М. Всеволожская. Киев, 1980.
4. Бадалян, Л.О. Детский церебральный паралич / Л.О. Бадалян, Л.Т. Журба, О.В. Тимонина. Киев, 1988.
5. Варенова, Т.В. Ранняя коррекционная помощь детям с двигательными нарушениями / Т.В. Варенова // Коррекционно-педагогическая работа с детьми до трех лет с особенностями психофизического развития / Е.А. Винникова [и др.]; под ред. М.В. Былино, Ю.Н. Кисляковой. Минск, 2009.
6. Воробьева, О.В. Особенности самооценки у детей с ортопедическими заболеваниями / О.В. Воробьева. Л., 1987.
7. Гуменная, Г.С. Особенности первоначальных понятий о числе у детей с церебральными параличами / Г.С. Гуменная // Дефектология. 1977. № 2.
8. Ипполитова, М.В. Формирование предпосылок учебной деятельности у дошкольников, страдающих церебральным параличом / М.В. Ипполитова, Е.М. Мастюкова // Дефектология. 1982. № 2.
9. Калижнюк, Э.С. Психические нарушения при детских церебральных параличах / Э.С. Калижнюк. Киев, 1987.
10. Кириченко, Е.И. Роль биологических и социальных факторов в механизмах патологического формирования личности при детских церебральных параличах / Е.И. Кириченко, Э.С. Калижнюк // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1983. Вып. 9.
11. Кроткова, А.В. Социальное развитие и воспитание дошкольников с церебральным параличом / А.В. Кроткова. М., 2007.
12. Лебединский, В.В. Нарушения психического развития в детском возрасте / В.В. Лебединский. М., 2003.
13. Левченко, И.Ю. Детский церебральный паралич / И.Ю. Левченко [и др.]. М., 2008.
14. Левченко, И.Ю. Психологические особенности подростков и старших школьников с детским церебральным параличом / И.Ю. Левченко. М., 2001.
15. Мамайчук, И.И. Исследование личностных особенностей детей с церебральными параличами / И.И. Мамайчук, Г.В. Пятакова // Дефектология. 1990. № 3.
16. Мамайчук, И.И. Психология дизонтогенеза и основы психокоррекции/ И.И. Мамайчук. СПб., 2000.
17. Мамайчук, И.И. Психокоррекционные технологии для детей с проблемами в развитии / И.И. Мамайчук. СПб., 2003.
18. Мастюкова, Е.М. О развитии познавательной деятельности у детей с церебральными параличами / Е.М. Мастюкова // Дефектология. 1973. № 6.
19. Мастюкова, Е.М. Нарушение речи у детей с церебральным параличом / Е.М. Мастюкова, М.В. Ипполитова. М., 1985.
20. Мастюкова, Е.М. Двигательные нарушения и их оценка в структуре аномального развития / Е.М. Мастюкова // Дефектология. 1987. № 3.
21. Мастюкова, Е.М. Исследование структуры интеллектуальных нарушений у детей с церебральным параличом / Е.М. Мастюкова, Л.И. Переслени, М.С. Певзнер // Дефектология. 1988. № 4.
22. Махмудова, Н.М. Детский церебральный паралич / Н.М. Махмудова, У.К. Курбанов, О.А. Стерник. Ташкент, 1978.
23. Николаенко, В.И. Психологический анализ личностных особенностей школьников с тяжелыми двигательными нарушениями / В.И. Николаенко // Специальная психология. 2004. № 2 (2).
24. Основы специальной психологии / под ред. Л.В. Кузнецовой. М., 2003.
25. Раменская, О.Л. Психологическое изучение личности дошкольников с церебральным параличом: Автореф. дис… канд. психол. наук / О.Л. Раменская. М., 1980.
26. Семенова, К.А. Детские церебральные параличи / К.А. Семенова. М., 1968.
27. Семенова, К.А. Клиника и реабилитационная терапия детских церебральных параличей / К.А. Семенова, Е.М. Мастюкова, М.Я. Смуглин. М., 1972.
28. Семенова, К.А. Восстановительное лечение больных с резидуальной стадией ДЦП / К.А. Семенова. М., 1999.
29. Симонова, Н.В. Формирование пространственно-временных представлений у детей с церебральными параличами / Н.В. Симонова // Дефектология. 1981. № 4.
30. Симонова, Н.В. Характеристика словарного запаса у дошкольников с церебральными параличами / Н.В. Симонова // Дефектология. 1985. № 3.
31. Симонова, Н.В. Динамика игровой деятельности у дошкольников с церебральными параличами / Н.В. Симонова // Дефектология. 1990. № 5.
32. Симонова, Т.Н. Специальная образовательная среда как фактор социализации детей с тяжелыми двигательными ограничениями / Т.Н. Симонова // Специальная психология. 2009. № 1(19). С. 21–31.
33. Смирнова, И.А. Специальное образование дошкольников с ДЦП / И.А. Смирнова. СПб., 2003.
34. Твардовская, А.А. Психолого-педагогическое изучение особенностей мышления детей младшего школьного возраста с детским церебральным параличом / А.А. Твардовская // Коррекционная педагогика: теория и практика. 2008. № 4(28).
Туторская, Г.В. Некоторые аспекты саморегуляции у учащихся с церебральным параличом / Г.В. Туторская // Дефектология. 1987. № 1.
35. Устинова, Е.В. Психологические особенности страхов и тревожности у дошкольников с двигательными нарушениями и психокоррекционная система их преодоления: Автореф. дис… канд. психол. наук / Е.В. Устинова. Самара, 2005.
36. Халилова, Л.Б. Некоторые аспекты изучения лексической системы языка учащихся с церебральным параличом / Л.Б. Халилова // Дефектология. 1986. № 3.
37. Шипицына, Л.М. Психология детей с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата / Л.М. Шипицына, И.И. Мамайчук. М., 2004.
38. Эйдинова, М.Б. Детские церебральные параличи и пути их преодоления / М.Б. Эйдинова, Е.Н. Правдина-Винарская. М., 1959.