2.7.1. Клинико-психологическая характеристика аутизма
Психопатологический синдром «ранний детский аутизм» затрагивает все сферы жизнидеятельности ребенка: мышление, речь, движения, общение.
Интенсивное исследование синдрома началось в 40-х гг. XX в. с публикации в 1943 г. работы Лео Каннера, в которой он описал синдром, получивший название «ранний детский аутизм» (РДА)[407]. Он утверждал, что это расстройство начинается в раннем возрасте – около двух с половиной лет и является врожденным. На протяжении длительного времени синдром РДА относили к патологии шизофренического круга. Однако в 60–80-х гг. развернулась дискуссия относительно нозологической самостоятельности детского аутизма. Возникла проблема отнесения аутизма к кругу психозов детского возраста или общих нарушений развития.
Стали выдвигаться различные гипотезы относительно происхождения данного расстройства. Одни исследователи указывали на его органическое происхождение (С.С. Мнухин, Д.Н. Исаев, В.Е. Каган, К.С. Лебединская, О.С. Никольская, D. Krevelen van Am и др.), другие связывали с действием хронической психотравмирующей ситуации в отношениях мать – ребенок (деспотизмом и холодностью матери) (Б. Беттельгейм), третьи рассматривали аутизм в рамках патологии шизофренического круга (как начальный период детской шизофрении или форму шизоидной психопатии) (Г.Е. Сухарева, О.П. Юрьева, В.М. Башина, L. Bender и др.).
На сегодняшний день получены достаточно убедительные доказательства того, что РДА является органическим заболеванием головного мозга:
• во многих случаях у детей наблюдается умственная отсталость;
• разная распространенность заболевания у мальчиков и девочек;
• высокая конкордантность развития заболевания между монозиготными близнецами;
• дофаминовые антагонисты (галоперидол) высоко эффективны в лечении аутизма;
• по некоторым сведениям, у 1/3 детей развивается эпилепсия;
• стереотипное поведение детей с РДА имеет существенное сходство с поведением детей с органическим синдромом Туретта и свидетельствует о патологии подкорковых структур мозга (например, полосатого тела);
• отмечаются диффузные изменения ЭЭГ;
• аномальный профиль функциональной асимметрии. Имеется либо обратная асимметрия, либо патологическая симметрия;
• выявляются нарушения взаимодействия полосатого тела и коры, а также функционирования таких подкорковых структур, как гиппокамп, миндалина, лимбическая система, височно-лобная кора больших полушарий. Это приводит к нарушениям мотивационной, эмоциональной, речевой сфер;
• выявлено пониженное кровообращение в лобно-базальных отделах головного мозга (лобная гипоперфузия), особенно в период младенчества[408].
Современная точка зрения на РДА заключается в том, что он относится к общим расстройствам психического развития. Детский аутизм появляется в возрасте до 3 лет и имеет неясную этиологию (согласно Международной классификации болезней F 84.0). Несмотря на то что клиническое проявление симптоматики при синдроме детского аутизма происходит на первом году жизни, в поле зрения специалистов ребенок обычно попадает не ранее 2–3 лет, когда нарушения становятся достаточно явными. Зачастую родители затрудняются в определении нарушений, отмечая «странность» и «необычность» поведения ребенка. Нередко проблема подменяется более понятными для родителей мнимыми или реальными нарушениями, такими, как задержка речевого развития или нарушения слуха. С помощью клинической беседы, как правило, удается выяснить, что уже на первом году ребенок слабо реагировал на людей, не принимал позу готовности при взятии на руки, а когда его брали, был пассивен, боялся бытовых шумов (миксера, пылесоса и т. д.), не адаптируясь к ним со временем, обнаруживал необычайную избирательность в еде, отказываясь от пищи определенного вида или цвета.
Распространенность РДА составляет 15–20 случаев на 10 000 населения. При этом в современной литературе утверждается, что лишь у 5 из этих 20 детей симптомы полностью соответствуют расстройству, описанному Л. Каннером.
В настоящее время термин «аутизм» применяется для обозначения целой группы расстройств: детский аутизм, атипичный аутизм, синдром Ретта, синдром Аспергера и др. У одних детей, страдающих аутизмом, психическая патология обнаруживается с самого рождения, у других – через несколько лет после рождения (атипичный аутизм).
Выделяют три основных симптома детского аутизма:
1) нарушение социального взаимодействия и отношений;
2) специфика речевого развития и нарушения коммуникации;
3) специфические нарушения движений и поведения: стереотипии, персеверации, плохая переносимость перемен, тенденция к установлению жесткого порядка и ритуалов.
Кроме того, во многих случаях (75 %) РДА сопровождается снижением умственных способностей вплоть до глубокой умственной отсталости. Однако следует отметить, что низкие показатели интеллекта зачастую определяются не только и не столько нарушениями умственных операций, сколько неспособностью или нежеланием ребенка действовать произвольно, выполнять поставленные перед ним в ситуации обследования задачи, невозможностью установления контакта. В силу этого аутичные дети, как правило, лучше выполняют невербальные задания или решают предъявляемые им задачи отсрочено, спустя некоторое время[409].
Выделяют различные направления в изучении аутизма, объясняющие механизмы его возникновения и проявления на разных уровнях функционирования индивида: генетическое (Е.Н. Cook, М. Rutter), этологическое (N. Tinbergen), нейропсихологическое и психологическое (G. Dawson, U. Firth), психоаналитическое (В. Bettelheim).
Так, генетические исследования показали связь аутизма с хромосомными нарушениями и генетическими мутациями. Кроме того, было обнаружено, что у родственников детей с аутизмом наблюдается дефицит коммуникативных, речевых и когнитивных функций, по своему характеру сходный с нарушениями данных функций при аутизме, хотя и выраженный в меньшей степени.
Работы этолога Н. Тинбергена продемонстрировали чрезмерное усиление у детей с аутизмом, по сравнению с нормально развивающимися детьми, защитных форм поведения.
Нейропсихологические и психологические исследования раскрыли связь аутизма со структурными и функциональными расстройствами мозга и особенностями развития нейронных структур. В частности, обнаружены нарушения мозжечка, средней височной доли и связанных с ними структур лимбической системы. Отмечается задержка созревания лобных долей. Нарушения мозга и его функционирования соотносится с нарушениями вербального мышления, символизации, направленности и избирательности внимания, зрительной и вербальной памяти, целенаправленного использования речи, функций целеполагания и планирования, встречающимися при аутизме.
Представители психоаналитического направления обратили внимание на особенности эмоционального развития ребенка с аутизмом, связывая его изоляцию от окружающего мира с эмоциональной холодностью и доминантностью матери и формированием симбиотической связи между ней и ребенком. Правда, следует заметить, что эмпирического подтверждения данная теория не получила.
Отечественные психологи (В.В. Лебединский, К.С. Лебединская, О.Н. Никольская и др.) объясняют динамику психического развития при аутизме в соответствии с теорией Л.С. Выготского о первичных и вторичных дефектах. В качестве базового нарушения при РДА они рассматривают повышенную эмоциональную чувствительность (связываемую с повышенной протопатической чувствительностью, снижением порога эмоционального дискомфорта при контакте с обычными раздражителями) и слабость энергетического потенциала (нарушение возможности активно, произвольно взаимодействовать со средой)[410]. На их фоне в процессе развития ребенка возникают вторичные нарушения. К последним авторы относят аутизм, как попытку избежать воздействий внешнего мира, стереотипии в поведении, узкие и очень устойчивые интересы. У ребенка ослабевают эмоциональные реакции на близких, вплоть до полного их игнорирования (аффективная блокада), тормозится реакция на слуховые и зрительные стимулы.
Детский аутизм может различаться по глубине нарушений социального взаимодействия и отношений. В своих работах О.С. Никольская, Е.Р. Баенская, М.М. Либлинг выделяют четыре уровня таких нарушений у детей с аутизмом, каждый из которых сопровождается определенными паттернами поведения, нарушениями произвольной регуляции и проявлениями речевых, моторных, когнитивных и коммуникативных способностей[411].
Кроме раннего детского аутизма к аутизму относят такие тяжелые расстройства, вызванные нарушениями развития, которые имеют некоторые общие признаки с аутизмом, однако их причины различны. К таким расстройствам относят:
• синдром Аспергера, который характеризуется тем же самым типом качественного нарушения социального взаимодействия, что и детский аутизм, наряду с ограниченным, стереотипным набором интересов и занятий. В отличие от аутизма, здесь нет общего отставания в развитии речи или интеллекта. Нозологическая самостоятельность данного синдрома не определена. Соотношение между мальчиками и девочками с синдромом Аспергера составляет 8:1. Этот синдром имеет тенденцию к сохранению в детском и юношеском возрасте. В юношеском возрасте могут развиваться психотические эпизоды;
• синдром Ретта – состояние, описанное только у девочек (распространенность среди девочек составляет 1:10 000), причина его неизвестна (некоторые авторы связывают появление синдрома с Х-хромосомной мутацией (Amir et al., 1999)[412]), но которое выделяется на основании особенностей начала течения и симптоматологии. В типичных случаях за внешне нормальным или почти нормальным ранним развитием (первые 6-12 мес.) следует парциальная или полная потеря приобретенных мануальных навыков и речи наряду с замедлением роста головы (размеры мозга на 12–34 % меньше, чем у нормально развивающихся детей). Особенно характерны потеря целенаправленных движений рук с последующим развитием стереотипных движений, напоминающих умывание или рукопожатие, утрата интереса к социальным взаимодействиям, плохо скоординированная крупная моторика (особенно движений при ходьбе), глубокие нарушения развития восприятия и речи. Социальное развитие у таких детей задержано в первые два или три года, однако сохраняется тенденция к поддержанию социального интереса. Во время среднего детского возраста проявляется тенденция к развитию атаксии туловища и апраксии, иногда сопровождающихся хореоатетоидными движениями. В процессе развития состояния приобретается тяжелая психическая инвалидизация. Часто возникают эпилептические приступы в период раннего или среднего детского возраста;
• детское дезинтегратиеное расстройство – нарушение развития, наблюдаемое у детей, утрачивающих значительную часть ранее приобретенных навыков к 10 годам. Ухудшения могут относиться к таким областям, как восприятие, использование речи, социальные навыки и коммуникация, адаптивное поведение, усвоение игровых или моторных навыков, контроль кишечника или мочевого пузыря;
• специфические тяжелые расстройства, вызванные нарушениями развития (<атипичный аутизм), – тип общего расстройства развития, который отличается от детского аутизма либо возрастом начала, либо отсутствием хотя бы одного из трех диагностических критериев. Может встречаться как в сочетании с умственной отсталостью, так и без нее.
Ранний детский аутизм необходимо отличать от детской шизофрении (согласно требованиям, изложенным в МКБ-10). Дифференциальную диагностику проводят на основе следующих критериев:
• возраста, в котором появляются симптомы. Шизофрения диагностируется в возрасте 6 лет и более;
• преморбидных особенностей. Аутичный ребенок имеет патологические особенности личности и поведения с момента рождения, в то время как у ребенка с шизофренией до начала заболевания наблюдается нормальное развитие (сменяющееся регрессией);
• степени аутизации. По сути, аутизм может быть характерен и для ребенка, страдающего шизофренией. Однако дети с синдромом РДА резко отделены от окружения, могут практически на него не реагировать, не идти на физический контакт. Дети с шизофренией, вступая в контакт, скорее неадекватно реагируют на окружение;
• степени, в которой ребенок озабочен неизменностью окружающей обстановки. Дети с аутизмом обычно крайне негативно реагируют на изменения в окружении и своей повседневной активности. Лишь у незначительного количества детей с шизофренией есть такая потребность;
• восприятию окружения. Дети с шизофренией воспринимают окружение искаженно, в то время как аутичные дети скорее сверхселективны в своем восприятии. У них формируется разновидность «тоннельного зрения», фиксирующего внимание лишь на некоторых аспектах окружения;
• наличию галлюцинаций и бреда, что характерно именно для детей, страдающих шизофренией. Эти симптомы практически не встречаются у детей с детским аутизмом;
• состоянию речи. Дети с аутизмом слабо используют речь для общения, в то время как дети с шизофренией пользуются ею;
• развитию интеллекта. Дети с аутизмом имеют значительно более выраженную интеллектуальную недостаточность;
• пропорции детей различного пола. Для популяции людей с ранним детским аутизмом соотношение мальчиков и девочек составляет 4:1, в то время как в популяции больных шизофренией нет столь выраженной половой диспропорции.
2.7.2. Психологическая характеристика развития ребенка с ранним детским аутизмом
2.7.2.1. Особенности социальных отношений
Нарушение социального взаимодействия и отношений выражается в отсутствии либо негативной реакции на эмоции других людей, на их попытки вступить в контакт, эмоциональной взаимности, изменений в поведении в связи с социальной ситуацией, нарушениях или отсутствии ролевой игры.
Внешние проявления аутизма рассматриваются, прежде всего, как «уход в себя», выражающийся в самоизоляции и несформированности способности устанавливать контакт с окружающими. Ребенок «погружен в свой внутренний мир», смотрит «мимо» людей, играет «около» детей, не отвечает на обращенные к нему вопросы, нередко называет себя во 2-м или 3-м лице (отмечается отставание в развитии умения говорить от первого лица), его речь нередко обращена в пространство, ответы носят характер непосредственных и отставленных эхолалий («граммофонная или попугайная речь» по Каннеру). Между тем интерпретация внешних проявлений аутизма как «ухода в свой внутренний мир» представляется не правомерной по двум причинам. Во-первых, погруженность во «внутренний мир» предполагает сформированность сферы образов представлений, на развитие которой даже в норме требуется достаточно длительный период времени, в то время как «погруженность в себя» у детей с РДА проявляется в первые годы жизни. Во-вторых, у детей данной категории отмечается чрезмерная зависимость от окружающей предметной среды, что свидетельствует о «прикованности» их внимания к материальным объектам и непосредственному чувственному опыту, даже отдельным чувственным впечатлениям, а не о фиксированности на своем внутреннем опыте. Следовательно, те симптомы, которые выглядят как «погруженность во внутренний мир», скорее, говорят об обратном – о неспособности в него погрузиться, с одной стороны, и о предпочтении контактов с предметной средой контактам с другими людьми. Менее травматичным для детей-аутистов становится субъект-объектное взаимодействие, направленное на предметный мир, в противовес субъект-субъектному, направленному на других людей. Кроме того, даже в субъект-объектном взаимодействии такие дети оказываются достаточно пассивными и их поведение в значительной мере определяется окружающим предметным полем[413]. Подобная зависимость от чувственных впечатлений и предметной среды может быть связана с дефицитом социального взаимодействия и отношений, в которых как раз и формируется субъектность ребенка, его способность действовать самостоятельно, мотивируя деятельность социальными отношениями, «выводящими» ее за пределы непосредственного опыта. Образуется замкнутый круг закрепляющий дефект: фиксация на отдельных чувственных впечатлениях препятствует развитию социальных отношений, а дефицит последних, в свою очередь, тормозит развитие субъектности, умения к самостоятельному построению деятельности, преобразующей наличные условия и выводящей человека за пределы предметной ситуации, т. е. приводит к фиксации «полевого» поведения и его зависимости от непосредственного чувственного опыта.
При аутизме слабо выражена или отсутствует ориентация на людей. Аутичный ребенок почти не овладевает навыками социального взаимодействия, в которых выражается специфическое отношение к людям, отличное от отношения к вещам: «смотрит сквозь людей», не реагирует на обращение и обычно ведет себя с людьми как с неодушевленными носителями интересующих его физических свойств. Физический контакт, если и возникает, носит плохо скоординированный и манипулятивный характер, внешне напоминая агрессию: ребенок может наступить на голову другому ребенку или обнять, причиняя ему боль и дискомфорт.
Обнаруживаются проблемы, связанные с сонаправленным социальным вниманием (joint social attention), т. е. способностью привлечь внимание другого человека к объекту общего интереса (G. Dawson etc., 1998). В норме эта способность вырабатывается к 12–15 мес. ребенок указывает пальцем на объект, который его привлекает, смотрит на него, протягивает взрослому. Ребенок с РДА, если и делает это, то только тогда, когда хочет, чтобы взрослый что-то для него сделал (например, подал этот предмет). При этом ребенок не стремится установить с ним эмоциональный контакт, поделиться своими впечатлениями.
Неспособность устанавливать полноценные отношения с другими людьми наблюдается уже в первые месяцы жизни. В грудном возрасте при контакте с матерью отсутствует «комплекс оживления»: ребенок не проявляет радости при ее появлении, не стремится привлечь к себе внимание, не реагирует улыбкой на улыбку, пассивен при ее уходе, негативистичен к ней. Иногда устанавливаются «симбиотические» связи – ребенок и не расстается с матерью, и не проявляет к ней ласки. У детей с РДА отсутствует адекватное эмоциональное реагирование на эмоциональные проявления других людей. Они холодны и отчуждены с близкими. Внешне это обычно дети с «задумчивым, сонным, отрешенным» лицом («лицо принца», по Л. Каннеру): в присутствии людей выражение лица становится настороженно-напряженным и недовольным, а при их уходе – удовлетворенным. Для детей-аутистов характерны отсутствие или недостаточность зрительного контакта (который воспринимается как чрезмерно сильный раздражитель). Попытки стимулировать ребенка к установлению зрительного контакта чаще всего приводят к его полному прекращению. Ребенок с РДА не откликается на обращение других людей к нему, игнорирует действия окружающих, нередко разговаривает сам с собой, но чаще всего молчит. Не рассказывает ни о чем по собственной инициативе.
Вопреки распространенному мнению, согласно данным современных исследований, дети с РДА испытывают чувства по отношению к своим близким и их поведение приобретает большую социальную направленность в присутствии родных. Дети проявляют признаки тесной привязанности к матери и испытывают дискомфорт и тревогу, когда она оставляет ребенка одного. Они предпочитают общение со знакомыми общению с незнакомыми людьми (Sigman, Capps, Mundy)[414]. У них скорее возникает дефицит навыков, которые позволяют понимать социальную информацию и реагировать на нее (например, при отсутствии матери не знают, как «вернуть» ее, не могут позвать ее)[415].
Для детей данной категории характерно неполное овладение доречевыми средствами коммуникации. Они используют жесты и вокализации для сообщения о своих нуждах, однако очень редко – для привлечения внимания других людей к объектам общего интереса. Дети используют инструментальные жесты для того, чтобы кто-либо что-то для них сделал, но не используют экспрессивных жестов для передачи своих чувств.
Американские исследователи отмечают нарушение процессов ментализации – понимания психических состояний других людей, позволяющего прогнозировать и учитывать их намерения, мысли, состояния (U. Firth, Happe)[416]. По своей сути данные нарушения можно соотнести с феноменом эгоцентризма, описанного в работах Ж. Пиаже, так как эмпирически они выявлялись с помощью теста Сэлли-Энн[417], требующего для своего выполнения умения мысленно сопоставить различные позиции игровых персонажей со своим непосредственным опытом[418].
В отношении самосознания детей с РДА отмечается, что в тяжелых случаях страдает наиболее ранний уровень самосознания – представление о своем физическом «я»[419]. Здесь можно вспомнить о том, что З. Фрейд рассматривал развитие образа физического «я» как основу становления субъектности индивида[420]. Кроме того, указывается на недоразвитие в речи детей-аутистов координаты «я» – ядра временно-пространственной системы языка[421]. В частности, это проявляется в том, что дети начинают говорить от первого лица (употреблять местоимение «я» многие дети начинают лишь к 6–8 годам. Слово «я» может, однако, произноситься в эхолалической речи). Эти данные свидетельствуют о недоразвитии субъектности индивида, страдающего аутизмом, о его трудностях самостоятельно осуществлять построение собственной деятельности и взаимоотношений с другими людьми. Подобное глубокое недоразвитие самосознания делает аутичного ребенка зависимым от окружающего «поля» (по терминологии К. Левина). Поведение и побуждения ребенка определяются положительными или отрицательными «валентностями» предметов. В.В. Лебединский отмечает, что это делает детей с РДА особо чувствительными к структуре «поля», усиливает стремление к обязательному завершению действия, зависимость от постоянства окружающей среды. Игнорирование взрослыми этих особенностей поведения ребенка при малейшем изменении окружения приводит к явлениям фрустрации.
Особенности игровой деятельности. Ребенок с аутизмом не только не принимает участия в детских играх, но и когда играет один, не обнаруживает коммуникативных тенденций, свойственных нормально развивающимся детям. Игровая деятельность представляет собой набор стереотипных, монотонных действий, включающий механические манипуляции с неигровыми (бытовые предметы: тряпки, металлические предметы, веревки, бумажки и т. п.), реже игровыми (конструктор, автомобиль) предметами (например, ребенок стереотипно перекладывает детскую посуду, открывает и закрывает дверь, переливает воду из одного сосуда в другой). Характерно использование полифункциональных неспециализированных игровых предметов (кубиков, деталей конструктора, бус) в противоположность применению специализированных игрушек, позволяющих производить более сложные предметные действия, что свойственно для нормально развивающихся детей. Отмечается пристрастие к играм с неструктурированным материалом (песком, водой). Особый интерес вызывают простые физические эффекты, отражающие те или иные свойства окружающих объектов: скрип двери, журчание воды, шуршание бумаги, отраженный солнечный свет и т. п.[422]
Согласно исследованиям В.В. Лебединского, А.С. Спиваковской, О.Л. Раменской, особый характер у детей с аутизмом имеет игровое замещение[423]. Если нормально развивающиеся дети достаточно легко подбирают предметы-заместители, учитывая их свойства и функции, то дети-аутисты либо отказываются – по отношению к аффективно значимым игрушкам – замещать игровые объекты даже подобными им (например, одни часы другими, отличающимися по форме и размеру), либо, наоборот, чрезмерно расширяют – по отношению к аффективно незначимым игрушкам – круг предметов-заместителей по принципу, что «все может быть обозначено всем» (кукла – сковородой, шприц – молотком, ложка – погремушкой и т. п.).
В игре ребенка трудно вычленить сюжетную линию: либо совершается резкий переход от одного содержания игры к другому, либо, напротив, наблюдается стереотипное воспроизведение одних и тех же действий с точным и неизменным повторением всех деталей.
Игра в большей степени совершается в речевом плане. Предметные действия представлены слабо. Действия с игрушкой могут вообще отсутствовать: ребенок просто держит ее в руках или она лежит рядом, а весь сюжет разыгрывается исключительно в вербальном плане. Между тем в ряде случаев дети могут производить сложные предметные действия, целью которых является всего лишь получение простых физических эффектов. Так, освоив действия с экскаватором, имеющим несколько взаимосвязанных рычажных устройств, ребенок использовал их лишь для получения шумового эффекта, возникающего при высыпании кубиков[424].
Эти нарушения А.С. Спиваковская считает спецификой интеллектуальной, но есть и свидетельства аффективной природы нарушений: явное предпочтение спонтанной игры, большая устойчивость ее сюжета и принятой роли, возможность выполнения сложных действий для достижения желаемых результатов[425].
Авторами отмечается также предпочтение детьми, страдающими аутизмом, спонтанной игры, не ориентированной на заданные извне правила, социальные нормы и отношения. В последнем случае говорят о социализированной игре. Она у данной категории детей не вызывает положительных эмоциональных переживаний. Кроме того, в играх отсутствует моделирование социальных отношений, а предпочтение отдается неживым объектам.
Все эти особенности игровой деятельности В.В. Лебединский связывает с отсутствием у детей с аутизмом потребности в овладении социальными отношениями и их эмоциональной незначимости[426]. Однако, на наш взгляд, перечисленные особенности, как и многие другие (стереотипии, склонность к ритуалам и самостимулирующим действиям и т. п.), можно объяснить не столько «незначимостью социальных отношений», сколько гиперчувствительностью к социальному взаимодействию и тревогой, связанной с контактами с другими людьми. Такая гиперчувствительность «заставляет» ребенка избегать коммуникации с другими людьми и отношений с ними. Кроме того, данная гипотеза согласуется с приведенными выше данными о том, что дети-аутисты испытывают потребность в других людях и что у них формируется привязанность к близким[427]. Таким образом, основной симптом аутизма можно рассматривать, скорее, как реакцию на психотравмирующую ситуацию, из которой ребенок стремится выйти. Это приводит к формированию особого соотношения предметной деятельности и деятельности общения. Деятельность общения направлена на другого субъекта, что делает ее более непредсказуемой, динамичной, а дети-аутисты с большим трудом переносят изменения. В качестве защитной реакции ребенок «уходит» в предметный мир и предметную деятельность, которые также оказываются искаженными, так как не включают в себя социальное измерение.
2.7.2.2. Особенности практических и умственных действий
Специфические нарушения движений и поведения проявляются в стереотипиях, персеверациях, плохой переносимости внешних изменений (в обстановке, продуктах питания, одежде и т. п.), тенденции к установлению жесткого порядка и ритуалов.
У детей наблюдаются крайне узкий спектр интересов и стереотипные действия (выкладывание предметов в линию, однообразные покачивания, махание руками) и ритуалы (ставить одну и ту же мелодию каждый день после определенных действий, ходить по одному и тому же маршруту). Отмечается особая привязанность к необычным предметам, озабоченность датами, маршрутами или расписаниями. Распространены нарушения сна или приема пищи. Дети могут совершать действия, приводящие к самоповреждению.
Отмечается болезненная гиперестезия к обычным раздражителям. Болезненная гиперестезия и эмоциональный дискомфорт приводят к повышенной боязливости, легкости возникновения страхов у детей с аутизмом. У них часто отмечаются страхи, вызываемые самыми обычными предметами (шум бытовых приборов, воды, ветра), которые могут сохраняться годами. Аутистические страхи связаны с искаженным восприятием окружающего мира, который воспринимается на основании отдельных аффективно значимых признаков, а не целостно[428]. Предметы воспринимаются по своим аффективным признакам – как приятные или неприятные. Так, в исследовании Г. Ханиной, при предъявлении детям набора противоречивых признаков (например, «маленький-пушистый-добрый-злой-с длинными зубами») они, в отличие от нормальных детей, не замечали противоречий, а реагировали на отрицательно аффективно окрашенные признаки и как следствие называли «волка», «крокодила» и др.[429] При восприятии нечетких изображений также чаще видятся опасные объекты (крокодил, волк и др.). Ребенку достаточно было одного аффективно-отрицательного признака, чтобы возник образ предмета, вызывающего страх. Согласно В.В. Лебединскому, стойкие страхи способствуют эмоционально отрицательному представлению об окружающем мире, препятствуют формированию его устойчивости и тем самым вторично усиливают страх перед ним[430]. Чтобы справиться со страхом, ребенок использует различные защитные действия и движения, носящие характер ритуалов.
Детям данной категории присуще стремление поддерживать и сохранять неизменность окружающей обстановки. Ребенок может отреагировать бурным и непонятным для других людей возбуждением в ответ на незначительные изменения в окружающей обстановке. Такой выраженный страх изменений сильно затрудняет адаптацию к новым условиям (еде, одежде, обстановке, маршрутам прогулок и т. д.). К этому примыкает непереносимость взгляда в глаза – живое человеческое лицо оказывается для аутичного ребенка до болезненности сильным раздражителем.
Кроме того, среди детей с аутизмом распространены самостимулирующие действия, отличающиеся особой навязчивостью. Выделяют следующие формы самостимулирующих действий:
• визуальная (постоянно моргает, шевелит пальцами перед глазами);
• слуховая (щелкает пальцами, издает голосовые звуки, вертит предмет на столе);
• тактильная (скребет или трет кожу руками или каким-либо предметом);
• вестибулярная (раскачивания);
• вкусовая (засовывает части тела или предметы в рот, лижет их);
• обонятельная (нюхает различные предметы или обнюхивает людей)[431].
У подавляющего большинства детей с аутизмом имеются нарушения моторики, различающиеся по характеру и степени выраженности: тики, тремор, кататония, застывание в одной позе, вычурные жесты. Типичным является ограниченный репертуар движений, которые дети повторяют бесконечно без всякой видимой цели.
Особенности речи. У детей с РДА развитие внешней стороны речи может как соответствовать нормативным срокам, так и отставать от них или опережать их (чаще наблюдается отставание в речевом развитии). Как правило, дети с РДА начинают разговаривать не позже пятилетнего возраста.
Однако вне зависимости от того, развивается она в обычные сроки, с задержкой или, наоборот, с опережением, страдает ее коммуникативная функция. Ребенком используются качественно неполноценные формы речевой коммуникации. Наиболее заметной особенностью является дефицит речевого общения (social chatter), выражающийся в неумении использовать речь с целью социальной коммуникации. Ребенок не учитывает при построении своих высказываний другого человека, не ориентируется на то, чтобы его поняли.
Нарушения речи могут выражаться как в ее полном отсутствии, так и в странной, бессвязной, лишенной смысла речи с характерными грамматическими и семантическими отклонениями (речевая идиосинкразия). Э. Мэш и Д. Вольф приводят следующий пример бессвязной, неадекватной и слабо соотнесенной с ситуацией речи из интервью с мальчиком с РДА 5 лет, активно ее использующим в общении:
Интервьюер: Ты будешь рисовать мужчину или женщину?
Ребенок: Мужчина был дело даме.
И.: Что это значит?
Р: Нет, мужчина представляет даме, да, да, да. По радио. Дама дает педаль. Большой платок и салфетка, они заправлены. Да, видишь, вот оно. Мы нарисуем картину и засунем ее в раму[432].
Речевые высказывания обычно ограничиваются непосредственными и (или) отставленными (отсроченными, внеситуативными) эхолалиями – неконтролируемым автоматическим повторением слов, услышанных в чужой речи («Хочешь печенье?» – «Хочешь печенье»)[433]. В более мягких случаях обращает на себя внимание несоответствие правильной (грамматически и синтаксически), сложной речи с неспособностью к ведению диалога. Отмечаются вычурные и неестественные модуляции голоса, бедное интонирование высказываний. При хорошем развитии речи ребенок часто использует метафорические высказывания, необычные языковые стратегии.
В речи аутистичных детей часто используется реверсия местоимений. Ребенок произносит личные местоимения так же, как он их слышит, не изменяя в соответствии с контекстом: «Как тебя зовут?» – «Тебя зовут Дима».
На фоне перечисленных нарушений у детей может быть сформирован большой словарный запас, который они затрудняются использовать для установления контакта. Слова продуцируются только в эмоциогенной ситуации.
Для речи детей с аутизмом характерны персеверации – постоянное повторение бессмысленных слов или фраз.
Дети данной категории, как правило, не понимают переносного смысла слов, воспринимают фразы буквально и не адаптируют собственную речь к контексту (например, если «да» использовалось для разрешения смотреть телевизор, то потом применяется только в этом узком значении). Это свидетельствует о нарушениях познавательной функции речи. Слово не служит для ребенка средством обобщения, а скорее, воспринимается им как конкретный признак предмета или ситуации, обозначаемого им.
Наряду с общеупотребительной речью у детей, страдающих аутизмом, долгое время сохраняется автономная речь, которая нередко вытесняет общеупотребительную (особенно в аффективно насыщенных ситуациях). У детей с нормальным развитием автономная речь формируется к концу первого года жизни и проявляется в специфическом произнесении слов и неадекватном общеупотребительному значению их пониманию (например, «бо-бо» может означать «рану», «больно», «подуть» и др., «кар» – «птицу», «дерево», «гнездо»). В.В. Лебединский отмечает, что сохранение автономной речи с преобладанием аффективно-образных звуковых компонентов еще больше задерживает речевое развитие и вносит в него свою специфику, проявляющуюся в разрыве акустической и смысловой сторон слова[434]. Слово начинает выступать в большей степени не с содержательной, а с фонетической стороны, превращается в набор звуков. Это приводит, с одной стороны, к выхолащиванию речи (фиксации на произношении звуков) и конкретным связям слова и предмета (нарушение функции обобщения), а с другой – к абсолютной произвольности оперирования словами, без учета правил и логики их употребления (этим можно объяснить бессвязность высказываний).
2.7.2.3. Особенности произвольной регуляции психических функций и поведения
Поведение детей характеризуется недостатком спонтанности и инициативности. Некоторые авторы отмечают нарушение навыков планирования и регуляции поведения (Pennington et al.)[435].
Обращают на себя внимание плохая моторика, несформированность произвольных движений, большие трудности в овладении навыками самообслуживания. Переход от непроизвольных к произвольным движениям часто оказывается непреодолимым. Отмечаются отсутствие плавности, толчкообразность, машинообразность, не скоординированность движений, зрительно-моторные нарушения («застывший» или «скользящий» взор, неустойчивость зрительной фиксации). В тяжелых случаях обнаруживается нарушение организации программы движения и орудийности деятельности. Все это указывает на нарушение регуляторной функции сознания и связи между значением слова и предметным действием.
В целом, в наибольшей степени страдают те стороны психики, которые формируются в активных социальных контактах. Таким образом, при раннем детском аутизме нарушена опосредованность деятельности социальными отношениями и, как следствие – ее произвольная регуляция.
Особенности произвольной регуляции и когнитивного развития в целом у детей с аутизмом можно связать с развитием сознания и формированием знаково-символической функции, что отражается на характере опосредования психических функций и их межсистемной координации.
Как уже отмечалось, приблизительно в 3/4 случаев у детей с РДА наблюдается умственная отсталость[436]. В то же время интеллектуальная недостаточность не является обязательной для данного расстройства. Нередко у детей обнаруживаются интеллектуальные способности, соответствующие нормальному уровню развития, а иногда даже выраженные парциальные способности (абсолютный музыкальный слух, феноменальная механическая память, выдающиеся счетные способности и т. п.).
Между тем практически у всех детей с аутизмом имеется специфика интеллектуального развития. Отмечаются нарушения целенаправленности и пресыщаемость интеллектуальной деятельности, вычурность мышления. Вероятно, они обусловлены отклонениями в развитии знаково-символического опосредствования, что выражается в оторванности знаково-символической деятельности от чувственного познания. В результате страдает целостность восприятия, а непосредственный чувственный опыт начинает определять и направлять сознание и поведение ребенка (F. Happé, U. Frith). Внимание «приковывается» к отдельным аспектам воспринимаемого поля.
Нарушения целостности и опосредованности чувственного познания можно связать с дефицитом социального взаимодействия и отношений, так как именно в них формируются смыслы и человеческие чувства, интегрирующие наши опыт и знания в единую систему. Сознание, «вырванное» из контекста человеческих отношений, оказывается лишенным смысловых и ценностных ориентиров, структурирующих индивидуальный опыт.
Нарушение системных связей между функциями. В.В. Лебединский указывает на тесную связь искажения интеллектуального развития при РДА с недоразвитием предметного действия и предметности восприятия, слабостью координации между речью и действием[437]. Он обращает внимание на то, что вербальные понятия возникают на достаточно позднем этапе развития ребенка. У детей преобладает комплексный (по Л.С. Выготскому) тип обобщения. При нормальном развитии речевая (можно сказать – знаково-символическая) система отображения действительности надстраивается над двигательной и перцептивной, перестраивая их на категориальной основе. Однако, чтобы обеспечить адекватное предметное наполнение понятийных единиц, восприятие должно «уметь» отображать мир обобщенно в инвариантах. Такая «организация» восприятия осуществляется в процессе развития предметной деятельности. Способ категоризации, присущий языку, фиксирует те свойства, которые существенны как раз с точки зрения предметной деятельности. Однако, как было показано выше, предметные действия у детей, страдающих аутизмом, наиболее задержаны в своем развитии. В результате восприятие оказывается вне организующего воздействия со стороны предметного опыта. К этому следует добавить, что сам предметный опыт и предметные действия несут на себе отпечаток социального взаимодействия, аккумулируя в себе культурно-исторический опыт человечества[438].
Таким образом, дефект, возникающий при аутизме, «подпитывает» сам себя: фиксация на локальных аспектах непосредственного чувственного опыта вызывает дискомфорт при установлении социальных контактов, а дефицит последних, в свою очередь, приводит к трудностям освоения социального опыта и нарушениям знаково-символического опосредования познавательной деятельности, не давая возможности выйти за пределы психотравмирующих чувственных впечатлений.
Как следствие такой картины развития, согласно В.В. Лебединскому, при аутизме своевременно не складываются системные взаимодействия психических функций и отдельные психические процессы развиваются в условиях изоляции[439]. При этом степень «продвинутости» отдельных психических процессов будет определяться тем, насколько данная функция может развиваться на собственной узкой базе, без воздействия со стороны других функций. Возникает выраженная диспропорция интеллектуального развития. Эта диспропорция и лежит в основе образования сложных патопсихологических симптомов, создающих картину искаженного психического онтогенеза. Патологические особенности психического развития при РДА рассматриваются автором как асинхрония развития в целом и искажение нормального взаимодействия формирующихся психических функций.
Список источников для самоподготовки
1. Баенская, Е.Р. Особенности раннего аффективного развития аутичного ребенка в возрасте от 0 до 1,5 лет / Е.Р. Баенская // Дефектология. 1995. № 5.
2. Башина, В.М. Ранний детский аутизм / В.М. Башина // Исцеление: Альманах. М., 1993.
3. Беттельгейм, Б. Пустая крепость: Детский аутизм и рождение «Я». СПб., 2004.
4. Детский аутизм: Хрестоматия / сост. Л.М. Шипицына. СПб., 2001.
5. Каган, В.Е. Аутизм у детей / В.Е. Каган. Л., 1981.
6. Лебединская, К.С. Вопросы дифференциальной диагностики раннего детского аутизма / К.С. Лебединская, О.С. Никольская // Диагностика и коррекция аномалий психического развития у детей. М., 1988.
7. Лебединская, К.С. Диагностика раннего детского аутизма / К.С. Лебединская, О.С. Никольская. М., 1991.
8. Лебединская, К.С. Медикаментозная терапия раннего детского аутизма / К.С. Лебединская // Дефектология. 1994. № 2.
9. Лебединский, В.В. Детский аутизм как модель психического дизонтогенеза / В.В. Лебединский // Вестник Московского Университета. 1996. № 2.
10. Лебединский, В.В. Нарушения психического развития в детском возрасте / В.В. Лебединский. М., 2003.
11. Либлинг, М.М. Холдинг-терапия как форма психологической помощи семье, имеющей аутичного ребенка // Дефектология. 1996. № 3.
12. Мэш, Э. Детская патопсихология. Нарушения психики ребенка / Э. Мэш, Д. Вольф. СПб., 2003.
13. Никольская, О.С. Аутичный ребенок. Пути помощи / О.С. Никольская, Е.Р Баенская, М.М. Либлинг. М., 2000.
14. Никольская, О.С. Проблемы обучения аутичных детей / О.С. Никольская // Дефектология. 1995. № 1.
15. Парк, К. Социальное развитие аутиста: глазами родителя / К. Парк // Московский психотерапевтический журнал. 1994. № 3.
16. Ранний детский аутизм: сборник научных трудов / под ред. Т.А. Власовой, В.В. Лебединского, К.С. Лебединской. М., 1981.
17. Спиваковская, А.С. Психотерапия: игра, детство, семья: в 2 т. Т. 2 / А.С. Спиваковская. М., 2000.