риноконъюнктивит – редко при отсутствии симптомов ПА со стороны других органов;
• анафилаксия – тяжелая аллергическая реакция с комбинацией симптомов со стороны нескольких органов и систем, может приводить к смертельному исходу.
Не-IgE-варианты пищевой аллергии:
• энтероколит, индуцированный пищей, – поражение всех отделов ЖКТ;
• энтеропатия, индуцированная пищей, – поражение тонкого кишечника;
• проктоколит, индуцированный пищей, – поражение ободочной и прямой кишки;
• легочный гемосидероз, индуцированный пищей.
Атопический дерматит, эозинофильный гастроэнтерит и эозинофильный эзофагит могут быть IgE-зависимыми и IgE-независимыми. К сожалению, мы еще не научились диагностировать IgE-независимые реакции по анализам, в нашем арсенале – только клиническая картина, связь симптомов с употреблением в пищу тех или иных продуктов и элиминационно-провокационная проба (это когда сначала подозреваемые продукты исключаются из рациона на 2–4 недели, а потом возвращаются. Если состояние при исключении продуктов улучшается, а при возврате явно ухудшается, диагноз считается подтвержденным).
Отдельно выделяют целиакию и герпетиформный дерматит, их не относят к классическим аллергическим заболеваниям, но причиной их развития является реакция иммунной системы на глютен (белок, содержащийся в некоторых злаках).
Не стоит делать выводы о наличии аллергии самостоятельно. Если вы подозреваете, что какой-то продукт вызывает реакцию у вас или вашего ребенка, начните вести дневник и обсудите ситуацию со специалистом.
Почему я все это рассказываю? Чтобы объяснить, насколько бывает непростой диагностика аллергических состояний. В дневник нужно записывать то, что ребенок съел (если это блюдо из нескольких компонентов, необходимо перечислить их все, в том числе и специи), и фиксировать выраженность симптомов. Симптомы можно оценивать по баллам, например 0 баллов – нет симптома, 3 балла – очень выраженные симптомы, 1–2 балла – чуть лучше и чуть хуже соответственно.
Оценивайте состояние дважды в день и при выраженном ухудшении. Этот дневник очень поможет грамотному врачу определить взаимосвязи жалоб и съеденной пищи.
Мы уже обсудили выше, что у врачей есть инструменты для диагностики некоторых типов аллергических реакций. Но, увы, они далеко не совершенны. С помощью исследований мы можем определить сенсибилизацию – «предрасположенность» организма к аллергическим реакциям. При этом многие люди проживут всю жизнь с этой сенсибилизацией и не будут развивать никаких симптомов, а у других будут проявления аллергии.
Почему это так, какие механизмы переключают сенсибилизацию на клинически значимую аллергию? Эти вопросы сейчас активно изучаются, но белых пятен все еще много. Что мы точно знаем – одних результатов анализов недостаточно для постановки диагноза «аллергия» и принятия решения об исключении того или иного продукта из рациона. Самое главное для нас – связь симптомов с продуктом-провокатором.
Еще одну сложность в диагностике пищевой аллергии создает явление пищевой непереносимости. О нем подробнее в следующей главе.
2. Про пищевую непереносимость
Пищевой непереносимостью (ПН) называют нежелательные реакции на пищу, не связанные с иммунным ответом. ПН встречается гораздо чаще, чем пищевая аллергия. В некоторых источниках под ПН понимают вообще все нежелательные реакции на пищу, в том числе и пищевую аллергию, но мы остановимся на вот такой терминологии.
Почему так важно различать пищевую аллергию и непереносимость? Именно при пищевой аллергии возможны тяжелые жизнеугрожающие состояния, в то время как пищевая непереносимость может ухудшать качество жизни, но не угрожать ей.
Что еще отличает истинную пищевую аллергию от других реакций на пищу:
• не имеет значения количество продукта;
• не имеют значения сезон и место употребления продукта (зимой/летом, на море/в джунглях/в пустыне/в Воронеже – реакция будет одинаковой);
• не имеет значения регулярность употребления продукта;
• в подавляющем большинстве случаев реакция происходит на один из восьми основных видов пищевых аллергенов – молоко, яйца, рыба, морепродукты, арахис, орехи, пшеница, соя;
• обычно симптомы развиваются остро в течение ближайших минут-часов после употребления аллергена;
• важна повторяемость реакций: каждый раз при употреблении продукта будет развиваться реакция (за редким исключением – при аллергии на пшеницу после физической активности или употреблении алкоголя, это бывает у взрослых).
Неиммунные реакции на пищу (пищевая непереносимость) могут проявляться в виде:
• расстройства стула, боли в животе, повышенного газообразования;
• сыпи и зуда;
• головной боли;
• приступов бронхиальной астмы (на сульфиты в вине, салицилаты).
Важные особенности неиммунных реакций (пищевой непереносимости):
• могут зависеть от количества съеденного продукта;
• могут зависеть от регулярности потребления продукта (если есть иногда – нет реакции, если каждый день – есть реакция);
• могут быть на большой набор разных продуктов;
• обычно появляются постепенно через несколько часов после употребления продуктов-провокаторов.
Лучше всего пищевую непереносимость иллюстрируют новогодние праздники: «Объелись мандаринов/конфет – и высыпало».
Пищевая непереносимость (ПН) не затрагивает иммунную систему, поэтому не вызывает тяжелых реакций по типу анафилаксии. Тесты на аллергию (IgE, кожные пробы) не отражают ПН. Основной инструмент в диагностике ПН – наблюдение. Пищевой дневник может облегчить выявление провокаторов. Уточнить ситуацию и отличить пищевую аллергию от пищевой непереносимости помогает элиминационно-провокационная проба (сначала убираем подозреваемый продукт, затем возвращаем его, постепенно увеличивая количество, при появлении реакции определяем переносимую дозу).
Анализ крови на специфические IgG не может быть основанием для выводов о наличии пищевой непереносимости.
Диета, основанная только на результатах анализов, не только не улучшит ситуацию, но и может быть опасной. Ограничивать те или иные продукты в рационе следует только при четкой связи ухудшения самочувствия с приемом этого продукта в пищу.
При ПН полностью исключать продукт обычно не требуется, следует подобрать переносимое количество и регулярность его употребления опытным путем.
Частые провокаторы ПН:
• красители, ароматизаторы и другие пищевые добавки (глутамат натрия в том числе);
• продукты с высоким содержанием гистамина и подобных ему веществ – консервированные продукты, маринады, копчености, цитрусовые фрукты, бананы, клубника, красное вино, шоколад, зрелые сыры;
• молочный сахар – лактоза – может вызывать жидкий стул, повышенное газообразование, боли в животе.
Где могут находиться вещества, вызывающие пищевую непереносимость?
Глутамат натрия:
• камамбер;
• пармезан;
• томаты;
• соевый соус;
• грибы;
• пищевая добавка в разных продуктах.
Активные амины (тирамин, серотонин, гистамин) могут вызвать покраснение кожи, головную боль, зуд, крапивницу, боли в животе, жидкий стул, падение артериального давления:
• многие фрукты и овощи (ананасы, бананы, клубника, авокадо, цитрусовые);
• шоколад;
• зрелые сыры;
• красное вино;
• белое вино из бочек;
• копчености;
• уксусы;
• ферментированные продукты (соевый соус, пиво, вино).
Салицилаты могут вызывать крапивницу, приступы астмы, заложенность носа, разжижение стула:
• многие травы и специи;
• газированные напитки;
• чай и кофе;
• сладкий картофель;
• мята;
• авокадо;
• миндаль, арахис;
• оливки и оливковое масло;
• яблоки, абрикосы, большинство ягод, киви, цитрусовые, гранаты, ананасы.
FODMAPs – ферментируемые олиго-, ди-, моносахариды и многоатомные спирты провоцируют ПН с симптомами со стороны ЖКТ (вздутие, боли, жидкий стул, реже – запор):
• яблоки, груши, персики, вишни;
• лук, чеснок;
• мед;
• молоко, мягкие сыры;
• хлеб;
• бобы;
• чечевица;
• пиво.
Сульфиты могут вызвать приступ астмы, крапивницу, заложенность носа, покраснение и отечность кожи, жидкий стул, падение артериального давления, используются как консерванты, в том числе для вина:
• виноград;
• зрелые сыры;
• сухофрукты;
• чипсы;
• консервы и маринады;
• пиво;
• чай.
Продукты, чаще всего вызывающие истинную аллергию, – это рыба, морепродукты, молочные продукты, яйца птиц, арахис, орехи, соя, пшеница, кунжут, горчица, сельдерей, люпин и сульфиты.
3. Высыпало щеки – это аллергия?
Увы, многие уверены, что любая сыпь на ребенке (особенно на щеках!) – признак пищевой аллергии. Это не так! Многие кормящие мамы и сами дети сидят на диетах без всяких на то оснований и во вред себе.
Пищевая аллергия на первом году жизни встречается у 6–8 % детей (и сюда входят не только реакции в виде дерматита, но и крапивница, анафилаксия, аллергия со стороны ЖКТ – проктоколит и т. п.); еще 5–10 % детей в этом возрасте сталкиваются с пищевой непереносимостью (в чем разница – читаем в разделе «Про пищевую непереносимость»), источник для любознательных:
Кроме аллергии на съеденные продукты, причиной покраснения щек может быть:
• раздражение слюной;
• трение (многие дети трутся лицом о простыни, когда засыпают, иногда одежда трется о лицо, папина щетина – очень частый провокатор и т. д.);
• сухость воздуха;
• частый контакт с водой;
• ветер, холодный воздух;
• раздражение пищей (особенно часты такие реакции на продукты с кислотами – цитрусовые, томаты, клубника, ананасы, киви и т. п.);