По проявлению клинических симптомов принято выделять преддиабет, скрытую и явную форму сахарного диабета.
В группу больных с преддиабетом включаются лица, имеющие серьезные факторы риска развития заболевания. Это лица с наследственной предрасположенностью к сахарному диабету, женщины, родившие живого или мертвого ребенка с массой тела более 4,5 кг, пациенты с ожирением.
При скрытой форме сахарного диабета содержание глюкозы в крови оказывается нормальным, а заболевание выявляется лишь при проведении дополнительных проб на толерантность к глюкозе (способность организма усваивать прием определенного количества сахара).
По тяжести течения явная форма сахарного диабета делится на три степени. К диабету I степени (легкому) относятся формы заболевания, при которых нет кетоацидоза, а компенсация течения заболевания достигается только диетой. Для компенсации сахарного диабета II степени (средней тяжести) требуется применение пероральных сахароснижающих препаратов или небольших доз инсулина. При диабете III степени обнаруживаются выраженные явления диабетической ангиопатии, отмечается наклонность к развитию кетоацидоза. Потеря с мочой более 50 г глюкозы в сутки, а также появление ацетона в моче служат признаками декомпенсации заболевания.
Осложнением тяжелого течения сахарного диабета является диабетическая (кетоацидотическая) кома, связанная с накоплением в крови кетоновых тел на фоне выраженной недостаточности инсулина и их токсическим действием на центральную нервную систему. Осложнение возникает у больных с инсулинзависимым сахарным диабетом.
Кетоацидоз может быть спровоцирован операцией, травмой, уменьшением дозы инсулина или его отменой. Клинические проявления кетоацидоза чаще нарастают постепенно. Сначала отмечается усиление жажды, полиурии, появляются тошнота, головные боли, сонливость. Подобное состояние носит название прекомы и может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней, переходя при отсутствии своевременного лечения в кетоацидотическую кому. В этот период сознание больных еще сохранено, хотя нередко бывает и спутанным, в выдыхаемом воздухе ощущается запах ацетона, дыхание больного становится шумным и глубоким. При этом могут появляться сильные боли в животе, иногда напоминающие картину острого хирургического заболевания органов брюшной полости.
При развернутой картине кетоацидотической комы сознание больного полностью отсутствует. Из-за обезвоживания организма нарастает сухость кожных покровов и слизистых, снижается тургор глазных яблок (они становятся мягкими), а также мышечный тонус. Почти полностью исчезают сухожильные рефлексы, «большое дыхание» Куссмауля становится слышным на расстоянии. Резко падает артериальное давление, пульс учащается, уменьшается его наполнение. В крови повышается уровень глюкозы (обычно в пределах 22–55 ммоль/л, или 400–800 мг %), увеличивается содержание кетоновых тел, снижается рН крови; в моче обнаруживаются кетоновые тела и высокое содержание глюкозы.
При лечении кетоацидотической комы используют высокие дозы инсулина. Вводят их преимущественно капельно со скоростью 8-10 ЕД в час. Для уменьшения явлений ацидоза также капельно вводят изотонический раствор хлорида натрия, 4 % раствор бикарбоната натрия, другие электролиты (до 3 л и более в сутки), подкожно вводят кордиамин, камфару, кофеин.
Обследование больных сахарным диабетом обязательно требует определения содержания глюкозы в крови и моче.
Обычно у здорового человека уровень глюкозы в крови, взятой натощак, составляет 4,4–6,6 ммоль/л (80-120 мг %). (Границы нормальных показателей могут несколько колебаться в зависимости от метода определения.) У больных с тяжелым течением сахарного диабета уровень гипергликемии достигает 28–44 ммоль/л (500–800 мг %). При более легких формах заболевания содержание глюкозы в крови натощак может оказаться нормальным. Тогда уровень глюкозы в крови исследуют 3–4 раза в течение суток, а больной на протяжении дня соблюдает обычный режим питания.
Если колебания полученных показателей остаются в пределах нормы, что бывает, например, у больных со скрытым течением сахарного диабета, проводят пробу на толерантность к глюкозе. После определения содержания глюкозы в крови натощак больному дают выпить 50 г глюкозы в 200 мл воды. В течение последующих 3 ч каждые 30 мин проводят повторные определения уровня глюкозы в крови. При этом у здорового человека в течение часа содержание глюкозы в крови увеличивается примерно на 50 % по сравнению с исходным уровнем (но не более 9,4 ммоль/л, или 170 мг %). К концу второго часа наблюдается снижение уровня глюкозы до исходных показателей или даже ниже. У больных сахарным диабетом повышение содержания глюкозы в крови наступает позже и оказывается более значительным, при этом снижения до исходного уровня не наблюдается и по истечении 3 ч.
Следует иметь в виду, что однократное (обычно незначительное) повышение уровня глюкозы в крови может наблюдаться и при эмоциональном возбуждении. Повторное обнаружение гипергликемии говорит уже в пользу сахарного диабета.
Для определения содержания сахара в моче могут применяться качественные и количественные методы. Качественные, основанные на восстанавливающих свойствах сахаров, способны иногда давать ложноположительные результаты (например, при приеме салицилатов и т. д.). Используются и специальные индикаторные тесты (глюкотест), позволяющие быстро обнаружить наличие глюкозы в моче и ориентировочно определить ее количество. Точнее количественное содержание глюкозы в моче определяют поляриметрическим методом.
Параллельное определение суточного диуреза дает возможность рассчитать и суточную потерю глюкозы с мочой, что имеет большое значение для подбора дозы инсулина. Так, при суточном диурезе больного 4 л и концентрации глюкозы в моче, равной 2 %, общая потеря глюкозы с мочой в течение суток составит 80 г. Сбор суточной мочи в таких случаях производят в бутыль или кастрюлю большой емкости. Поскольку выделение глюкозы с мочой нередко происходит неравномерно, уровень глюкозы в моче часто определяют в двух или трех порциях в течение суток.
Определяют также наличие в моче кетоновых тел (ацетона, ацетоуксусной кислоты и т. д.), обнаружение которых всегда является серьезным признаком, указывающим на тяжелое течение сахарного диабета, развитие его декомпенсации. Обычно для этого применяют пробу с нитропруссидом натрия, дающим в щелочной среде при реакции с кетоновыми телами фиолетовую окраску. В экстренных случаях для определения кетоновых тел используют тесты экспресс-диагностики. При оценке результатов этих проб следует учитывать, что ацетонурия может наблюдаться не только при сахарном диабете, но и при голодании, неукротимой рвоте и т. д.
Часто у больных сахарным диабетом развиваются воспалительные заболевания мочевыводящих путей, поэтому при обследовании таких пациентов необходимо проводить общий анализ мочи повторно, анализ мочи по Нечипоренко, обращая внимание на наличие в ней лейкоцитов.
Учитывая нередкое поражение при сахарном диабете клубочков почек с последующим развитием в них склеротических изменений и снижением концентрационной функции при обследовании пациентов, проводят анализ мочи по Зимницкому.
Уход за больными, страдающими сахарным диабетом, предусматривает тщательное проведение общих мероприятий по уходу и, кроме того, включает ряд специальных мер, связанных с особенностями лечения.
У больных сахарным диабетом на фоне упорного зуда и сниженной устойчивости к патогенным микроорганизмам часто отмечаются различные изменения кожных покровов – сухость, легкое шелушение, расчесы, фурункулез. Поэтому необходимо тщательно следить за чистотой кожных покровов и своевременным приемом больными гигиенической ванны. Моча, содержащая сахар, является хорошей питательной средой для различных бактерий и ее попадание на кожные покровы промежности вызывает сильный зуд и развитие опрелостей. Это обстоятельство обусловливает необходимость регулярного подмывания больных.
Из-за нарушений белкового обмена у больных сахарным диабетом, находящихся на постельном режиме, легко образуются пролежни, что также требует своевременного применения комплекса мер, направленных на профилактику пролежней.
Из-за низкой сопротивляемости организма у больных сахарным диабетом часто возникают воспалительные заболевания десен (гингивит) и слизистой оболочки полости рта (стоматит). Профилактика этих осложнений требует систематического ухода за полостью рта и санации ее стоматологом.
Больных необходимо регулярно взвешивать, поскольку динамика массы тела (похудание тучных больных или, наоборот, прибавка в весе больных, у которых тяжелое течение заболевания сопровождалось похуданием), как правило, отражает эффективность проводимого лечения.
Часто у больных сахарным диабетом выявляются сопутствующие заболевания органов дыхания – бронхиты, пневмонии и заболевания сердечно-сосудистой системы – гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз и др. На этом фоне возникают инфаркт миокарда или нарушения мозгового кровообращения, острая или хроническая сердечная недостаточность. Это обусловливает необходимость постоянного наблюдения за состоянием дыхательной и сердечно-сосудистой систем: сбора мокроты на анализы, подсчета частоты дыхания и определения свойств пульса, измерения артериального давления, контроля динамики отеков и т. д.
Следует уделять большое внимание правильной организации питания, тем более что соблюдение соответствующей диеты может быть основным методом лечения больных с легкими формами заболевания.
При назначении диеты учитывают калорийность пищевого рациона, массу тела больного и ее соотношение с идеальной, энергетические затраты организма.
Обычно больным сахарным диабетом с нормальной массой тела назначают диету № 9, богатую белками, но с уменьшением количества углеводов. При наличии сопутствующего ожирения должна быть уменьшена калорийность пищевого рациона с ограничением содержания в нем не только углеводов, но и жиров.