Кровотечение возникает вскоре после рождения плода. Очень быстро родильница может потерять 600-1000 мл крови и больше. Кровотечение, как правило, бывает наружным. Значительно реже кровь скапливается в полости матки, и тогда о кровотечении свидетельствуют признаки острой анемии и увеличенные размеры матки. Кожа и видимые слизистые оболочки родильницы бледные, артериальное давление низкое, пульс частый, головокружение, звон в ушах, потемнение в глазах. Степень реакции женщины зависит не только от количества теряемой крови, но и от индивидуальных особенностей организма. Особенно плохо переносят потерю крови женщины, страдающие до родов анемией, пониженным артериальным давлением.
Лечение нацеливают на опорожнение матки и вызов ее сокращения.
До удаления плаценты из матки следует решить, отделена ли плацента. Если плацента отделена, ее удаляют наружными приемами. Если плацента не отделена, применяют ручное пособие.
Одним из основных методов профилактики кровотечений в последовом периоде является правильное его ведение. Если у женщины ждут плохого сокращения матки, для предупреждения кровотечения необходимо: 1) ввести сокращающие матку средства в момент прорезывания головки или рождения переднего плечика; 2) опорожнить мочевой пузырь с помощью катетера сразу после рождения плода; 3) тяжесть на низ живота.
Кровотечение в раннем послеродовом периоде зависит от тех же причин, что и кровотечение в последовом периоде. Плохое сокращение матки обусловлено и задержкой части плаценты. Иногда кровотечение в этом периоде связано с нарушением механизма свертывания крови.
Симптомы: кровотечение, начавшись в последовом периоде, продолжается и после рождения последа. Матка плохо сокращена, увеличена в размерах. Иногда кровотечение происходит небольшими порциями. Maтка то сокращается, то расслабляется. Надо иметь в виду, что кровопотеря небольшими порциями очень коварна, так как необходимые меры иногда предпринимаются слишком поздно.
При гипо– и афибриногенемии матка обычно в тонусе (если одновременно нет гипотонии), кровотечение без сгустков. В дальнейшем возникают кровоизлияния на месте инъекций. Для диагностики подобного состояния по время кровотечения можно использовать пробу с растворением сгустка. Необходимо взять у здоровой роженицы 2 мл крови из вены в пробирку. Через 2–3 мин она свертывается. В другую пробирку берут столько же крови из вены больной (кровь не свертывается). Если вылить эту кровь в первую пробирку, то образовавшийся в ней сгусток начинает растворяться.
Так как в раннем послеродовом периоде кровотечение может зависеть от разрыва мягких родовых путей, очень важной для диагноза является степень сокращения матки. При гипотонии матка сокращена плохо, при разрывах шейки и промежности матка плотная. Кроме того, введение сокращающих матку средств не прекращает и не уменьшает кровопотерю. Обследование половых органов должно исключить разрывы матки, влагалища и промежности.
При возникновении кровотечения нужно срочно вызвать врача. До его прихода акушерка сама начинает борьбу с кровотечением и нарастающей анемией. При обнаружении дефекта в плаценте или при сомнении в ее целости необходимо произвести ручное обследование матки. Рукой, введенной в матку, ощупывают внутреннюю поверхность матки с целью обнаружить и удалить задержавшиеся части плаценты. Если нет сомнения в целости плаценты, лечение включает:
– опорожнение мочевого пузыря;
– наружный массаж матки с одновременным введением п/к 1 мл питуитрина или 1 мл прегнантола, на низ живота после массажа кладут пузырь со льдом;
– если кровотечение не останавливается, производят массаж матки («массаж на кулаке»). При введении руки в матку удаляют сгустки, частицы оболочек и плаценты, если они оказались в матке. Затем сжимают руку в кулак, а наружной рукой массируют дно матки через брюшную стенку;
– е сли двуручный массаж не дает эффекта, можно в/в (медленно!) ввести питуитрин или окситоцин с глюкозой (1 мл в 100 мл 5 % глюкозы);
– если вышеуказанные меры не дают результата, надо произвести чревосечение и удалить матку или перевязать маточные сосуды.
Как временное мероприятие (при транспортировке родильницы) следует затампонировать матку широким марлевым бинтом. Поскольку при тампонаде матки возможно ее инфицирование, надо тщательно соблюдать правила асептики и антисептики. Во влагалище вводят широкие зеркала, шейку захватывают пулевыми щипцами и подтягивают к входу во влагалище. При помощи длинного изогнутого корнцанга полость матки туго тампонируют длинными марлевыми бинтами. Затем также туго тампонируют влагалище.
Борьбу с анемией проводят одновременно с остановкой кровотечения. Опускают головной конец кровати, больную обкладывают грелками (обязательно под затылок), дают крепкий сладкий чай со спиртом, п/к вводят 1 мл кофеина, 2 мл камфоры, до 100 мл изотонического раствора хлорида натрия с добавлением 5–8 капель 0,1 % раствора адреналина. Большое значение имеет переливание крови. Если после переливания 750 мл крови артериальное давление и пульс не выравниваются, следует переходить на внутриартериальное нагнетание крови с последующим ее в/в переливанием (или кровезаменителей). После установления стойкого артериального давления и пульса не следует перекладывать больную с места на место, так как даже малейшие движения могут способствовать повторению состояния.
Если кровотечение зависит от нарушений в свертывающей системе крови, наиболее рациональными являются в/в введение фибриногена (3–12 г), растворенного в 5 % растворе глюкозы (основной метод), переливание свежей, «теплой», крови (500–700 мл и даже больше в зависимости от количества потерянной крови), введение сухой плазмы, растворенной в изотоническом растворе хлорида натрия или дистиллированной воде, в количестве 4–5 флаконов., т. е. до 1 л. Можно вводить в/в капельно 50-100 мл 6 % раствора аминокапроновой кислоты, в/в капельно 10–20 мл 1 % раствора протамина сульфата.
Поздние послеродовые кровотечения возникают спустя сутки после родов, а иногда и позже. Наиболее частой причиной служит задержка части плаценты, реже – задержка оболочек и инфекция.
Симптомы и течение разнообразны: кровотечение, плохое сокращение матки, зияние зева, иногда повышенная температура. Если кровотечение обусловлено задержкой части плаценты, производят выскабливание послеродовой матки (выполняет врач). При инфекции и отсутствии угрожающего жизни кровотечения надо, прежде всего, ликвидировать ее, а затем уже выполнять выскабливание. При угрожающем кровотечении выскабливание производят немедленно.
Заболевание вызывается гноеродными микробами (чаще стафилококком), которые заносятся загрязненными руками, бельем или капельным путем. Иногда инфекция возникает эндогенно. Развитию мастита способствуют трещины сосков, неправильное сцеживание и застой молока.
Выделяют начальную стадию (серозное воспаление), стадию инфильтрации и стадию нагноения (гнойный мастит). Мастит часто начинается с внезапного повышения температуры до 39 °C и выше, иногда с ознобом. В молочной железе появляется боль, возникают недомогание, головная боль, нарушается сон, понижается аппетит. Молочная железа увеличивается в размерах, в глубине ее пальпируется болезненный, уплотненный участок, кожа над ним иногда краснеет. Подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения обычно увеличены и болезненны. При неблагоприятных условиях процесс прогрессирует, и воспалительный инфильтрат нагнаивается (гнойный мастит). Общее состояние ухудшается, температура высокая, часто сопровождается ознобом. Боль в молочной железе усиливается, появляется участок зыбления, кожа над ним багрово-синюшного цвета. Наиболее частая форма гнойного мастита – абсцедирующая. Абсцессы могут быть поверхностными, располагаться в толще молочной железы и позади молочной железы.
Лечение следует начинать при первых признаках заболевания. Назначают антибиотики, согревающие компрессы на молочную железу (мазь Вишневского или камфорное масло). Обязательно надо ввести стафилококковый анатоксин. При нагноении показано хирургическое вмешательство.
В начальной стадии заболевания лучше прекратить кормление на 1–2 дня, а затем ограничить число кормлений до 1–2 в сутки. Если ребенок не берет грудь, надо бережно сцеживать молоко. При гнойном мастите и тяжелом течении, а также при обширном нагноении надо прекратить кормление больной грудью, а иногда и подавить лактацию.
Он начинается с момента рождения последа и кончается через 6–8 недель. Симптомы: матка после родов хорошо сокращается, стенки ее утолщаются, она плотной консистенции, очень подвижная из-за растяжения связочного аппарата. При переполнении соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки) матка поднимается. С каждым днем послеродового периода матка становится все меньше, о чем можно судить по высоте стояния дна матки – в течение первых 10–12 дней после родов дно матки опускается ежедневно на один поперечный палец. На 1-2-й день дно матки стоит на уровне пупка (при опорожненном мочевом пузыре), а на 10-12-й день дно матки обычно скрывается за лоном.
Шейка матки формируется изнутри кнаружи. Сразу после родов шейка имеет вид тонкостенного мешка, канал ее свободно пропускает кисть. Сначала закрывается внутренний зев, потом – наружный. Внутренний зев закрывается на 7-10-й день, наружный – на 18-21-й день после родов.
Внутренняя поверхность матки после родов представляет собой сплошную раневую поверхность с обрывками эпителия, донышек желез матки и стромы базального слоя эндометрия. Отсюда и происходит регенерация слизистой оболочки. Слизистая оболочка на всей внутренней поверхности матки восстанавливается на 7-10-й день, а в области плацентарной площадки – к концу 3-й недели. При восстановлении эндометрия образуются послеродовые выделения – лохии, представляющие собой раневой секрет. В первые 3–4 дня лохии кровянистые, в следующие 3–4 дня – серозно-кровянистые, к 7-8-у дню уже не содержат примеси крови, становятся светлыми. С 3-й недели они становятся скудными, а к 5-6-й неделе послеродового периода выделения прекращаются. Если выделения и после 7-8-го дня с примесью крови, это указывает на замедленное обратное развитие матки, что бывает при плохом сокращении ее, наличии в матке остатков плацентарной ткани, воспаления и т. д. Иногда выделения отсутствуют, лохии скапливаются в матке.