Сначала в вену вливают 1,5–2 л 0,9%-ного раствора натрия хлорида, 5%-ного раствора глюкозы, гемодеза. Затем внутривенно вводят 80—200мг фуросемида или раствор маннитола в дозе 1–1,5г/кг массы тела. После чего переходят к вливанию растворов, содержащих глюкозу, натрия хлорид, калия хлорид. Объем вливаемых растворов зависит от количества выделяемой мочи (определяют каждый час). В процессе инфузионной терапии вводят 10–20мл 10%-ного раствора кальция хлорида или кальция глюконата. Если в течение 5–6ч объем выделяемой мочи не соответствует объему вливаемых растворов (значительно меньше), то внутривенно вводят мочегонный препарат (200–400мг фуросемида). При отсутствии эффекта инфузионную терапию прекращают в связи с развитием острой почечной недостаточности и проводят гемодиализ. При отравлении веществами, вызывающими сдвиг кислотно-основного состояния в кислотную сторону, вводят 4%-ный раствор натрия гидрокарбоната. При изменении кислотно-основного состояния в щелочную сторону вводят раствор аммония хлорида. Обязателен лабораторный контроль кислотно-основного состояния и уровня электролитов крови. Также необходимо подсчитывать соотношение объемов вливаемой жидкости и выделяемой мочи.
При оказании неотложной помощи при острых отравлениях используют антидоты – противоядия (связывают отравляющее вещество и выводят его из организма) и вещества-антагонисты (оказывают противоположное действие). Антидоты вводят в первые часы, редко – в течение 1–2 суток после попадания отравляющего вещества внутрь (табл. 2).
Таблица 2
Лечение острых отравлений
Гемодиализ проводят при отравлении фосфорорганическими соединениями, суррогатами алкоголя, барбитуратами. При отравлении ядовитыми грибами, солями тяжелых металлов, хлорированными углеводородами, транквилизаторами отдают предпочтение гемосорбции. Проводится она и при отравлении фосфорорганическими соединениями.
Еще один метод лечения отравлений – гипербарическая оксигенация. Это лечение в кислородной камере при повышенном атмосферном давлении. Гипербарическая оксигенация проводится при отравлении веществами, связывающими гемоглобин и вызывающими кислородную недостаточность в организме. Она необходима при отравлении сердечными гликозидами, барбитуратами, цианидами. При тяжелых отравлениях этими веществами для замещения транспортной функции гемоглобина вводят перфторан. Этот лекарственный препарат переносит кислород к органам и тканям. Введение препарата в короткие сроки помогает уменьшить кислородное голодание организма и повреждение тканей, особенно головного мозга.
В зависимости от конкретного отравляющего вещества неотложная помощь может иметь особенности. С учетом характеристики отравляющего вещества проводится и симптоматическое лечение острых отравлений.
Отравление лекарственными средствами
При отравлениях любыми лекарственными средствами необходима медицинская помощь, поскольку даже безобидные препараты способны вызвать у пострадавшего аллергические, парадоксальные реакции. Отравления сильнодействующими, токсичными и ядовитыми лекарственными средствами требуют проведения интенсивной терапии, реанимационных мероприятий (см. главу 1) и введения антидотов.
Отравление лекарственными средствами чаще происходит у детей при хранении лекарств в доступном для них месте. Причинами могут быть также употребление токсичных и ядовитых лекарственных препаратов в большей, чем предписано врачом, дозировке, намеренное принятие большого количества лекарственных препаратов при суицидальных попытках.
Иногда отравление связано с ошибочным применением лекарства (перепутали название, переложили таблетки в другую тару).
Отравление снотворными препаратами
Барбитураты (фенобарбитал, барбитал-натрий и другие) являются сильнодействующими снотворными средствами. Достаточно часто встречаются отравления и передозировки этими препаратами.
Отмечаются признаки угнетения центральной нервной системы. Сперва наступает сон, рефлексы сохраняются и человека можно разбудить. Затем понижается артериальное давление, температура тела сначала снижается, а впоследствии повыситься. Постепенно глубина сна нарастает и развивается состояние наркоза – исчезают все виды чувствительности, рефлексов, уменьшается количество выделяемой мочи. Дыхание становится неритмичным, потом происходит его остановка.
Промыть желудок с помощью зонда или искусственного вызывания рвотного рефлекса теплым 0,9%-ным раствором натрия хлорида с добавлением 1–2%-ного раствора натрия гидрокарбоната (в домашних условиях можно использовать для приготовления раствора поваренную соль и пищевую соду в соотношении по 2ч. л. на 1 л воды). В завершение промывания желудка к промывающей жидкости нужно добавить активированный уголь (растолочь 2–3 таблетки). По окончании процедуры до извлечения зонда ввести солевое слабительное (15–30г натрия сульфата). Если промывание желудка проводилось без зонда, то слабительное средство просто дать выпить.
При нарушениях сердечной деятельности вводят сердечные гликозиды (1мл 0,025%-ного раствора строфантина или 0,06%-ного раствора коргликона), при нарушении дыхания – дыхательные аналептики (2–5мл 0,5%-ного раствора бемегрида или 1мл 1%ного раствора фенилэфидрина), при снижении артериального давления – препараты, повышающие тонус кровеносных сосудов (1мл кордиамина или 10%-ного раствора кофеина). Используют глюкокортикостероиды (преднизолон).
В стационаре проводят дезинтоксикационную терапию в режиме форсированного диуреза (внутривенно вводят лекарственные растворы с одновременным применением мочегонного средства – манитола). В тяжелых случаях показан гемодиализ (аппаратное очищение крови).
Отравление антигистаминными препаратами
Антигистаминные препараты (хлоропирамин, прометазин, клемастин и другие) используют в основном для лечения аллергических заболеваний. Многие из них оказывают воздействие на центральную нервную систему (как возбуждающее, так и угнетающее).
Нарушения деятельности центральной нервной системы – психическое и двигательное возбуждение или, наоборот, вялость, сонливость, мышечная гипотония, угнетение сухожильных рефлексов. И в первом и во втором случае могут возникать судороги, утрата ориентации, бред, галлюцинации. Развиваются покраснение и сухость кожных покровов и слизистых оболочек, повышение температуры тела. При обследовании у пострадавшего выявляют расширенные зрачки, учащенный пульс, повышение артериального давления, могут быть нарушения сердечного ритма. При тяжелых отравлениях развивается кома.
Характерное описание пострадавшего от отравления антигистаминными препаратами: «Сумасшедший, как шляпник, горячий, как заяц, сухой, как лист, красный, как свекла». Сравнение «сумасшедший как шляпник» связано с аналогичными нарушениями мозговой деятельности у изготовителей шляп, возникавшими в результате хронического отравления ртутью, используемой в работе.
Промыть пострадавшему желудок с помощью зонда или искусственного вызывания рвотного рефлекса, в завершение промывания использовать взвесь активированного угля. После промывания желудка ввести через зонд солевое слабительное (15–30г натрия сульфата). В качестве препарата с противоположным действием используют аминостигмин (0,01—0,02мг/кг массы тела, применяют в 5%-ном растворе глюкозы), который вводят двукратно с интервалом в 15–20мин. Используют также галантамин и прозерин. При судорогах внутримышечно вводят диазепам (0,2–0,5мг/кг массы тела) или натрия оксибутират (100–150мг/кг массы тела).
Обязательно проведение инфузионной терапии в режиме форсированного диуреза (внутривенное введение глюкозосолевых растворов в сочетании с мочегонным средством – фуросемидом). При тяжелых отравлениях показан гемодиализ (аппаратное очищение крови).
Отравление нейролептиками и антидепрессантами
Нейролептические препараты (аминазин, левомепромазин и другие) и антидепрессанты (амитриптилин и другие) влияют на центральную нервную систему, многие из них оказывают побочное воздействие на сердечно-сосудистую систему, что еще значительнее проявляется при отравлении.
Ощущение тяжести в подложечной области, тошнота, рвота на начальных этапах отравления. Затем происходит подавление рвотного рефлекса. У пострадавшего развивается безразличие к окружающему, вялость, снижение мышечного тонуса, происходят нарушения походки. Это состояние может смениться возбуждением, повышенной чувствительностью к различным внешним раздражителям. Постепенно развивается глубокий сон. Отмечается сухость кожных покровов и слизистых оболочек.
Среднетяжелое отравление также характеризуется расширением зрачков, учащенным сердцебиением, снижением количества выделяемой мочи и ее задержкой. Могут выявляться нарушения сердечного ритма. Кишечная моторика отсутствует.
При тяжелом отравлении развивается кома, нарушается дыхание, отмечается значительное снижение артериального давления. Наблюдаются выраженная бледность кожи, холодный липкий пот. Возможны тонические или клонические судороги, остановка сердца и дыхания.
Промыть пострадавшему желудок с помощью зонда или искусственного вызывания рвотного рефлекса, в завершение промывания использовать взвесь активированного угля. После чего ввести солевое слабительное (15–30г натрия сульфата)– дать выпить или через зонд. В качестве препарата с противоположным действием используют аминостигмин (0,01—0,02мг/кг массы тела, применяют в 5%-ном растворе глюкозы), который вводят двукратно с интервалом в 15–20мин. Внутривенно вводят рибоксин из расчета по 20мг/кг массы тела двукратно с интервалом в 1ч. При судорогах используют диазепам (0,2–0,5мг/кг массы тела) или натрия оксибутират (100–150мг/кг массы тела). При значительном снижении артериального давления вводят допамин (10–15мкг/кг массы тела в 1мин). Для ускорения превращения нейролептика в неактивную форму практикуют инъекции раствора витамина В 12, которые делают 2–3 раза в сутки.
Обязательно проведение инфузионной терапии глюкозо-солевыми растворами. В тяжелых случаях показано осуществление гемосорбции (аппаратного очищения крови).
Отравление нестероидными противовоспалительными препаратами
К этой группе относятся препараты с обезболивающим и жаропонижающим действиями (метамизол натрия, ацетилсалициловая кислота, парацетамол и др.). Результатом такого отравления является поражение центральной нервной системы и слизистой желудоч нокишечного тракта. Салицилаты (ацетилсалициловая кислота) к тому же снижают свертываемость крови.
При отравлении метамизолом натрия и подобными ему препаратами проявляются их нейротоксическое и психотропное действия. При отравлении легкой формы у пострадавшего могут появиться шум в ушах, тошнота, рвота, выраженная слабость, сердцебиение, одышка, понижается температура тела. При отравлении в тяжелой форме наблюдаются судорожные проявления, сонливость, возможен бред, затем пострадавший теряет сознание и наступает кома.
При отравлении парацетамолом появляются незначительные признаки раздражения желудочнокишечного тракта и выраженные признаки кислородной недостаточности в организме, связанной с образованием метгемоглобина в крови. В результате пострадавший бледен, видимые слизистые оболочки, уши и ногти синеватые. Кожные покровы могут иметь коричневатый оттенок. Пациент жалуется на выраженную слабость, головную боль, головокружение. Может наблюдаться психомоторное возбуждение с эйфорией. При обследовании выявляют учащенный сердечный ритм, увеличение печени, ее пальпация вызывает боль. В более тяжелых случаях появляются рвота (рвотные массы имеют запах анилина), судорожные проявления, расширены зрачки. Постепенно развиваются анемия, токсическое поражение почек, коматозное состояние.
При отравлении салицилатами у пострадавшего наблюдается возбуждение, эйфорическое состояние, он предъявляет жалобы на головокружение, болевые ощущения и жжение по ходу пищевода и в подложечной области. Отмечаются многократная рвота, присутствие примеси крови в рвотных массах, в некоторых случаях возможен понос с прожилками крови. Характерными жалобами являются шум в ушах, снижение слуха, нарушение зрения, повышенная потливость, слабость. При тяжелом отравлении отмечается выраженная сонливость и возможны развитие коматозного состояния, расстройство дыхательной функции. При осмотре выявляют кровоизлияния на коже, отравление может сопровождаться сильными кровотечениями из носа или матки.
В случае отравления нестероидными противовоспалительными средствами надо провести промывание желудка с помощью зонда или искусственного вызывания рвоты. Ввести через зонд или дать пострадавшему выпить 100–200мл вазелинового масла, дать солевое слабительное (20–30г натрия сульфата). Также применяют мочегонные средства (1–2мл фуросемида внутримышечно). При судорогах вводят внутримышечно и внутривенно противосудорожные препараты.
При отравлениях парацетамолом используют антидот (ацетилцистеин), который вводят внутрь в дозе 140мг/кг массы тела (готовят 5%-ный раствор в воде или соке). В дальнейшем его вводят 4–6 раз в сутки по 70мг/кг массы тела.
При отравлении салицилатами необходимо обеспечить пострадавшему обильное щелочное питье (слабый раствор пищевой соды) или делать клизму с раствором натрия гидрокарбоната (0,4г/кг массы тела) ежечасно до нормализации дыхательной деятельности. При кровотечениях назначают гемостатические препараты (викасол, кальция хлорид), вливания крови и ее препаратов. Проводят лечение нарушений функций печени и почек, химических ожогов пищеварительного тракта.
Отравление витамином d
Отравления лекарственными препаратами на основе витамина D случаются у детей. Они протекают очень тяжело и опасны для жизни. Возникают чаще при неправильном лечении рахита (более длительном или при превышении доз препарата в отличие от рекомендаций врача). Наиболее часто признаки передозировки и отравления витамином D встречаются при использовании его препаратов в виде спиртовых растворов. Витамин D повышает уровень кальция в крови. При изначальном его повышении применение этого препарата противопоказано.
Тяжелое отравление может развиться при назначении не только лечебных, но и профилактических доз витамина D, если у ребенка повышенная чувствительность к нему. Однократное употребление препарата в очень большом количестве ведет к смерти. Передозировка его приводит к медленному появлению признаков отравления.
К первым признакам отравления витамином D относятся отсутствие аппетита и отказ от пищи. Затем появляются рвота, частота которой постепенно нарастает, запоры. Ребенок малоподвижный, вялый, у него снижен тонус мышц и наблюдается выраженная сонливость. Если отравление развивается медленно (превышение суточной дозы витамина D небольшое), то ребенок перестает прибавлять в весе, а иногда и худеет. На фоне отравления часто развиваются судороги, периодически возникает возбуждение. Нарушается работа сердечно-сосудистой системы – повышается артериальное давление. При медицинском обследовании определяют нарушения сердечного ритма, шум в области сердца. Кожа у ребенка бледнеет, приобретает желтоватый или землистый оттенок. В некоторых случаях мочеиспускание учащается и становится болезненным.
Тяжелые отравления витамином D вызывают нарушение функции почек, к указанным симптомам присоединяются жажда, увеличение объема выделяемой мочи – снижается концентрационная способность почек, поэтому вода активно выделяется из организма, а токсины и избыточные продукты остаются. По этим причинам нарастает интоксикация.
Отравление витамином D крайне редко протекает по-другому, чаще оно соответствует описанному.
При передозировке витамина D необходимо медикаментозное лечение. Если ребенок принял однократно большую дозу этого препарата, надо срочно промыть ему желудок. Сделать это маленьким детям очень затруднительно, так как нужен зонд. Можно дать ребенку солевое слабительное (1%-ный раствор натрия сульфата). В любом случае надо как можно быстрее вызвать «скорую медицинскую помощь». До ее приезда нужно давать ребенку пить больше жидкости, желательно молоко.
Отравление витамином D очень тяжелое и необходимо срочное введение глюкокортикостероидных препаратов (кортизона, преднизолона), затрудняющих всасывание витамина D в кишечнике. Дозировка зависит от массы тела ребенка. Для снижения уровня кальция в крови назначают тиреокальцитонин (по 75 ЕД 2–3 раза в сутки).
Снижает воздействие витамина D на организм витамин А. Поэтому назначают ретинола ацетат. Для более быстрого выведения избытка кальция из организма используют динатриевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) в виде раствора. Это вещество соединяется с ионами кальция и выводит его из организма через почки. Для устранения симптомов отравления и улучшения функции печени вводят внутривенно капельно 5%-ный раствор глюкозы с инсулином, 0,9%-ный раствор натрия хлорида с добавлением 5%ного раствора аскорбиновой кислоты. Объемы растворов зависят от массы тела ребенка, продолжительность лечения – 3–6 дней. При необходимости проводят вливания плазмы крови или заменное переливание цельной крови.
При нарушении деятельности сердечно-сосудистой системы вводят сердечные гликозиды и средства для снижения артериального давления. Сердечные гликозиды относятся к сильнодействующим препаратам, к тому же повышение уровня кальция в крови на фоне отравления витамином D увеличивает их эффективность. Вводят такие препараты только под наблюдением врача. Для снижения артериального давления используют 20%-ный раствор магния сульфата, который вводят внутривенно.
Отравление сердечными гликозидами
Отравление сердечными гликозидами может возникнуть при передозировке этих сильнодействующих препаратов. Чаще передозировка сердечных гликозидов развивается при одновременном лечении сердечной недостаточности мочегонными препаратами. Признаки отравления появляются при превышении минимальной терапевтической дозы всего в 2 раза. Учитывая индивидуальную чувствительность пациентов к лекарственным средствам, риск передозировки сердечных гликозидов велик. Превышение минимальной терапевтической дозы сердечных гликозидов в 5—10 раз смертельно.
Наиболее часто для лечения сердечных заболеваний назначают такой гликозид, как дигоксин. Его всасывание и распределение по тканям в организме происходит медленно, он постепенно накапливается в мышечной ткани и печени. При нарушениях функций почек и печени его выведение из организма еще более замедляется и вероятность отравления возрастает. Поэтому сердечные гликозиды назначают только под контролем врача и в процессе лечения корректируют их дозы.
Больные с передозировкой сердечных гликозидов или отравлением ими нуждаются в неотложной помощи.
При отравлении появляется рвота, нарушается сознание (спутанность), затем оно утрачивается, могут быть судороги. Развиваются зрительные расстройства – расплывчатость видимых предметов, нарушение цветового восприятия, боязнь света, выпадение полей зрения. Токсическое поражение сердца проявляется нарушениями ритма его сокращений, снижением частоты пульса, предсердно-желудочковыми блокадами. При остром отравлении, наоборот, отмечается учащение сердечного ритма, снижение уровня калия в крови.
При отравлении сердечными гликозидами эти препараты отменяют. Не следует вызывать рвоту или давать рвотные средства, так как это может негативно сказаться на сердечной деятельности. Необходимо промыть желудок через зонд (см. главу 18). Дать пострадавшему активированный уголь и солевое слабительное средство (15–30г натрия сульфата). Активированный уголь дают и в дальнейшем, он помогает вывести сердечные гликозиды, находящиеся не только в кишечнике, но и содержащиеся в крови.
Внутримышечно вводят 5%-ный раствор унитиола (по 5мл 4 раза в сутки) и 30%-ный раствор токоферола ацетата (витамина Е)– по 2мл в сутки. Из глюкокортикостероидных препаратов используют гидрокортизон (вводят внутримышечно по 125мг 3 раза в сутки).
Если на фоне отравления отмечается частый пульс, то вводят такие препараты, как 20–25%-ный раствор магния сульфата, раствор лидокаина (1–3мг/кг массы тела), фенитоин (по схеме). При урежении пульса подкожно вводят 1мл 0,1%-ного раствора атропина сульфата. Можно в этом случае использовать изопреналина гидрохлорид внутривенно (0,05—2мкг/кг массы тела в минуту), антидигоксин. Последний препарат вводят внутривенно медленно в течение 30мин, при остановке сердечной деятельности – струйно. Для нейтрализации 0,6мг дигоксина требуется 40мг антидигоксина.
При мерцательной аритмии (очень частом неэффективном сердечном сокращении) внутривенно вводят 5мл 10%-ного раствора новокаинамида.
Инфузионная терапия в режиме форсированного диуреза и гемодиализ неэффективны при отравлении сердечными гликозидами. Гемосорбция может дать положительный результат.
Отравление опиатами
К опиатам относятся вещества и лекарственные препараты наркотического действия, получаемые из опия (морфин, героин, кодеин, промедол и др.). При передозировке этих веществ происходят торможение работы коры головного мозга, угнетение дыхательного и кашлевого центров, возбуждение рвотного центра головного мозга.
Сначала развивается глубокий сон, который постепенно переходит в кому. Отмечается отсутствие сознания и болевой чувствительности. Выражены посинение кожных покровов, потливость. Температура тела снижена. Дыхание становится поверхностным, затем неритмичным. Пульс урежается. Артериальное давление снижается. Часто развивается отек легких. Зрачки сильно сужены, имеют вид точек, не реагируют на свет.
Нужно повернуть голову пострадавшего набок для профилактики затекания содержимого желудка в дыхательные пути. Обеспечить доступ свежего воздуха. Срочно вызвать «скорую медицинскую помощь». При необходимости проводят реанимационные мероприятия.
Врач вводит дыхательную трубку в трахею и зонд в желудок. Затем тщательно промывают желудок, лучше слабым (1: 2000) раствором марганцовокислого калия, и вводят в желудок 100–150мл 33%-ного раствора магния сульфата. После чего вводят мочегонные средства (фуросемид).
Всем пострадавшим делают ингаляции увлажненным кислородом, внутривенно вводят раствор натрия гидрокарбоната. При отравлении опиатами внутривенно, внутримышечно или подкожно вводят антагонистов – налоксона гидрохлорид или налорфина гидрохлорид. Начальная доза для взрослых – 400мкг, для детей – 5—10мкг/кг массы тела. Через 3–5мин при необходимости препарат вводят повторно.