У новорожденных кровоизлияние в кору надпочечников может быть последствием родовой травмы. При нем отмечаются одышка, синюшность кожи, частый пульс, судороги, высокая температура тела. Острая надпочечниковая недостаточность может стать причиной смерти новорожденного.
В первую очередь необходимо вызвать «скорую помощь», уложить больного и обеспечить полный покой. Не следует оставлять его без присмотра. Для профилактики попадания при рвоте рвотных масс в дыхательные пути голову пациента надо повернуть набок.
Острая надпочечниковая недостаточность требует экстренных медицинских мероприятий, уже на догоспитальном этапе нужна активная медикаментозная терапия.
Сперва требуется провести массивную глюкокортикостероидную терапию. Препаратом выбора в данном случае является гидрокортизон – его вводят по 100–150мг внутривенно струйно, далее показано его капельное введение – по 50—100мг каждые 4–6ч. После восстановления артериального давления до 100 мм рт. ст. гидрокортизон продолжают вводить внутримышечно по 50–75мг каждые 4–6ч. В качестве альтернативных препаратов выступают преднизолон, дексаметазон.
Больному в первые сутки внутривенно вливают лекарственные растворы в объеме 3–3,5 л. Используют 5—10%-ные растворы глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, полиглюкин. При неукротимой рвоте целесообразно применять гипертонические растворы хлорида натрия (10%) либо концентрированный раствор глюкозы в меньшем объеме (40мл 10%-ного раствора). Растворы глюкозы вводят без добавления инсулина, так как существует опасность развития гипогликемии.
Для устранения причины острой надпочечниковой недостаточности вводят антибактериальные, антитоксические, гемостатические лекарственные средства.
Гиперкальциемический криз
Гиперкальциемический криз – это патологическое состояние, обусловленное резким повышением концентрации ионов кальция в крови.
Гиперкальциемический криз встречается относительно мало, так как осложняет течение редких заболеваний. В 50% случаев данное патологическое состояние наблюдается при поражении костного скелета миеломной болезнью: 30% случаев приходятся на первичный и вторичный гиперпаратиреозы: на долю всех остальных наиболее распространенных причин приходятся около 10% (передозировка витамина D, длительный прием мочегонных препаратов, тиреотоксикоз и др.).
Необходимо отметить, что не при всех указанных патологиях гиперкальциемия достигает степени гиперкальциемического криза. Значительно чаще гиперкальциемический криз развивается при первичных и вторичных заболеваниях паращитовидных желез с повышением их функции – гиперпаратиреозах. На фоне гиперпаратиреоза гиперкальциемический криз способны спровоцировать грубая пальпация паращитовидных желез, их травма, длительные постельный режим или ограничение подвижности в связи с патологической ломкостью костей.
Причинами гиперкальциемического криза могут стать тяжелые инфекционные процессы, беременность, оперативные вмешательства, обезвоживание организма. Среди провоцирующих моментов также следует отметить длительную молочную диету, богатую кальцием, прием обволакивающих и антацидных лекарственных препаратов по поводу частых обострений язвенной болезни.
Гиперкальциемический криз развивается в том случае, если количество поступившего в кровь кальция превышает способность почек его выводить.
До сих пор не известно точное значение критического уровня кальция в крови. Полагают, что токсическое действие кальция начинает проявляться при его уровне в крови, составляющем 3,5–4,2 ммоль/л.
Как правило, гиперкальциемическому кризу предшествует длительно существующая гиперкальциемия, проявляющаяся отложением солей кальция в различных органах и тканях с постепенным нарушением их функций. Клиническая картина гиперкальциемии включает в себя поражение сердечно-сосудистой, мочевыделительной, пищеварительной, центральной и периферической нервной систем.
У больных, страдающих гиперпаратиреозом, начальные проявления заболевания неспецифичны: отмечаются общая слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, запоры, похудание, боли в костях и мышцах. Позже появляются прогрессирующая мышечная слабость в верхних и нижних конечностях, боли, связанные с развитием плоскостопия. Заподозрить гиперпаратиреоз позволяет расшатывание и выпадение здоровых зубов.
Гиперкальциемический криз в типичных случаях характеризуется остро возникшими болями в животе, жаждой, тошнотой и неукротимой рвотой, увеличенным мочевыделением, лихорадкой, учащенным сердцебиением. Проявляется он чаще внезапно, но может развиваться и постепенно, с прогрессирующей слабостью, запорами, отсутствием аппетита. Наиболее постоянными клиническими проявлениями гиперкальциемического криза считаются не только желудочно-кишечные, но и психические расстройства. Появляются депрессии с суицидальными попытками, меланхолия.
По мере прогрессирования гиперкальциемии нарастает возбудимость нервной системы, проявляющаяся судорожной готовностью организма. В далеко зашедших случаях наблюдаются психозы с потерей ориентации в пространстве, переходящие в нарушения сознания и кому. При уровне кальция в крови в 5 ммоль/л развиваются сердечная, почечная и дыхательная недостаточности, кома.
Необходимо вызвать «скорую помощь», уложить больного в постель, успокоить его. До приезда врачей следует приготовить все препараты, принимаемые пациентом в плановом порядке. Оставлять пострадавшего без присмотра нельзя.
Единственным эффективным способом борьбы с гиперкальциемическим кризом является терапия, направленная на снижение уровня кальция в крови. Этому хорошо способствует введение изотонического раствора натрия хлорида с применением больших доз мочегонных препаратов. Начальный объем 0,9%ного раствора натрия хлорида составляет около 2–4 л, его вводят внутривенно со скоростью 1 л в час. Мочегонные препараты вводят каждые 2ч под контролем объема выделяемой мочи и уровня артериального давления.
Хороший эффект дает введение фосфатов натрия и калия внутривенно. В крови они связывают свободный кальций и поглощаются костной тканью. Наиболее безопасным считается использование кальцитонина, уменьшающего высвобождение кальция из костной ткани и способствующего его депонированию в ней. Он действует быстрее других лекарственных препаратов, но в конечном итоге менее эффективен.
Глюкокортикостероиды широко применяют при терапии гиперкальциемического криза, поскольку они обладают способностью повышать выведение кальция с мочой. В тяжелых случаях эффективны методы искусственного очищения крови (гемодиализ, перитониальный диализ).
Гипокальциемический криз
Гипокальциемический криз – это патологическое состояние, обусловленное падением уровня кальция в крови ниже физиологической нормы (2,25– 2,75 ммоль/л). Состояние кальциевого обмена в организме отражает содержание общего и ионизированного кальция – фосфора в сыворотке крови, кальция – в моче.
Гипокальциемия может развиться при дефиците паратгормона, хронической почечной недостаточности, остром панкреатите, а также при нарушении кишечного всасывания при заболеваниях тонкой кишки, избыточном образовании кальцитонина в организме, не которых опухолях. Гипокальциемия вероятна при дефиците витамина D, нефротическом синдроме, циррозе печени.
Причины гипокальциемии могут быть связаны с длительным приемом мочегонных и слабительных препаратов, передозировкой препаратов кальция.
Наиболее частая причина гипокальциемии – снижение функции паращитовидных желез (гипопаратиреоз), характеризующееся абсолютной или относительной недостаточностью образования паратгормона, участвующего в регуляции обмена кальция. Гипопаратиреоз часто является осложнением оперативного удаления щитовидной железы. Паращитовидные железы могут быть затронуты оперирующим хирургом в результате их аномального расположения, удаления значительного объема щитовидной железы. Нарушение функции паращитовидных желез бывает обусловлено кровоизлиянием в них во время операции или нарушением кровоснабжения в результате перевязки питающего их сосуда. Гипокальциемический криз может развиться у пациента непосредственно на операционном столе во время проведения операции на щитовидной железе или в первые часы или сутки после нее.
При снижении уровня кальция в крови у больного возникают ощущение ползания мурашек по телу, покалывание, онемение частей лица, конечностей, общая мышечная слабость, спонтанные мышечные боли, депрессия. Некоторых беспокоит синдром Рейно – последовательное изменение окраски кожи пальцев (побледнение, синюшность, покраснение), сопровождающееся болевыми ощущениями. Нарушения чувствительности постепенно сменяются судорожными мышечными подергиваниями, сначала единичными, которые затем достигают уровня судорожного припадка. Из-за преобладания тонуса мышц-сгибателей верхних конечностей рука пациента приобретает характерный вид – «руки акушера»; также повышен тонус мышц-разгибателей нижних конечностей, что приводит к появлению симптома «конской стопы».
В результате судорог мимических мышц у больного наблюдается «рыбий рот» (округло приоткрытый), спазм жевательных мышц, век. Судороги могут затрагивать мышцы внутренних органов и проявляться бронхоспазмом, ларингоспазмом (особенно у детей), почечной и печеночной коликами. Часто встречаются расстройства со стороны вегетативной нервной системы: чувство жара, озноб, ощущение сердцебиения, боли за грудиной.
Следует отметить, что судороги очень болезненны, во время них больные не теряют сознания и ориентации в пространстве.
Снижение кальция в крови менее 2 ммоль/л приводит к появлению судорожного синдрома.