Из злокачественных новообразований на конъюнктиве встречаются меланомы и эпителиомы.
Меланомы соединительной оболочки имеют вид гладких и бугристых опухолей темного цвета. Развиваются меланомы преимущественно около лимба, имеют наклонность расти больше в высоту, чем по плоскости, образуя грибовидные, выстоящие опухоли, нависающие над роговой оболочкой, но не врастающие в нее. Нередко меланомы конъюнктивы исходят из пигментного родимого пятна. Эти опухоли иногда растут медленно, но всегда представляют большую опасность не только дальнейшим разрастанием, но главным образом метастазирова-нием во внутренние органы.
Эпителиомы соединительной оболочки так же как и мелано-мы, начинаются обычно у лимба, но имеют тенденцию распространяться по плоскости на конъюнктиву и роговицу, причем сразу же прорастают в ее ткань. Эпителиома конъюнктивы – это непигментированная плоская опухоль, сидящая на широком основании. Она имеет большую склонность к изъязвлению. При дальнейшем росте опухоль разрушает веки, распространяется в глубину орбиты, в придаточные пазухи носа. И наоборот, эпителиома может перейти на конъюнктиву с края века или других соседних частей.
Лечение злокачественных новообразований соединительной оболочки заключается в возможно более раннем и тщательном удалении их, пока они еще имеют малые размеры и расположены поверхностно, методом диатермокоагуляции. При обширном распространении показано удаление опухоли вместе с глазом, даже если он сохраняет функции зрения, а иногда и экзентерация (вскрытие) орбиты с последующей рентгенотерапией.
ГЛАВА 9НОВООБРАЗОВАНИЯ ОРБИТЫ
Опухоли, развивающиеся в орбите, могут быть различного происхождения. Во-первых, новообразования могут распространяться с соседних частей, как то: злокачественные опухоли верхней челюсти, остеомы лобной пазухи, саркомы сосудистой оболочки, глиомы сетчатки и т. д. Во-вторых, опухоли в орбите могут развиваться метастатически при злокачественных новообразованиях других органов. В-третьих, опухоли могут развиваться первично из клетчатки или стенки орбиты, или из частей органа зрения, лежащих в орбите, зрительного нерва, слезной железы, мышц.
Признаком опухоли орбиты является прежде всего прогрессирующий экзофтальм. Глаз в большинстве случае бывает не только выпячен, но и смещен в ту или другую сторону, смотря по тому, откуда на него давит опухоль. Только опухоли, исходящие из зрительного нерва, дают экзофтальм прямо вперед без смещения в сторону.
Важным признаком является ограничение подвижности глаза в сторону опухоли. Подвижность не страдает лишь в случаях расположения опухоли внутри воронки, образуемой мышцами, т. е. почти исключительно при опухолях зрительного нерва. Субъективные явления могут быть выражены в различной степени. Иногда опухоль развивается, не причиняя никаких неприятных ощущений, но нередко развитие ее сопровождается более или менее сильными болями, зависящими от давления опухоли на чувствительные нервы глазницы. Боли особенно наблюдаются при быстро растущих опухолях, т. е. главным образом при злокачественных. Вследствие бокового смещения глаза часто развивается диплопия.
Острота зрения страдает в тех случаях, когда опухоль развивается в задней части глазницы. Офтальмоскопически в таких случаях нередко находят застойный сосок или неврит зрительного нерва.
КИСТОВИДНЫЕ ОПУХОЛИ ГЛАЗНИЦЫ
Дермоидные кисты встречаются главным образом у наружного края и наружной стенки глазницы. Они могут распространяться в височную ямку. Киста состоит из плотной соединительнотканной капсулы, покрытой изнутри многослойным плоским эпителием с волосяными мешочками, сальными и потовыми железами. Содержимое кисты состоит из отторгнувшихся эпителиальных клеток и продуктов деятельности желез. Как правило, киста растет медленно.
Мозговая грыжа – врожденное выпячивание части мозга или только мозговой оболочки через несросшиеся швы костей черепа, чаще всего между лобной и решетчатыми костями. Если грыжа сохраняет сообщение с полостью черепа, то при надавливании на нее возникают мозговые явления (тошнота, рвота, замедление пульса).
Диагноз легко поставить при типичных симптомах, но трудно при неясно выраженной картине. Мозговую грыжу можно смешать с дакриоциститом, ангиомой, дермоидом и т. д. Ошибка приводит к развитию менингита. Необходимо рентгенологическое обследование. При правильно поставленном диагнозе необходимо удалить грыжу с остеопластическим закрытием отверстия в кости.
Слизистая киста придаточных пазух носа возникает в том случае, если в силу тех или иных причин закрывается проход из лобной пазухи или решетчатого лабиринта в нос, а чрезмерная продукция слизи растягивает стенки пазух. Орбитальные стенки растягиваются и выпячиваются в полость глазницы. Развиваются экзофтальм и смещение глазного яблока книзу и кнаружи. Киста лобной пазухи выпячивает обыкновенно верхневнутреннюю стенку орбиты, лабиринт решетчатых костей – внутреннюю стенку. При длительном существовании кость разрушается, киста выпячивается в глазницу и может прорваться наружу. Для постановки диагноза применяются рино-логические и рентгенологические исследования.
Лечение – радикальная ринологическая операция.
ПАРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ
Эхинококк глазницы. Заражение кистой паразита происходит через кровь, яйца которого попадают сначала в желудок и оттуда в кровь. Наличие паразита в орбите нередко проявляется болью, затем развивается экзофтальм. Чаще пузырь развивается в задних отделах глазницы. Кисту можно прощупать, если она сидит близко от входа в орбиту. В противном случае диагноз поставить очень трудно, так как картина не имеет ничего специфического. Нередко при эхинококке глазницы возникают изменения глаза (неврит зрительного нерва, застойный сосок).
Цистерк встречается в орбите редко, дает точно такую же картину, как и эхинококк.
Лечение – оперативное.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ОРБИТЫ
Ангиома – одна из наиболее часто встречающихся опухолей глазницы. Эта опухоль врожденная, растет очень медленно, а иногда тенденция к росту появляется только у взрослых людей. Встречается в двух видах: первый представляет собой сплетение расширенных вен, заключенных в жировую клетчатку, а второй – заключенную в сумку опухоль, состоящую из сети полостей, свищей или свернувшейся тромбами крови.
Опухоль расположена большей частью в мышечной воронке. Диагноз опухоли облегчается, если удается отметить изменчивость степени экзофтальма, например увеличение его при наклоне, кашле и т. п. Иногда удается отметить пульсацию. Диагноз нетруден, если опухоль просвечивает через конъюнктиву в виде фиолетового образования.
Лечение – оперативное удаление опухоли – удается большей частью легко при кавернозных ангиомах и труднее при простых, сопровождающихся большим кровотечением.
Остеома орбиты возникает обычно в придаточных полостях, чаще всего в лобной, иногда – в решетчатом лабиринте, и оттуда разрушая кость, прорастает в глазницу. Остеома прощупывается как очень плотная опухоль, оттесняя глаз в сторону. Опухоль построена из очень плотной пластинчатой кости, одета надкостницей и сверху слизистой такого же строения, как и в придаточных полостях. Сидит опухоль на узкой или широкой ножке, связанной со стонкой пазухи. Диагноз подтверждается с помощью рентгенологического обследования. Лечение только оперативное.
Из других доброкачественных опухолей в орбите встречаются лимфангиомы, липомы, фибромы, хандромы и неврофибромы.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ОРБИТЫ
Саркома – чаще всего встречаются круглоклеточные саркомы, фибросаркомы, эндотелиомы.
Круглоклеточная саркома поражает главным образом боковые части орбиты. Через щель костной стенки непосредственно или через придаточную полость саркома переходит в мозг; она часто вызывает расстройство подвижности глаза, быстро растет, имеет большую склонность к местным рецидивам.
Излюбленное местоположение фибросаркомы – верхняя часть орбиты. Эти опухоли исходят из надкостницы орбиты, иногда из влагалища зрительного нерва, тепоновой капсулы или ретробульбарной клетчатки. Прогноз более благоприятный, чем при круглоклеточной саркоме, но опухоль также нередко переходит на мозг.
Эндотелиома встречается во всех частях орбиты, растет относительно медленно.
Лечение саркомы оперативное. Очень часто удаляют не только опухоль, но и все содержимое орбиты.
Карцинома орбиты. Первичные эпителиальные опухоли глазницы встречаются редко. Обычно карциномы переходят в орбиту век, слезного мешка, конъюнктивы или придаточных полостей. В запущенных случаях вся глазницы может быть наполнена карциноматозными массами, которые обмуровывают глазное яблоко и превращают его в сморщенную культю. Опухоль может захватывать надкостницу, кости, склеру и зрительный нерв.
Лечение – радикальное оперативное вмешательство.
ГЛАВА 10МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ ОПУХОЛЕЙ УВЕАЛЬНОГО ТРАКТА ГЛАЗА
Злокачественные опухоли сосудистого тракта глаза некоторое время остаются внутри глаза (I стадия). Затем опухоль прорастает в склеру, особенно в тех местах, где в нее проникают сосуды и нервы, и распространяется вдоль них и между волокнами склеры (II стадия), в это время часто давление в глазу повышается. При прохождении опухоли в заднем отделе около зрительного нерва опухоль в одних случаях окружает сосок и переходит на другую сторону, не прорастая в зрительный нерв. При прорастании склеры и появлении опухоли в орбите она растет значительно быстрее, часто выпячивая глаз (III стадия). После удаления опухоли нередко бывают рецидивы, и опухоль распространяется в полость черепа и мозг. Смертность в зависимости от стадии увеличивается.
Опухоли сосудистого тракта глаза обычно не дают ближайших метастазов, однако наблюдаются отдаленные метастазы во внутренние органы. Опухолевые клетки распространяются на глаза главным образом по кровеносным путям, реже – по лимфатическим, причем в некоторых случаях метастазы развиваются очень рано, в других же при долгом существовании опухоли метастазы не наблюдаются.
В начале заболевания метастазы бывают в одном органе, в поздних стадиях бывают множественные метастазы. Чаще всего метастазы обнаруживались в печени, реже – в других органах. Наиболее частые метастазы бывают в первые два года, метастазы наиболее часты при опухолях сосудистой оболочки, затем при опухолях цилиарного тела и очень редко при опухолях радужной оболочки.
Чаще всего дают метастазы меланомы (наиболее злокачественные), более доброкачественные неврогенные опухоли реже дают метастазы. Первые дают до 60 % смертности, вторые – до 20 %, и метастазы у этого вида опухолей наступают позднее.
Рецидивы опухоли в орбите большей частью повторяют строение основного узла опухоли, только имеют еще и более злокачественный вид: резче выражена атипия клеток, имеются обширные некрозы.
Строение метастазов опухолей сосудистой оболочки глаза во внутренних органах не отличается от строения первичной опухоли.
МЕТАСТАЗЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ В ГЛАЗ
Метастазируют опухоли из внутренних органов в глаз сравнительно редко. Клинически при этом чаще наблюдают плоско растущую опухоль и незначительную отслойку сетчатки, тогда как первичные опухоли растут, как правило, в виде узлов. Располагаются метастазы главным образом в задних отделах сосудистой оболочки глаза, реже – в передних, в радужной оболочке и цилиарном теле.
При гистологическом исследовании находят опухоль того или иного строения в зависимости от того, из какого органа исходит первичная опухоль.
Метастазы в глаз часто сочетаются с метастазами в мозг или в другие органы. Иногда больные сначала обращаются в окулисту вследствие ухудшения зрения, когда первичная опухоль еще не диагностируется. Часто метастатическую опухоль в глазу принимают за первичную и только при гистологическом исследовании по строению опухоли определяют, что это метастаз.
Метастазы в глаз чаще всего бывают при раках молочной железы (до 65 %), легких и желудочно-кишечного тракта (до 10 %), реже при опухолях почек, печени и других органов. Двусторонние метастазы бывают редко, чаще бывают в левом глазу, чем в правом. В сосудистой оболочке метастазы опухоли чаще располагаются у заднего полюса глаза, где входят более широкие и более многочисленные задние цилиарные артерии. Прогноз при метастазах в глаза плохой, особенно при двусторонних, больные живут в среднем до 8 месяцев.
Энуклеация не всегда показана, так как редко спасает больного от других метастазов. Необходимо проводить тщательное обследование больного для нахождения у него других метастазов и первичной опухоли; иногда первичную опухоль помогает найти метастаз в глаз.