3. Отягощающие факторы повреждения:
1 – инородное тело;
2 – нарушение ВГД;
3 – инфицирование;
4 – внутриглазное кровоизлияние.
4. Степень тяжести: легкая, средняя, тяжелая, особо тяжелая.
Легкая степень тяжести – повреждения, не угрожающие понижением функций глаза.
Средняя – угрожает понижением функций глаза. Тяжелая – угрожает потерей функций. Особо тяжелая – угрожает потерей глаза. Для ожогов.
I – легкая – гиперемия, эрозия, легкий отек.
II – средней тяжести – ишемия, пленки, интенсивные помутнения.;
III – тяжелая степень – некроз кожи, конъюнктивы, склеры (но не более 1/2 поверхности).
IV – особо тяжелая степень – поражение более 1/2 поверхности, фарфоровая роговицы и ее перфорация.
ГЛАВА 1РАНЕНИЯ ВЕК И КОНЪЮНКТИВЫ
Ранения век и конъюнктивы выглядят различно в зависимости от характера повреждающего фактора и места его приложения. В одних случаях это могут быть небольшие кровоизлияния под кожу, а в других – обширные отрывы и разрывы век. Повреждения век нередко сочетаются с повреждением окружающих частей лица, костей глазницы и глазного яблока, которые не всегда сразу бросаются в глаза.
Размер и внешний вид раны века и конъюнктивы могут не соответствовать тяжести сопутствующего повреждения глуб-жележащих отделов. Поэтому каждого обращающегося за помощью по поводу любого повреждения век необходимо тщательно осмотреть для выявления таких скрытых нарушений. В этих случаях обязательно исследование остроты зрения, прозрачных сред и глазного дна.
Повреждение век и конъюнктивы часто сопровождается отеками и гиперемией кожи и подкожным кровоизлиянием. Иногда появляются ссадины или раны. При этом необходимо проверить наличие подкожной эмфиземы, свидетельствующей о сопутствующем нарушении целости и костей носа и его придаточных пазух.
Раны век могут быть поверхностными (несквозными), захватывающими только кожу или кожу вместе с мышечным слоем, или же глубокими (сквозными), распространяющимися на все слои века, в том числе и на конъюнктиву, с повреждением или без повреждения свободного края. Сквозная рана века обычно зияет, края ее расходятся вследствие сокращения круговой мышцы глаза. Наиболее тяжелым поражением является полный отрыв века у наружного или внутреннего угла глаза. Отрыв у внутреннего угла сопровождается разрывом слезного канальца. При этом нарушается отток слезы, возникает слезотечение. Повреждения век могут сопровождаться дефектом тканей. После травм век может развиться их рубцовая деформация. Ранения и контузии век сопровождаются обширными подкожными и подконъюнктивальными кровоизлияниями. Это связано с васкуляцией век. Распространению крови способствуют легко растяжимая кожа век и рыхлая клетчатка. При кровоизлиянии их под кожу век специального лечения не требуется, можно ограничиться лишь назначением в первые сутки холода (местно).
Лечение. Больным с ранением век необходимо ввести противостолбнячную сыворотку. Обработку ран век следует проводить на микрохирургическом уровне.
Особенности хирургической обработки:
1) идеальное сопоставление линии ресниц;
2) правильное сопоставление переднего и заднего края;
3) наложение глубоких швов и на хрящ послойно, затем на линии фасций, затем на кожу;
4) на нижнее века необходимы еще и тракционные швы;
5) при дефекте века можно сделать наружную контотомию, пластику, наложить швы на кожу.
Если имеется отрыв века – по причине хорошей васкуляции нельзя отсекать веки, даже если они висят «на волоске». При обработке следует сохранять каждый миллиметр ткани, чтобы избежать укорочения и деформации век. При несквозном ранении век на кожу накладывают швы из тонкого шелка или волоса. При сквозном ранении века, особенно если рана идет в косом направлении к свободному краю века или перпендикулярно ему, швы накладывают «в два этажа»: на конъюнктивально-хрящевую часть и на кожно-мышечную. Сначала зашивают хрящ и конъюнктиву, для чего необходимо вывернуть веко. Если же свободный край века поврежден, то первым накладывается шов близко от свободного края, или через интермаргинальное пространство. Наложенный шов стягивают, но не завязывают для удобства наложения других швов. Только после наложения и завязывания остальных швов завязывают первый шов. Нитки коротко обрезают, веко расправляют. Накладывают швы на кожу. За веки закладывают 30 %-ную альбуцидовую мазь. На глаз накладывают повязку. Операцию проводят под местной инфильтрационной анестезией. Перевязки делают ежедневно. Швы снимают на шестой день.
РАНЕНИЕ ВЕКА С ПОВРЕЖДЕНИЕМ СЛЕЗНОГО КАНАЛЬЦА
При ранении верхнего века, верхне-внутреннего края возможно ранение слезной железы. Если она выпадает в рану, также происходит разрушение слезного мешка, нижнего слезного канала. При поражении слезного канальца – основная трудность (при хирургической обработке) – нахождение «устья» проксимального конца канальца. Это делается с помощью специального спирального зонда с отверстием на закруг-ленном конце. Один из концов зонда проводят через слезную точку сохранившегося канальца в слезный мешок, а затем – ретроградно – в проксимальную часть разорванного канальца. Затем в отверстие вращением зонда мандрен втягивают в слезные канальцы. Далее зонд вводят в другую слезную точку и второй конец мандрена втягивают в дистальный участок разорванного канальца. На края канальца накладывают 2–3 погружных шва и рану века ушивают. Концы мандрена с перехлестом подклеивают пластырем к коже щеки и лба. Чтобы снизить эластичность мандрена в середине, его заранее надрезают бритвой на 2/3 толщины. Посте втягивания этой зоны в слезный мешок мандрен легко складывается пополам и лежит, не деформируя канальцы. Через 2–3 недели мандрен удаляют.
РАНЕНИЕ КОНЪЮНКТИВЫ
Ранение конъюнктивы глазного яблока изолированно встречается редко, чаще оно сопутствует ранению глазного яблока. Рана конъюнктивы не зияет даже при значительной длине. Поэтому в ушивании она не нуждается. Зияние раны слизистой оболочки свидетельствует о сопутствующем повреждении и эластичной теноновой капсулы. При этом прежде всего осуществляют ревизию раны, чтобы выяснить, не повреждена ли склера. На поверхности конъюнктивы нередко задерживаются мелкие инородные тела, они видны при внешнем осмотре.
Довольно часто инородное тело задерживается на конъюкн-тиве под верхним веком. Расположенное здесь инородное тело доставляет много неприятных ощущений (боль, усиливающаяся при мигании, выраженная светобоязнь). Такое инородное тело травмирует роговую оболочку. Инородные тела необходимо сразу же удалять. На рану конъюнктивы более 5 мм длины необходимо наложить швы из тонкого шелка, предварительно анестезируя конъюнктиву закапыванием 1 %-ного раствора ди-каина. В конъюнктивальную полость закладывают альбуцидо-вую или другую дезинфицирующую мазь. Швы снимают на 4-5-й день. Рана конъюнктивы, длина которой менее 5 мм, наложения швов не требует. В этих случаях назначают больным 20 %-ный раствор альбуцида в виде капель или мази.
РАНЕНИЯ НАРУЖНОЙ МЫШЦЫ ГЛАЗА
Иногда ранение конъюнктивы и теноновой капсулы захватывает и наружную мышцу глазного яблока. Сшивание мышцы необходимо лишь при полном ее отрыве от склеры. Надо разыскать проксимальный отдел мышцы и пришить его к культе сухожилия двумя швами кетгутом. Но это сделать нелегко ввиду тенденции мышцы к ретракции. Тогда тупым путем (за счет раздвигания концов ножниц) вскрывают соединительнотканное влагалище мышцы, лучше со стороны тенонова пространства, чтобы не войти в орбитальную клетчатку и не повредить аппарата подвески глаза к стенкам глазницы. Если ранение не свежее и ретракция значительная, то следует ориентироваться на пласты тканей, наиболее подвижные при попытках активного поворота глаза в нужную сторону. В крайнем случае из них вырезают ленту шириной около 1 см, которая содержит впаянную мышцу. Ее и подшивают к мышечной культе на глазном яблоке.
ГЛАВА 2ТРАВМЫ ОРБИТЫ
Причины, вызывающие повреждения орбиты, разнообразны: удар тяжелым предметом, ушиб при падении, внедрение инородных тел и другие. Ранящими предметами могут быть ножи, вилки, карандаши, лыжные палки, ветки, дробь или пуля при огнестрельном ранении. Изолированные повреждения орбиты бывают сравнительно редко. Чаше встречаются сочетания травмы с повреждением глазного яблока и его придаточного аппарата, а также комбинированные поражения с травмой головного мозга или повреждением придаточных пазух носа. Поэтому при обследовании больного надо обращать внимание на мозговые симптомы (потеря сознания, рет-роград-ная амнезия, рвота и т. д.). В обследовании иногда необходимо участие нейрохирурга, стоматолога, отоларинголога.
Таким образом, все травмы орбиты разделяются на тупые: прямые (удар непосредственно в область орбиты); непрямые (трещины и переломы, распространяющиеся с других костей черепа) и огнестрельные.
Классификация:
1) неогнестрельные составляют 79 %; огнестрельные – 21 %;
2) контузии и ранения (обычно с повреждением мягких тканей орбиты, иногда глазного яблока);
3) открытые и закрытые повреждения;
4) повреждения орбиты может сопровождаться внедрением инородного тела.
Тяжесть повреждения орбиты определяется:
1) по степени нарушения костных стенок;
2) по положению костных отломков;
3) по кровоизлиянию в орбиту;
4) по внедрению инородных тел;
5) по сопутствующим повреждениям глаза;
6) по повреждению вещества головного мозга, придаточных пазух носа.
Так как ранения глазницы нередко комбинируются с поражением глазного яблока и смежных отделов лицевого скелета, поэтому их диагностика включает всестороннее обследование пострадавшего путем осмотра, пальпации, осторожного зондирования и рентгенографии глазничной области. Необходимо, чтобы рентгенограммы в двух проекциях захватывали не только орбиту, но и весь череп. Обязательными являются: проверка зрения, осмотр глазного яблока, исследование придаточных пазух полости носа и полости рта, а также неврологического статуса.