Лечение. Больных острым вирусным гепатитом (и при подозрении на него), а также инфекционными гепатитами другой этиологии обязательно госпитализируют в специальные отделения инфекционных больниц, а в очаге инфекции проводят санитарно-противоэпидемические мероприятия. Больных токсическими гепатитами госпитализируют в центры отравлений, где проводят мероприятия по удалению яда из организма (промывания желудка и т. д.), дезинтоксикационную терапию.
Назначают постельный режим, щадящую диету с ограничением жиров и увеличением содержания углеводов, большое количество фруктовых соков. В тяжелых случаях, особенно при выраженной анорексии и рвоте, в/в капельно вводят 5-10 %-ный раствор глюкозы (до 500 мл).
При появлении признаков загруженности или комы по показаниям проводят плазмаферез; если нет стойкого улучшения (прояснения сознания, нарастания уровня протромбина), на следующий день и далее процедуру повторяют.
Прогноз зависит от этиологии заболевания, тяжести поражения печени, своевременности лечебных мероприятий.
Профилактика острых гепатитов, учитывая многообразие их этиологических факторов, заключается в четком проведении санитарно-противоэпидемических мероприятий, соблюдении правил личной гигиены, обеспечении соответствующего санитарно-технического надзора на предприятиях, предотвращающего возможность производственных отравлений гепатотропными ядами. Не следует употреблять в пищу заведомо несъедобные или неизвестные, а также съедобные, но старые грибы.
Хронический гепатит – группа воспалительных заболеваний печени, характеризующихся различной степенью гепатоцеллюлярного некроза и воспаления длительностью течения более 6 мес. Среди хронических заболеваний печени хронический гепатит является наиболее частым.
Этиология, патогенез. Различают хронические вирусный, аутоиммунный и лекарственный гепатиты. Наиболее частой причиной хронических гепатитов являются вирусы гепатита В, С, D (развивается на фоне гепатита В) и G (открыт в 1995 г.). Вирус гепатита В не оказывает прямого цитопатогенного эффекта. В результате репликации вируса на поверхности инфицированных гепатоцитов появляются антигены, развивается иммунный ответ с повреждением паренхимы печени лимфоцитами. Репликация вируса происходит не только в печени, но и вне ее – в мононуклеарных клетках крови, костного мозга, лимфатических узлов, селезенки, половых, щитовидной, слюнной железах: эти органы также становятся мишенями иммунологической реакции. Вирусы гепатита С и D оказывают на гепатоциты прямой цитопатогенный эффект (см. также Вирусные гепатиты в главе «Инфекционные болезни»).
Этиология аутоиммунного гепатита неизвестна. В основе его патогенеза может лежать продуцирование аутоантител против поверхностных антигенов гепатоцитов либо наличие аутоантигенов на поверхности гепатоцитов, что так или иначе приводит к разрушению клеток печени собственными лейкоцитами.
Лекарственный гепатит может быть обусловлен прямым токсическим действием лекарственных средств (тетрациклина, парацетамола и др.) либо развитием идиосинкразии к ним (возможна при использовании изониазида, вальпроата натрия, индометацина и др.).
Клиническая картина хронического гепатита наблюдается также при некоторых наследственных заболеваниях (при недостаточности α1-антитрипсина и гепатолентикулярной дегенерации – наследственный гепатит), гемохроматозе, злоупотреблении алкоголем (алкогольный гепатит); возможно также сочетание причинных факторов (смешанный гепатит).
Помимо хронических гепатитов, представляющих собой самостоятельное заболевание, встречаются также хронические неспецифического характера гепатиты, возникающие на фоне различных хронических заболеваний пищеварительного тракта (язвенная болезнь, рак желудка), системных заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматизм, ревматоидный артрит, склеродермия, дерматомиозит и др.), эндокринных заболеваний (тиреотоксикоз, сахарный диабет) и т. д. (вторичные, или реактивные, гепатиты). Наконец, во многих случаях этиология хронического гепатита остается невыясненной (так называемый криптогенный гепатит).
Симптомы, течение. Часты снижение аппетита, отрыжка, тошнота, рвота, плохая переносимость жиров, алкоголя, метеоризм, неустойчивый стул, общая слабость, снижение трудоспособности, гипергидроз. Характерны боль или чувство тяжести, полноты в правом подреберье, диспепсические явления, увеличение печени; реже выявляются желтуха, потемнение мочи, осветление кала, кожный зуд, субфебрилитет. Увеличение печени встречается у подавляющего большинства больных, однако чаще всего оно умеренное. Увеличение селезенки отсутствует или она увеличена незначительно. Боль в области печени тупого характера, постоянная. У трети больных выявляется нерезко выраженная (субиктеричность склер и неба) или умеренная желтуха. При хроническом гепатите В и аутоиммунном гепатите могут преобладать внепеченочные проявления – кожные высыпания, артралгии, полиневропатия, гломерулонефрит и др.
Часты, но неспецифичны увеличение СОЭ, диспротеинемия за счет снижения концентрации альбуминов и повышения глобулинов, преимущественно гамма-фракции. Положительны результаты белково-осадочных проб – тимоловой, сулемовой и др. Приблизительно у половины больных находят незначительную или умеренную гипербилирубинемию преимущественно за счет повышения содержания в сыворотке крови связанного (прямого) билирубина. В сыворотке крови больных увеличено содержание аминотрансфераз: АлAT, AcAT и ЛДГ, при затруднении оттока желчи – щелочной фосфатазы. Уровень повышения трансаминаз может использоваться для клинической оценки тяжести течения гепатита, хотя и не всегда отражает истинную тяжесть поражения печени. При легком течении гепатита отмечается повышение уровня трансаминаз на три нормальных значения от верхней границы, при среднем – на 3-10 норм, при тяжелом – более чем на 10 норм. Состояние печени помогают оценить ультразвуковое исследование, радионуклидное сканирование (уточняются размеры печени; при гепатитах иногда отмечается уменьшенное или неравномерное накопление радиофармацевтического препарата в ткани печени, иногда с повышенным его накоплением в селезенке). Пункционная биопсия печени позволяет не только подтвердить диагноз, но и оценить активность процесса (с учетом наличия перипортальных некрозов, внутридольковых фокальных некрозов и дистрофии гепатоцитов, портального воспаления), а также стадию процесса (степень фиброза, наличие цирроза печени).
При хроническом вирусном гепатите В в крови в большинстве случаев выявляется HbsAg; о репликации вируса свидетельствуют HbeAg, анти-НВс IgM, ДНК HBV. При гепатитах С и D выявляют РНК соответствующего вируса и антитела к нему.
Диагноз аутоиммунного гепатита основывается на характерных клинических и биохимических признаках (особенно характерна гипергаммаглобулинемия), гистологических данных (наличие ступенчатых некрозов), наличии высоких титров характерных аутоантител – к гладкой мускулатуре (SMA), антинуклеарных (ANA), к печеночно-почечным микросомам I типа (анти-LKM-I). Диагноз аутоиммунного гепатита требует исключения хронического гепатита вирусной или другой известной этиологии; важным диагностическим критерием является быстрый эффект глюкокортикоидной терапии. В отличие от других форм, аутоиммунный гепатит не требует 6 мес наблюдения для подтверждения диагноза; при наличии соответствующих признаков его можно диагностировать на любой стадии клинического течения.
Дифференциальный диагноз в случаях с яркой клинической картиной диффузного поражения печени в первую очередь нужно проводить с циррозом печени. При циррозе более выражены симптомы заболевания, печень обычно значительно плотнее, чем при гепатите; она может быть увеличенной, но нередко и уменьшенной в размерах (атрофическая фаза цирроза). Как правило, наблюдается спленомегалия, часто выявляются печеночные «знаки» (телеангиэктазии, печеночный язык, печеночные ладони), могут иметь место симптомы портальной гипертензии. Лабораторные исследования показывают значительные отклонения от нормы результатов так называемых печеночных проб; при пункционной биопсии – дезорганизация структуры печени, значительное разрастание соединительной ткани. При жировом гепатозе печень обычно более мягкая, чем при хроническом гепатите, селезенка не увеличена, решающее значение в диагностике имеет пункционная биопсия печени.
Дифференциальный диагноз с функциональными гипербилирубинемиями основывается на особенностях их клинической картины (легкая желтуха с гипербилирубинемией без яркой клинической симптоматики и изменения данных лабораторных печеночных проб и пункционной биопсии печени). Амилоидозу с преимущественной печеночной локализацией в отличие от хронического гепатита свойственны симптомы и других органных локализаций процесса, положительная проба с конго красным или метиленовым синим; диагноз подтверждается пункционной биопсией печени. При очаговых поражениях (опухоль, киста, туберкулема и др.) печень неравномерно увеличена, а сканирование определяет очаг деструкции печеночной паренхимы.
Течение. Традиционно выделяют персистирующий и активный гепатит. Персистирующий гепатит протекает бессимптомно или с незначительными симптомами. Характерно постоянное повышение уровня трансаминаз, изменения других лабораторных показателей незначительны. Обострения процесса нехарактерны.
Хронический активный (агрессивный) гепатит характеризуется выраженными жалобами и яркими объективными клиническими и лабораторными признаками. У некоторых больных наблюдаются системные ау то аллергические проявления заболевания (полиартралгия, кожные высыпания, гломерулонефрит и т. д.). Характерны частые рецидивы болезни, иногда наступающие под воздействием даже незначительных факторов (погрешность в диете, переутомление и т. д.). Частые рецидивы приводят к значительным морфологическим изменениям печени и развитию цирроза. В связи с этим прогноз при активном гепатите более тяжелый.