Расчет суточной калорийности производят с учетом массы тела и физической нагрузки. При умеренной физической активности диету строят из расчета 30–35 ккал на 1 кг идеальной массы тела (рост в сантиметрах минус 100). При ожирении калорийность уменьшают до 20–25 ккал на 1 кг идеальной массы тела.
Соотношение белков, жиров и углеводов в пище должно быть близким к физиологическому: 10–15 % общего числа калорий приходится на белки, 2030 % – на жиры и 50–60 % – на углеводы. Диета должна содержать не менее 1–1,5 г белка на 1 кг массы тела, 4,5–5 г углеводов и 0,75-1,5 г жиров в сутки. Следует придерживаться тактики ограничения или полного исключения из пищи рафинированных углеводов, использования сахарозаменителей. Однако общее количество углеводов должно составлять не менее 125 г в день с целью предупреждения кетоацидоза. Диета должна содержать малое количество холестерина и насыщенных жиров: из общего количества жиров около 2/3 должно приходиться на моно– и полиненасыщенные жирные кислоты (подсолнечное, оливковое, кукурузное, хлопковое масло). Пищу принимают дробно 4–5 раз в день, что содействует лучшему ее усвоению при минимальной гипергликемии и глюкозурии. Общее количество потребляемой пищи в течение дня распределяется обычно следующим образом; первый завтрак – 25 %, второй завтрак – 10–15 %, обед – 25 %, полдник – 5-10 %, ужин – 25 %, второй ужин – 5-10 %. Набор продуктов составляют по соответствующим таблицам. Целесообразно включать в рацион питания продукты, богатые пищевыми волокнами. Содержание в пище поваренной соли не должно превышать 10 г в сутки в связи со склонностью больных к артериальной гипертензии, поражениям сосудов и почек. В виде самостоятельного метода лечения диетотерапию применяют при нарушении толерантности к углеводам и легкой форме ИНСД.
Показаны дозированные адекватные ежедневные физические нагрузки, усиливающие утилизацию глюкозы тканями.
Таблетированные сахароснижающие препараты относятся к двум основным группам: сульфаниламидам и бигуанидам; при лечении ИНСД используют также препараты, замедляющие всасывание углеводов в кишечнике (акарбоза).
Сульфаниламидные препараты являются производными сульфанилмочевины. Их сахароснижающее действие обусловлено стимуляцией высвобожения инсулина из β-клеток поджелудочной железы и усилением его синтеза, восстановлением количества и чувствительности рецепторов β-клетки к глюкозе, экстрапанкреатическим действием (повышают чувствительность периферических тканей к инсулину, способствуют утилизации глюкозы в печени и мышцах). Препараты оказывают также антилиполитическое действие.
Показания к применению: ИНСД средней тяжести без выраженного ожирения при отсутствии компенсации заболевания на фоне применения диеты, увеличения физических нагрузок.
Различают сульфаниламидные препараты I и II генерации. Сульфаниламидные препараты I генерации в настоящее время практически не применяются. Сульфаниламидные препараты II генерации: глибенкламид (манилил, даонил, эуглюкан, суточная доза 1,25–20 мг), гликвидон (глюренорм, суточная доза 30-120 мг), гликлазид (диамикрон, предиан, диабетон, суточная доза 80-320 мг), глипизид (минидиаб, суточная доза 1,25–25 мг), глимепирид (амарил, суточная доза 1–8 мг в сутки). Во избежание гипогликемии лечение сульфаниламидными препаратами начинают с малых доз, постепенно повышая их при необходимости. Продолжительность действия сульфаниламидов – от 10 до 24 ч. Обычно их назначают за 30–40 мин до приема пищи.
Необходимо учитывать, что почти все сульфаниламидные препараты выводятся почками, за исключением гликвидона (глюренорма), выводящегося из организма преимущественно кишечником, поэтому последний может использоваться при почечной недостаточности. Некоторые препараты, например гликлазид (диабетон), оказывают нормализующее действие на реологические свойства крови – уменьшают агрегацию тромбоцитов (препарат выбора при микрососудистых осложнениях диабета). Наиболее выраженным гипогликемизирующим действием обладает глибенкламид (манинил), его применение целесообразно при неэффективности других препаратов (гликлазида, глимепирида и др.). Преимущества глимепирида – меньшая дозировка, быстрое начало действия и большая его продолжительность (принимается 1 раз в сутки), низкая вероятность развития гипогликемии.
При ИНСД средней тяжести препараты сульфанилмочевины могут быть использованы в комбинации с бигуанидами; при отсутствии компенсации углеводного обмена на фоне терапии пероральными сахароснижающими средствами препараты сульфонилмочевины могут применяться в комбинации с инсулином. Комбинированное лечение инсулином и сульфаниламидами проводится также в ряде случаев при небольших операциях, при наличии инфекции, при поражении почек и печени без выраженных нару-шений их функции. Нецелесообразно одновременное применение двух препаратов сульфонилмочевины одновременно.
Побочные действия при применении сульфаниламидных препаратов редки и выражаются лейко– и тромбоцитопенией, кожными аллергическими реакциями, нарушением функции печени, почек и желудочно-кишечными расстройствами. При передозировке могут возникать гипогликемические явления.
Бигуаниды являются производными гуанидина. В настоящее время применяют только один препарат из этой группы – метформин (сиофор). Начальная доза 250–500 мг утром, при необходимости дозу увеличивают до 500 мг 3 раза в сутки или 850 мг 2 раза в сутки; максимальная суточная доза – 3 г. Антигипергликемический эффект обусловлен снижением периферической инсулинорезистентности и усилением поглощения глюкозы скелетными мышцами, подавлением продукции глюкозы печенью. Важное свойство бигуанидов – торможение липогенеза и усиление липолиза.
Показанием к применению метморфина является ИНСД (II тип) средней тяжести при невозможности компенсации заболевания на фоне диетотерапии. Препарат назначают главным образом больным с избыточной массой тела, при резистентности к сульфаниламидам, применяют в комбинации с инсулином, особенно у больных с избыточной массой тела. Используется также комбинированная терапия бигуанидами и сульфаниламидами, позволяющая получить максимальный сахаропонижающий эффект при минимальных дозах препаратов.
Побочные явления: нарушения функции желудочно-кишечного тракта (ощущение металлического вкуса во рту, анорексия, тошнота, рвота, поносы) и печени, аллергические реакции в виде кожных высыпаний. При использовании больших доз, склонности к гипоксии, наличии сердечной недостаточности, нарушении функции печени и почек может развиваться токсическая реакция в виде повышения содержания в крови молочной кислоты (развитие лактатацидоза). При длительном приеме возможно нарушение всасывания в желудочно-кишечном тракте витамина В12 и фолиевой кислоты.
Общие противопоказания к назначению пероральных сахароснижающих средств: кетоацидоз, кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактацидотическая кома, беременность, лактация, обширные операции, тяжелые травмы, инфекции, выраженные нарушения функции почек и печени, заболевания крови с лейкопенией или тромбоцитопенией.
Акарбоза – ингибитор пищеварительных ферментов – нарушает всасывание углеводов из кишечника. Начальная доза 50 мг 3 раза в сутки, средняя доза – 100 мг 3 раза в сутки, максимальная терапевтическая доза 200 мг 3 раза в сутки. Применяется самостоятельно (в виде монотерапии препарат наиболее эффективен при нормальной гликемии натощак и при гипергликемии после приема пищи) или в составе комбинированной терапии при ИНСД.
Побочные явления: метеоризм, диарея, повышение активности трансаминаз, снижение уровня сывороточного железа. Преимущество препарата – отсутствие гипогликемических реакций. Противопоказания – заболевания а; очно-кишечного тракта (язвенный колит, грыжи различной локализации).
Критерии компенсации СД II типа: гликемия натощак менее 6,1 ммоль/л, через 2 ч после приема пищи – ниже 8,1 ммоль/л, гликилированный гемоглобин HbAlc – ниже 6,5 %; при назначении сульфаниламидных препаратов – нормальный уровень сахара, отсутствие глюкозурии, кетонурии, гиперлипидемии, АД ниже 140/90 мм рт. ст., индекс массы тела ниже 25. На начальном этапе лечения допускаются повышение уровня сахара крови натощак до 7,8 ммоль/л, в течение суток до 10 ммоль/л. При отсутствии нестабильной стенокардии, инфарктов миокарда и инсультов в анамнезе добиваться уровня гликемии натощак менее 6,1 ммоль/л целесообразно в том случае, если пациент в состоянии регулярно контролировать уровень гликемии и принимать правильные решения на основании полученных при самоконтроле данных.
Инсулинотерапию назначают при следующих показаниях: СД I типа, кетоацидоз различной степени тяжести, кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактацидотическая кома, истощение больного, тяжелые формы СД с наличием осложнений, инфекции, оперативные вмешательства; беременность, роды, лактация (при любой форме и тяжести СД), наличие противопоказаний к применению пероральных гипогликемизирующих препаратов или их недостаточной эффективности.
По видовой принадлежности различают инсулин человеческий, свиной и полученный из поджелудочных желез крупного рогатого скота. Говяжий инсулин отличается от человеческого тремя аминокислотами, свиной – одной, т. е. свиной инсулин обладает меньшей антигенной активностью. Во избежание осложнений в настоящее время преимущественно применяют монокомпонентные препараты человеческого и свиного инсулина. Они обладают меньшими аллергизирующими свойствами, поэтому значительно реже вызывают аллергические реакции, а также липоатрофии. Препараты человеческого инсулина безусловно показаны при впервые выявленном СД I типа, особенно в детском и юношеском возрасте, при беременности, аллергии к свиному инсулину, инсулинорезистентности на фоне терапии препаратами свиного инсулина. При переходе от использования препаратов животного происхождения к применению человеческих инсулинов среднесуточную дозу инсулина уменьшают на 10–20 %.
Препараты инсулина различаются по длительности действия. Препараты короткого действия (актрапид МС и НМ, илетин II регуляр. хумулин регуляр, инсуман рапид, берлинсулин Н нормаль и др.) необходимы для быстрого устранения острых нарушений обмена веществ (особенно в состоянии прекомы и комы), а также при острых осложнениях, вызванных инфекцией, травмой. При п/к введении начало действия через 15 мин – 1 ч, максимум действия – через 1–4 ч, продолжительность действия – 5–8 ч; при в/в введении начало действия – через 15 мин, максимум – через 30 мин, продолжительность действия – 1 ч.