оидов увеличивают в 2–5 раз. Во время беременности небольшое увеличение дозы требуется лишь после 3-го мес. При родах гормоны вводят так же, как при плановых операциях. Анаболические стероиды при хронической надпочечниковой недостаточности назначают лицам обоего пола. Лечение анаболическими стероидами (ретаболил, нераболил) проводят курсами 2–3 раза в год.
Лечение проводят под контролем АД (если оно выше 130/80 мм рт. ст., дозу уменьшают, добиваясь нормализации АД), массы тела (быстрое увеличение также свидетельствует о передозировке глюкокортикоидов), общего самочувствия больного (исчезновение анорексии, диспепсии, мышечной слабости). Синтетические препараты (дексаметазон, триамцинолон и др.) не должны применяться длительно для компенсации хронической надпочечниковой недостаточности.
Диета должна содержать достаточное количество белков, жиров, углеводов и витаминов; дополнительно назначают поваренную соль (до 10 г в день). Аскорбиновую кислоту назначают по 0,5–1,5 г в сутки постоянно. При туберкулезной этиологии заболевания противотуберкулезное лечение проводят совместно с фтизиатром.
При острой надпочечниковой недостаточности лечение начинают с в/в струйного введения 100–150 мг гидрокортизона ацетата. Такое же количество препарата в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия и 5 %-ной глюкозы (поровну) вводят капельно в течение 3–4 ч со скоростью 40-100 капель в 1 мин. Одновременно в/м вводят суспензию гидрокортизона по 50–75 мг каждые 4–6 ч (доза зависит от тяжести состояния больного, динамики АД и электролитных сдвигов). Общая доза гидрокортизона за 1-е сут обычно составляет 400–600 мг, но может превышать и 1000 мг. Внутривенное введение гидрокортизона продолжают до стабилизации АД на уровне 100 мм рт. ст. и выше. Внутримышечное введение препарата продолжают, постепенно снижая разовую дозу до 25–50 мг и увеличивая интервалы между инъекциями до 2–4 раз в сутки в течение 5–7 дней. Затем больных переводят на прием преднизолона внутрь в дозе 10–20 мг в сутки и кортизона в дозе 25–50 мг в сутки. Введение гидрокортизона следует сочетать с в/м инъекциями ДОКСА по 5 мг (1 мл) 2–3 раза в 1-е сут и 1–2 раза во 2-е сут. Затем дозу ДОКСА снижают до 5 мг ежедневно или через 1–2 дня. После выведения больного из криза рекомендуется подкожная имплантация кристаллов ДОКСА в дозе 100 мг.
Наряду с введением гормонов проводят борьбу с обезвоживанием и шоком. Необходимое количество изотонического раствора хлорида натрия и 5 %-ного раствора глюкозы в 1-е сут составляет 2,5–3,5 л. При многократной рвоте вводят в/в 10–20 мл 10 %-ного раствора хлорида натрия, при выраженной гипотензии эту процедуру повторяют. Кроме хлорида натрия и глюкозы, при необходимости используют полиглюкин в дозе 400 мл или плазму. Помимо срочных мероприятий по ликвидации дегидратации, п/к вводят 0,5 мг норадреналина, продолжая его капельное введение в количестве 4–5 мг в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. При сопутствующих воспалительных процессах применяют антибактериальную терапию.
Прогноз благоприятный при своевременной и адекватной заместительной терапии.
ОЖИРЕНИЕ – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме. Чаще ожирение возникает после 40 лет, преимущественно у женщин.
Этиология. Играют роль следующие факторы: генетические, демографические (возраст, пол, этническая принадлежность), социально-экономические (образование, профессия, семейное положение), психологические и поведенческие (питание, физическая активность, алкоголь, курение, стрессы). Основными из них являются переедание, чрезмерное употребление жирной пищи в сочетании с низкой физической активностью у лиц с наследственной предрасположенностью.
Выделяют: алиментарно-конституциональное; гипоталамическое; эндокринное; ятрогенное. Алиментарно-конституциональное ожирение носит семейный характер, развивается, как правило, при систематическом переедании, нарушении режима питания, отсутствии адекватной физической нагрузки, часто у членов одной семьи или близких родственников. Гипоталамическое ожирение возникает вследствие нарушения гипоталамических функций и в связи с этим имеет ряд клинических особенностей. Эндокринное ожирение является одним из симптомов первичной патологии эндокринных желез: гиперкортицизма, гипотиреоза, гипогонадизма. Ятрогенное ожирение может развиться на фоне приема глюкокортикоидов, нейролептиков, трициклических антидепрессантов, антисеротониновых препаратов и др. Однако при всех формах ожирения имеются в той или иной степени гипоталамические нарушения, возникающие либо первично, либо в процессе развития ожирения.
Патогнез. Ожирение – результат длительного нарушения энергетического баланса, когда поступление энергии в организм с пищей превышает энергетические траты организма. В зависимости от фазы развития ожирения выделяют активную, динамическую стадию (когда происходит нарастание массы тела) и фазу стабилизации (статическую). Первая отражает состояние положительного энергетического баланса, вторая соответствует состоянию энергобаланса, установившегося после нарастания массы тела.
Важной составляющей механизмов патогенеза ожирения является сама жировая ткань, которая обладает эндо-, ауто– и паракринной функциями. Вещества, вырабатываемые жировой тканью, обладают разнообразным биологическим действием и могут влиять на активность метаболических процессов в тканях и различных системах организма либо непосредственно, либо опосредованно через нейроэндокринную систему, взаимодействуя с гормонами гипофиза, катехоламинами, инсулином. Большое значение в регуляции энергетического обмена имеет система ЦНС – гипоталамус – жировая ткань. Ключевым звеном этой системы является лептин. Предполагается, что функция лептина направлена главным образом на сохранение запасов энергии, т. е. на адекватность накопления жира. Лептин также рассматривается как интегратор нейроэндокринных функций. Ожирение характеризуется гиперлептинемией, являющейся, как предполагают, следствием резистентности к действию лептина. Возможно, жировая ткань, являясь эндокринным органом, осуществляет адипостатическую функцию, а в условиях продолжающегося положительного энергетического баланса и увеличения массы жировой ткани развивается состояние «дисфункции» жировой ткани, усиливается ее секреторная функция, что способствует развитию нарушений метаболизма, сопровождающих ожирение.
Симптомы, течение. Жалобы больных зависят от выраженности, длительности и типа ожирения, а также от наличия сопутствующих заболеваний. При массивном ожирении больных беспокоят слабость, сонливость, снижение настроения, иногда нервозность, раздражительность; тошнота, горечь во рту, одышка, отеки нижних конечностей, боль в суставах, позвоночнике.
Общим признаком всех форм ожирения является избыточная масса тела. По типу отложения жировой ткани различают абдоминальное («верхнего» типа, андроидное, центральное), ягодично-бедренное («нижнего» типа, гиноидное) и смешанное ожирение. Абдоминальное ожирение характеризуется отложением жира преимущественно в верхней части туловища, главным образом в абдоминальной области; характерно для мужчин, у женщин встречается в постменопаузальном периоде. Ягодично-бедренное ожирение характеризуется отложением жира в нижней части туловища и чаще встречается у женщин. Для смешанного типа характерно относительно равномерное распределение жировой ткани.
Ожирение сопровождается развитием сахарного диабета II типа, артериальной гипертензии, дислипидемии, атеросклероза и связанных с ним заболеваний, синдрома ночного апноэ, гиперурикемии, подагры, репродуктивной дисфункции, желчнокаменной болезни, остеоартритов, некоторых онкологических заболеваний (у женщин – рак эндометрия, шейки матки, яичников, молочных желез, у мужчин – рак предстательной железы; рак прямой кишки у лиц обоего пола), варикозного расширения вен нижних конечностей, геморроя. Вероятность их развития возрастает с увеличением массы тела. Риск развития сопутствующих заболеваний определяют также особенности отложения жировой ткани.
Для диагностики ожирения применяется показатель индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывается как отношение массы тела (в кг) к квадрату роста (в м2). ИМТ менее 18,5 кг/м2 соответствует недостаточной массе тела; 18,5-24,9 кг/м2 – нормальной; 25–29,9 кг/м2 – избыточной; 30 кг/м2 и выше – ожирению. ИМТ является показателем риска сопутствующих ожирению осложнений, поскольку коррелирует с заболеваемостью и смертностью.
Характер распределения жировой ткани определяется с помощью коэффициента окружность талии/окружность бедер (ОТ/ОБ). Величина ОТ/ОБ для мужчин >1,0 и женщин >0,85 свидетельствует об абдоминальном типе ожирения, наиболее неблагоприятном для здоровья. Этот тип ожирения сочетается, как правило, с комплексом гормональных и метаболических нарушений (включая нарушение толерантности к углеводам, гиперлипидемию, артериальную гипертензию), объединенных в понятие «метаболический синдром». Ягодично-бедренное ожирение отличается более доброкачественным течением; этот тип ожирения сопряжен с заболеваниями позвоночника, суставов и вен нижних конечностей.
Показателем клинического риска развития метаболических осложнений ожирения является также величина окружности талии. Риск развития сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний возрастает у мужчин при окружности талии более 94 см, у женщин – более 82 см. При объеме талии более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин степень риска такова, что требуются активные терапевтические мероприятия.
При гипоталамическом ожирении часто беспокоят повышенный аппетит, особенно во второй половине дня, чувство голода ночью, жажда. У женщин – различные нарушения менструального цикла, бесплодие, гирсутизм, у мужчин – снижение потенции. Трофические нарушения кожи, мелкие розовые стрии на бедрах, животе, плечах, подмышечных впадинах, гиперпигментация шеи, локтей, мест трения, повышение АД. У таких больных определяют суточный ритм экскреции кортизола, экскрецию суточного кортизола с мочой, проводят малый тест с дексаметазоном.