При наличии жажды, сухости во рту определяют содержание сахара в крови натощак и в течение суток, по показаниям проводят глюкозотолерантный тест.
При нарушениях менструального цикла – гинекологическое исследование, УЗИ органов малого таза, измерение ректальной температуры, другие тесты функциональной диагностики.
Лечение. Объем медицинской помощи больным ожирением включает: профилактику увеличения массы тела; лечение сопутствующих ожирению заболеваний; исключение взаимодействующих факторов риска; снижение массы тела; поддержание достигнутой массы тела. Профилактику ожирения целесообразно проводить при семейной предрасположенности к развитию ожирения, при предрасположенности к развитию заболеваний, сопутствующих ожирению (сахарный диабет II типа, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и др.), при наличии ранних факторов риска метаболического синдрома (гиперлипидемии, нарушения толерантности к углеводам и др.); при ИМТ > 25 кг/м2 у нерожавших женщин.
Целью лечения ожирения является умеренное снижение массы тела с обязательным снижением факторов риска или улучшением течения сопутствующих заболеваний, затем стабилизация массы тела, а также адекватный контроль ассоциированных нарушений, улучшение качества и продолжительности жизни больных. В настоящее время принята методика умеренного поэтапного снижения массы тела с учетом показателя ИМТ и сопутствующих факторов риска.
К методам лечения ожирения относятся: немедикаментозные (обучение больных, рациональное сбалансированное питание, повышение физической активности, изменение образа жизни); медикаментозные; хирургические. Основу лечения составляет рациональное гипокалорийное питание, учитывающее индивидуальные пищевые пристрастия больного, его образ жизни, возраст, пол, физическую активность, экономические возможности в сочетании с увеличением физической активности. Главные принципы диетотерапии – снижение энергетической ценности рациона за счет уменьшения потребления жиров, которые должны составлять не более 30 %. Рекомендуемое распределение основных компонентов пищи: 60 % углеводов, 15 % белков и 25 % жиров при достаточном содержании витаминов и минеральных веществ. Рекомендуется употребление продуктов, содержащих пищевые волокна, сокращение приема алкоголя. Исходную суточную калорийность не следует уменьшать более чем на 25–30 %.
Низкокалорийные диеты (500–700 ккал) содержат не менее 40–70 г высококачественного белка и дополнительно микроэлементы и витамины. Содержание белка, углеводов и жира составляет в таких диетах 46, 41 и 13 % энергетической ценности соответственно. Они назначаются больным, нуждающимся в быстром снижении массы тела, не более чем на 4–8 нед. Использование очень низкокалорийной диеты противопоказано при аритмиях, бронхиальной астме, беременности, в детском и пожилом возрасте, при приеме глюкокортикоидов, ишемической болезни сердца, психических заболеваниях.
Медикаментозная терапия является важной составляющей в лечении больных ожирением. Показания к ее проведению: ИМТ › 30, если снижение массы тела за 3 мес. немедикаментозного лечения менее 10 %; ИМТ > 27 при абдоминальном ожирении или верифицированных сопутствующих заболеваниях, если снижение массы тела за 3 мес немедикаментозного лечения менее 7 %; также при угрозе рецидивов после снижения массы тела, необходимости быстрого снижения массы тела, прекращении курения, сезонных депрессивных расстройствах, длительных стрессах. Для лечения ожирения применяют препараты центрального действия – дексфенфлюрамин (изолипан), сибутрамин (меридиа); флюоксетин, а также препараты периферического действия – метформин (сиофор); орлистат (ксеникал).
При массивном ожирении (ИМТ > 35–40 кг/м2) с тяжелыми сопутствующими заболеваниями при неэффективности консервативного лечения (потеря массы менее 10 кг в течение 3 мес) показаны хирургические методы лечения (вертикальная гастропластика, гастроеюнальное шунтирование). При эндокринных формах ожирения проводят лечение основного заболевания.
Лечение ожирения целесообразно направить не только на снижение массы тела, но и на отсрочку развития, существенное улучшение или устранение уже имеющихся сопутствующих заболеваний. При этом необходимо добиться следующих показателей: артериальное давление <140/90 мм рт. ст., общий холестерин <5,2 ммоль/л, глюкоза крови натощак <5,6 ммоль/л. В частности, больные абдоминальным типом ожирения и гиперлипидемией при неэффективности диетотерапии в течение 3 мес нуждаются в назначении гиполипидемических препаратов.
ОПУХОЛИ. Эндокринные заболевания опухолевой природы – см. Акромегалия, Вирильный синдром, Гиперинсулинизм, Гиперпаратиреоз, Феохромоцитома.
Токсическая аденома щитовидной железы характеризуется образованием узла (аденомы) в железе с избыточной продукцией тиреоидных гормонов. Симптомы: слабость, раздражительность, плохой сон, снижение массы тела, потливость, сердцебиение, дрожание рук. При пальпации щитовидной железы в одной из долей определяется узел различной плотности с четкими границами, не спаянный с окружающими тканями. При сканировании щитовидной железы определяется повышение поглощения радионуклида узлом и отсутствие или снижение его накопления в окружающей паренхиме железы. В крови уровни ТЗ, Т4 превышают норму. Лечение оперативное.
ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ – наступление периода полового созревания у девочек до 8 лет и у мальчиков до 10 лет.
Этиология, патогенез. При патологических процессах в области шишковидной железы, гипоталамуса в гипоталамо-гипофизарной системе наступают изменения, напоминающие таковые при нормальном половом созревании и приводящие к усилению секреции гонадотропных гормонов гипофиза, что, в свою очередь, приводит к половому развитию, имитирующему препубертатный и пубертатный периоды (так называемое истинное преждевременное половое развитие как у мальчиков, так и у девочек, всегда изосексуальное). При опухолях гонад, опухолях или дисфункции коры надпочечников наступает ложное преждевременное половое развитие: секреция гонадотропинов не усиливается, а чрезмерная продукция половых гормонов корой надпочечников или опухолями гонад не соответствует изменениям, свойственным нормальному препубертатному или пубертатному периоду, гонады остаются инфантильными.
У девочек ложное преждевременное половое развитие может быть гетеросексуальным – при адреногенитальном синдроме или изосексуальным – при опухолях яичников, у мальчиков – изосексуальным.
Симптомы. Ускорение роста и увеличение массы тела, опережение сверстников в половом развитии. У девочек – увеличение молочных желез, появление оволосения на лобке, кровянистых выделений из влагалища, увеличение матки, придатков соответственно препубертатному или пубертатному периоду, в некоторых случаях появляются регулярные менструации. У мальчиков – увеличение наружных половых органов, появление оволосения на лобке и лице, эрекции, поллюции. Выявляются усиление сосудистого рисунка, гиперпневматизация пазухи основной кости; дифференцировка скелета ускорена. Раннее закрытие зон роста приводит в конечном счете к низкорослости. Может выявляться неврологическая симптоматика: головная боль, быстрая утомляемость, булимия, полидипсия, симптомы поражения глазодвигательных нервов.
Лечение. Хирургическое удаление опухолей. Оксипрогестерона копронат, ципротерона ацетат. Симптоматическая терапия: нейролептики (меллерил и др.), транквилизаторы (оксазепам, триоксазин, диазепам).
ТИРЕОИДИТЫ – болезни щитовидной железы, различные по этиологии и патогенезу. Воспаление диффузно увеличенной щитовидной железы называют струмитом.
Острый тиреоидит – гнойный или негнойный. Может быть диффузным и очаговым. Острый гнойный тиреоидит развивается на фоне острой или хронической инфекции (тонзиллит, пневмония и др.). Симптомы: боль в области передней поверхности шеи, иррадиирующая в затылок, нижнюю и верхнюю челюсть, усиливающаяся при движении головы, глотании. Увеличение шейных лимфатических узлов. Повышение температуры, озноб. При пальпации – болезненное увеличение части или целой доли щитовидной железы, при сформировавшемся абсцессе – флюктуация. Высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ. При сканировании щитовидной железы определяется «холодная область», не поглощающая радионуклид и соответствующая воспалительному очагу. Острый негнойный тиреоидит может развиться после травмы, кровоизлияния в железу, лучевой терапии. Протекает по типу асептического воспаления. Симптоматика менее выражена, чем при остром гнойном воспалении щитовидной железы.
Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена). Заболевают чаще женщины в возрасте 30–50 лет. Развивается после вирусных инфекций. Симптомы: боль в области шеи, иррадиирующая в затылочную область, нижнюю челюсть, уши, височную область. Головная боль, слабость, адинамия. Повышение температуры тела. Повышение СОЭ, лейкоцитоз. Может протекать без изменений со стороны крови. В начале заболевания (гипертиреоидная, острая стадия) возможны симптомы тиреотоксикоза: тахикардия, потливость, похудание, тремор рук. В крови – повышенные уровни тиреоидных гормонов, при сканировании – снижение захвата изотопов щитовидной железой.
При длительном течении могут развиться симптомы гипотиреоза (гипотиреоидная стадия), сонливость, вялость, заторможенность, зябкость, отечность лица, сухость кожи, брадикардия, запоры. Щитовидная железа увеличена (часто только ее правая доля), плотной консистенции, не спаяна с окружающими тканями, болезненна при пальпации. В крови – низкое содержание тироксина и трийодтиронина и высокое – тиреотропного гормона.
В стадии выздоровления исчезает болезненность щитовидной железы, нормализуются СОЭ, уровни тиреоидных гормонов и тиреотропина в крови.
Заболевание склонно к рецидивированию, особенно при повторных вирусных инфекциях, переохлаждении.
Хронический фиброзный тиреоидит (зоб Риделя)